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건강보험심사평가원

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1. 개요

건강보험심사평가원은 건강보험 재정 안정화와 국민 의료 서비스 질 향상을 목표로 2000년 설립된 대한민국의 준정부기관이다. 주요 업무는 의료 제공자 지불 시스템 설계 및 구현, 요양급여 비용 심사, 요양급여 적정성 평가, 진료비 확인 신청 제도 운영 등이다. 또한 의약품 유통 투명화 및 선진화, 국제 협력, 정부 업무 지원 등을 수행하며, 2015년 메르스 사태 이후 구축된 시스템을 활용하여 COVID-19 대응에도 기여하고 있다. 1977년 의료보험 진료비 심사 시작을 기점으로, 1988년 의료보험연합회로 개편, 2000년 현재의 명칭으로 변경되었으며, 본원과 10개 지원, 심사평가정책연구소 등으로 구성되어 있다.

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건강보험심사평가원 - [정부기관]에 관한 문서
건강보험심사평가원
건강보험심사평가원 로고
로고
설립일2000년 7월 1일
관할대한민국 정부
본부강원도 원주시
원장김선민
소속 부처보건복지부
웹사이트공식 웹사이트
주요 기능
주요 역할건강보험 진료비 심사
의료 서비스 적정성 평가
급여 기준 및 의약품 관리
건강보험 관련 정보 제공
의료 질 향상 지원
이의신청 이관2003년 복지부에서 심평원으로 이관
기관 운영
임원 선임 방법공공기관의 운영에 관한 법률에 따름
공공기관 지정공공기관의 운영에 관한 법률에 따른 공공기관
기타
연락처문의하기
조직도조직도 보기

2. 주요 업무

건강보험심사평가원은 건강보험 재정을 안정시키고 국민 의료 서비스의 질을 높이는 것을 목표로 다양한 핵심 업무를 수행한다.

건강보험심사평가원은 전국적인 보건 데이터를 수집하고 연결하여, 이를 건강 증진에 활용한다. 또한, 전 세계에 보편적 건강보장(UHC)을 확대하기 위해 국제 사회와 지식과 경험을 공유하고 있다.

구체적으로, 건강보험심사평가원은 병·의원, 약국 등에서 청구한 진료비가 국민건강보험법에 따라 올바르게 청구되었는지 확인하는 요양급여 비용 심사 업무를 수행한다. 이는 국민이 공정하고 적절한 의료 서비스를 받을 수 있도록 보장하고, 부적절한 진료비 발생을 막는 중요한 역할이다. 또한, 의료 서비스의 질을 향상시키기 위해 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 진료의 적정성을 평가하는 요양급여 적정성 평가 업무도 수행한다.

더불어, 국민들이 낸 진료비가 건강보험 기준에 맞는지 확인하여 더 낸 금액을 돌려받을 수 있도록 돕는 진료비 확인 신청 제도(요양급여대상여부확인)를 운영하고 있다. 2009년에는 72.3억, 2010년 10월까지는 43억이 환급되었다.

이 외에도 건강보험심사평가원은 정부의 보건의료 관련 업무(약물 관리(KPI/DUR), 의료 자원 관리, 의료 이용 모니터링 대시보드)를 지원하고, 의료급여법, 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률, 자동차손해배상 보장법 등 다른 법령에 따라 의료급여, 국가보훈대상자, 자동차 보험 등의 진료비 심사 및 평가를 위탁받아 수행하고 있다.

근거 법령대상내용
의료급여법의료급여진료비 심사 및 평가
국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률국가보훈대상자진료비 심사 및 평가
관련 규정공상환자, 무료진료환자진료비 심사 및 평가
자동차손해배상 보장법자동차 보험진료비 심사 및 평가



추가적으로, 요양기관의 진료 및 비용 청구가 적법한지 조사하는 보건복지부의 '현지조사' 업무를 지원하고, 말기 암 환자를 위한 완화의료(호스피스) 건강보험수가 시범사업을 실시하며, 응급환자의 의료비를 대신 지급하고 나중에 돌려받는 응급의료비 대불제도를 수행한다. 의약품 유통의 투명성을 높이는 역할도 담당한다.

국제 협력 측면에서는 한국의 의료 시스템 구축 경험을 바탕으로 전 세계 보편적 건강보장(UHC) 확대를 위해 노력하고 있으며, 메르스 사태 이후 구축된 시스템을 활용하여 코로나19 대응에도 기여하고 있다.[1]

2. 1. 요양급여 비용 심사

병·의원, 약국 등에서는 환자를 진료하고 환자로부터 일부 금액은 본인 부담으로 하고 나머지 진료비는 건강보험심사평가원에 청구한다. 건강보험심사평가원은 청구된 진료비가 국민건강보험법에서 인정하는 기준으로 올바르게 청구되었는지를 확인한다. 이는 국민이 공정하고 적절한 의료 서비스를 받을 수 있도록 보장해주고, 부적절한 진료 비용 발생을 방지한다.

2. 2. 요양급여 적정성 평가

요양급여 적정성 평가는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 진료가 적절하게 이루어졌는지를 평가하여 의료기관에 그 결과를 제공함으로써, 의료 서비스의 질을 향상시키는 제도이다.[1] 이는 국민에게 제공되는 의료 서비스에서 부적절한 진료를 최소화하고, 진료 행태를 개선하는 기능을 한다.[1]

2001년부터 시작된 요양급여 적정성 평가는 현재 수술의 예방적 항생제, 급성심근경색증(AMI), 뇌졸중, 감기 항생제, 주사제 등 17개 항목으로 확대되어 76개의 평가지표를 개발, 시행하고 있다.[1]

요양급여 적정성 평가의 주요 목표는 다음과 같다.[1]

  • 질 평가를 활용하여 의료의 질을 향상시킨다.
  • 의료 제공자들이 질 향상을 위해 더 많은 노력을 기울이도록 장려한다.
  • 질 평가 결과를 바탕으로 상급종합병원을 지정한다.

2. 3. 진료비 확인 신청 제도

국민들이 병원 진료 후 낸 진료비가 건강보험 기준에 맞는지 확인하여, 더 낸 금액이 있으면 돌려받을 수 있도록 돕는 제도이다. 건강보험법에서는 '요양급여대상여부확인'이라고 한다. 2009년에는 신청된 43,958건 중 18,629건에서 72.3억이 환급되었고, 2010년 10월까지는 10,781건, 약 43억이 환급되었다.

2. 4. 정부 업무 지원

건강보험심사평가원은 전국 의료 데이터를 수집, 연결 및 활용하여 정부의 보건의료 관련 업무를 지원하며, 주요 업무는 다음과 같다.

  • 약물 관리 (KPI/DUR)
  • 의료 자원 관리
  • 의료 이용 모니터링 대시보드

2. 4. 1. 다른 법령에 따른 진료 비용 심사 및 평가 위탁

근거 법령대상내용
의료급여법의료급여진료비 심사 및 평가
국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률국가보훈대상자진료비 심사 및 평가
관련 규정공상환자, 무료진료환자진료비 심사 및 평가
자동차손해배상 보장법자동차 보험진료비 심사 및 평가


2. 4. 2. 요양기관 현지조사 지원

요양기관 진료 및 비용 청구가 사실에 근거하여 적법하게 청구되었는지 요양기관을 방문하여 조사하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 하는 보건복지부의 '현지조사' 업무를 지원하고 있다.

2. 4. 3. 완화의료(호스피스) 건강보험수가 시범사업

건강보험심사평가원은 말기 암 환자와 가족을 대상으로, 환자에게 도움이 되지 않는 무의미한 연명 치료 대신 증상과 고통을 경감시키는 것을 목적으로 한다. 신체적, 정신적, 정서적, 사회적, 영적 문제들을 해소하기 위해 제공하는 의료 서비스의 건강보험수가 시범사업을 실시하고 있다.

2. 4. 4. 응급의료비 대불제도

응급환자가 진료비 지불 능력이 없는 경우, 건강보험심사평가원은 응급 의료비용(본인부담금)을 요양기관에 대신 지급해주고, 나중에 응급환자 또는 부양의무자 등으로부터 돌려받는 응급의료비 대불제도를 수행하고 있다.

2. 4. 5. 의약품 유통 투명화·선진화

건강보험심사평가원 산하 의약품관리종합정보센터는 의약품 생산부터 소비까지 동일하게 사용할 수 있는 표준코드를 부여하고, 유통 정보를 체계적으로 수집 및 관리하여 의약품 물류 선진화와 유통 투명화에 기여하고 있다.

2. 5. 국제 협력

건강보험심사평가원은 한국의 지속 가능하고 효율적인 의료 시스템 구축 경험을 바탕으로, 전 세계 보편적 건강보장(UHC) 확대를 위해 국제 사회와 협력하고 있다. 다양한 국제기구와 협력하며, 전문가 자문 및 역량 강화 프로그램을 제공한다.[1]

2. 5. 1. COVID-19 대응

건강보험심사평가원은 2015년 메르스 사태 이후 구축된 시스템을 활용하여 COVID-19 대응에 기여하고 있다. 전국 환자와 의료 제공자의 데이터를 바탕으로 전염병 확산 방지, 조기 진단 및 치료, 의료 시스템의 수용 능력 확대에 대한 신속한 대응을 지원하였다.[1]

주요 대응 내용은 다음과 같다.[1]

  • DUR/ITS를 활용한 고위험군 감지
  • 건강보험 급여 범위의 신속한 확대
  • 자원 재배치를 통한 수용 능력 확대
  • 개인 보호 장비(마스크) 공급 안정화
  • 코로나19 전담병원 지정
  • 국가 코로나19 환자 데이터 저장소 구축
  • 코로나19 글로벌 연구 협력 플랫폼 구축

3. 연혁

일자내용
1976년 11월 28일전국의료보험협의회 설립
1977년 7월 1일500인 이상 사업장 의료보험 도입
1979년 7월 1일의료보험 진료비 심사 시작
1988년 1월 1일의료보험연합회로 개편 (진료비 심사기구 일원화, 의료급여 진료비 심사 수탁)
2000년 7월 1일건강보험심사평가원 출범 (* 의료보험연합회 업무 중 진료비 심사 기능을 승계, 요양급여 적정성 평가 기능을 신설)[7]
2005년 7월 1일노숙자, 외국인 등 무료진료환자 진료비 심사 수탁[7]
2005년 10월 1일보훈환자 진료비 심사 수탁[7]
2013년 7월 1일자동차보험진료비 심사 수탁[7]
2016년 3월 1일의정부지원, 전주지원 신설[7]
2017년원주 혁신도시로 이전[7]
2019년제2청사 준공 및 완전 이전[7]


4. 조직 구성

건강보험심사평가원은 본원(원주)과 10개 지원으로 구성되어 있으며(2017년 7월 1일 기준), 본원 산하에 심사평가정책연구소와 16개 실을 운영하고 있다.[1] 2010년 12월 말 기준 임직원은 총 1,684명이다.[1]

참조

[1] 논문 Towards Actualizing the Value Potential of Korea Health Insurance Review and Assessment (HIRA) Data as a Resource for Health Research: Strengths, Limitations, Applications, and Strategies for Optimal Use of HIRA Data https://www.jkms.org[...]
[2] 웹사이트 이의신청 복지부서 심평원 이관 http://www.pharmnews[...] 2003-12-23
[3] 웹사이트 임원 선임방법 https://www.hira.or.[...]
[4] 웹사이트 ACT ON THE MANAGEMENT OF PUBLIC INSTITUTIONS https://elaw.klri.re[...]
[5] 웹사이트 Contact Us http://www.hira.or.k[...]
[6] 웹사이트 Organizational Chart http://www.hira.or.k[...]
[7] 웹사이트 Health Insurance Review & Assessment Service http://www.hira.or.k[...]



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