과잉 진료

3. 원인

공공 또는 민간 보험이 비용을 보장하고 의사가 행위별 수가제(FFS) 방식으로 보수를 받는 경우, 양측 모두 치료 비용을 고려할 유인이 없어 과잉 진료를 유발한다.^[28] 의료 제공자(의사 및 병원 등)는 행위별 수가제에서 과잉 진료를 통해 수입을 얻기 때문에, 이는 과잉 진료의 큰 유인이 된다.^[1]

아툴 가완디는 2009년 ''뉴요커'' 기사에서 텍사스주 매캘런의 메디케어 FFS 상환에 대해 조사했다.^[29][30] 2006년 매캘런은 마이애미에 이어 메디케어 시장에서 두 번째로 비용이 많이 드는 지역이었으며, 수혜자 1인당 비용은 전국 평균의 거의 두 배였다.^[31] 그러나 1992년에는 매캘런이 메디케어 지출 평균과 거의 일치했다.^[31] 가완디는 상대적으로 건강이 좋지 않거나 의료 과실과 같은 다른 잠재적 설명들을 살펴본 후, 이 도시가 의료 서비스 과다 사용의 주요 사례라고 결론지었다.^[32] 그는 메이요 클리닉과 콜로라도주 그랜드 정션 시장의 저비용 고품질 의료 문화와 대조적으로, 사업 문화(의사가 자신의 진료를 수익원으로 간주)가 그곳에 자리 잡았다고 결론지으며 다음과 같이 조언했다.^[31][32]

미국 의사들은 의료 소송으로부터 자신을 보호하기 위해 임상적으로 불필요하거나 가치가 거의 없는 검사를 지시할 유인이 있다.^[1] 방어적 의료는 의사들이 의료 비용 상승의 주요 원인으로 꼽는 설명이지만, 2010년 가완디는 2008년 미국의 총 의료 지출 2조 3천억 달러 중 2.4%만 기여했다고 추정했다.^[24][33]

소비자 직접 광고는 환자가 약물, 장치, 진단 또는 시술을 요구하도록 장려할 수 있다. 때때로 서비스 제공자는 환자가 요청한 것이 필요하지 않거나, 이로운 점보다 해로운 점이 많을 수 있다는 것을 설득하는 대신 이러한 치료 또는 서비스를 단순히 제공하기도 한다.^[1]

다트머스 의과대학 교수 길버트 웰치(Gilbert Welch)는 2016년 의사와 일반 대중의 특정 성향이 불필요한 의료 행위로 이어질 수 있다고 주장했다. 여기에는 다음이 포함된다:^[34][35]

• 잠재적인 이점이 얼마나 작거나 발생 가능성이 적은지 고려하지 않고 위험을 완화하려는 시도
• 더 위험 부담이 적은 모니터링 또는 대처 전략을 사용하는 대신 근본적인 문제를 해결하려는 시도
• 더 많은 정보를 기다리는 것이 더 현명할 수 있는데도 너무 빨리 행동하는 경우
• 아무것도 하지 않는 것의 이점을 고려하지 않고 행동하는 경우
• 진단 검사의 단점을 할인하는 경우
• 새로운 치료법의 비용이나 기존 치료법의 효과를 고려하지 않고 구식 치료법보다 새로운 치료법을 선호하는 경우
• 환자의 선호도를 파악하지 않고 삶의 질보다 수명을 최대화하기 위해 말기 질환 환자를 치료하는 경우

4. 비용, 질, 정책적 함의

행위별 수가제(FFS)와 관련된 경우, 과잉 진료는 의료진(의사나 병원 등)에게 수익을 가져다주지만, 환자는 불필요한 합병증의 위험에 놓이게 된다.^[141] 미국은 전 세계적으로 1인당 의료 비용이 가장 높은데, 과잉 이용이 그 주요 원인 중 하나이다. 뉴욕 타임즈는 "의료 서비스의 만성적인 과잉 이용"이 미국 내에 존재한다고 보도했다. 환자에게 이득이 없는 과잉 진료는 미국 의료 서비스의 30%를 차지하는 것으로 추정된다.

대부분의 의사들은 임상 검사가 과잉 이용되고 있다는 사실을 인정하면서도, 이에 대한 검토를 설득하는 것은 여전히 어려운 과제로 남아있다. 미국의 과잉 진료는 많은 비용을 초래하여 의료 서비스의 질을 저하시키고 있다. 총 의료 비용에서 0.3달러에서 0.4달러 사이가 품질이 좋지 않은 곳에 사용되고 있다는 것은, 연간 500억 달러(2005년 기준)가 넘는 금액이 낭비되고 있음을 의미한다. 과잉 이용, 저조한 이용, 잘못된 이용, 불필요한 중복, 시스템 고장, 불필요한 경쟁, 열악한 소통 및 비효율성으로 인해 막대한 양의 돈이 낭비되고 있다.

Fisher et al.은 "'과잉'은 병원 내 입원, 수술 절차, 상담 등에서 쓰이든지 간에, 과잉 치료를 받는다고 해서 환자들이 건강상의 뚜렷한 이득은 없다"고 언급했다. 의료 비용의 30%에 달하는 과잉 진료는 환자에게 피해를 주지 않는 선에서 삭감되어야 할 부분이다. 미국에서의 의료 서비스 과잉 이용으로 인해 미국인들은 연간 수십억 달러를 지출하고 있다. 지프손과 시그는 수술 및 기타 치료의 과잉 이용이 환자에게 해를 끼치고 있음을 입증했다.

2010년 미국의 의료 보험 시스템 개혁 법안인 '환자보호 및 부담적정보험법'^[142]은 과잉 이용을 줄이기 위한 실질적인 계획을 포함하지 않았다. 프린스턴 대학의 건강 경제학자 우웨 라인하르트는 "과잉 이용을 건드리는 순간, 당신은 나치로 불리게 될 것"이라고 말했다.

과잉 진료는 환자에게 불필요한 합병증의 위험을 초래할 수 있으며(의원병), 의료 제공자(의사나 의료기관)는 성과 기반 지불 제도 하에서 과잉 진료를 통해 더 많은 수입을 얻을 수 있다. 성과 기반 지불 제도는 과잉 진료를 유발하는 큰 동기가 된다.

미국의 의료는 1인당 의료 지출이 세계에서 가장 높으며, 과잉 진료가 높은 의료 지출의 가장 큰 이유로 꼽힌다. 뉴욕 타임스는 "미국은 만성적인 과잉 진료 국가다"라고 언급했다. 미국 의료의 30%는 환자에게 명확한 이점을 제공하지 않는 불필요한 의료로 추정된다.

이러한 배경 속에서, 2011년에 Choosing Wisely (현명한 선택) 캠페인이 시작되었다. 60개 이상의 미국의 전문 기관이 불필요하고 쓸모없을 뿐만 아니라 유해할 수도 있는 치료 개입을 2014년 말까지 목록으로 작성했다.

2009년에도 영국 정부는 연간 약 14만 명의 치매 환자가 불필요한 항정신병약을 처방받고 있으며, 매년 약 1,800명의 사망으로 이어진다는 보고서를 토대로, 그 사용을 줄이는 것을 국가 전략으로 삼았다. 2006년 약 17%의 사용률을 2011년에는 약 7%까지 줄였다고 치매 G8 정상 회담에서 보고했다.

일본에서도 2010년에 후생노동성이 우울증 등에 대해 쉽게 대량 처방을 하는 약물 남용과 그로 인해 발생하는 과다 복용 사고에 대한 대책을 시작했다. 이러한 문제는 종종 보도되었다. 2014년 6월에 발매된 Choosing Wisely를 소개하는 '절대 받고 싶지 않은 쓸데없는 의료'라는 서적이 한 달 만에 3쇄를 찍었고, 7월 사회 보장 제도 개혁 추진 회의에서는 감기약을 보험 적용에서 제외하는 것을 검토하는 등 불필요한 의료에 대한 관심이 높아지고 있다. 일본의 242개 급성기 병원에서 33종의 불필요한 의료를 조사한 2022년 보고서에 따르면, 입원 및 외래 환자 1,000명당 연간 115~219회의 불필요한 의료가 제공되었고, 그 의료비는 570억엔~1290억엔으로 추정된다.

2014년 ''BMJ'' (영국 의학 저널)에서도 "의사들은 전 세계의 유해한 의료 과다 사용을 줄일 수 있을까?"라는 기사에서 각국의 노력을 소개하고 있다. 네덜란드는 미국과 유사한 캠페인을 가지고 있으며, 영국은 영국 국립 보건 임상 연구소(NICE)가 치료의 비용과 효과의 근거를 정밀 검토하고 있으며, 이탈리아에서는 국가 주도의 '슬로우 의학'의 일환으로 '더 많은 것이 좋은 것은 아니다' 캠페인을 실시하고 있으며, 독일과 일본에서는 아직 계획 단계이다.

5. 대한민국 현황 및 과제

대한민국은 OECD 국가 중에서도 높은 수준의 의료 이용량을 보인다. 외래 진료 횟수, 입원 일수, MRI 및 CT 촬영 횟수 등이 특히 높은 편이다.^[13][14][1]

건강보험 보장성 강화 정책으로 의료 이용량이 늘면서 과잉 진료 문제가 더 심각해질 수 있다는 우려가 있다. 특히, 비급여 진료는 과잉 진료를 일으키는 주요 원인 중 하나로 꼽히며, 실손보험 가입자에게서 이러한 경향이 더 두드러지게 나타날 수 있다.

고령화와 만성 질환 증가는 의료 이용량 증가를 불러오고, 이는 다시 과잉 진료로 이어질 수 있다. 또한, 대형 병원 쏠림 현상, 경증 질환자의 상급 종합 병원 이용 등 의료 전달 체계의 문제점도 의료 자원 낭비와 과잉 진료를 유발하는 요인으로 작용한다.

6. 개선 노력

잭 웬버그는 임상적 근거가 아닌 거주 지역에 따라 치료율이 달라지는 '불필요한 변동'을 언급하며 과잉 진료 연구를 선도했다.^[4] 2009년 미국의사들은 불필요한 진료를 "환자에게 뚜렷한 이점을 보이지 않는 서비스"로 정의하며, 미국 의료의 30%를 차지할 수 있다고 언급했다.^[7]

2011년, 미국 내과 위원회(ABIM) 재단은 과잉 진료에 대한 인식을 높이고, 과잉 사용되는 검사 및 치료 목록을 공개하는 Choosing Wisely (현명한 선택) 캠페인을 시작했다.^[65] 60개 이상의 미국 전문 기관이 불필요하고 유해할 수 있는 치료 목록을 작성했다.

영국에서는 2011년부터 불필요한 의료 약속을 줄이기 위해 온라인 플랫폼 AskMyGP가 출시되어 환자 증상 설문지를 통해 의료 필요성을 평가한다.

2014년 ''BMJ'' (영국 의학 저널) 기사에서는 전 세계적인 의료 과다 사용 감소 노력을 소개했다.^[86] 네덜란드는 미국과 유사한 캠페인을 진행 중이며, 영국은 영국 국립 보건 임상 연구소(NICE)가 치료 비용과 효과 근거를 검토하고 있다. 이탈리아는 '슬로우 의학'의 일환으로 '더 많은 것이 좋은 것은 아니다' 캠페인을 실시하고 있다.

일본에서는 2010년 후생노동성이 약물 남용과 과다 복용 사고 대책을 시작했다. 2014년에는 Choosing Wisely를 소개하는 서적이 출간되고, 감기약 보험 적용 제외 검토 등 불필요한 의료에 대한 관심이 높아졌다. 2022년 보고서에 따르면, 일본 242개 급성기 병원에서 33종의 불필요한 의료가 연간 115~219회 제공되었고, 의료비는 570억엔~1290억엔으로 추정된다.

2009년 영국 정부는 연간 약 14만 명의 치매 환자가 불필요한 항정신병약을 처방받고 있으며, 이로 인해 매년 약 1800명의 사망자가 발생한다는 보고서를 바탕으로, 항정신병약 사용을 줄이는 것을 국가 전략으로 삼았다. 2006년 약 17%였던 사용률을 2011년에는 약 7%까지 줄였다고 치매 G8 정상 회담에서 보고했다.

7. 비판 및 한계

오바마 케어에 대한 비판이 존재한다.^[142] 프린스턴 대학의 건강 경제학자 우웨 라인하르트는 과잉 진료를 건드리면 정치적 반발에 직면할 수 있다고 경고했다.

잭 웬버그는 임상적 근거가 아닌 거주 지역에 따라 치료율이 달라지는 ''불필요한 변동'' 개념을 제시했다.^[4] 그는 공급자가 수요를 주도한다는 사실을 발견했다.^[5]

2008년, 에제키엘 J. 에마누엘과 빅터 R. 푹스는 과잉 진료를 불필요한 의료로 정의했다.^[1] 2009년, 미국의사들은 불필요한 진료가 미국 의료의 30%를 차지할 수 있다고 추정했다.^[7]

과잉 진료의 정도를 정확하게 측정하고 평가하는 것은 어렵다. 뉴욕 타임스는 미국에서 불필요한 의료 서비스의 규모를 "아무도 확실히 알지 못한다"고 보도했다.^[15]

환자의 불안감, 과도한 기대 등이 과잉 진료를 유발할 수 있다. 대부분의 의사는 임상 검사가 과도하게 시행되고 있음을 인식하고 있지만, 변화를 설득하기는 어렵다고 한다.

의료 서비스 과잉 사용으로 인해 환자는 불필요한 합병증 위험에 노출될 수 있다.^[26]

8. 결론 및 향후 과제

잭 웬버그는 불필요한 변동이라는 개념을 통해 과잉 진료 연구의 선구자로 평가받는다. 그는 임상적 근거가 아닌 거주 지역에 따라 치료율이 달라지는 현상을 지적했다.^[4] 1970년대와 1980년대의 연구에서 그는 의학이 과학과 확고한 사실에 근거한 임상적 결정에 의해 주도된다는 기본 전제가 실제 데이터와 양립할 수 없음을 발견했다.^[5] 즉, 의료 공급자가 수요를 주도하는 경향이 이전에 인식했던 것보다 더 크다는 것을 밝혀냈다.

2008년 미국의 생명윤리학자 에제키엘 J. 에마누엘과 보건 경제학자 빅터 R. 푹스는 과잉 진료를 적정 수준보다 더 많은 양이나 비용으로 제공되는 의료로 정의했다.^[1] 최근 경제학자들은 불필요한 의료를 과잉 소비가 아닌 오소비의 관점에서 이해하려고 노력해 왔다.^[6]

과잉 진료는 환자에게 불필요한 합병증의 위험을 초래할 수 있으며, 의료 제공자는 성과 기반 지불 제도 하에서 더 많은 수입을 얻을 수 있기 때문에 과잉 진료를 할 유인이 크다.

미국은 1인당 의료비 지출이 세계에서 가장 높은 국가이며, 과잉 진료가 높은 의료비의 주요 원인 중 하나로 꼽힌다. 뉴욕 타임스는 미국이 만성적인 과잉 진료 국가라고 언급하며, 미국 의료의 30%가 환자에게 명확한 이점을 제공하지 않는 불필요한 의료로 추정된다고 보도했다.^[15]

이러한 배경 속에서 2011년 Choosing Wisely (현명한 선택) 캠페인이 시작되었다. 60개 이상의 미국 전문 기관이 불필요하고 유해할 수 있는 치료 목록을 작성했다.

영국 정부는 2009년 연간 약 14만 명의 치매 환자가 불필요한 항정신병약을 처방받고 있으며, 이로 인해 매년 약 1800명의 사망이 발생한다는 보고서를 바탕으로 항정신병약 사용을 줄이는 것을 국가 전략으로 삼았다. 2006년 약 17%였던 사용률을 2011년에는 약 7%까지 줄였다고 보고했다.

일본에서도 2010년 후생노동성이 약물 남용과 과다 복용 사고에 대한 대책을 시작했다. 2014년에는 '절대 받고 싶지 않은 쓸데없는 의료'라는 서적이 출간되어 큰 관심을 받았고, 사회 보장 제도 개혁 추진 회의에서는 감기약을 보험 적용에서 제외하는 것을 검토하는 등 불필요한 의료에 대한 관심이 높아지고 있다. 2022년 보고서에 따르면, 일본의 242개 급성기 병원에서 33종의 불필요한 의료가 연간 1000명당 115~219회 제공되었고, 그 의료비는 570억엔~1290억엔으로 추정된다.

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_[141] 문서 진료에 소요되는 약제 또는 재료비를 별도로 선정하고, 의료인이 제공한 진료 행위 하나하나 마다 항목별로 가격을 책정하여 진료비를 지급하도록 하는 제도.
_[142] 문서 오바마케어[ObamaCare] 네이버 지식백과 (한경 경제용어사전, 한국경제신문/한경닷컴)