관상동맥 스텐트
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1. 개요
관상동맥 스텐트는 죽상 동맥 경화증으로 좁아진 관상 동맥을 확장하기 위해 삽입되는 금속 프레임워크이다. 이는 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 절차를 통해 이루어지며, 심근 경색 환자에게 응급 상황에서, 또는 협심증과 같은 증상이 나타나는 환자에게 사용된다. 스텐트는 혈관을 개방하는 데 도움을 주지만, 재협착, 혈전, 부정맥 등 합병증의 위험이 있으며, 이중 항혈소판 요법이 필요하다. 최근 연구에서는 스텐트의 효과에 대한 논쟁이 있으며, 심장 재활 및 추후 검사가 필요하다.
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| 관상동맥 스텐트 | |
|---|---|
| 개요 | |
 | |
| 일반 정보 | |
| 목적 | 관상동맥에 삽입되는 의료용 스텐트 |
| 관련 시술 | 관상동맥 혈관 성형술 |
2. 의료용
스텐트는 죽상 동맥 경화증으로 인해 좁아진 관상동맥을 넓히기 위해 사용되는 의료용 기구이다. 심장 마비와 같은 응급 상황이나, 관상동맥 협착 증상이 오래 지속되는 환자에게 경피적 관상동맥 중재술(PCI)를 통해 시술된다.
2. 1. 시술 과정
스텐트 시술은 다른 혈관 성형술 절차와 유사하나 몇 가지 중요한 차이점이 있다. 중재적 심장 전문의는 혈관 조영술을 사용하여 가이드 카테터를 통해 조영제를 주입하고, 하류 관상 동맥을 통한 혈액 흐름을 관찰하여 폐색("병변")의 위치와 크기를 평가한다. 혈관내 초음파(IVUS)를 사용하여 병변의 두께와 경도("석회화")를 평가할 수 있다.[40] 심장 전문의는 이 정보를 바탕으로 스텐트 치료 여부, 종류, 크기를 결정한다.
약물 용출 스텐트는 보통 풍선 카테터 외부에 접힌 형태로 부착되어 판매된다. 미국 외 지역에서는 의사가 스텐트를 병변에 직접 삽입하여 확장하는 "직접 스텐트 삽입"을 수행하기도 한다. 반면, 미국의 일반적인 관행은 스텐트를 삽입하기 전에 일반 풍선 카테터로 병변을 미리 확장하는 것이다. 이후 의사는 풍선 카테터의 스텐트를 병변에 통과시키고 풍선을 확장시켜 금속 스텐트를 변형시킨다. 심장 전문의는 IVUS를 통해 혈관 모양에 맞게 스텐트가 잘 맞도록 조정할 수 있다.[40] 혈전 형성과 같은 합병증을 최소화하려면 스텐트 프레임워크가 혈관 벽과 직접 접촉하는 것이 매우 중요하다. 매우 긴 병변에는 하나 이상의 스텐트가 필요할 수 있으며, 이를 "완전 금속 재킷"이라고 부르기도 한다.[41]
시술은 카테터 삽입 클리닉("cath lab")에서 수행된다. 합병증이 없으면 환자는 관찰을 위해 최소 하룻밤 동안 입원한다.[42] 관상 동맥 가지 근처 병변은 추가적인 문제와 기술이 필요하다.[43]
심장 스텐트 삽입술은 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 절차를 통해 두 가지 상황에서 수행된다. 명백한 심장 마비 환자에게 응급으로 시행되는 '일차 PCI'와, 관상동맥 협착 증상(협심증, 스트레스 검사 데이터, 영상 기술 등)이 장기간 나타나는 환자에게 시행되는 경우가 있다.[6]
일차 PCI를 받지 않는 환자는 대개 시술 중 깨어 있으며, 카테터 삽입 부위에 국소 마취제를 사용하여 통증을 완화한다. 환자의 편안함을 최우선으로 하며, 다양한 통증 관리 및 마취 기술이 시행되고 있다.[7]
카테터/스텐트 시스템은 말초 동맥(주로 대퇴 동맥 또는 요골 동맥)을 통해 삽입된 후 동맥계를 거쳐 막힌 관상동맥에 도달한다. 이후 스텐트를 확장하여 좁아진 혈관을 넓힌다. 말초 동맥 접근은 주로 대퇴 동맥(허벅지 위쪽) 또는 요골 동맥(팔/손목)을 이용하며, 상완 또는 척골 동맥(손목/팔)을 이용하는 경우는 드물다. 과거에는 시술 후 출혈이 문제였으나, 현대에는 동맥 압박 밴드와 폐쇄 시스템이 개발되어 출혈 관리에 도움을 주고 있다. 하지만 시술 후 출혈은 여전히 주의해야 할 부분이다.[8][9][10][11][12]
스텐트는 처음에는 카테터에 접힌 상태로 삽입되며, 팽창 풍선이 포함되어 있다. 접힌 상태에서는 좁은 동맥을 통과할 수 있으며, 공기압을 이용하여 병든 동맥벽에 팽창, 압착된다. 팽창 시간과 압력은 기록된다. 이는 닫혀 있다가 열리는 우산과 유사하다.[13][14]
스텐트 삽입 중에는 실시간으로 많은 결정이 이루어진다. 중재적 심장 전문의는 혈관 내 초음파(IVUS) 및 투시 영상 데이터를 활용하여 정확한 위치와 폐쇄 상태를 평가한다. 방사선 불투과성 조영제를 통해 동맥을 시각화하고 좁아진 부분을 확인하며, 이 정보를 바탕으로 최적의 치료 방법을 결정한다. 관상 혈관의 전반적인 건강 상태와 해부학적 구조도 평가할 수 있으며, 이는 개인마다 다르기 때문에 중요하다. 이러한 데이터는 비디오로 캡처되어 추후 치료에 활용될 수 있다.[15][16][17]
2. 2. 적응증
심장 스텐트 삽입술은 두 가지 뚜렷한 의학적 상황에서 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 절차를 통해 수행된다. 명백한 심장 마비를 겪어 응급 상황에서 PCI/스텐트 삽입술이 사용되는 경우를 '일차 PCI'라고 한다. 또한 관상동맥 협착의 임상 증상이 장기간 나타나는 환자(협심증, 스트레스 검사 데이터, 다양한 영상 기술 등)에게도 사용되는 절차이다.[6]
일차 PCI를 받지 않는 환자는 일반적으로 관상동맥 스텐트 삽입 시 깨어 있지만, 통증이 없도록 카테터 진입 부위에 국소 마취제를 사용한다.
2. 3. 합병증 및 위험
관상동맥 중재술(PCI)로 인한 합병증 가능성은 적지만, 몇 가지 심각한 합병증으로는 부정맥 발생, 시술에 사용된 조영제 부작용, 감염, 재협착, 응고, 혈관 손상 및 카테터 삽입 부위 출혈이 있다.[44]관상 동맥 스텐트는 보통 금속 프레임워크로 만들어져 동맥 내부에 삽입되어 동맥이 열린 상태를 유지하도록 돕는다. 그러나 스텐트는 이물질(신체에 고유하지 않음)이므로 면역 반응을 유발할 수 있다. 이로 인해 흉터 조직(세포 증식)이 스텐트 위로 빠르게 성장하여 신생내막 증식을 유발할 수 있다. 또한 스텐트가 동맥벽을 손상시키면 해당 부위에 혈전이 형성되는 경향이 강하다. 혈소판은 응고 과정에 관여하기 때문에, 환자는 스텐트 삽입 직전 또는 직후에 이중 항혈소판 치료법을 시작해야 한다. 일반적으로 ADP 수용체 길항제(클로피도그렐 또는 티카그렐러)와 아스피린을 최대 1년 동안, 아스피린을 무기한 복용해야 한다.[45][46]
혈관 스텐트의 단점 중 하나는 내강 내부의 두꺼운 평활근 조직(신생 내막) 발달을 통한 재협착 가능성이다. 신생내막 발달은 가변적이지만, 때때로 혈관 내강을 재폐색(재협착)할 정도로 심할 수 있으며, 특히 직경이 더 작은 혈관의 경우 종종 재개입을 초래한다. 따라서 현재 연구는 스텐트 배치 후 신생내막 감소에 초점을 맞추고 있다. 생체 적합성 재료, 항염증제 약물 용출 스텐트, 생분해성 스텐트 등을 사용하는 것을 포함하여 상당한 개선이 이루어졌다. 재협착은 동일한 방법으로 재시술하여 치료할 수 있다.
2. 4. 회복 및 재활
관상동맥 스텐트 시술을 받은 많은 환자들은 입원할 필요가 없다. 스텐트 삽입 후 즉각적인 회복 시간의 대부분은 시술 부위의 출혈 여부를 확인하는 데 사용된다. 환자는 일반적으로 심전도(ECG) 등으로 모니터링된다. 스텐트에 혈전이 형성되는 것을 방지하기 위한 약물이 시술 직후에 투여되는데, 주로 강력한 항응고제(혈액 희석제)인 플라빅스를 정제 형태로 투여한다. 아스피린과 플라빅스를 장기간 병용하는 요법도 일반적인 스텐트 삽입 후 전략이다. 심근 경색 후 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 받는 환자의 경우, 장기간 입원 여부는 해당 사건으로 인한 손상 정도에 따라 크게 달라진다.[18][19]스텐트/약물 용출 스텐트(DES)는 의료 기기이므로, 환자에게는 삽입된 DES에 대한 정보와 의료 기기 일련 번호가 포함된 '의료 기기 카드'가 제공된다. 이는 향후 잠재적인 의료 절차에 유용하다. 여러 동맥 폐쇄 시스템의 경우에도 마찬가지로 의료 기기 카드가 제공된다. 일반적으로 동맥 시스템에 진입한 부위에 통증이 있으며, 상당히 큰 혈종(심각한 멍)이 매우 흔하게 나타난다. 이러한 통증은 보통 1~2주 후에 호전된다. 환자는 1~2주 동안 안정을 취하고, 무거운 물건을 들지 않도록 주의해야 한다. 이는 주로 시술 부위의 치유를 보장하기 위함이다. 시술 후 1~2주 이내에 심장 전문의 또는 1차 진료 의사와의 추후 진찰 약속을 잡는 것이 일반적이다.[20]
첫 해 동안 3~6개월마다 추가 검사를 받는 것이 일반적이지만, 이는 다소 차이가 있을 수 있다. 관상동맥 스텐트 삽입 후에는 추가적인 진단 관상동맥 조영술이 일반적으로 필요하지 않다. 심장 질환의 진행이 의심되는 경우, 운동 부하 검사를 수행할 수 있다. 증상이 나타나거나 운동 부하 검사에서 허혈 징후를 보이는 환자는 진단적 심장 재도관술을 받을 수 있다.[21][22]
신체 검사는 PCI-스텐트 시술 후 중요한 역할을 한다. 합병증 발생 위험이 높은 환자와 더 복잡한 관상동맥 문제를 가진 환자의 경우, 비침습적 운동 부하 검사 결과와 관계없이 관상동맥 조영술이 필요할 수 있다.[23]
심장 재활 활동은 여러 요인에 따라 다르지만, 주로 PCI/DES 시술 전 심장 근육 손상 정도와 관련이 있다. 이 시술을 받는 많은 환자는 심근 경색을 겪지 않았으며, 심장에 특별한 손상이 없을 수 있다. 다른 환자들은 심근 경색을 겪었을 수 있으며, 신체에 산소화된 혈액을 공급하는 심장의 능력이 심각하게 손상되었을 수 있다. 재활 활동은 각 개인의 필요에 맞게 처방된다.[24]
3. 연구 동향
혈관 스텐트의 단점 중 하나는 내강 내부에 신생 내막이라고 불리는 두꺼운 평활근 조직이 형성되어 재협착이 발생할 수 있다는 점이다. 신생 내막 형성은 다양하지만, 특히 직경이 작은 혈관의 경우 혈관 내강을 다시 막을 정도로 심각하여 재시술이 필요한 경우가 많다. 따라서 현재 연구는 스텐트 삽입 후 신생 내막 감소에 초점을 맞추고 있으며, 더 생체 적합성이 좋은 재료 사용, 항염증 약물 용출 스텐트, 생분해성 스텐트 등 상당한 개선이 이루어졌다.[31] 재협착은 동일한 방법을 사용하여 재시술로 치료할 수 있다.
관상동맥 스텐트 시술 또는 관상동맥 우회술을 통한 혈관 재개통술은 심근 경색을 포함한 급성 증상(급성 관상동맥 증후군) 환자의 사망률과 이환율을 감소시키는 데 명확한 이점이 있지만, 안정적인 환자에게는 그 효과가 덜 두드러진다. 임상 시험 결과, 관상동맥 스텐트가 최선의 내과적 치료보다 생존율을 향상시킨다는 것을 입증하지 못했다.
- COURAGE 연구에서는 최적의 내과적 치료와 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 비교했다. 이 연구는 처음부터 많은 수의 환자를 제외했고 모든 환자를 대상으로 기저 시점에 혈관 조영술을 실시했기 때문에, 그 결과는 환자의 일부 하위 집단에만 적용되며 과도하게 일반화되어서는 안 된다. COURAGE 연구는 안정형 관상동맥 질환 환자에서 PCI가 최적의 내과적 치료에 추가되었을 때 사망, 심근 경색 또는 기타 주요 심장 사건을 감소시키지 못한다는 결론을 내렸다.[31]
- MASS-II 연구에서는 다혈관 관상동맥 질환 치료를 위해 PCI, 관상동맥 우회술 및 최적의 내과적 치료를 비교했다. MASS-II 연구는 관상동맥 우회술, PCI 또는 MT(내과적 치료) 그룹의 환자 간에 심장 사망 또는 급성 심근 경색에 차이가 없음을 보여주었다. 그러나 PCI를 받은 환자에게 추가적인 혈관 재개통술의 필요성이 유의하게 더 높다는 것을 보여주었다.[32][33]
- SYNTAX 연구[34]는 동맥이 막히거나 좁아진 환자를 대상으로 사망, 심혈관 사건, 심근 경색, 그리고 재혈관술 필요성을 주요 평가 변수로 하여 제조업체 자금으로 진행되었다. 환자들은 관상동맥 우회술 또는 약물 용출 스텐트(Boston Scientific TAXUS 파클리탁셀 용출 스텐트)를 받도록 무작위 배정되었다. SYNTAX 연구는 경성 평가 변수(사망 및 심근 경색)에 대해 두 전략이 유사하다는 것을 발견했다. PCI를 받은 환자는 더 많은 재혈관술이 필요했고, 관상동맥 우회술을 받은 환자는 수술 전후에 유의하게 더 많은 뇌졸중을 겪었다. SYNTAX 위험 점수 사용은 PCI가 합리적인 선택인 다혈관 질환 환자와 관상동맥 우회술이 선호되는 환자를 식별하는 방법으로 연구되고 있다.
- 미국 연방 정부의 자금으로 진행된 5,179명의 참가자를 대상으로 3년 반 동안 추적 관찰한 대규모 연구인 Ischemia 연구는 관상동맥 스텐트의 이점에 대해 회의적인 입장을 보였다.[35] 이 연구는 참가자들을 약물 치료만 받은 그룹과 우회술 또는 스텐트 시술을 함께 받은 그룹으로 나누었다. 약물 치료만 받은 그룹은 스텐트 시술과 약물 치료를 함께 받은 그룹과 별다른 차이를 보이지 않았다. Ischemia 연구는 스텐트가 일부 협심증 환자에게 도움이 되는 것으로 보인다는 것을 발견했다.[36]
관상동맥 스텐트 시술의 효능을 검토하고 다른 치료 옵션과 비교하기 위해 몇몇 다른 임상 시험이 수행되었다.
4. 역사
최초의 스텐트는 1969년 미네소타 대학교에서 동물 실험을 통해 개발되었고, 1972년 로버트 A. 어섹(Robert A. Ersek, MD) 박사가 특허를 받았다.[37] 어섹 박사는 혈관 내 스텐트 외에도 개심술 없이 7분 만에 경피적으로 이식할 수 있는 최초의 스텐트 지지 돼지 판막을 개발했다.[37]
현재는 생체 적합성 표면 코팅으로 약물을 용출하지 않는 흡수성 스텐트(금속 또는 고분자)가 개발되고 있다.
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