스위스 치즈 모델
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1. 본문
스위스 치즈 모델은 위험 분석 및 관리, 특히 사고 예방에 사용되는 모델입니다. 1990년 영국의 심리학자 제임스 리즌(James Reason)이 제안했으며, 항공, 의료, 산업 안전 등 다양한 분야에서 활용되고 있습니다.
스위스 치즈 모델의 핵심 개념:
- 다층 방어: 시스템에는 여러 겹의 방어 계층(스위스 치즈 조각)이 존재합니다. 각 방어 계층은 사고를 막기 위한 안전 장치, 절차, 규정 등을 의미합니다.
- 잠재적 결함 (구멍): 각 방어 계층에는 잠재적인 결함이나 약점(치즈의 구멍)이 존재할 수 있습니다. 이러한 결함은 인적 오류, 기술적 결함, 조직 구조적 문제, 절차상의 문제 등 다양한 형태로 나타납니다.
- 사고 발생: 일반적으로 각 방어 계층의 결함은 서로 다른 위치에 존재하여 사고로 이어지지 않습니다. 그러나 우연히 여러 결함이 일직선으로 정렬될 경우(모든 치즈 조각의 구멍이 일치할 때), 방어 계층을 통과하여 사고가 발생할 수 있습니다.
스위스 치즈 모델이 시사하는 점:
- 사고는 복합적인 요인에 의해 발생: 사고는 단순히 한 가지 원인(예: 개인의 실수)으로 발생하는 것이 아니라, 여러 방어 계층의 잠재적 결함이 복합적으로 작용한 결과입니다.
- 조직적 요인의 중요성: 개인의 실수뿐만 아니라 조직의 시스템, 문화, 관리 방식 등 조직적인 요인이 사고 발생에 큰 영향을 미칠 수 있습니다.
- 사고 예방을 위한 다층적 접근: 사고 예방을 위해서는 각 방어 계층의 결함을 파악하고, 이를 보완하기 위한 다층적인 노력이 필요합니다.
스위스 치즈 모델의 예시:
- 항공 사고: 조종사의 실수, 정비 불량, 관제 오류, 악천후 등 여러 요인이 복합적으로 작용하여 항공 사고가 발생할 수 있습니다.
- 의료 사고: 의사의 오진, 간호사의 투약 실수, 장비 오작동, 의사소통 오류 등 여러 요인이 겹쳐 의료 사고가 발생할 수 있습니다.
스위스 치즈 모델에 대한 비판:
- 모델이 너무 광범위하게 사용되어, 구체적인 사고 원인 분석 및 예방 대책 수립에 어려움이 있을 수 있습니다.
- 다른 모델이나 추가적인 지원 없이 스위스 치즈 모델만으로는 충분한 사고 분석이 어렵다는 비판도 있습니다.
| 스위스 치즈 모델 | |
|---|---|
| 사고 모델 | |
| 이름 | 스위스 치즈 모델 |
| 다른 이름 | 누적 효과 모델 |
 | |
| 개발자 | 제임스 리즌 |
| 개발 날짜 | 1990년 |
| 유형 | 위험 분석 |
| 적용 분야 | 항공 안전 공학 의료 사이버 보안 산업 안전 |
| 주요 개념 | |
| 설명 | 복잡한 시스템의 실패는 여러 요인의 조합으로 발생하며, 각 요인은 방어 계층의 결함을 나타낸다. |
| 잠재적 실패 | 시스템 내에 잠재되어 있다가 특정 조건 하에서 활성화되어 사고를 유발할 수 있는 결함 또는 약점. |
| 활성적 실패 | 즉각적인 부정적인 결과를 초래하는 작업자의 실수 또는 위반. |
| 방어 계층 | 사고를 예방하기 위해 시스템 내에 구축된 안전 장치 및 절차. |
| 구멍 | 각 방어 계층의 결함 또는 약점. |
| 사고 궤적 | 일련의 사건이 방어 계층의 구멍을 통해 정렬되어 사고로 이어지는 경로. |
| 장점 | |
| 설명 | 시스템 실패의 근본 원인을 파악하는 데 도움이 된다. 시스템 안전을 개선하기 위한 전략을 개발하는 데 도움이 된다. 사고 후 책임을 묻기보다는 시스템 실패를 이해하는 데 중점을 둔다. |
| 단점 | |
| 설명 | 시스템의 복잡성을 과도하게 단순화할 수 있다. 인적 오류의 중요성을 간과할 수 있다. 방어 계층 간의 상호 작용을 고려하지 않을 수 있다. |
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