심낭염
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1. 개요
심낭염은 심장을 둘러싼 막인 심낭에 염증이 생기는 질환이다. 원인은 특발성(원인 불명), 감염성(바이러스, 세균, 곰팡이 등), 자가면역 질환, 심근 경색, 심장 수술 후 증후군, 약물 부작용 등 다양하다. 주요 증상으로는 흉통, 호흡 곤란, 기침, 발열 등이 나타나며, 흉통은 자세에 따라 변화하는 특징을 보인다. 진단은 심전도(ECG), 흉부 X선, 심장 초음파, 혈액 검사 등을 통해 이루어진다. 치료는 원인 질환에 따라 다르며, 비스테로이드성 소염진통제, 콜히친, 스테로이드 등이 사용될 수 있다. 심낭 삼출, 심장 압전, 만성 수축성 심낭염 등의 합병증이 발생할 수 있다. 심낭염은 모든 연령대에서 발생할 수 있지만, 20~50세 남성에서 더 흔하게 나타난다.
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| 심낭염 | |
|---|---|
| 일반 정보 | |
 | |
| 분류 | |
| 분야 | 심장학 |
| 증상 | |
| 증상 | 날카로운 가슴 통증, 앉아 있으면 완화되고 누우면 악화됨, 열 |
| 합병증 | |
| 합병증 | 심장 눌림증, 심근염, 수축성 심낭염 |
| 발병 | |
| 발병 시기 | 일반적으로 갑작스러움 |
| 지속 기간 | |
| 지속 기간 | 수 일에서 수 주 |
| 원인 | |
| 원인 | 바이러스 감염 결핵 요독성 심낭염 심근 경색 후 암 자가 면역 질환 흉부 외상 |
| 진단 | |
| 진단 방법 | 증상, 심전도, 심낭 삼출에 근거 |
| 감별 진단 | |
| 감별 진단 | 심근 경색 |
| 치료 | |
| 치료 방법 | NSAIDs, 콜히친, 코르티코스테로이드 |
| 예후 | |
| 예후 | 일반적으로 좋음 |
| 빈도 | |
| 빈도 | 연간 10,000명당 3명 |
2. 원인
그림 B는 심낭염이 있는 심장을 보여줍니다. 삽입된 이미지는 염증이 생기고 두꺼워진 심낭 층을 보여주는 확대된 단면입니다.]][12]
심낭염의 원인은 매우 다양하며, 크게 감염성과 비감염성으로 나눌 수 있다.
과거에는 류마티스성 또는 결핵성이 원인으로 고려되었지만, 현재는 특발성이 가장 많다. 일반적인 검사 후에도 확인 가능한 원인을 찾을 수 없는 경우를 특발성 심낭염이라고 한다.[3] 급성 심낭염 중에서는 원인 불명의 특발성 심낭염이 가장 많으며, 그 외 심근 경색 후, 심장 수술 후 증후군 등의 빈도가 증가하고 있다. 만성 수축성 심낭염의 원인도 반수 이상이 불명이며, 원인이 확실한 것 중에서는 결핵성이 가장 많다.
심낭염은 바이러스, 세균, 또는 곰팡이 감염으로 인해 발생할 수 있다. 폐렴구균 또는 결핵성 심낭염이 가장 흔한 세균성 형태이다. 혐기성 세균 또한 드물게 원인이 될 수 있다.[13] 곰팡이성 심낭염은 보통 히스토플라스마증에 의한 것이거나, 면역저하 환자에서는 아스페르길루스, 칸디다, 그리고 콕시디오이데스에 의해 발생한다.
비감염성 원인으로는 자가면역 질환, 심근 경색, 외상으로 인한 심장 손상, 요독증, 암, 일부 약물의 부작용, 방사선 유도, 대동맥 박리, 심낭절개술 후 증후군, 백신 등이 있다.
2. 1. 감염성 원인
선진국에서 바이러스는 심낭염 원인의 약 85%를 차지하는 것으로 알려져 있다.[31] 개발도상국에서는 결핵이 흔한 원인이지만, 선진국에서는 드물게 나타난다.[31] 한국에서는 콕사키 바이러스 B군, 에코바이러스 등이 흔하다. 바이러스성 원인에는 콕사키 바이러스, 헤르페스바이러스, 볼거리 바이러스, HIV 등이 있다.[30][3][5]폐렴구균이나 결핵성 심낭염은 가장 흔한 세균성 심낭염 형태이다. 혐기성 세균 또한 드물게 원인이 될 수 있다.[32][13] 결핵성 심낭염은 개발도상국에서 흔하며, 한국에서도 여전히 발생하고 있다.
곰팡이성 심낭염은 보통 히스토플라스마증에 의한 것이거나, 면역저하 환자에서는 아스페르길루스, 칸디다, 콕시디오이데스에 의해 발생한다. 전 세계적으로 심낭염의 가장 흔한 원인은 결핵을 동반한 감염성 심낭염이다.
심낭염의 감염성 원인은 다음과 같이 정리할 수 있다.
| 분류 | 원인 |
|---|---|
| 바이러스성 | 콕사키 B형, 에코, 아데노 등 |
| 결핵성 | 결핵균 |
| 세균성 | 포도상구균, 연쇄상구균, 폐렴구균, 기타 |
| 진균성 | 아스페르길루스, 히스토플라스마, 기타 |
| 기타 | 기생충 등 |
2. 2. 비감염성 원인
자가면역질환: 전신 홍반성 루푸스, 류마티스성 열,[30] IgG4 관련 질환[33][34], 류마티스 관절염, 결절성 동맥 주위염심근 경색: 드레슬러 증후군,[30] 심근 경색 후 심낭염[16]
심장 외상[30]
심낭절개술 후 증후군 (예: 관상동맥 우회술 수술 후)[3]
요독증 (요독심낭염)[30]
암[30]
일부 약물의 부작용 (예: 아이소니아지드, 사이클로스포린, 히드랄라진, 와파린, 헤파린 등)
방사선 유도[30]
대동맥 박리[30]
백신 (예: 천연두[17] 및 코로나19 백신과 같이 드물지만 기록된 사례가 있음)[18]
3. 증상
심낭염의 주요 증상은 흉골 아래 또는 왼쪽 심장 앞 가슴 부위에서 느껴지는 흉막성 흉통이며, 등세모근 능선(등의 견갑골 하단 부분)으로 뻗어 나가는 통증이 특징적이다.[11] 통증은 일반적으로 앉거나 앞으로 구부리면 완화되고, 누울 때(앙와위 및 수평 자세) 또는 숨을 들이쉴 때 악화된다.[11] 협심증과 유사할 수 있지만, 심낭염 통증은 자세에 따라 변하는 반면, 심장 마비 통증은 일반적으로 일정하고 압박하는 듯한 느낌을 준다는 점에서 다르다.
심낭염은 심근 경색 (심장 마비) 통증과 유사하기 때문에 심장 마비로 오진될 수 있다. 급성 심근 경색 또한 심낭염을 유발할 수 있지만, 나타나는 증상이 종종 진단을 할 만큼 충분히 다르다. 다음 표는 심근 경색과 구별되는 심낭염의 임상 양상을 정리한 것이다:[11]
| 특징 | 심낭염 | 심근 경색 |
|---|---|---|
| 통증 묘사 | 날카롭고, 흉막성이며, 흉골 뒤(흉골 아래) 또는 왼쪽 심장 앞 가슴 부위(왼쪽 가슴) 통증 | 짓누르는 듯하고, 압박하는 듯하며, 묵직한 통증. "가슴 위의 코끼리"로 묘사됨 |
| 방사 | 등세모근 능선(등의 견갑골 하단 부분)으로 방사되거나 방사되지 않음 | 턱 또는 왼쪽 팔로 방사되거나 방사되지 않음 |
| 노력 | 통증을 변화시키지 않음 | 통증을 증가시킬 수 있음 |
| 자세 | 수평 자세에서 또는 흡입 시(숨을 들이쉴 때) 통증 악화 | 자세와 무관 |
| 발현/지속 시간 | 갑작스러운 통증, 응급실에 오기 전 수 시간 또는 때로는 수일 동안 지속됨 | 갑작스럽거나 만성적으로 악화되는 통증, 발작적으로 나타나거나 응급실에 오기 전 수 시간 동안 지속될 수 있음 |
3. 1. 흉통
심낭염의 특징적인 흉통은 흉골 아래 또는 왼쪽 심장 앞 가슴 부위에서 느껴지는 흉막성 통증으로, 등세모근 능선(등의 견갑골 하단 부분)으로 뻗어 나간다.[11] 이 통증은 앉거나 앞으로 구부리면 완화되지만, 누운 자세(수평 자세)나 숨을 깊게 들이쉴 때는 악화된다.[11] 협심증과 유사하나, 심낭염의 흉통은 자세에 따라 변하는 반면 심장 마비 통증은 일정하고 압박하는 듯한 느낌을 준다는 차이가 있다.가장 흔하고 중요한 자각 증상은 흉통이다. 주로 앞가슴 부위나 흉골 뒤쪽에 날카롭거나 둔한 통증이 나타나며, 호흡, 기침, 옆으로 누울 때 심해지고 목이나 어깨로 뻗치기도 한다. 이 때문에 허혈성 심질환이나 흉막통과 구별하기 어려울 때도 있다. 숨을 들이쉬거나 누우면 악화되고, 앉거나 앞으로 숙이면 완화되는 경우가 많아 얕은 호흡을 하게 되고, 이로 인해 호흡 곤란을 느끼기도 한다.
3. 2. 기타 증상
심낭염의 기타 증상으로는 마른 기침, 열, 오한, 피로 및 불안 등이 나타날 수 있다. 전신적으로는 발열, 전신 권태감을 느낄 수 있으며, 흉통이나 호흡 곤란에 따른 불안감도 나타나기 쉽다. 호흡 곤란은 비교적 초기부터 나타나며, 호흡이 빠르고 얕아지는 경우가 많다. 심낭강에 액체가 고여 기관이나 폐를 압박하거나, 호흡으로 인해 흉통이 심해지는 것이 호흡 곤란의 원인으로 생각된다. 좌위 전경 자세, 즉 앉아서 몸을 앞으로 숙이는 자세를 취하면 호흡 곤란이 덜해지기도 한다.[11]4. 진단
심낭염 진단은 환자의 증상, 신체 검진 소견, 검사 결과를 종합하여 이루어진다. 선호되는 초기 진단 검사는 심전도이며, aVR 및 V1을 제외한 모든 유도에서 광범위하고 오목한 ("안장 모양") ST 분절 상승과 PR 분절 저하를 보일 수 있다.[11] 동성 빈맥과 낮은 전압 QRS 복합체도 관찰될 수 있는데, 이는 무증상 수준의 심낭 삼출이 있는 경우에 나타날 수 있다. PR 저하는 얇은 심방이 심낭의 염증 과정에 의해 심실보다 더 쉽게 영향을 받기 때문에 종종 초기 과정에서 나타난다.
19세기 중반 이후 심낭염의 후향적 진단은 심낭의 유착을 발견한 후에 이루어졌다.[19] 임상적으로 심낭염이 진단되는 경우, 근본적인 원인은 종종 알려지지 않으며, 급성 심낭염 환자의 16~22%에서만 발견될 수 있다.
4. 1. 신체 검진
심낭염의 전형적인 징후는 심혈관 검사에서 청진으로 들리는 심낭 마찰음이며, 대개 왼쪽 아래 흉골 경계에서 들린다.[11]| 소견 | 내용 |
|---|---|
| 심낭 마찰음 | |
| 에와르트 징후(Ewart sign) | |
| 심막 타진음(pericardial knock sound) | |
| 심첨 박동 | 심첨 박동은 미약하며, 수축기에 함몰될 수 있다. |
| 벡 삼징후 | 저혈압(심박출량 감소로 인한), 희미한 심장 소리, 목정맥 확장 |
4. 2. 검사 소견
심낭염 진단에 사용되는 검사 소견은 다음과 같다.
5. 치료
심낭염 치료는 원인에 따라 다르며, 증상 완화 및 합병증 예방을 목표로 한다.
바이러스성, 특발성 심낭염은 아스피린[35] 또는 비스테로이드 항염증제(이부프로펜 등)를 사용하고, 콜히친을 추가 투여하여 심낭염 재발 위험을 줄일 수 있다.[30][36] 심한 경우 심장막천자, 항생물질, 스테로이드 치료, 수술이 필요할 수 있다. 원인 질환 치료가 중요하며, 화농성 심막염은 배액 및 항균제 투여, 통증에는 비스테로이드성 소염진통제를 사용한다. 증상이 심하면 스테로이드제 투여를 고려할 수 있지만, 감염 여부를 확인하고 단기간 사용한다. 저류액이 많으면 이뇨제를 사용하고, 효과가 없거나 증상이 급속히 진행되면 심막강 천자를 시행한다. 특발성 심낭염은 예후가 양호하여 2주~2개월 내 치유되지만, 재발하거나 수축성 심막염으로 이어질 수 있다.
5. 1. 급성 심낭염
아스피린[35] 또는 비스테로이드 항염증제(이부프로펜 등의 NSAID)를 사용하여 치료한다.[30] 콜히친을 추가 투여하여 심낭염의 추가 발생 위험을 줄일 수 있다.[30][36]심각한 경우에는 다음 치료법 중 하나 이상이 필요할 수 있다.
- 심장막천자: 심낭삼출액/심장눌림을 해결하기 위해 시행한다.
- 항생물질: 폐결핵, 기타 세균성 병인을 치료하기 위해 사용한다.
- 스테로이드: 급성심막염에 사용되지만 재발 가능성이 있어 권장되지는 않는다.
- 드문 경우 수술
- 수축성심막염의 경우 심장막절제술
원인 질환을 치료하는 것이 원칙이다. 예를 들어 화농성 심막염의 경우, 배액과 함께 원인균에 효과적인 항균제를 투여한다. 통증에는 비스테로이드성 소염진통제를 투여한다. 증상이 심한 경우 스테로이드제 투여를 고려할 수 있지만, 감염성 심막염 여부를 확인하고 단기간 사용으로 제한하는 것이 좋다.
저류액이 많은 경우, 대증 요법으로 이뇨제 등을 투여한다. 효과가 없거나 증상이 급속히 진행되면 심막강 천자를 통해 배액을 실시한다. 15%에서 심장 압전이 발생할 수 있으므로 주의해야 한다.
특발성인 경우, 예후는 양호하며 2주에서 2개월 안에 치유되는 경우가 많다. 하지만 20~30%에서 재발하며, 수축성 심막염으로 이어질 수 있다는 점에 유의해야 한다.
5. 2. 만성 수축성 심낭염
경증의 경우에는 이뇨제 등을 이용한 내과적 치료를 하면서 경과를 관찰할 수도 있지만, 진행성 병변이기 때문에 외과적인 심장막절제술이 시행되는 경우가 많다. 심막 절제술의 수술 사망률은 5~20%이지만, 성공적인 경우에는 90%에서 증상 개선이 나타나는 유효한 수술법이므로 적극적으로 수술을 고려한다.[25]6. 합병증
심낭염은 심낭 삼출로 진행될 수 있으며, 심한 경우 심장 압전으로 악화될 수 있다. 심장 압전은 심낭염 증상이 완화되는 듯하다가 갑자기 의식 저하, 무기력증, 역설맥(숨을 들이쉴 때 수축기 혈압이 10mmHg 이상 감소), 저혈압(감소된 심박출 계수 때문), 경정맥 확장(우심부전 및 체액 과부하 때문), 청진 시 심음 감소 등의 징후를 보인다. 심장 도관술 시에는 체액에 의한 심낭 압박으로 모든 확장기 혈압이 평형을 이루는 것이 관찰된다.
심장 압전의 경우, 심전도 또는 홀터 모니터에서 심장이 흔들리는 것을 나타내는 전기적 교대가 나타날 수 있다. 또한 모세혈관 재충전이 감소하고, 심장이 혈액을 효과적으로 펌프질하지 못하여 신체 장기의 관류가 저하되어 심각한 혈관 허탈 및 정신 상태 변화가 나타날 수 있다.
심장 압전은 경흉부 심초음파(TTE)로 확진할 수 있으며, 큰 심낭 삼출과 우심실 및 우심방의 확장기 허탈을 보여야 한다. 흉부 X-ray에서는 심장 윤곽이 확대된 모습("물병" 모양)과 깨끗한 폐를 보여준다. 폐 울혈은 일반적으로 보이지 않는데, 이는 확장기 압력의 균형화가 폐 모세혈관 쐐기압을 심낭 내 압력으로 제한하기 때문이다.
'''만성 수축성 심낭염'''은 심막에 만성 염증이 생겨 섬유화, 비후, 유착을 일으켜 심막강이 폐쇄되고 심장의 확장 장애를 유발하는 질환이다. 급성 심낭염은 모두 만성 수축성 심낭염으로 진행될 위험이 있으며, 특히 특발성과 결핵성이 높은 빈도로 만성으로 이행된다.
7. 역학
심낭염은 모든 연령대에서 발생할 수 있지만, 20~50세 남성에서 더 흔하다. 부검에서는 2~6%의 빈도로 나타나지만, 임상에서는 입원 환자의 0.1%에서만 확인되기 때문에 불현성인 경우가 많은 것으로 여겨진다.[5] 급성 심낭염 환자의 약 30%는 한 번 또는 여러 번의 재발성 에피소드를 겪으며, 일부는 만성 수축성 심낭염으로 진행한다.[5]
과거에는 심낭염의 원인으로 류마티스성 또는 결핵성이 고려되었지만, 현재는 특발성이 가장 많다. 급성 심낭염 중에서는 원인 불명(바이러스에 의한 가능성이 가장 높지만, 현재로서는 확정되지 않음)의 이른바 특발성 심낭염이 가장 많으며, 그 외 심근 경색 후, 심장 수술 후 증후군 등의 빈도가 증가하고 있다. 만성 수축성 심낭염의 원인도 반수 이상이 불명이며, 원인이 확실한 것 중에서는 결핵성이 가장 많다.
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