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심폐소생술 거부

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목차

1. 개요

심폐소생술 거부(DNR)는 심정지 등 응급 상황 발생 시 심폐소생술을 시행하지 않도록 하는 환자의 사전 의료 지시를 의미한다. DNR 결정은 개인적, 관계적, 철학적 요인에 근거하며, 심폐소생술의 위험성과 결과, 장기 기증 가능성 등을 고려하여 이루어진다. DNR 환자는 심폐소생술 외 다른 치료에도 제한을 받을 수 있으며, 윤리적 문제와 법적 규제를 받는다. 각 국가별로 DNR 관련 법규와 절차는 다르며, 환자의 자기 결정권을 존중하는 방향으로 제도 개선이 이루어지고 있다.

2. DNR 결정의 근거

2006년부터 2009년까지 캐나다 토론토에서 심폐소생술 거부(DNR) 환자 26명과 전면 소생 환자 16명을 인터뷰한 결과, DNR 선택은 개인적 요인(건강, 생활 방식), 관계적 요인(가족, 사회 전체), 철학적 요인에 근거했다.[7] 2008년부터 2009년까지 미국 병원 두 곳에서 의사와 환자 간 DNR 상태에 대한 19개의 대화 오디오 녹음에서 환자들은 심폐소생술의 위험, 이점 및 결과에 대해 언급했고, 의사들은 단기 대 장기적인 생명 유지 치료 사용에 대한 선호도를 탐구했다.[8]

환자와 가족에게 완화의료로 전환된 단계에서, 예후(사망 시기)를 충분히 이해한 것을 전제로, 의료진은 DNR의 방법과 의의에 대해 충분히 설명해야 한다. 소생술 거부 대응 시에는 의료진과 환자, 가족(환자가 독거하는 경우 의사 결정 대리인) 간의 의사 확인을 충분히 실시하고, 합의 내용을 경위와 함께 문서(진료 기록 및 설명 증명 문서 등)에 명확하게 기재한다.

DNR 명령에서는 어떤 개입 범위를 보류할 것인지 명확하게 기재해야 하며,[129] 구두 DNR은 받아들여서는 안 된다.[129] 환자가 의사를 표명할 수 없게 된 후에는 가족 간의 의견 불일치 등에 의료진은 주의해야 한다. (경우에 따라 DNR 대응을 중단하고 소생술을 실시한다.)

한 캐나다 기사는 임상의가 환자가 말기 질환을 앓고 있고 심폐소생술이 무의미하다는 것을 알고 있다면 심폐소생술을 제공하는 것은 부적절하다고 제안한다.[9]

2. 1. 심폐소생술의 결과

다양한 그룹의 CPR 생존율


의료기관은 사전의료의향서(DNR)를 설명할 때 환자의 결과에 대한 우려를 해소하기 위해 심폐소생술(CPR)에서의 생존율을 설명한다. 2017년 병원에서 CPR 시도 26,000건 중 7,000명의 환자가 생존하여 퇴원했으며, 이는 26%에 해당한다.[10] 2018년 병원 밖에서 CPR을 시도한 경우 80,000건 중 8,000명의 환자가 생존하여 퇴원했으며, 이는 10%에 해당한다. 공공 장소에서는 누군가가 쓰러진 사람을 발견하고 도움을 줄 가능성이 더 높기 때문에 성공률이 21%였다.[31] 의료 시설 및 요양 시설 외부에서 일반인이 자동 심장 충격기(AED)를 사용한 경우 성공률은 35%였다.[31]

DNR에 대한 정보에서 의료기관은 여러 만성 질환이 있는 환자,[11][12] 심장, 폐 또는 신장 질환이 있는 환자,[11][12] 간 질환,[11] 광범위한 암[11][12][13] 또는 감염,[13] 그리고 요양원 거주자의 생존율을 비교한다.[11] 연구에 따르면 여러 만성 질환,[14][15] 또는 당뇨병, 심장 또는 폐 질환이 있는 환자의 CPR 생존율은 평균 CPR 생존율과 같거나 거의 비슷하다.[16] 신장 또는 간 질환,[16] 또는 광범위한 암[16][17] 또는 감염[16] 환자의 경우 생존율이 평균보다 약 절반 정도 낮다.

요양원에 거주하는 사람들의 경우 CPR 후 생존율은 평균의 약 절반에서 4분의 3 정도이다.[31][14][16][18][19] AED가 사용 가능하고 사용되는 의료 시설 및 요양 시설에서는 생존율이 요양원의 전체 평균 생존율보다 두 배 높다.[31] AED를 갖춘 요양원은 거의 없다.[20]

26,000명의 환자를 대상으로 한 연구에서 DNR이 있는 환자와 없는 환자의 건강 상태에 유사점이 있다는 사실이 밝혀졌다. 건강한 상태에서 가장 심각한 상태까지 10단계의 질병 수준 각각에 대해 7%에서 36%의 환자가 DNR 지시를 받았으며, 나머지는 완전 코드를 받았다.[21]

2. 2. 위험성

사전의료의향서(DNR)를 고려하는 환자들은 심폐소생술의 위험성을 언급한다. 심폐소생술 환자의 13%에게 골절과 같은 신체적 부상이 나타나며,[22] 뼈가 부러지는 소리와 유사한 연골 파열을 경험하는 환자도 추가적으로 존재한다.[23][24]

정신적인 문제 또한 심폐소생술 전후 환자에게 영향을 미친다. 심폐소생술 후 생존자 100명 중 최대 1명은 이전보다 혼수상태에 빠지며(대부분은 혼수상태에서 회복한다)[25][26], 100명 중 5~10명은 일상생활에 더 많은 도움이 필요하게 된다.[27] 또한, 생존자 100명 중 5~21명은 정신적으로 쇠퇴하지만, 독립적인 생활은 유지한다.[27]

2. 3. 장기 기증

심폐소생술 후에는 장기 기증이 가능하지만, 사전 심폐소생술 거부 지침(DNR)이 있는 경우에는 일반적으로 불가능하다. 심폐소생술에도 환자가 소생되지 않고 수술실을 이용할 수 있을 때까지 심폐소생술이 계속되면, 신장과 간 기증을 고려할 수 있다. 미국 지침은 장기 기증을 권장하며, "소생술 노력 후 자발적인 순환 회복(ROSC)이 없고, 그렇지 않으면 노력이 종료될 환자는 프로그램이 있는 환경에서 신장 또는 간 기증의 후보로 고려될 수 있다."[28] 유럽 지침도 기증을 권장하며, "심폐소생술 중단 후에는 장기 기증을 위해 순환을 지속적으로 유지하고 전용 센터로 이송하는 가능성을 고려해야 한다."[29] 심폐소생술은 병원 내 환자의 64%[30]와 병원 밖 환자의 43%[31]에서 자발적인 순환 회복(ROSC)을 유도하며, 이는 가족에게 작별 인사를 할 기회를 제공하고,[32] 모든 장기를 기증할 수 있게 한다. "심정지에서 소생되었지만 이후 사망 또는 뇌사로 진행되는 모든 환자는 장기 기증에 대해 평가할 것을 권장한다."[28]

미국에서는 심폐소생술을 받은 환자로부터 연간 1,000개의 장기가 이식된다.[33] 자발적인 순환 회복(ROSC) 후 뇌사 상태가 된 환자의 40%에서 장기 기증이 가능하며,[34] 장기 기증을 하는 각 환자로부터 평균 3개의 장기가 기증된다.[33] DNR은 일반적으로 장기 기증을 허용하지 않는다.

2017년, 중환자 의학(윤리) 및 미국 마취과 학회(ASA) 이식 마취 위원회는 순환 정지 후 장기 기증(DCD)에 관한 성명을 발표했다.[45] 이 성명은 DCD를 사용하기로 선택한 기관을 위한 교육 도구를 제공하는 것을 목표로 한다. 2015년, 미국의 장기 이식의 거의 9%가 DCD에서 기인했으며, 이는 DCD가 널리 행해지는 관행임을 나타낸다.

2. 4. DNR 환자에 대한 치료 제한

의료기관은 사전의료의향서(DNR)를 설명할 때 환자의 우려를 해소하기 위해 심폐소생술(CPR) 생존율을 설명한다. 2017년 병원 내 CPR 시도 26,000건 중 7,000명(26%)이 생존 퇴원했다.[10] 2018년 병원 밖 CPR 시도 80,000건 중 8,000명(10%)이 생존 퇴원했다. 공공장소에서는 쓰러진 사람을 발견하고 도움을 줄 가능성이 높아 성공률이 21%였다.[31] 의료 시설 및 요양 시설 외부에서 일반인이 AED를 사용한 경우 성공률은 35%였다.[31]

DNR 정보에서 의료기관은 만성 질환자, 심장, 폐, 신장 질환자, 간 질환자, 광범위 암 또는 감염 환자, 요양원 거주자의 생존율을 비교한다.[11][12][13] 여러 만성 질환, 당뇨병, 심장 또는 폐 질환이 있는 환자의 CPR 생존율은 평균과 비슷하다.[14][15][16] 신장 또는 간 질환, 광범위 암 또는 감염 환자는 생존율이 평균의 절반 정도이다.[16][17]

요양원 거주자의 CPR 후 생존율은 평균의 약 절반에서 3/4 정도이다.[14][16][18][19][31] AED가 사용 가능한 의료 시설 및 요양 시설에서는 생존율이 요양원의 전체 평균 생존율보다 두 배 높다.[31] 하지만 AED를 갖춘 요양원은 거의 없다.[20]

DNR이 있는 환자와 없는 환자의 건강 상태는 유사하다는 연구 결과가 있다. 건강 상태에 따라 10단계로 구분했을 때, 각 단계별로 7%~36%의 환자가 DNR 지시를 받았다.[21]

DNR 결정이 내려졌다고 해서 다른 치료가 감소해서는 안 된다.[4] 일부 환자는 더 적은 치료를 선호하여 DNR을 선택한다. POLST를 작성한 오리건 환자의 절반은 편안한 치료만을 원했고, 7%는 완전한 치료를 원했다. 나머지는 다양한 치료 제한을 원했다.[35] 많은 의사들이 DNR 선호도를 오해하여 다른 적절한 치료를 제공하지 않기도 한다.[21]

DNR 환자는 수혈, 심장 도관술, 심장 우회술, 수술 합병증 수술,[36] 혈액 배양 검사, 중심 정맥 삽입,[37] 항생제 및 진단 검사와 같은 치료를 받을 가능성이 적다.[38] 일부 의료 제공자는 DNR 명령을 광범위하게 적용하여, DNR 환자가 다른 생명 유지 치료도 중단하기를 원한다고 가정하거나, 다른 치료가 의학적으로 유익하지 않다고 믿는다.[38] 외과 의사의 60%는 DNR 환자에게 사망률이 1% 이상인 수술을 제공하지 않는다.[39] 이러한 문제를 해결하기 위해 응급 치료 및 치료에 대한 권장 요약 계획(ReSPECT)과 같은 응급 치료 및 치료 계획(ECTP)이 개발되어, DNR과 함께 다른 치료에 대한 권장 사항을 기록한다.[40] ECTP는 의사들이 광범위한 치료 옵션을 고려하도록 유도하지만, 급격한 악화 위험이 있는 환자에 대해 가장 자주 완료되며, 초점은 DNR에 쏠리는 경향이 있다.[41]

DNR 환자는 심폐 소생술과 관련 없는 원인으로도 더 빨리 사망한다. 한 연구에서 DNR이 없는 환자의 69%가 생존 퇴원했지만, DNR이 있는 동등하게 건강한 환자는 7%만이 생존했다. 가장 아픈 환자 중 DNR이 없는 환자의 6%가 생존했고, DNR이 있는 환자는 아무도 생존하지 못했다.[21]

1990년대에 '소생술'은 출혈이나 감염으로 인한 쇼크에 대한 정맥 수액과 같은 가역적인 상태의 사람들을 치료하기 위한 전략을 설명하는 용어로 사용되기 시작했고, DNR의 의미는 의료 제공자에게 혼란을 야기했다.[42] 다른 연구자들은 "소생 노력"을 사용하여 알레르기 반응 치료에서 골절된 엉덩이 수술에 이르기까지 광범위한 치료 범위를 포괄하는 패턴을 확인했다.[43] 병원 의사들은 DNR 환자에게 어떤 치료를 보류할지 동의하지 않고, 차트에 결정 사항을 기록하는 경우는 절반에 불과하다.[37]

심폐 소생술 성공 후, 병원에서는 또 다른 소생술을 피하기 위해 환자를 DNR에 두는 것에 대해 종종 논의한다. 지침은 일반적으로 예후를 확인하기 위해 72시간을 기다리도록 권장하지만,[44] 미국 병원에서는 12시간 이내에 생존자의 최대 58%를 DNR에 둔다.[21] 병원 밖에서 심폐 소생술이 발생한 경우, 병원에서는 24시간 이내에 생존자의 최대 80%를 DNR에 둔다. DNR 명령을 받은 환자는 치료를 덜 받았고 거의 모두 병원에서 사망했다. 연구자들은 가족이 병원에서 DNR에 동의하면 죽음을 예상해야 한다고 말한다.[5]

DNR 명령에서는 어떤 개입 범위를 보류할 것인지를 명확하게 기재해야 하며,[129] 구두 DNR은 받아들여서는 안 된다.[129] 환자가 의사를 표명할 수 없게 된 후에는 가족 간의 의견 불일치 등에도 의료진은 주의해야 한다.

2. 5. 환자의 가치관

2006년부터 2009년까지 캐나다 토론토에서 심폐소생술 거부(DNR) 환자 26명과 전면 소생 환자 16명을 인터뷰한 결과, 심폐소생술 거부 상태를 선택하는 결정은 개인적인 요인, 관계 요인, 철학적 요인에 근거했다.[7] 2008년부터 2009년까지 미국 병원 두 곳에서 의사와 환자 간의 DNR 상태에 대한 19개의 대화 오디오 녹음에서 환자들은 "CPR의 위험, 이점 및 결과에 대해 언급"했고, 의사들은 "단기 대 장기적인 생명 유지 치료 사용에 대한 선호도를 탐구"했다.[8]

환자와 의사가 언급한 철학적 요인과 선호도는 심폐소생술을 포함한 진료에 대한 강력한 지침으로 의학 문헌에서 다루어진다. "중증 질환을 앓고 있는 환자의 복잡한 의학적 측면은 환자의 가치관과 선호도를 고려하여 통합해야 한다."[48] "의학적 개입으로 인한 이점 또는 부담을 결정하는 데 있어 환자 가치의 탁월한 위치"[49]를 강조한다. 환자의 가장 일반적인 목표에는 대화, 접촉, 기도, 다른 사람 돕기, 두려움 해결 및 웃음이 포함된다.[50][51] 정신적 인식이 고통을 피하는 것만큼 환자에게 중요했으며, 의사들은 그 중요성을 과소평가하고 고통의 중요성을 과대평가했다.[50] 대부분의 환자에게 집에서 죽는 것은 덜 중요했다.[50] 환자의 4분의 3은 더 나은 건강보다 더 긴 생존을 선호한다.[52]

3. DNR 지시의 종류 및 절차

사전 의료 지시와 생전 유언은 개인이 더 이상 자신을 대변할 수 없을 경우, 치료에 대한 자신의 희망을 명시하기 위해 스스로 작성하는 문서이다. 반면, 심폐소생술 거부(DNR) "의사 명령"은 개인이 사전 의료 지시 또는 생전 유언을 통해 이전에 표현한 희망에 따라 의사나 병원 직원이 작성한다. 개인이 자신의 희망을 표현할 수 없는 상황이지만 이전에 사전 의료 지시를 사용하여 대리인을 임명한 경우, 의사는 해당 개인의 대리인의 요청에 따라 DNR "의사 명령"을 작성할 수도 있다.

미국에서는 사전 의료 지시나 생전 유언이 환자가 DNR 프로토콜에 따라 치료받도록 보장하지는 않는다. 이러한 문서는 의사를 법적으로 구속하지 않기 때문이다.[53] 의료 대리인 임명은 법적 구속력이 있을 수 있지만, 치료 결정에는 그렇지 않다.

생명 유지 치료에 대한 의사 명령서(POLST)는 병원 밖에서 DNR을 기록하는 일반적인 문서이다. 한 장애인 권리 단체는 이 과정에 대해 비판하며, 의사들이 대체 치료법 없이 매우 제한적인 시나리오만 제시하고 환자를 DNR로 유도하도록 훈련받는다고 주장한다. 또한 DNR 명령이 상황에 따른 변화 없이 절대적이라고 비판한다.[54] 메이요 클리닉은 2013년에 "DNR/DNI(기관 삽관 금지) 명령을 가진 대부분의 환자는 가상의 임상 시나리오에서 CPR 및/또는 기관 삽관을 원한다"고 밝혔는데, 이는 환자들이 DNR/DNI에 대한 충분한 설명을 듣지 못했거나 이해하지 못했기 때문이라고 한다.[55]

영국에서는 응급 치료 및 치료 계획(예: ReSPECT)이 환자 또는 그들의 친척들과 치료 우선순위에 대해 논의한 후 의료 전문가가 작성한 임상 권고 사항이다.[56] 연구에 따르면 ECTP 권고 사항을 형성하는 데 환자 또는 그 가족의 참여는 가변적이다.[57] 일부 상황(제한된 치료 옵션이 있거나 환자의 상태가 빠르게 악화될 가능성이 있는 경우)에서 의료 전문가는 환자의 선호도를 탐색하지 않고, 대신 환자나 가족이 어떤 치료가 제공될지 또는 제공되지 않을지 이해하도록 한다.[57]

승인된 제공업체의 의료 팔찌, 메달, 지갑 카드를 통해 가정이나 병원 밖 환경에서 DNR 환자를 식별할 수 있다. 미국에서는 각 주마다 응급 의료 서비스 인력이 준수해야 하는 DNR 양식, 절차 및 관련 서류가 자체적으로 마련되어 있다.[58]

환자 및 가족에게 완화 의료로 전환된 단계에서, 예후(사망 시기)에 대한 충분한 이해를 얻은 것을 조건으로, 의료진(의사 포함)으로부터 DNR의 방법과 의의에 대한 충분한 설명을 환자 본인이나 가족에게 제공한다. 소생술 거부 대응 시에는 의료진과 환자, 그리고 가족(환자가 독거하는 경우에는 의사 결정 대리인) 간의 의사 확인을 충분히 실시하고, 합의된 내용을 경위와 함께 문서(진료 기록 및 설명을 증명하는 복사식 문서 등)에 명확하게 기재한다.

DNR 명령에서는 어떤 개입 범위를 보류할 것인지를 명확하게 기재해야 하며,[129] 구두로 이루어진 DNR은 받아들여서는 안 된다.[129] 환자가 의사를 표명할 수 없게 된 후에는 가족 간의 의견 불일치 등에도 의료진은 주의해야 한다(경우에 따라서는 DNR 대응을 중단하고 소생술을 실시한다).

3. 1. 사전의료의향서 및 연명의료계획서

사전 의료 지시와 생전 유언은 개인이 더 이상 자신을 대변할 수 없을 때, 치료에 대한 자신의 희망을 명시하기 위해 스스로 작성하는 문서이다. 반면, 심폐소생술 거부(DNR) "의사 명령"은 개인이 사전 의료 지시 또는 생전 유언을 통해 이전에 표현한 희망에 따라 의사나 병원 직원이 작성한다. 또는, 개인이 자신의 희망을 표현할 수 없는 상황이지만 이전에 사전 의료 지시를 사용하여 대리인을 임명했다면, 의사는 해당 개인의 대리인의 요청에 따라 DNR "의사 명령"을 작성할 수 있다.[53]

미국에서는 사전 의료 지시나 생전 유언이 환자가 DNR 프로토콜에 따라 치료받도록 보장하기에 충분하지 않다. 사전 의료 지시나 생전 유언은 의사를 법적으로 구속하지 않기 때문이다. 의료 대리인 임명에는 법적 구속력이 있을 수 있지만, 치료 결정에는 그렇지 않다.[53]

생명 유지 치료에 대한 의사 명령서(POLST)는 병원 밖에서 DNR을 기록하는 일반적인 문서이다. 한 장애인 권리 단체는 이 과정에 대해 비판하며, 의사들이 대체 치료법 없이 매우 제한적인 시나리오만 제시하고, 환자를 DNR로 유도하도록 훈련받는다고 말한다. 또한 DNR 명령이 상황에 따른 변화 없이 절대적이라고 비판한다.[54] 메이요 클리닉은 2013년에 "DNR/DNI(기관 삽관 금지) 명령을 가진 대부분의 환자는 가상의 임상 시나리오에서 CPR 및/또는 기관 삽관을 원한다"고 밝혔으며, 이는 환자들이 DNR/DNI에 대한 충분한 설명을 듣지 못했거나 설명을 이해하지 못했기 때문이라고 하였다.[55]

영국에서는 응급 치료 및 치료 계획(예: ReSPECT)이 환자 또는 그들의 친척들과 치료 우선순위에 대해 논의한 후 의료 전문가가 작성한 임상 권고 사항이다.[56] 연구에 따르면 ECTP 권고 사항을 형성하는 데 환자 또는 그 가족의 참여는 가변적이다.[57] 일부 상황(제한된 치료 옵션이 있거나 환자의 상태가 빠르게 악화될 가능성이 있는 경우)에서 의료 전문가는 환자의 선호도를 탐색하지 않고, 대신 환자 또는 그들의 친척들이 어떤 치료가 제공될지 또는 제공되지 않을지 이해하도록 한다.[57]

POLST(생명 유지 치료에 대한 의사 명령서) 관련 내용은 여기를 참조

환자 및 가족에게 완화 의료로 전환된 단계에서, 예후(사망 시기)에 대한 충분한 이해를 얻은 것을 조건으로, 의료진(의사 포함)으로부터 DNR의 방법과 의의에 대한 충분한 설명을 환자 본인이나 가족에게 제공한다. 소생술 거부 대응의 경우에는, 의료진과 환자, 그리고 가족(환자가 독거하는 경우에는 의사 결정 대리인) 간의 의사 확인을 충분히 실시하고, 합의된 내용을 경위와 함께 문서(진료 기록 및 설명을 증명하는 복사식 문서 등)에 명확하게 기재한다.

DNR 명령에서는 어떤 개입 범위를 보류할 것인지를 명확하게 기재해야 하며,[129] 구두로 이루어진 DNR은 받아들여서는 안 된다.[129]

더욱이, 환자가 의사를 표명할 수 없게 된 후에는, 가족 간의 의견 불일치 등에도 의료진은 주의한다(경우에 따라서는 DNR 대응을 중단하고 소생술을 실시한다).

3. 2. DNR 관련 법률 및 제도

사전 의료 지시와 생전 유언은 개인이 스스로 작성하는 문서로, 더 이상 자신을 대변할 수 없을 경우 치료에 대한 자신의 희망을 명시하기 위한 것이다. 반대로, 심폐소생술 거부(DNR) "의사 명령"은 개인이 사전 의료 지시 또는 생전 유언을 통해 이전에 표현한 희망에 따라 의사 또는 병원 직원이 작성한다. 마찬가지로, 개인이 자신의 희망을 표현할 수 없는 상황이지만 이전에 사전 의료 지시를 사용하여 대리인을 임명한 경우, 의사는 해당 개인의 대리인의 요청에 따라 이러한 DNR "의사 명령"을 작성할 수 있다.

미국에서는 사전 의료 지시나 생전 유언이 환자가 DNR 프로토콜에 따라 치료받도록 보장하기에 충분하지 않다. 사전 의료 지시나 생전 유언은 의사를 법적으로 구속하지 않기 때문이다.[53] 의료 대리인 임명에는 법적 구속력이 있을 수 있지만, 치료 결정에는 그렇지 않다.

생명 유지 치료에 대한 의사 명령서(POLST)는 병원 밖에서 DNR을 기록하는 일반적인 문서이다. 한 장애인 권리 단체는 이 과정에 대해 비판하며, 의사들이 대체 치료법 없이 매우 제한적인 시나리오만 제시하고, 환자를 DNR로 유도하도록 훈련받는다고 말한다. 또한 DNR 명령이 상황에 따른 변화 없이 절대적이라고 비판한다.[54] 메이요 클리닉은 2013년에 "DNR/DNI(기관 삽관 금지) 명령을 가진 대부분의 환자는 가상의 임상 시나리오에서 CPR 및/또는 기관 삽관을 원한다"고 밝혔으며, 이는 환자들이 DNR/DNI에 대한 충분한 설명을 듣지 못했거나 설명을 이해하지 못했기 때문이라고 한다.[55]

영국에서는 응급 치료 및 치료 계획(예: ReSPECT)이 환자 또는 그들의 친척들과 치료 우선순위에 대해 논의한 후 의료 전문가가 작성한 임상 권고 사항이다.[56] 연구에 따르면 ECTP 권고 사항을 형성하는 데 환자 또는 그 가족의 참여는 가변적이다.[57] 일부 상황(제한된 치료 옵션이 있거나 환자의 상태가 빠르게 악화될 가능성이 있는 경우)에서 의료 전문가는 환자의 선호도를 탐색하지 않고, 대신 환자 또는 그들의 친척들이 어떤 치료가 제공될지 또는 제공되지 않을지 이해하도록 한다.[57]

사전 지시#POLST

환자 및 가족에게 완화 의료로 전환된 단계에서, 예후(사망 시기)에 대한 충분한 이해를 얻은 것을 조건으로, 의료진(의사 포함)으로부터 DNR의 방법과 의의에 대한 충분한 설명을 환자 본인이나 가족에게 제공한다. 소생술 거부 대응의 경우에는, 의료진과 환자, 그리고 가족(환자가 독거하는 경우에는 의사 결정 대리인) 간의 의사 확인을 충분히 실시하고, 합의된 내용을 경위와 함께 문서(진료 기록 및 설명을 증명하는 복사식 문서 등)에 명확하게 기재한다.

DNR 명령에서는, 어떤 개입 범위를 보류할 것인지를 명확하게 기재해야 한다.[129] 구두로 이루어진 DNR은 받아들여서는 안 된다.[129]

더욱이, 환자가 의사를 표명할 수 없게 된 후에는, 가족 간의 의견 불일치 등에도 의료진은 주의한다(경우에 따라서는 DNR 대응을 중단하고 소생술을 실시한다).

3. 3. DNR 문신

승인된 제공업체의 의료 팔찌, 메달, 지갑 카드를 통해 가정이나 병원 밖 환경에서 DNR(심폐소생술 거부) 환자를 식별할 수 있다. 미국에서는 각 주마다 응급 의료 서비스 인력이 준수해야 하는 DNR 양식, 절차 및 관련 서류가 자체적으로 마련되어 있다.[58]

DNR 문신은 심폐소생술 거부(DNR)의 다른 형태를 대체하기 위해 가슴에 새기는 방식으로, 증가하는 추세지만 의료 제공자들 사이에서 혼란과 윤리적 딜레마를 야기하는 경우가 많다.[59] 유효한 DNR을 구성하는 요건에 대한 법률은 지역마다 다르며, 현재 문신은 포함되지 않는다.[58] 연명 치료 중단(EOL) 선호도는 건강 상태, 나이, 예후, 의료 접근성 및 의학적 발전과 같은 요인에 따라 달라진다. DNR 명령은 철회될 수 있지만, 문신은 제거하기가 훨씬 더 어렵다. 최소한 한 명은 술에 취한 상태에서 내기로 DNR 문신을 새기기도 했다.[60]

4. DNR 관련 윤리적 문제

심폐소생술 거부(DNR) 명령은 환자, 가족, 의사 간 합의가 이루어지지 않는 경우 등 특정 상황에서 윤리적 논쟁의 대상이 된다. 이럴 때 병원 윤리 위원회에 도움을 요청하는 것이 일반적이지만, 일부 위원들은 윤리 교육이나 의학적 훈련을 거의 받지 못했고, 의사들과 동일한 고용주와 예산을 공유하여 이해 상충 관계가 있다는 지적도 있다.[62][63][48]

이식형 제세동기 (ICD)를 무의미한 의료 행위로 판단하여 심폐소생술 거부 환자에게서 중단하는 문제 역시 윤리적 문제로 제기된다. 전기 생리학 전문의들은 ICD 비활성화가 심폐소생술 보류와 윤리적으로 다르지 않다고 보았으나, 심장 박동 조율기 비활성화는 별개의 문제이며 윤리적으로 지지하기 어렵다고 느꼈다. 심장 박동 조율기는 신장 투석처럼 환자를 살리는 역할을 하는 장치로 간주되기 때문이다.[70]

2013년 캘리포니아의 두 병원에서 젊은 의사 수련생의 88%가 자신이 말기 질환을 앓는다면 DNR을 요청하겠다고 답했지만, DNR을 선택하지 않은 환자에게도 고강도 치료를 제공할 수 있다고 응답했다.[68][69]

DNR 명령에는 어떤 개입 범위를 보류할 것인지 명확하게 기재해야 하며, 구두 DNR은 받아들여서는 안 된다.[129] 환자가 의사 표현을 할 수 없게 된 후에는 가족 간 의견 불일치 등에 의료진이 주의해야 한다.

4. 1. DNR 지시 위반

많은 의료기관에서는 수술을 받는 환자의 심폐소생술 거부 명령을 자동으로 철회하는 것이 관례였다. 이러한 조치는 수술실에서의 심폐소생술 결과가 일반적인 경우보다 훨씬 좋다는 점을 고려할 때, 환자의 자율성에 미치는 영향에 대한 논쟁을 불러일으켰다. 이에 따라 강제적인 결정 대신, 의료기관이 환자 또는 의사결정권자와 함께 '심폐소생술 거부 명령 재고'를 고려하도록 하는 제안이 나왔다.[61]

환자, 가족, 의사가 심폐소생술 거부 상태에 대해 합의하지 못할 경우, 병원 윤리 위원회에 도움을 요청하는 것이 일반적이다. 그러나 일부 저자들은 많은 위원들이 윤리 교육을 거의 받지 않았고, 일부는 의학적 훈련을 거의 받지 않았으며, 의사들과 동일한 고용주와 예산을 공유함으로써 이해 상충 관계가 있다고 지적했다.[62][63][48]

미국에서는 심폐소생술 거부 명령 채택률에 인종적 차이가 있다는 증거가 있다. 2014년 연구에 따르면 비히스패닉계 백인 환자가 흑인 (25%) 및 히스패닉계 (20%) 환자보다 심폐소생술 거부 명령을 가질 가능성이 유의미하게 더 높았다 (45%).[64]

환자가 심폐소생술 거부 명령에 동의하는 결정에 도달하는 방식에 대한 윤리적 문제도 제기된다. 한 연구에 따르면 환자들은 심지어 심폐소생술 거부 (DNI) 명령이 있을 때에도 여러 시나리오에서 ''기관 삽관''을 원했는데, 이는 심폐소생술 거부 명령을 가진 환자들이 일부 시나리오에서도 심폐소생술을 원할 수 있는지에 대한 의문을 제기한다.[65][66][55][67] 의료 제공자가 환자와 "선도적인 대화"를 나누거나, 심폐소생술 거부 명령에 대해 논의할 때 중요한 정보를 실수로 누락할 가능성도 있다.[65][54]

1999년 독일과 스웨덴에서 실시된 연구에 따르면 환자의 의사에 반하여 시행된 소생술의 빈도는 독일 의사들 사이에서 32.5%나 되었다.[71] 의료 전문가는 DNR을 고의로 위반할 경우 제재를 받을 수 있으며, DNR을 알고도 소생술을 계속할 경우 환자 가족으로부터 소송을 당할 수 있다. 실제로 2021년 6월 "생명 부당 연장"으로 환자 가족에게 40만 달러를 배상하라는 판결이 내려지기도 했다.[73]

마취과 의사는 DNR을 위반하는 대신, 완화 치료 수술 중 DNR의 일시 중지를 요구하는 경우가 많다. 이들은 수술 중 환자가 약물로 인해 부자연스러운 상태에 있으며, 이를 되돌릴 수 있어야 한다고 주장한다. 이러한 일시 중지는 예전에는 자동적이었지만, 현재는 비윤리적인 것으로 간주된다. ''환자 자기 결정권 법''(Patient Self-Determination Act)은 이러한 자동 일시 중지를 금지한다.[72][75]

DNR을 일시 중지하는 것에 대한 윤리적 딜레마는 DNR을 가진 환자가 자살을 시도하여 인공 호흡 또는 심폐 소생술이 필요한 경우, 또는 DNR을 가진 환자에게 의료 과실이 발생했을 때 발생한다.

4. 2. 수술 중 DNR

심폐소생술 거부 명령은 특정 상황에서 윤리적 논쟁의 대상이 되어 왔다. 많은 의료기관에서는 수술을 받는 환자의 심폐소생술 거부 명령을 자동으로 철회하는 것이 관례이다. 이러한 조치의 근거는 타당할 수 있지만, 수술실에서의 심폐소생술 결과가 심폐소생술 후 일반적인 생존 결과보다 훨씬 더 좋다는 점을 고려할 때, 환자의 자율성에 미치는 영향에 대한 논쟁이 있어왔다. 강제적인 결정을 자동적으로 내리는 대신, 의료기관이 환자 또는 의사 결정권자와 함께 '심폐소생술 거부 명령 재고'를 고려하도록 하는 것이 제안된다.[61]

4. 3. DNR 관련 차별

미국에서는 심폐소생술 거부 명령 채택률에 인종적 차이가 있다는 증거가 있다. 2014년 말기 암 환자를 대상으로 한 연구에 따르면, 비히스패닉계 백인 환자가 흑인 (25%) 및 히스패닉계 (20%) 환자보다 심폐소생술 거부 명령을 가질 가능성이 유의미하게 더 높았다 (45%). 생명 연장 치료에 대한 선호도와 사전 의료 계획 가능성 증가 사이의 상관관계는 민족 집단 전반에 걸쳐 일관되게 나타났다.[64]

4. 4. 의사소통 문제

심폐소생술 거부 명령은 특정 상황에서 윤리적 논쟁의 대상이 되어 왔다. 많은 의료기관에서는 수술을 받는 환자의 심폐소생술 거부 명령을 자동으로 철회하는 것이 관례이다. 이러한 조치는 환자의 자율성에 영향을 미칠 수 있다는 점에서 논쟁이 있어왔다. 의료기관이 환자 또는 의사결정권자와 함께 '심폐소생술 거부 명령 재고'를 고려하도록 하는 것이 제안된다.[61]

환자, 가족, 의사가 심폐소생술 거부 상태에 대해 합의하지 못할 경우, 병원 윤리 위원회에 도움을 요청하는 것이 일반적이다. 하지만, 일부 위원들은 윤리 교육을 거의 받지 않았고, 일부는 의학적 훈련을 거의 받지 않았으며, 의사들과 동일한 고용주와 예산을 공유함으로써 이해 상충 관계가 있다는 지적이 있다.[62][63][48]

미국에서는 심폐소생술 거부 명령 채택률에 인종적 차이가 있다는 증거가 있다. 2014년 연구에 따르면 비히스패닉계 백인 환자가 흑인 (25%) 및 히스패닉계 (20%) 환자보다 심폐소생술 거부 명령을 가질 가능성이 유의미하게 더 높았다 (45%).[64]

환자가 심폐소생술 거부 명령에 동의하는 결정에 도달하는 방식에 대한 윤리적 문제도 있다. 한 연구에 따르면 환자들은 심지어 심폐소생술 거부 (DNI) 명령이 있을 때에도 여러 시나리오에서 ''기관 삽관''을 원했는데, 이는 심폐소생술 거부 명령을 가진 환자들이 일부 시나리오에서도 심폐소생술을 원할 수 있는지에 대한 의문을 제기한다.[65][66][55][67] 의료 제공자가 환자와 "선도적인 대화"를 나누거나, 심폐소생술 거부 명령에 대해 논의할 때 중요한 정보를 실수로 누락할 가능성도 있다.

5. 국가별 DNR 현황

Do not resuscitate영어 관련 문서는 일부 국가에서는 널리 사용되지만, 다른 국가에서는 존재하지 않는다. 심폐소생술 거부 문서가 없는 국가에서는 소생술 중단을 결정하는 것은 전적으로 의사의 권한이다.

2016년 논문에서는 여러 국가의 의사들을 대상으로 설문 조사를 실시하여, "환자 및/또는 그 가족과 소생술 결정에 대해 얼마나 자주 논의하십니까?"와 "귀하의 기관의 다른 의사들에게 이러한 결정을 어떻게 전달하십니까?"라는 질문을 던졌다.[92] 일부 국가에서는 여러 응답자가 있었으며, 항상 동일하게 행동하지는 않았다. 또한 "귀하의 국가에서 소생술 결정을 내리기 위한 국가 지침이 있습니까?"라는 질문도 있었지만, "지침"이라는 개념은 일관된 정의를 갖지 못했다. 예를 들어, 미국에서는 응답자 4명이 예라고 답했고, 2명은 아니라고 답했다.

의사들의 소생술 관련 의사소통 접근 방식[92]
국가/지역환자 또는 가족과 논의다른 의사에게 결정 전달
아르헨티나대부분서면
호주대부분, 절반구두+노트+사전 인쇄, (2) 노트
오스트리아절반노트
바베이도스절반구두+노트
벨기에절반, 드물게노트+전자
브라질대부분구두+노트
브루나이드물게구두+노트
캐나다항상, 대부분구두+노트, 구두+노트+전자, 노트+사전 인쇄
콜롬비아절반구두
쿠바항상구두
덴마크대부분전자
프랑스대부분사전 인쇄
독일항상구두+노트+전자
홍콩항상, 절반노트+사전 인쇄, 구두+노트+사전 인쇄
헝가리드물게구두
아이슬란드드물게노트+전자
인도항상노트, 구두, 구두+노트
아일랜드대부분, 드물게노트 (2)
이스라엘대부분, 절반구두+노트, (2) 노트
일본대부분, 절반구두, 노트
레바논대부분구두+노트+전자
말레이시아드물게노트
몰타대부분노트
뉴질랜드항상사전 인쇄
네덜란드절반전자 (3)
노르웨이항상, 드물게구두, 노트+전자
파키스탄항상노트+전자
폴란드항상, 대부분구두+노트, 노트+사전 인쇄
푸에르토리코항상사전 인쇄
사우디 아라비아항상, 대부분사전 인쇄, 노트+전자, 구두
싱가포르항상, 대부분, 절반사전 인쇄 (2), 구두+노트+사전 인쇄, 구두+노트+전자, 구두+사전 인쇄
남아프리카 공화국드물게구두+노트
대한민국항상사전 인쇄
스페인항상, 대부분사전 인쇄, 구두+노트+전자, 구두+노트+사전 인쇄
스리랑카대부분노트
스웨덴대부분구두+노트+사전 인쇄+전자
스위스대부분, 절반구두+노트+사전 인쇄, 구두+노트+기타
대만절반, 드물게노트+사전 인쇄+기타, 구두
UAE절반구두+노트
우간다항상노트
미국항상, 대부분노트, 전자, 구두+전자, 구두+노트+전자, 구두+노트+사전 인쇄+전자


  • 호주: 심폐소생술 거부에 대한 내용은 주별 법률로 다루어진다. 빅토리아주에서는 의료 거부 증명서를 통해 현재 건강 상태에 대한 의료 행위를 거부할 수 있다. 사전 의료 지침은 개인이 특정 상황에서 받거나 받지 않기로 선택할 수 있는 의료 행위를 정의하며, 심폐소생술 거부에 사용될 수 있다.[93] 뉴사우스웨일스주에서는 소생 계획이 소생술 조치를 승인하거나 중단하는 의학적 명령이며, 생의 마지막과 관련된 치료의 다른 측면을 기록한다.[94]

  • 브라질: 심폐소생술 거부(DNR) 명령을 생성하고 존중하기 위한 공식 프로토콜이 없다. 말기 환자에 대한 소생술 미시행의 적법성은 명확하지 않아 의료 제공자들이 CPR 보류에 신중을 기한다.[95] DNR 명령이 제도화되지는 않았지만, 소생술 중재 보류에 대한 윤리적 논의는 활발하다. 브라질 연방의학위원회(CFM)는 말기 환자의 치료 제한 및 사전 지침에 대해 다루는 결의안을 발표했다.[95]

  • 캐나다: 심폐소생술 거부 지시는 미국과 유사하다. 1995년, 여러 의료 및 법률 협회가 협력하여 '''심폐소생술 중재에 관한 공동 성명'''을 만들었다.[96] 의사는 환자 또는 대리인과 상의해야 하며, 환자가 식물인간 상태일 경우에만 의료 전문가가 일방적으로 결정할 수 있다.[96]

  • 프랑스: 2005년 "환자 권리 및 생의 마지막에 대한 관리" 법을 시행하여 생명 유지 치료 보류/중단, 죽음을 앞당길 수 있는 약물 사용을 허용한다.[97] 이 법은 무의미한 의료 행위 지속 금지, 완화 치료 권한 부여, 환자 자율성 강화 등의 조치를 포함한다.[97]

  • 홍콩: 2000년부터 홍콩 의학 위원회는 사전 지시를 인정해야 한다는 입장이다. 법 개정 위원회는 사전 지시 지지 법안 통과를 권고했지만, 2019년 기준 합의는 이루어지지 않았다.[98][99] 홍콩 병원 관리국은 의사들이 인정할 양식을 채택했지만, 사립 병원 인정 여부는 불분명하다.[100][101]

  • 이스라엘: 17세 이상 사망 임박 환자가 자신의 행위를 인지하고 있다면 심폐소생술 거부 의향서를 작성할 수 있다.[102]

  • 이탈리아: DNR은 2017년 법률 219호인 "Disposizioni Anticipate di Trattamento"(DAT)에 포함되어 있다. 이 법은 개인의 선택 자유, 건강권 보호, 존엄성과 삶의 질 존중을 명시한다. DAT는 성인이 미래 자기 결정 불능에 대비하여 특정 치료 수용/거부를 표현할 수 있는 조항이다. DAT는 공증, 개인 서면, 시청/의료 시설 전달, 비디오 녹화 등으로 작성 가능하며, 언제든 갱신/수정/취소할 수 있다. 위탁자를 임명하여 의사/의료 시설과의 관계에서 무능력해진 서명자를 대표하게 할 수 있다. 2018년 법령으로 사전 치료 조항 등록 국가 데이터베이스가 설립되었다. 환자 선호도 표현이 없더라도 의사는 가족 뜻과 상관없이 모든 환자를 소생시켜야 한다.[103]

  • 일본: 심폐소생술 거부 명령은 '소생 시도 금지'(DNAR)로 알려져 있다. DNAR 명령에 관한 법률/지침은 없지만, 일상적으로 사용된다.[104] 환자/대리인이 생명 유지 치료 중단을 요청할 수 있으며,[105] 의사와 간호사가 DNAR 양식 작성 의사 결정 과정에 참여하는 것이 일반적이다.[106]

  • 요르단: 심폐소생술 거부(DNR)가 인정되지 않는다. 의사는 개인/가족 의사와 관계없이 모든 환자를 소생시키려 한다.[107]

  • 나이지리아: 심폐소생술 거부에 대한 공식 프로토콜이 없다. 유언장이 지침 역할을 할 수 있지만, 의사와 환자 가족이 의사 결정자 역할을 하는 경우가 많다. 공동체적 가치, 사회적 관계 등을 중시하는 문화적 배경이 있다.[108]

  • 사우디아라비아: 환자가 법적으로 DNR 서명을 할 수 없지만, 말기 환자의 경우 주치의 명령에 따라 DNR이 허용될 수 있다.

  • 타이완: 환자가 직접 심폐소생술 거부(DNR) 서약서에 서명해야 하며, 호스피스 치료를 받기 위해 반드시 서명해야 한다.[109] DNR 서약서 대부분은 대리인이 서명하며,[110] 의사들은 환자 본인보다 가족과 DNR 문제를 논의하는 경향이 있다.[111] 환자 본인 서명(DNR-P), 대리인 서명(DNR-S) 두 가지 유형이 있으며, 서명 절차가 늦어지는 경향이 있다. DNR 서약서에는 증인 2명이 필요하다.[111] DNR은 2000년부터 합법화되었고, 호스피스 완화의료법에 의해 시행된다. 환자에게 말기 상태를 알려야 하지만, 요건이 명확하지 않아 해석의 여지가 있다.[111]

  • 아랍에미리트|UAE: 환자가 심폐소생술 거부(DNR)를 했거나, 더 살고 싶지 않더라도 의료진에게 심폐소생술을 강제하는 법률이 있다. 위반 시 처벌받는다.[112]

  • 영국:
  • 잉글랜드: ''심폐소생술 거부'' 명령이 없는 한 심정지 발생 시 심폐소생술 시행. 환자는 2005년 정신 능력법에 따라 능력이 있다면 심폐소생술을 거부할 수 있다. 사전 지시서/응급 치료 및 치료 계획(ECTP)을 통해 의사를 명시하거나 대리인에게 위임할 수 있다. 환자-의사 논의는 필수이며, 심폐소생술 권장 사항은 모든 치료 옵션을 고려하여 이루어져야 한다.[56] 환자/친척은 의사가 무의미하다고 판단하는 치료를 요구할 수 없으며, 의사는 환자 '최선의 이익'을 위해 행동할 의무가 있다. ReSPECT(ECTP) 평가 결과, 심폐소생술 상태가 대화 중심 요소였으며, 다른 응급 치료 논의는 변동성이 있었다.[41] 2020년 케어 품질 위원회는 부적절한 DNACPR 명령으로 인한 사망을 발견했다.[113] 2021년, 멘캡은 학습 장애인에게도 부적절한 DNACPR 명령이 내려졌음을 발견했다.[114] 의료 위원회는 DNACPR 결정 시행/논의 지침을 제공하며,[116] 효과적 전달 의무는 2015년 법적 선례로 확립되었다.[117]
  • 스코틀랜드에서 사용되는 DNACPR 양식
  • 스코틀랜드: "심폐소생술 시도 금지" 또는 "DNACPR" 용어 사용. 모든 NHS 스코틀랜드에서 단일 정책 사용. 법적 지위는 잉글랜드/웨일스와 유사하며, CPR은 치료로 간주된다. 심정지 시 CPR 수행이 전제 조건이지만, 임상의가 무의미하다고 판단하면 예외. 환자/가족은 CPR을 요구할 수 없으며, 의견 불일치에도 DNACPR 발급 가능. 모든 당사자 논의 참여가 좋은 관행이다.[118] 잉글랜드/웨일스와 마찬가지로, 부적절한 명령 사례가 있었다.[119]
  • 웨일스: 자체 국가 DNACPR 정책인 '공유와 참여' 보유.[120] '심폐소생술 시도 금지'/'DNACPR' 용어 사용. 'TalkCPR' 웹사이트 등 적극적 대국민 정보 캠페인 진행.[121]

  • 미국: 각 주마다 다른 형식을 인정하여 문서가 복잡하며, 사전 의료 지시서는 응급 의료 서비스(EMS)에서 법적 효력이 없을 수 있다. 유언장이 있어도 의사 공동 서명 주 제공 양식이 없으면 EMS는 소생술을 시도할 수 있다. 1976년 ''In re Quinlan'' 사건에서 환자 DNR 결정 소송. 뉴저지주 대법원은 퀸란 부모의 인공 호흡 장치 제거 명령 권리 지지. 1991년 환자 자기 결정법 통과로 병원에 환자 의료 결정 존중 의무 부과.[122] 49개 주에서 무능력 친족 의료 결정 허용(예외: 미주리주). 미주리주는 DNR/DNI 코드 상태 초래 사전 의료 지시서에 증인 2명 필요 유언장 법 존재. 유효 서면 DNR 명령 시 심폐 소생술(CPR)/전문 심장 생명 구조(ACLS) 미시행. 많은 주에서 유언장/의료 위임장 병원 밖 환경 미인정, 병원 전 의료진은 주 제공 양식 미비 시 소생 조치 시작.[123][124]

6. 용어

'''DNR''' 및 '''Do Not Resuscitate'''(심폐소생술 거부)는 미국, 캐나다, 뉴질랜드에서 흔히 사용되는 용어이다. 일부 지역에서는 '''DNI'''(Do Not Intubate, 기관 삽관 거부)가 추가되어 확장될 수 있는데, DNI는 호흡 튜브 삽입을 허용하지 않는 데 특화되어 있다.[78] 일부 병원에서는 '''DNR'''만으로도 기관 내 삽관을 의미할 수 있지만,[79] 기관 내 삽관의 98%는 심정지와 관련이 없으며, 대부분 폐렴 또는 수술을 위해 시행된다.[80] 임상적으로 소생술이 필요한 대부분의 사람들은 기관 삽관이 필요하므로 DNI만으로는 문제가 될 수 있다. 병원에서는 때때로 '''no code''''(노 코드)라는 표현을 사용하는데,[81] 이는 병원의 소생술팀에 알리는 용어인 코드 블루의 줄임말인 'code'(코드)에서 파생된 전문 용어이다. 환자가 소생술을 원할 경우, 코드 상태는 '''full code''''(풀 코드, DNR의 반대)로 표시될 수 있고, 환자가 특정 조건에서만 소생술을 원할 경우, 이를 '''partial code''''(부분 코드)라고 한다.[82]

미국 및 영국의 일부 지역에서는 "Do Not ''Attempt'' Resuscitation"(소생술 ''시도'' 금지)을 명확히 하기 위해 문자 A를 추가하여 '''DNAR'''을 사용한다. 이러한 변경은 환자나 가족이 소생술 시도가 성공할 것이라고 추정하지 않도록 하기 위함이다.

DNR 환자에 대한 간호 감소에서 언급했듯이, "소생술"이라는 단어는 심폐소생술(CPR) 외에도 많은 치료법을 포함하게 되면서 DNR은 모호해졌으며, 저자들은 대신 "No CPR"(CPR 금지)을 권장한다.[42] 영국에서는 현재 '''DNACPR'''이라는 용어가 선호되는데,[3] 이는 "소생술"이 심폐소생술뿐만 아니라, 예를 들어 정맥 수액 투여와 같은 일반적인 용어임을 반영한다.[83]

DNR이라는 용어는 행동의 생략, 즉 "포기"를 암시하기 때문에, 일부 저자들은 이러한 명령을 자연사 허용(Allow Natural Death)으로 변경할 것을 옹호했다.[84][85] 다른 사람들은 AND가 자연사의 일부로 모르핀, 항생제, 수분 공급 또는 기타 치료법을 허용할지 모호하다고 말한다.[86][87] 뉴질랜드와 호주, 그리고 영국의 일부 병원에서는 '''NFR''' 또는 '''Not For Resuscitation'''(소생술 금지)이라는 용어를 사용한다. 일반적으로 이러한 약어는 구두점을 사용하지 않는다. 예를 들어, ''DNR'' 대신 ''D.N.R.''

소생술 명령, 또는 소생술 명령의 부재는 미국에서 생명 유지 치료를 위한 의사 명령(POLST), 생명 유지 치료를 위한 의료 명령(MOLST), 치료 범위에 대한 의사 명령 (POST) 또는 환자 선호도에 대한 운송 가능한 의사 명령 (TPOPP)의 일부로도 언급될 수 있으며,[88] 일반적으로 환자 또는 의뢰인이 자신의 의사를 전달할 수 없을 때 가까운 친족의 의견을 받아 생성된다.

또 다른 동의어는 "''not to be resuscitated''"(소생 불가) (''NTBR'')이다.[89]

2004년에는 모든 영국 병원의 심정지 관련 내부 전화번호가 '''2222'''로 표준화되었으며,[90] 2017년에는 유럽 마취학회(EBA), 유럽 소생 위원회(ERC), 그리고 유럽 마취학회(ESAIC)가 공동 성명을 발표하여 이 관행을 모든 유럽 병원에서 권장했다.[91] 현재 영국의 관행은 소생술 권고 사항을 단독 명령(DNACPR 등)으로 하거나, 응급 치료 및 처치 계획(ECTP) 내에 포함시키는 것이다. 예를 들어, 응급 치료 및 처치를 위한 권장 요약 계획(ReSPECT)과 같다.[56]

참조

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