Therac-25
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1. 개요
Therac-25는 캐나다의 AECL(Atomic Energy of Canada Limited)이 개발한 컴퓨터 제어 방식의 의료용 선형 가속기이다. 1970년대 CGR과의 협력을 통해 개발된 Therac-6, Therac-20의 후속 모델로, 전자와 X선 치료를 모두 제공할 수 있었다. Therac-25는 소프트웨어 오류로 인해 과도한 방사선량을 환자에게 조사하는 사고를 일으켰으며, 이로 인해 하드웨어 안전 장치가 소프트웨어로 대체된 점, 기존 모델의 코드 재사용 등이 문제점으로 지적되었다. 1976년 프로토타입 제작 후 1982년 상용화되었으며, 미국과 캐나다에 설치되었다.
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Therac-25 | |
---|---|
개요 | |
명칭 | Therac-25 (테락-25) |
유형 | 컴퓨터 제어 방사선 치료 시스템 |
제조사 | Atomic Energy of Canada Limited (AECL) (캐나다 원자력 공사) |
설계자 | AECL 및 CGR (프랑스 회사) |
생산 시기 | 1982년 ~ 1985년 |
총 생산량 | 11대 |
용도 | 암 치료 |
기술 사양 | |
작동 방식 | 이중 통과 선형 가속기 |
에너지 모드 | X선 (25 MeV) 전자빔 (5 MeV ~ 25 MeV) |
빔 전달 방식 | 스캐닝 전자석 |
선량 측정 | 이온 챔버 |
문제점 | |
원인 | 소프트웨어 결함 (경쟁 조건) 하드웨어 인터록 부족 부적절한 소프트웨어 테스트 과도한 소프트웨어 의존성 |
결과 | 과다 피폭 사고 (최소 6건) 환자 부상 및 사망 |
영향 | 의료 기기 안전에 대한 인식 제고, 소프트웨어 안전 중요성 강조 |
추가 정보 | |
관련 문서 | http://sunnyday.mit.edu/papers/therac.pdf |
2. 역사
Therac-25는 컴퓨터 제어 방식으로 설계되어, 기존 하드웨어에 있던 일부 안전 메커니즘이 소프트웨어로 옮겨졌다. 캐나다 원자력 공사(AECL)는 이 과정에서 일부 안전 메커니즘을 중복해서 구현하지 않았고, Therac-20의 모듈과 코드 루틴을 Therac-25에 재사용했다.[2]
2. 1. Therac-25 개발 이전
프랑스 회사 CGR은 선형 가속기인 Neptune과 Sagittaire를 제조했다.[2]1970년대 초, CGR과 캐나다 공기업인 캐나다 원자력 공사(AECL)는 DEC PDP-11 미니컴퓨터로 제어되는 선형 가속기 개발에 협력했다. 이 협력을 통해 최대 6MeV의 X선을 생성하는 Therac-6와 최대 20MeV의 X선이나 전자를 생성할 수 있는 Therac-20이 개발되었다. 이 가속기들은 컴퓨터 없이도 작동할 수 있어 사용 편의성이 높았다. CGR은 Therac-6용 소프트웨어를 개발했으며, Therac-20용 소프트웨어의 일부 서브루틴을 재사용했다.[2]
1981년에 두 회사는 협력 계약을 종료했다. AECL은 에너지원을 클라이스트론에서 마그네트론으로 변경하여, 더 제한된 공간에서 전자 가속을 위한 새로운 이중 통과 개념을 개발했다. 이 기술은 생성된 전자를 직접 사용하거나, 텅스텐 양극과 충돌시켜 X선 빔을 생성하는 두 가지 방식으로 활용되었다. 이 이중 가속기 개념은 Therac-20과 Therac-25에 적용되었으며, Therac-25는 훨씬 더 작고 다재다능하며 사용하기 쉬웠다. 병원에서는 전자와 엑스레이 치료를 모두 적용할 수 있는 듀얼 기계를 갖는 것이 더 경제적이었다.[2]
2. 2. Therac-25 개발 과정
프랑스 회사 CGR은 Neptune 및 Sagittaire 선형 가속기를 제조했다.1970년대 초, CGR과 캐나다 공기업인 AECL(Atomic Energy of Canada Limited, 캐나다 원자력 공사)은 DEC PDP-11 미니컴퓨터로 제어되는 선형 가속기 개발에 협력했다. 이 협력을 통해 최대 6MeV의 X선을 생성하는 Therac-6와 최대 20MeV의 X선 또는 전자를 생성할 수 있는 Therac-20이 개발되었다. 이 기기들은 컴퓨터 없이도 작동할 수 있어 사용 편의성이 높았다. CGR은 Therac-6용 소프트웨어를 개발하고, Therac-20용 소프트웨어에도 일부 서브루틴을 재사용했다.
1981년, 두 회사의 협력 계약이 종료되었다. 이후 AECL은 독자적인 기술 개발을 통해 에너지원을 클라이스트론에서 마그네트론으로 변경하고, 제한된 공간에서 전자 가속을 위한 새로운 이중 통과 개념을 개발했다. 이 기술은 생성된 전자를 직접 사용하거나, 텅스텐 양극과 충돌시켜 X선 빔을 생성하는 두 가지 방식으로 활용되었다. 이 이중 가속기 개념은 Therac-20과 Therac-25에 적용되었으며, Therac-25는 더 작고 다재다능하며 사용하기 쉬웠다. 병원에서는 전자와 엑스레이 치료를 모두 제공할 수 있는 듀얼 기계를 갖는 것이 경제적이었기 때문에 이러한 듀얼 기계를 선호했다.
2. 3. Therac-25 출시 및 이후
Therac-25의 첫 프로토타입은 1976년에 제작되었으며, 1982년 후반에 상용화되었다.[2]Therac-25용 소프트웨어는 PDP-11 어셈블리어를 사용하여 한 사람이 수년에 걸쳐 개발했다. 이는 Therac-6 소프트웨어에서 발전된 형태였다. 1986년에 이 소프트웨어를 개발한 프로그래머는 AECL을 떠났다. 이후 소송 과정에서 변호사들은 해당 프로그래머의 신원이나 경력, 자격 등을 확인할 수 없었다.[2]
Therac-25는 미국에 5대, 캐나다에 6대가 설치되었다.[2]
사고 발생 후 1988년, AECL은 의료 부문을 해체했고, 테라트로닉스 인터내셔널 주식회사가 설치된 Therac-25 기계의 유지 관리를 인수했다.[3]
참조
[1]
웹인용
Medical Devices: The Therac-25
http://sunnyday.mit.[...]
[2]
웹인용
An Investigation of the Therac-25 Accidents
http://www.cs.umd.ed[...]
2020-05-20
[3]
웹인용
Fatal Dose. Radiation Deaths linked to AECL Computer Errors
http://ccnr.org/fata[...]
2020-05-25
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