국소 분절 사구체 경화증

3. 병태 생리

사구체가 손상을 입으면 과잉 수분과 해로운 노폐물이 피 속에 남게 된다. 또한, 적혈구와 알부민 같은 단백질이 오줌으로 빠져나가게 된다. 이때 단백질 때문에 오줌에 거품이 생길 수 있다. 혈관 안에 수분을 유지하는 알부민이 감소하면서 얼굴과 다리가 붓는 부종이 나타나기도 한다. 콜레스테롤 수치가 높아져 고지혈증이 발생할 수도 있다.^[13][14]

4. 증상

사구체가 손상을 입어 과잉 수분과 해로운 노폐물이 피 속에 남게 된다. 또한, 적혈구와 알부민 같은 단백질이 오줌으로 나가게 된다. 이때 단백질로 인해 오줌에 거품이 생긴다. 혈관 안에 수분을 유지하는 알부민이 감소하면서 얼굴과 다리가 붓는 부종이 발생하고, 콜레스테롤 수치가 높아져 고지혈증이 생길 수도 있다.^[2][5]

신장 사구체에서 단백질이 비정상적으로 손실되면 다음과 같은 증상이 나타난다.^[2][5]

• 거품뇨 (과도한 단백질로 인해)
• 과도한 체액 저류 (눌린자국 부종, 혈청 알부민 손실로 인해)
• 감염에 대한 감수성 증가 (혈청 항체 손실로 인해)

• 소변 내 단백질 (종종 신증후군 범위인 하루 3.5g 초과)
• 낮은 혈청 알부민 (3.5 g/dl 미만)
• 낮은 혈청 항체
• 높은 혈청 콜레스테롤 (낮은 혈청 종창압을 보상하기 위한 간의 보상 작용)
• 소변 내 지방 원주 (고콜레스테롤혈증에 이차적으로 발생)

5. 진단

FSGS는 신장 생검을 통해 진단하는데, 최소 8개의 사구체를 포함하는 15개 이상의 연속 절편을 포함해야 한다.^[31][32] 조직학적으로는 사구체 공간 일부(평균 15%)에서 경화증(반흔 형성)이 나타나며, 사구체의 일부에서만 경화증이 나타난다.^[32]

FSGS 진단에 도움이 되는 다른 검사로는 소변 단백질, 요검사, 혈청 알부민, 혈청 지질 검사 등이 있다.^[2] 단백뇨, 낮은 혈중 단백질 수치(알부민, 항체), 높은 혈중 콜레스테롤 수치는 FSGS 진단을 뒷받침하지만, 이것만으로 FSGS와 다른 단백뇨 원인을 구별할 수는 없다.^[5][9]

; 요 검사

: 단백뇨가 반드시 나타나며, 다양한 단백질이 섞여 나오는 요 단백의 저선택성을 보인다. 눈에 보이지 않는 소량의 적혈구가 섞여 나오는 현미경적 혈뇨가 나타나기도 한다.

; 혈액 검사

: 신증후군이 나타나면 저단백혈증, 저알부민혈증이 보인다. 고지혈증이나 피브리노겐 상승이 나타나기도 한다.

; 신장 바늘 생체 검사 (신장 생검)

: 완전히 정상적인 사구체와 병변이 있는 사구체가 섞여 있으며(소상 병변), 병변이 있는 사구체에서는 병변이 사구체의 일부에만 국한된다(분절성 병변). 병변이 있는 사구체 전체가 경화성 병변으로 채워지는 경우도 있다(유리화). 정상적인 사구체만 생검으로 채취되면 MCNS와 감별하기 어렵다. 면역 염색에서는 유의미한 면역 복합체나 항체 침착이 나타나지 않는다.

5. 1. 분류

6. 치료

일차성 국소 분절 사구체 경화증의 1차 치료는 항염증제 투여로 이루어진다.^[10] 구체적으로, 글루코코르티코이드는 신증후군 범위의 단백뇨(하루 3.5g 초과)를 보이는 환자에게 시작한다.^[36][37] 글루코코르티코이드에도 불구하고 신증후군 범위의 단백뇨가 지속되거나 글루코코르티코이드 불내성을 보이는 환자에게는 칼시뉴린 억제제 (예: 타크로리무스)를 투여한다.^[37] 치료 성공은 단백뇨가 신증후군 이하 범위로 감소하는 것으로 정의한다.^[6]

이차성 국소 분절 사구체 경화증의 치료는 특정 독성 또는 스트레스 인자를 해결하는 것이다.^[36] 항응고제(와파린, 헤파린 등), 면역억제제, 지질대사 개선제, 스테로이드 펄스 요법 등이 사용되며, 항응고제는 항혈소판제와 조합하여 사용하면 증상 진행에 효과가 있다고 여겨진다. 면역억제제는 부작용이 나타나지만 스테로이드 펄스 요법을 효과적으로 발휘시키는 작용이 있다. 효과를 지속시키기 위해서는 면역억제제와 스테로이드를 조합하여 사용할 필요가 있다. 지질대사 개선제에는 LDL 흡착 요법 등이 있으며, 이는 고지혈증을 예방하는 데 사용된다. 스테로이드는 일반적으로 프레드니솔론을 사용하며, 장기적인 관점에서 유효성이 시사되고 있지만, 장기간 복용하면 다양한 합병증이 발생하기 쉽다. 수술 요법으로는 신장이식을 시행하는 경우도 있다.

최근, FSGS의 병리학적 분류가 이루어졌으며, 조직형에 따라 치료 반응성에 차이가 있음이 밝혀졌다. FSGS는 이식 신장에서의 재발 사례가 많은 것으로 알려져 있으며, 어떤 액성 인자의 관여가 추정되고 있다.

치바 대학의 보도자료에 따르면, 이버멕틴 투여를 통해 신장의 포도사이트(사구체 발세포)에 발현하는 덴드린이라는 단백질의 세포핵으로의 이동을 억제함으로써 만성 신장병의 진행을 늦출 수 있다는 것이 발견되었다.

따라서, 사구체 경화증의 병세 진행 억제에 이버멕틴과 프레드니솔론의 병용 요법이 유망할 것으로 보인다.

7. 합병증

사구체가 손상을 입게 되어 과잉 수분과 해로운 노폐물이 피 속에 남게 된다. 또한 적혈구와 알부민 같은 단백질이 오줌으로 빠져나가게 된다. 단백질 때문에 오줌에 거품이 생길 수 있다. 혈관 안에 수분을 지탱하는 알부민이 감소하면서 얼굴과 다리가 붓는 부종이 생길 수 있다. 콜레스테롤 수치가 높아져 고지혈증이 생길 수도 있다.^[1]

• 신장 기능 저하 또는 신장 기능 상실^[1]
• 에리트로포이에틴 생산 감소로 적혈구 수가 줄어 빈혈이 생길 수 있다. 이로 인해 얼굴이 창백해지거나, 피로, 졸림 현상이 나타날 수 있다.^[1]

8. 예후

치료받지 않은 국소 분절 사구체 경화증 환자는 대부분 말기 신장 질환으로 진행된다.^[38] 중요한 예후 인자로는 단백뇨의 정도와 치료에 대한 초기 반응이 있다.

신증후군 범위(하루 3.5g 초과)의 단백뇨를 보이는 환자는 10년 내에 말기 신장 질환으로 진행될 확률이 50% 이상이다.^[6] 신증후군 미만 범위의 단백뇨를 보이는 환자는 10년 내에 말기 신부전으로 진행될 확률이 15% 정도이다.^[6]

치료에 대한 초기 반응 또한 장기적인 결과를 결정한다. "완전 반응"(하루 단백뇨 300mg 미만) 또는 "부분 반응"(하루 단백뇨 3.5g 미만의 신증후군 미만 범위)을 보이는 환자는 반응이 없는 환자에 비해 10년 생존율이 80%로 높다.^[39] 치료에 반응하지 않는 경우에는 만성 신부전으로 진행되는 경우가 많다.

치료 반응을 보이는 경우에는 단백뇨가 완전 관해 또는 불완전 관해에 이르게 된다. 관해 후 재발하여 치료에 반응하지 않게 된 경우에는 신장 예후가 좋지 않아 진행성으로 말기 신부전에 이르는 경우가 많다.

소아 발병 환자의 경우, 성인 발병 환자보다 관해율이 높다고 알려져 있다. 드물지만, 무치료 상태에서 자연 관해된 사례도 보고되고 있다.

9. 역학

국소 분절 사구체 경화증(FSGS)은 신증후군 전체 사례의 35%를 차지하며, 미국에서 신증후군의 가장 흔한 원인 중 하나이다.^[8] FSGS는 신부전 전체 사례의 2%를 차지한다.^[4] 흑인은 FSGS 발병 가능성이 4배 더 높고, 남성은 여성에 비해 FSGS 발병 가능성이 약 2배 더 높다.^[11]

10. 저명한 환자

• 앤디 콜
• 게리 콜먼
• 숀 엘리엇
• 알론조 모닝

참조

_[1] 서적 "focal segmental glomerulosclerosis" at ''[[Dorland's medical reference works|Dorland's Medical Dictionary]].''"
_[2] 논문 Focal Segmental Glomerulosclerosis 2017-03
_[3] 논문 The many masks of focal segmental glomerulosclerosis 1994-10
_[4] 논문 Twenty-one-year trend in ESRD due to focal segmental glomerulosclerosis in the United States 2004-11
_[5] 논문 Focal segmental glomerular sclerosis in adults: presentation, course, and response to treatment 1995-04
_[6] 논문 Primary focal segmental glomerulosclerosis: clinical course and response to therapy 1994-06
_[7] 웹사이트 Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) https://www.kidneyfu[...] 2021-10-28
_[8] 논문 Changing etiologies of unexplained adult nephrotic syndrome: a comparison of renal biopsy findings from 1976–1979 and 1995–1997 1997-11
_[9] 논문 Focal segmental glomerulosclerosis and chronic kidney disease in pediatric patients 2011-09
_[10] 논문 Protecting Podocytes: A Key Target for Therapy of Focal Segmental Glomerulosclerosis 2018
_[11] 논문 Focal segmental glomerulosclerosis in African Americans 2002-02
_[12] 논문 Trends in the epidemiology of focal segmental glomerulosclerosis 2003-03
_[13] 논문 Anatomy and physiology of the kidney 1998-11
_[14] 논문 The glomerulus: the sphere of influence 2014-08
_[15] 논문 Mechanisms of glomerular albumin filtration and tubular reabsorption 2012
_[16] 논문 Podocyte injury and its consequences 2016-06
_[17] 논문 Nephrotic Syndrome 2019-02
_[18] 웹사이트 Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS) https://my.cleveland[...] 2022-06-30
_[19] 논문 Focal segmental glomerulosclerosis 1996-06
_[20] 논문 Focal segmental glomerulosclerosis; why does it occur segmentally? 2017-08
_[21] 논문 Differentiating Primary, Genetic, and Secondary FSGS in Adults: A Clinicopathologic Approach 2018-03
_[22] 논문 Pathogenesis and significance of nonprimary focal and segmental glomerulosclerosis 1989-06
_[23] 논문 Glomerular hyperfiltration: definitions, mechanisms and clinical implications 2012-02
_[24] 논문 The changing spectrum of heroin-associated nephropathy 1985-01
_[25] 논문 Renal disease in patients with massive obesity 1986-06
_[26] 논문 Nephrin mutations can cause childhood-onset steroid-resistant nephrotic syndrome 2008-10
_[27] 논문 NPHS2, encoding the glomerular protein podocin, is mutated in autosomal recessive steroid-resistant nephrotic syndrome 2000-04
_[28] 논문 Mutations in the formin gene INF2 cause focal segmental glomerulosclerosis 2010-01
_[29] 서적 Chang, Anthony, Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, Chapter 20, 895–952
_[30] 논문 APOL1 genetic variants in focal segmental glomerulosclerosis and HIV-associated nephropathy 2011-11
_[31] 논문 Serial morphometric analysis of sclerotic lesions in primary "focal" segmental glomerulosclerosis 1996-01
_[32] 논문 Primary focal segmental glomerulosclerosis: pathology, histological variants, and pathogenesis 1993-12
_[33] 논문 Collapsing Glomerulopathy: A Review by the Collapsing Brazilian Consortium.
_[34] 논문 Clinical and pathologic characteristics of focal segmental glomerulosclerosis pathologic variants 2006-03
_[35] 논문 Causes and pathogenesis of focal segmental glomerulosclerosis 2015-02
_[36] 논문 Focal segmental glomerulosclerosis: molecular genetics and targeted therapies 2015-07
_[37] 논문 Extracorporeal Therapies in the Treatment of Focal Segmental Glomerulosclerosis 2020
_[38] 논문 Idiopathic focal segmental glomerulosclerosis: a favourable prognosis in untreated patients? 2005-11
_[39] 논문 Focal and segmental glomerulosclerosis: definition and relevance of a partial remission 2005-04