유나이티드 항공 811편 해치 탈락 사고
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1. 개요
유나이티드 항공 811편 해치 탈락 사고는 1989년 2월 24일 337명의 승객과 18명의 승무원을 태우고 호놀룰루 국제공항을 출발하여 발생한 사고이다. 이륙 후 17분 만에 화물칸 문이 떨어져 나가면서 기내 급격한 감압으로 9명이 사망했고, 조종사들은 엔진 손상과 기체 파손에도 불구하고 비상 착륙에 성공했다. 사고 원인은 화물칸 문 잠금 장치의 설계 결함과 부적절한 배선으로 밝혀졌으며, 이후 보잉사는 화물칸 디자인을 변경하고, NTSB는 잠금 장치 교체를 권고했다. 이 사고는 여러 다큐멘터리 프로그램에서 다루어지기도 했다.
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| 유나이티드 항공 811편 해치 탈락 사고 | |
|---|---|
| 사고 개요 | |
| 사고 유형 | 화물칸 도어 파손으로 인한 폭발적인 감압 |
| 발생일 | 1989년 2월 24일 |
| 발생 위치 | 태평양 호놀룰루, 하와이주 근처 |
| 탑승 인원 | 355명 |
| 승객 | 337명 |
| 승무원 | 18명 |
| 부상자 | 38명 |
| 사망자 | 9명 |
| 생존자 | 346명 |
| 기종 | 보잉 747-122 |
| 등록 기호 | N4713U |
| 출발지 | 로스앤젤레스 국제공항, 로스앤젤레스, 캘리포니아주, 미국 |
| 경유지 | 호놀룰루 국제공항, 호놀룰루, 하와이주, 미국 오클랜드 국제공항, 오클랜드, 뉴질랜드 |
| 목적지 | 시드니 국제공항, 시드니, 오스트레일리아 |
| 운영사 | 유나이티드 항공 |
| IATA | UA811 |
| ICAO | UAL811 |
| 호출 부호 | UNITED 811 |
| 사고 조사 보고서 | |
| 보고서 링크 | AAR-92-02 최종 보고서 |
| 이미지 | |
 | |
2. 사고 발생
유나이티드 항공 811편은 호놀룰루 국제공항을 이륙한 지 약 16분 뒤, 고도 22000feet에서 23000feet 상공에서 화물칸 R5번 해치가 열려 기내가 급격히 감압되었다. 이로 인해 동체에 큰 구멍이 생겼고, 비즈니스 클래스 좌석 5개 열이 뜯겨 나가면서 승객 9명이 사망했다. 근처에 있던 승무원은 중상을 입었다. 조종사들은 숨을 쉴 수 있는 높이까지 고도를 낮추고, 3번과 4번 엔진에 화재가 발생하자 엔진을 끄고 호놀룰루 국제공항에 비상 착륙했다.
생존한 승객과 승무원들은 11개소의 슬라이드를 통해 90초 만에 탈출했다. 이 사고로 승객 337명, 승무원 18명 중 9명이 사망하고 38명이 부상당했지만, 346명이 생존했다.
2. 1. 사고기 정보
사고기는 보잉 747-122(등록 번호 N4713U)였다.[2] 1970년 11월 3일 유나이티드 항공에 인도되었으며,[3] 일련 번호는 19875번으로 89번째로 제작된 747이었다. 사고 당시 총 비행시간은 58,814시간, 비행 압력 사이클은 15,028회였으며,[4] 이전 사고 기록은 없었다.[2]
2. 2. 사고 당시 상황
811편은 현지 시각 01시 52분에 337명의 승객과 18명의 승무원을 태우고 호놀룰루 국제공항에서 이륙했다.[1] 승무원은 비행 경로를 따라 뇌우를 피하기 위한 준비를 했고, 기장은 난기류를 예상하여 승객 안전 벨트 표시등을 켜 두었다.[1]
이륙 17분 후, 고도가 에서 로 올라가던 중, 승무원은 비행기를 흔드는 큰 "쿵" 소리를 들었다.[1] 약 1.5초 후, 앞쪽 화물칸 문이 떨어져 나가면서 기체에 급격한 감압이 발생했고, 객실 바닥이 무너졌다. 8~12열의 G, H 좌석 10개가 튕겨 나갔고,[1][9] 이 좌석에 앉아 있던 승객 8명과 9F 좌석 승객 1명이 항공기 밖으로 튕겨 나갔다. (8G, 12G 좌석은 비어 있었다.)[1][9]
객실에는 큰 구멍이 생겼고, 비즈니스석 승무원 메이 사폴루가 밖으로 날아갈 뻔했다. 사무장 로라 브렌틀링거는 상부 데크 계단에 매달려 있다가 좌석 다리에 매달린 채로 승객과 승무원에게 구조되었으나, 심한 부상을 입었다.[9]
조종사들은 팬아메리칸 항공 103편 폭파 사건 발생 2달 후였기에 폭탄 테러를 의심, 비상 강하와 함께 호놀룰루로 180° 좌회전했다.[1] 비상 산소 공급 장치는 화물칸 문 뒤쪽 구역에 위치해 폭발로 손상되었다.[1]
감압으로 튕겨져 나온 파편은 3, 4번 엔진을 이물질 손상시켰다.[1] 3번 엔진은 심한 진동과 함께 N1 회전수가 감지되지 않았고, 낮은 배기 가스 온도(EGT) 및 엔진 압력비를 보여 승무원은 엔진을 껐다.[1] 02시 20분 비상 선포 후, 승무원은 연료 방출을 시작했다.[1] 4번 엔진은 N1 회전수가 0에 가깝고 EGT가 높아 불꽃을 내뿜어 조종사들은 이 엔진도 껐다.[1] 파편은 우측 날개 전연, 수평 안정판, 수직 안정판도 손상시켰다.[1]
항공 기관사 토마스는 기장 허락 하에 피해 상황을 확인했다. 상부 데크 항공기 외피 일부가 벗겨져 프레임과 세로대가 드러났고, 하부 데크 객실 측면에는 큰 구멍이 있었다. 그는 1번 출구 뒤 동체 상당 부분이 열려 있음을 보고하고 폭탄 테러를 추정, 실속 속도를 약간 초과하는 것이 현명하지 않다고 판단했다.[9]
착륙 장치 전개 시 플랩이 부분적으로만 전개되어[1] 의 높은 착륙 속도가 필요했다.[1] 크로닌 기장은 활주로 이탈 없이 항공기를 멈췄고,[9] 비상 선포 14분 후, 45초 내에 모든 승객과 승무원이 탈출했다. 승무원들은 긁힌 상처부터 어깨 탈구까지 부상을 입었다.[1]
광범위한 수색에도 불구, 사망자 9명의 유해는 발견되지 않았다.[1]
3번 엔진에서 작은 신체 조각과 옷 조각이 발견되어 최소 한 명의 희생자가 엔진에 흡입되었음을 나타내지만, 한 명 이상인지는 불명이다.[10]
2. 3. 비상 착륙
조종사들은 사고가 스코틀랜드 로커비 상공에서 팬아메리칸 항공 103편 폭파 사건이 발생한 지 불과 두 달 만에 일어났기 때문에 처음에는 비행기 안에서 폭탄이 터진 것으로 생각했다. 그들은 공기가 호흡 가능한 고도에 도달하기 위해 비상 강하를 시작했고, 동시에 호놀룰루로 돌아가기 위해 180° 좌회전을 했다.[1] 폭발로 인해 비상 산소 공급 장치의 부품이 손상되었는데, 이는 주로 화물칸 문 바로 뒤의 앞쪽 화물칸 측벽 구역에 위치해 있었기 때문이다.[1]폭발성 감압으로 인해 항공기에서 튕겨져 나온 파편은 3번과 4번 엔진을 이물질 손상시켰다.[1] 3번 엔진은 심한 진동을 겪고 있었고, N1 회전수가 감지되지 않았으며, 낮은 배기 가스 온도(EGT) 및 엔진 압력비를 나타내어 승무원은 엔진을 껐다.[1] 1989년 2월 24일 02:20영어에 비상이 선포되었고 승무원은 항공기의 착륙 중량을 줄이기 위해 연료 방출을 시작했다.[1] 4번 엔진의 N1 회전수가 곧 거의 0으로 떨어졌고, EGT는 높았으며 불꽃을 내뿜어 조종사들은 이 엔진도 껐다.[1] 폭발로 튕겨져 나온 파편 중 일부는 오른쪽 날개의 전연을 손상시키고, 해당 측면의 수평 안정판을 찌그러뜨리고, 수직 안정판을 손상시켰다.[1]
강하하는 동안 크로닌 기장은 항공 기관사 토마스에게 승무원에게 비상 착륙을 준비하라고 지시했지만, 토마스는 인터콤을 통해 그들과 연락할 수 없었다. 토마스는 기장에게 무슨 일이 일어나는지 알아보기 위해 내려갈 허락을 요청했고, 크로닌은 동의했다. 토마스는 조종실을 떠나자마자 심각한 피해를 목격했다. 항공기 외피는 상부 데크의 일부 영역에서 벗겨져 프레임과 세로대가 드러났다. 그가 하부 데크로 내려가면서 객실 측면에 큰 구멍이 있는 것을 보고 피해의 심각성이 분명해졌다. 그는 조종실로 돌아와 1번 출구 뒤편의 동체 상당 부분이 열려 있다고 보고했다. 그는 아마 폭탄일 것이라고 결론 내리고, 피해를 고려할 때 비행기의 실속 속도를 약간 초과하는 것은 현명하지 않을 것이라고 판단했다.[9]
항공기가 공항에 접근했을 때 착륙 장치가 펼쳐졌지만, 감압 후 손상으로 인해 플랩은 부분적으로만 전개될 수 있었다.[1] 이로 인해 에서 의 평소보다 높은 착륙 속도가 필요했다.[1] 이러한 요인에도 불구하고, 크로닌 기장은 활주로 이탈 없이 항공기를 멈출 수 있었다.[9] 비상 사태가 선포된 지 약 14분이 지났다. 나머지 모든 승객과 승무원은 45초 이내에 항공기에서 대피했다. 모든 승무원은 대피 과정에서 긁힌 상처에서 어깨 탈구에 이르기까지 부상을 입었다.[1]
3. 사고 원인 조사
보잉 747은 내부로 열리는 플러그 도어와 달리 외부로 젖혀지는 화물칸 문으로 설계되었다. 플러그 도어는 비행 중 외부 기압이 떨어지면 닫힌 상태에서 프레임에 걸려 고고도에서 우발적인 개방이 불가능하다. 반면 외부로 열리는 문은 항공기의 가용 화물 적재량을 증가시키지만, 문을 닫아두기 위해서는 강력한 잠금 장치가 필요하다. 광동체 항공기 화물칸 문 설계의 결함은 1970년대 초 DC-10 화물칸 문의 결함으로 인해 이미 알려져 있었다.[14][15] 그러나 이러한 문제는 DC-10의 화물칸 문 관련 사고로 인한 경고와 사망에도 불구하고 항공 산업이나 FAA에서 완전히 해결되지 않았다.[16]
747의 화물칸 문은 문 가장자리 래치 핀이 닫히는 일련의 전동 래치 캠을 사용했다. 그런 다음 캠은 닫힌 위치로 회전하여 문을 닫은 상태로 유지했다. L자형 암(잠금 섹터) 시리즈는 문의 마지막 수동 동작으로 작동되어 문을 닫는 레버로 작동되었다. 이들은 전원이 공급되지 않는 래치 캠을 강화하고 캠이 잠금 해제 위치로 회전하는 것을 방지하도록 설계되었다. 그러나 잠금 섹터는 알루미늄으로 만들어졌으며 문 모터의 힘에 맞서 래치 캠이 잠금 해제 위치로 이동하는 것을 막기에는 너무 얇았다. 외부 손잡이가 닫히면 전기 스위치가 화물칸 문으로의 전원을 차단했지만, 그 중 하나라도 고장나면 모터는 여전히 전력을 끌어와 래치 캠을 열린 위치로 회전시킬 수 있었다. 닳은 전선이 안전 스위치에 의해 회로 전원이 차단된 경우에도 캠 모터에 전원을 공급할 수 있는 경우에도 동일한 현상이 발생할 수 있었다.[9]
1975년 초, 보잉은 알루미늄 잠금 섹터가 효과가 없을 정도로 얇다는 것을 깨닫고 항공사에 잠금 섹터에 더블러를 추가할 것을 권장했다. 1987년 팬암 사고 이후 보잉은 운영자에게 알루미늄 잠금 섹터를 강철 잠금 섹터로 교체하고 다양한 검사를 수행하라는 서비스 공지를 발행했다.[11] 미국에서 FAA는 1988년 7월 감항성 개선 지시를 통해 이 서비스를 의무화했으며 미국 항공사에 이를 준수할 수 있는 18~24개월의 기간을 부여했다.[1] 811편 사고 이후 FAA는 마감 기한을 30일로 단축했다.[9]
사망한 뉴질랜드 승객 리 캠벨의 부모는 미국 연방 교통 안전 위원회(NTSB)에서 얻은 문서를 사용하여 이 사건을 독자적으로 조사했다.[21] 조사 결과, 사고 원인이 인적 오류가 아니라 전기 문제와 항공기 화물칸 문 잠금 장치의 부적절한 설계의 조합이라는 결론을 내렸다.[13]
3. 1. 초기 조사 (NTSB)
미국 연방 교통 안전 위원회(NTSB)는 즉시 사고 조사를 시작했다. 광범위한 항공 및 수면 수색에도 불구하고, 처음에는 바다에서 항공기의 화물칸 문을 찾지 못했다.[11] NTSB는 검사할 화물칸 문이 없는 상태에서 조사를 진행하여 1990년 4월 16일에 최종 보고서를 발표했다.[11]이 조사는 화물칸 문과 관련된 이전 사고를 포함한 정황 증거에 크게 의존했다. 1987년 3월 10일, 런던 히드로 공항에서 출발하는 팬암 항공 125편(Pan Am|팬암영어) 항공기(보잉 747 기종)는 객실 기압 문제로 운항을 중단하고 공항으로 돌아왔다.[1][12] 항공기가 런던 히드로 공항에 안전하게 착륙한 후, 화물칸 문이 배면 가장자리를 따라 약 열린 채로 발견되었다. 추가 검사 결과, 문의 모든 잠금 암이 손상되었거나 완전히 절단된 것으로 확인되었다. 보잉은 처음에는 이를 지상 승무원의 부주의로 돌렸다. 보잉은 747 운항자에게 외부 손잡이로 화물칸 문을 닫고 잠근 다음, 손잡이가 잠긴 상태에서 문 열림 스위치를 작동하도록 지시했다. S-2 스위치는 손잡이가 잠겨 있으면 문 모터를 비활성화하도록 설계되었지만, 일부 항공사에서는 문의 모터가 작동하여 잠금 섹터에 반대하여 문을 강제로 열려고 시도하면서 메커니즘에 손상을 입혔다고 보고했다.[9]
NTSB는 1990년 4월 보고서에서, 사용 가능한 증거와 이전 화물칸 문 오작동이 지상 승무원의 부주의로 인한 손상으로 인한 것으로 간주하고, 이러한 오작동으로 인해 문 잠금 메커니즘이 손상되어 문이 완전히 래치되고 잠기지 않았음에도 래치되고 잠긴 표시를 나타냈다고 결론 내렸다. 보고서는 부품 설계를 비판했고,[11] 부적절한 유지 보수 및 검사로 잠금 메커니즘 손상을 식별하지 못한 항공사를 비판했다.[11] 초기에는 금속 피로가 사고 원인으로 추정되었다.
3. 2. 재조사 및 새로운 사실
사망한 뉴질랜드 승객 리 캠벨의 부모(아버지 케빈은 엔지니어)는 독자적으로 이 사건을 조사했다.[21] 캠벨 부부의 조사 결과, 사고 원인은 인적 오류가 아니라 전기 문제와 항공기 화물칸 문 잠금 장치의 부적절한 설계가 복합적으로 작용했기 때문이라는 결론을 내렸다.[13]1990년 9월 26일과 10월 1일, 811편의 화물칸 문 두 조각은 해수면 아래의 태평양에서 심해 잠수정 ''Sea Cliff''에 의해 수거되었다.[17] 화물칸 문은 중앙을 가로질러 길이 방향으로 파손되었다. NTSB는 화물칸 문을 조사한 결과 잠금 장치의 상태가 원래의 결론을 뒷받침하지 못한다는 것을 확인했다.[1]
1991년에는 존 F. 케네디 국제공항에서 또 다른 유나이티드 항공 보잉 747 화물칸 문의 오작동 사고가 발생했다.[18] 당시 유나이티드 항공의 정비 직원은 회로 차단기 작동의 원인을 조사하고 있었다. 원인을 진단하는 과정에서 전기 도어 래치 메커니즘이 부주의하게 작동하여 화물칸 문이 닫혀 있었음에도 불구하고 갑자기 열렸다. 문의 전기 배선을 검사한 결과 절연 파손이 발견되었으며, 특정 전선을 절연하자 문이 다시 정상적으로 작동했다.[1]
3. 3. 최종 결론 (NTSB)
미국 국가교통안전위원회(NTSB)는 1990년 4월에 최초 보고서를 발행한 후, 1992년 3월 18일에 대체 사고 보고서를 발표했다.[1] 이 보고서에서 NTSB는 사고의 원인을 화물칸 문의 갑작스러운 개방으로 결론 내렸으며, 이는 부적절한 배선과 문 디자인 결함 때문이라고 판단했다. 단락 회로로 인해 래치 캠이 무질서하게 회전하고, 약한 알루미늄 잠금 부위가 변형되어 회전을 허용하면서, 기압 차이와 공기역학적 힘에 의해 문이 동체에서 떨어져 나가 폭발적인 감압이 발생한 것으로 보인다.[9]4. 사고 후
사고 후, 보잉사는 화물칸 설계를 변경했고, 조종사들은 영웅적인 대처로 상을 받았다. 사고기는 수리 후 N4724U로 등록번호를 변경, 1990년 여객 운항을 재개했다. 이 사고는 항공사고수사대의 소재가 되기도 하였다.
4. 1. 안전 개선 조치
미국 연방교통안전위원회(NTSB)는 당시 운항 중이던 모든 보잉 747-100 기종에 대해 화물칸 도어 래칭 메커니즘을 새롭게 설계된 잠금 장치로 교체할 것을 권고했다.[1]4. 2. 조종사들의 영웅적 대처
사고 당시 조종사들은 침착하게 대응하여 비상 착륙에 성공, 더 큰 인명 피해를 막았다. 1989년, 비행 승무원들은 이러한 행동으로 인해 교통부 장관으로부터 영웅적 행위 상을 받았다.[19] 특히, 사고 당시 기장은 정년 퇴직 전 마지막 비행이었다는 점이 주목할 만하다.4. 3. 사고기의 운명
사고 항공기는 수리 후 N4724U로 등록번호를 변경하여 1989년에 운항을 재개했다.[19] 1990년에 유나이티드 항공으로 복귀하여 여객 운송을 다시 시작했다. 1997년 에어 다비아에 C5-FBS로 등록되었으나,[20] 해당 항공사가 파산하면서 2001년 플래츠버그 국제공항에서 정비 점검 중 폐기되었고, 2003년에 해체되었다.[5]5. 한국의 관점
(내용 없음)
6. 대중 문화
이 사고는 여러 다큐멘터리 프로그램에서 다루어졌다. 캐나다의 TV 시리즈 ''메이데이''[9] 시즌 1 (2003)의 첫 번째 에피소드인 "재앙의 잠금 해제"에서 생존자 인터뷰와 사고 재연을 포함하여 방영되었다. 또한 ''메이데이'' 시즌 6 (2007) 스페셜 "찢겨져 나감"에서도 다루어졌으며,[21] 시즌 24의 첫 번째 에피소드인 "태평양 상의 공포"에서도 다루어졌다.[22][23]
이 사고는 아툴 가완디의 베스트셀러 저서 ''체크리스트 매니페스토''에도 등장한다.[24]
또한 ''비행기 추락의 원인''의 "파탄점" 에피소드에도 등장한다.
메이데이!: 항공기 사고의 진실과 진상 시즌 1 제1화 "UNLOCKING DISASTER"에서는 사고를 해명한 유족과, NTSB의 본 사고 담당 조사관(과거에 JAL123편 사고를 담당)이 인터뷰에 응했다. 또한 시즌 22에서도 리메이크되었다.
참조
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Ripped Apart
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서적
The Checklist Manifesto
Metropolitan Books
2009
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