심장압전
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1. 개요
심장압전은 심장을 둘러싼 심낭 내에 체액이 과도하게 축적되어 심장을 압박하는 응급 질환이다. 흉부 외상, 심근 경색, 암, 요독증, 심낭염, 심장 수술 등이 원인이 되며, 심장이 제대로 이완되지 못해 혈액 유입이 감소하면서 심박출량 감소, 저혈압, 심인성 쇼크, 심정지 등을 유발할 수 있다. 진단은 벡의 삼징(저혈압, 목정맥 확장, 심음 감소), 심장 초음파, 심전도 등을 통해 이루어지며, 치료는 심낭 천자나 수술적 치료를 통해 심낭 내 체액을 제거하는 방식으로 진행된다.
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| 심장압전 | |
|---|---|
| 일반 정보 | |
| 질병 분류 | 심혈관계 질환 |
| 임상 분야 | 심장외과 |
| 증상 | 호흡곤란, 무기력함, 변덕스러움, 기침 |
| 원인 | 암, 신부전, 흉부외상, 심낭염, 결핵 |
| 진단 | 증상 및 심초음파 |
| 치료 | 배수 (심낭천자, 심막창, 심막절제술) |
| 빈도 (미국) | 매년 10,000명 당 2명 꼴 |
| 발병 | 급속도로, 또는 점진적으로 |
| 진단 및 치료 | |
| 진단 방법 | 심초음파 |
| 감별 진단 | 제한성 심근병증, 수축성 심낭염 |
| 치료 방법 | 심낭천자 |
| 병인 및 발병 기전 | |
| 원인 질환 | 요독증, 심근경색 후 심장 파열, 만성 신부전 |
| 추가 정보 | |
| 관련 질환 | 심장 눌림증 |
2. 원인
심장압전의 원인은 크게 외상과 질환으로 나눌 수 있으며, 드물게 심내막염, 심장 종양 등도 원인이 될 수 있다. 심장압전은 심낭 삼출액으로 인해 심낭 내에 체액이 축적되어 발생한다.[12]
흉부 외상은 심장압전의 흔한 원인 중 하나이다.[13] 그 외에도 심근 경색, 심근 파열, 암(가장 흔하게는 호지킨 림프종), 요독증, 심낭염, 심장 수술 등이 원인이 될 수 있으며,[12] 드물게 역행성 대동맥 박리나[14] 항응고 치료를 받는 동안 발생할 수 있다.[15]
2. 1. 외상
심장압전은 심낭 삼출액이 크거나 조절되지 않아 심낭 내에 체액이 축적되어 발생한다.[12] 이는 일반적으로 흉부 외상(둔상 및 관통상 모두)의 결과로 발생하지만,[13] 심근 경색, 심근 파열, 암(가장 흔하게는 호지킨 림프종), 요독증, 심낭염 또는 심장 수술로 인해 발생할 수 있으며,[12] 드물게 역행성 대동맥 박리[14] 또는 항응고 치료를 받는 동안 발생할 수 있다.[15]심장 수술 후 7일 이내에 심장압전이 발생하는 경우가 가장 흔하다.[16] 심장 수술 후에는 혈액 배출을 위해 흉관을 삽입하는데, 이 흉관은 혈전 형성이 발생하기 쉽다. 흉관이 막히면 배출되어야 할 혈액이 심장 주위에 축적되어 심장압전으로 이어질 수 있다.[17]
2. 2. 질환
심장압전은 심낭 삼출액, 즉 심낭 내 체액 축적이 크거나 조절되지 않아 발생한다.[12] 이는 일반적으로 흉부 외상(둔상 및 관통상 모두)이나,[13] 심근 경색, 심근 파열, 암(가장 흔하게는 호지킨 림프종), 요독증, 심낭염, 심장 수술로 인해 발생할 수 있다.[12] 드물게는 역행성 대동맥 박리나,[14] 항응고 치료 중에도 발생한다.[15]대동맥 박리, 예리한 심장벽 외상, 심외막염, 악성 심막 중피종 등도 심장압전의 원인이 될 수 있다.
2. 3. 기타
심장압전은 심장막 안, 특히 장측 벽막의 손상이나 혈관 손상을 유발하는 질환으로 인해 발생할 수 있다. 흔한 원인은 아니지만, 심내막염이나 심장 종양 등이 이에 해당한다.[12] 심장압전은 심낭 삼출액이 크거나 조절되지 않을 때 발생하며, 심낭 내에 체액이 축적되는 현상이다.[12]흉부 외상 (둔상 및 관통상 모두)이 심장압전의 일반적인 원인이나,[13] 심근 경색, 심근 파열, 암 (호지킨 림프종이 가장 흔함), 요독증, 심낭염, 심장 수술 등으로 인해 발생하기도 한다.[12] 드물게는 역행성 대동맥 박리[14]나 항응고 치료 중에도 발생할 수 있다.[15]
대동맥 박리, 예리한 심장벽 외상, 심외막염, 악성 심막 중피종도 원인이 될 수 있다.
3. 병태 생리
심장의 구출율, 즉 심장이 내보내는 혈액량이 심장이 압박받은 만큼 급히 떨어지므로 혈압이 떨어지고, 의식이 변하며, 심한 경우 급사할 수도 있다.
심장을 둘러싼 이중벽 주머니인 심낭은 바깥쪽의 섬유성 심낭층과 안쪽의 이중층 장액성 심낭으로 구성된다.[18] 장액성 심낭의 두 층 사이에는 심장이 수축할 때 마찰을 방지하는 윤활성 장액으로 채워진 심낭강이 있다.[19] 심장의 바깥층은 섬유 조직으로 구성되어 있으며[20] 쉽게 늘어나지 않으므로, 과도한 체액이 심낭강으로 들어가기 시작하면 압력이 증가하기 시작한다.[12] 결과적으로 심장은 완전히 이완될 수 없기 때문에 압박을 받게 된다.[21]
체액이 계속 축적되면, 각 다음 이완기마다 심실로 들어가는 혈액량이 줄어든다. 결국 심장에 가해지는 압력이 증가하여 심실 중격이 좌심실 방향으로 구부러지게 되어 일회 박출량이 감소한다.[12] 이것은 폐쇄성 쇼크를 유발하며, 치료하지 않으면 심정지로 이어질 수 있다(종종 무맥성 전기 활동으로 나타남).[22] 일회 박출량의 감소는 궁극적으로 심박출량 감소로 이어질 수 있으며, 이는 빈맥과 저혈압으로 나타날 수 있다.[21]
심장은 박동이라는 격렬한 운동을 쉬지 않고 계속하고 있는데, 이로 인한 주변 장기와의 마찰을 최소화하기 위한 기전이 심외막이다. 표면이 매끄러운 이 막에 의해 원활한 박동이 가능하게 된다. 그러나 심막강에는 보통 소량의 윤활유 역할을 하는 액체가 미량 존재할 뿐이며, 매우 좁은 공간이다. 여기에 다량의 액체가 어떤 이유로든 저류되면 심장을 압박하여 그 운동, 특히 확장 운동을 현저하게 저해하고 쉽게 심부전을 일으킨다. 이것이 심장압전을 일으키는 원리이다.
4. 증상 및 징후
심장압전의 증상 및 징후는 심장 기능 저하와 그에 따른 전신적인 영향으로 나타난다. 심장 초음파를 통해 심낭강에 명확한 체액 저류를 확인하면 진단이 용이하지만, 임상적으로는 심장 초음파 실시 여부를 판단하는 것이 중요하다. 맥압 저하 등, 주목하기 어려운 증상을 진단의 단서로 삼아야 하므로 진단이 늦어지는 경우도 많다.
4. 1. 증상
심장의 구출율, 즉 심장이 내보내는 혈액량이 심장이 압박받은 만큼 급히 떨어지므로 저혈압이 발생하고, 의식이 변하며, 심한 경우 급사할 수도 있다.발병은 빠를 수 있으며(급성), 더 점진적일 수 있다(아급성). 심장 압전의 징후는 일반적으로 심인성 쇼크의 징후를 포함하며, 여기에는 호흡 곤란, 쇠약, 어지럼증, 기침[5]과 벡 삼징 (예: 경정맥 확장, 조용한 심음 및 저혈압)이 포함된다. 다른 증상은 근본적인 원인과 관련될 수 있다.[5]
쇼크의 다른 일반적인 징후(예: 빠른 심박수, 호흡 곤란 및 의식 수준 감소)도 발생할 수 있다. 그러나 이러한 징후 중 일부는 특정 경우에는 나타나지 않을 수 있다. 빠른 심박수는 예상되지만 요독증 및 갑상선 기능 저하증 환자에게는 나타나지 않을 수 있다.[5]
Reddy와 공동 저자에 따르면, 심장 압전과 그 진행은 3가지 다른 단계로 설명할 수 있다.[11]
- 1단계: 심실의 높은 강성으로 인해 필요한 충전 압력이 증가한다. 이는 심낭강에 심낭액이 축적되기 때문이다.
- 2단계: 심낭 압력이 심낭액의 추가 축적으로 인해 발생하는 심실 충전 압력을 초과한다. 이로 인해 심장 입력 및 출력이 감소한다.
- 3단계: 심장 입력 및 출력의 추가 감소가 일반적이다. 이는 좌심실 충전과 심낭 압력의 평형으로 인해 "말단 기관 관류의 심각한 악화"를 초래한다.[11]
결과적으로 나타나는 증상 중 일부는 간 울혈로 인한 복통을 포함한다.
4. 2. 징후
혈압 강하, 의식 변화, 맥박의 약화, 심장음의 약화 등이 생긴다. 심전도에서는 전기적 동요(electrical alteranse), 저전압(low voltage) 등이 보일 수 있다.[5] 발병은 빠를 수 있으며(급성), 더 점진적일 수 있다(아급성).심인성 쇼크의 징후에는 호흡 곤란, 쇠약, 어지럼증, 기침[5]과 벡 삼징(경정맥 확장, 조용한 심음 및 저혈압)이 포함된다. 다른 증상은 근본적인 원인과 관련될 수 있다.[5]
쇼크의 다른 일반적인 징후(예: 빠른 심박수, 호흡 곤란 및 의식 수준 감소)도 발생할 수 있다. 그러나 이러한 징후 중 일부는 특정 경우에는 나타나지 않을 수 있는데, 빠른 심박수는 예상되지만 요독증 및 갑상선 기능 저하증 환자에게는 나타나지 않을 수 있다.[5]
벡 삼징으로 알려진 세 가지 전형적인 징후는 저혈압, 목정맥 확장, 그리고 둔탁한 심음이다.[24] 다른 징후로는 역설맥(흡입 시 동맥 혈압이 10mmHg 이상 감소하는 현상)[12] 및 심전도 상의 ST 분절 변화가 있으며,[24] 이 또한 낮은 전압의 QRS 복합체를 보일 수 있다.[15]
임상적으로는 다음의 '''벡 삼징'''이 중요하다.
# 혈압(동맥압) 저하
# 정맥압 상승
# 심음 미약
심전도상에서는 저전압을 나타내는 경우가 많다.
5. 진단
심장압전은 진단이 어려워 사망하기 쉽다. 의심되면 심장초음파를 하고, 심장천자를 시도한다.[23]
5. 1. 신체 검사
벡의 삼징으로 알려진 세 가지 전형적인 징후는 저혈압, 목정맥 확장, 그리고 둔탁한 심음이다.[24] 다른 징후로는 역설맥 (흡입 시 동맥 혈압이 10 mmHg 이상 감소하는 현상)[12] 및 심전도 상의 ST 분절 변화가 있으며,[24] 이 또한 낮은 전압의 QRS 복합체를 보일 수 있다.[15]심장 초음파를 통해 심낭강에 명확한 체액 저류를 확인하면 진단이 용이하지만, 임상적으로는 심장 초음파를 실시할지 여부를 판단하는 것이 중요하다. 맥압 저하 등, 주목하기 어려운 증상을 진단의 단서로 삼아야 하므로 진단이 늦어지는 경우도 많다. 임상적으로는, 다음의 벡의 3징이 중요하다.
# 혈압 (동맥압) 저하
# 정맥압 상승
# 심음 미약
또한, 심전도상에서는 저전압을 나타내는 경우가 많다.
5. 2. 검사
혈압 강하, 의식 변화, 맥박의 약화, 심장음의 약화 등이 생긴다. 심전도에서는 전기적 동요 (electrical alteranse), 저전압(low voltage) 등이 보일 수 있다.벡의 삼징으로 알려진 세 가지 전형적인 징후는 저혈압, 목정맥 확장, 그리고 둔탁한 심음이다.[24] 다른 징후로는 역설맥 (흡입 시 동맥 혈압이 10mmHg 이상 감소하는 현상)[12] 및 심전도 상의 ST 분절 변화가 있으며,[24] 이 또한 낮은 전압의 QRS 복합체를 보일 수 있다.[15]
심장압전은 방사선 촬영으로 진단되는 경우가 많다. 선택적 진단 검사인 심장 초음파 검사는 종종 비대해진 심낭이나 허탈된 심실을 보여준다. 큰 심장압전은 흉부 X-레이에서 둥근 모양으로 확대된 심장을 보여줄 것이다. 흡입하는 동안, 흉강 내의 음압은 우심실로의 압력 증가를 유발한다. 우심실의 이러한 압력 증가는 심실간 중격이 좌심실 쪽으로 팽창하게 하여 좌심실의 충만을 감소시킨다. 동시에, 우심실의 용적이 현저하게 감소하고 때로는 허탈될 수 있다.[15]
심장 초음파를 통해 심낭강에 명확한 체액 저류를 확인하면 진단이 용이하지만, 임상적으로는 심장 초음파를 실시할지 여부를 판단하는 것이 중요하다. 맥압 저하 등, 주목하기 어려운 증상을 진단의 단서로 삼아야 하므로 진단이 늦어지는 경우도 많다. 임상적으로는, 다음의 '''벡의 3징'''이 중요하다.
심전도상에서는 저전압을 나타내는 경우가 많다.
5. 3. 감별 진단
벡의 삼징으로 알려진 세 가지 전형적인 징후는 저혈압, 목정맥 확장, 그리고 둔탁한 심음이다.[24] 다른 징후로는 역설맥 (흡입 시 동맥 혈압이 10 mmHg 이상 감소하는 현상)[12] 및 심전도 상의 ST 분절 변화가 있으며,[24] 이 또한 낮은 전압의 QRS 복합체를 보일 수 있다.[15]심장압전의 초기 진단은 광범위한 감별 진단이 존재하기 때문에 어려울 수 있다.[10] 급성 심장압전은 흉막 삼출, 폐쇄성 쇼크, 쇼크, 폐색전증, 긴장성 기흉과 유사하게 나타날 수도 있다.[13][10]
증상이 더 점진적으로 나타나는 경우, 감별 진단에는 급성 심부전이 포함된다.[25]
저혈량증과 긴장성 기흉이 없는 상태에서 무맥성 전기 활동을 보이는 외상 환자의 경우, 가장 가능성이 높은 진단은 심장압전이다.[26]
가슴 통증에 대한 광범위한 감별 진단으로 인한 진단상의 합병증 외에도, 환자가 종종 약하거나 의식을 잃은 상태로 나타난다는 사실로 인해 진단이 더욱 복잡해질 수 있다. 예를 들어, 빠른 호흡수와 운동 시 호흡 곤란에서 안정 시 공기 갈증으로 진행되는 증상이 주요 진단 증상이 될 수 있지만, 의식이 없거나 발작을 보이는 환자에게서는 이러한 정보를 얻을 수 없을 수 있다.[5]
심장 초음파를 통해 심낭강에 명확한 체액 저류를 확인하면 진단이 용이하지만, 임상적으로는 심장 초음파를 실시할지 여부를 판단하는 것이 중요하다. 맥압 저하 등, 주목하기 어려운 증상을 진단의 단서로 삼아야 하므로 진단이 늦어지는 경우도 많다. 임상적으로는, 다음의 벡의 3징이 중요하다.
# 혈압 (동맥압) 저하
# 정맥압 상승
# 심음 미약
또한, 심전도상에서는 저전압을 나타내는 경우가 많다.
6. 치료
심장압전의 치료는 신속한 진단과 처치가 핵심이다. 심장 수술 후에는 흉관 배액량을 지속적으로 관찰해야 하며, 배액량 감소와 혈압 저하가 동시에 나타나면 흉관 막힘으로 인한 심장압전을 의심하고 즉시 응급 재수술을 고려해야 한다. 만약 즉각적인 치료와 함께 합병증(쇼크, 급성 심근 경색 또는 부정맥, 심부전, 동맥류, 심장염, 색전증 또는 파열)이 발생하지 않거나, 빠르게 대처하여 완전히 억제된다면 생존 가능성은 충분하다.[16][17]
6. 1. 응급 처치
치료는 심장 막 사이를 둘러싸고 있는 혈액을 빼내는 것이다. 진단이 어려워 사망하기 쉽다. 의심되면 심장초음파를 한다. 심장천자를 시도한다.초기 치료는 일반적으로 지지적인 성격을 띠며, 예를 들어 산소 투여 및 모니터링이 이루어진다. 쇼크에 대한 일반적인 치료 외에는 병원 전 단계에서 제공할 수 있는 치료가 거의 없다. 일부 의료팀은 관통성 흉부 손상으로 인한 심낭 내 응고를 제거하기 위해 응급 개흉술을 시행하기도 한다.
심장압전 생존의 핵심은 신속한 진단과 치료이다. 일부 병원 전 의료 제공자는 생명을 구할 수 있는 심낭천자를 제공할 수 있는 시설을 갖추고 있다. 만약 환자가 이미 심정지를 겪었다면, 심낭천자만으로는 생존을 보장할 수 없으므로, 일반적으로 병원으로의 신속한 후송이 더 적절한 조치이다.
위에서 언급한 것처럼 심낭 천자를 통해 쉽게 치료할 수 있지만, 대혈관 손상이 원인인 경우에는 천자로 인해 대량 출혈이 발생하여 순식간에 심정지에 이를 위험성이 높다. 그 의심이 조금이라도 있는 경우에는, 체외 순환이나 자가 수혈 장치를 준비한 후에 수술실 등에서 신중하게 실시해야 한다.
6. 2. 심낭 천자(Pericardiocentesis)
병원에서의 초기 관리는 심낭 천자술로 이루어진다.[13] 이는 피부를 통해 심낭 내로 바늘을 삽입하고, 가급적 초음파 유도 하에 체액을 흡인하는 것을 포함한다. 이 시술은 측면으로, 보통 다섯 번째 늑간 공간을 통해, 또는 검상돌기 아래 접근 방식으로 수행될 수 있다.[27][28] 왼쪽 흉골 접근법은 왼쪽 내 유선 동맥을 피하기 위해 5번째 늑간 공간에서 흉골의 왼쪽 3~5cm 지점에서 시작한다.[29] 종종, 초기 배액 후 소생술 동안 카테터를 삽입해 필요할 경우 절차를 반복할 수 있도록 한다. 시설이 갖춰져 있다면, 응급 심낭 창을 대신 시행할 수 있으며,[13] 이 과정에서 체액 배액을 위해 심낭을 절개한다. 환자 상태가 안정된 후, 출혈 부위를 봉합하고 심낭을 복구하는 수술이 제공된다.심낭 천자는 대혈관 손상이 원인인 경우 천자로 인해 대량 출혈이 발생하여 순식간에 심정지에 이를 위험성이 높다. 따라서 체외 순환이나 자가 수혈 장치를 준비한 후에 수술실 등에서 신중하게 실시해야 한다.
6. 3. 수술적 치료
병원에서의 초기 관리는 심낭 천자술로 이루어진다.[13] 이는 피부를 통해 심낭 내로 바늘을 삽입하고, 가급적 초음파 유도 하에 체액을 흡인하는 것을 포함한다. 이 시술은 측면으로, 보통 다섯 번째 늑간 공간을 통해, 또는 검상돌기 아래 접근 방식으로 수행될 수 있다.[27][28] 왼쪽 흉골 접근법은 왼쪽 내 유선 동맥을 피하기 위해 5번째 늑간 공간에서 흉골의 왼쪽 3~5cm 지점에서 시작한다.[29] 종종, 초기 배액 후 소생술 동안 카테터를 삽입해 필요할 경우 절차를 반복할 수 있도록 한다. 시설이 갖춰져 있다면, 응급 심낭 창을 대신 시행할 수 있으며,[13] 이 과정에서 체액 배액을 위해 심낭을 절개한다. 환자 상태가 안정된 후, 출혈 부위를 봉합하고 심낭을 복구하는 수술이 제공된다.심장 수술 후에는 흉관 배액량을 모니터링한다. 배액량이 감소하고 혈압이 떨어지면, 이는 흉관 막힘으로 인한 탐포나데를 시사할 수 있다. 이 경우, 환자는 응급 재수술을 위해 수술실로 다시 이송된다.
만약 즉각적인 공격적 치료가 제공되고, 합병증(쇼크, 급성 심근 경색 또는 부정맥, 심부전, 동맥류, 심장염, 색전증 또는 파열)이 발생하지 않거나, 빠르게 대처되어 완전히 억제된다면, 적절한 생존 가능성은 여전히 뚜렷하게 존재한다.
심낭 천자를 통해 쉽게 치료할 수 있지만, 대혈관 손상이 원인인 경우에는 천자로 인해 대량 출혈이 발생하여 순식간에 심정지에 이를 위험성이 높다. 그 의심이 조금이라도 있는 경우에는, 체외 순환이나 자가 수혈 장치를 준비한 후에 수술실 등에서 신중하게 실시해야 한다.
6. 4. 심장 수술 후 심장압전
심장 수술 후 7일 이내에 심장압전이 발생하는 경우가 흔하다.[16] 심장 수술 후에는 혈액 배출을 위해 흉관을 삽입하는데, 이 흉관은 혈전이 생기기 쉽다. 흉관이 막히면 배출되어야 할 혈액이 심장 주위에 축적되어 심장압전으로 이어질 수 있다.[17]병원에서의 초기 관리는 심낭 천자술로 이루어진다.[13] 심낭 천자술은 피부를 통해 심낭 내로 바늘을 삽입하고, 가능한 초음파 유도 하에 체액을 흡인하는 시술이다. 이 시술은 측면으로, 보통 다섯 번째 늑간 공간을 통해, 또는 검상돌기 아래 접근 방식으로 수행될 수 있다.[27][28] 왼쪽 흉골 접근법은 왼쪽 내 유선 동맥을 피하기 위해 5번째 늑간 공간에서 흉골의 왼쪽 3~5cm 지점에서 시작한다.[29] 종종, 초기 배액 후 소생술 동안 카테터를 삽입해 필요할 경우 절차를 반복할 수 있도록 한다. 시설이 갖춰져 있다면, 응급 심낭 창을 대신 시행할 수 있는데,[13] 이 과정에서 체액 배액을 위해 심낭을 절개한다. 환자 상태가 안정된 후, 출혈 부위를 봉합하고 심낭을 복구하는 수술이 제공된다.
심장 수술 후에는 흉관 배액량을 모니터링한다. 배액량이 감소하고 혈압이 떨어지면, 이는 흉관 막힘으로 인한 심장압전을 시사할 수 있다. 이 경우, 환자는 응급 재수술을 위해 수술실로 다시 이송된다.
만약 즉각적인 치료가 제공되고, 합병증(쇼크, 급성 심근 경색 또는 부정맥, 심부전, 동맥류, 심장염, 색전증 또는 파열)이 발생하지 않거나, 빠르게 대처되어 완전히 억제된다면, 적절한 생존 가능성은 여전히 뚜렷하게 존재한다.
심낭 천자를 통해 쉽게 치료할 수 있지만, 대혈관 손상이 원인인 경우에는 천자로 인해 대량 출혈이 발생하여 순식간에 심정지에 이를 위험성이 높다. 조금이라도 의심이 되는 경우에는, 체외 순환이나 자가 수혈 장치를 준비한 후에 수술실 등에서 신중하게 실시해야 한다.
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