알로하 항공 243편 사고
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1. 개요
알로하 항공 243편 사고는 1988년 4월 28일, 하와이 힐로 국제공항을 출발하여 호놀룰루 국제공항으로 향하던 알로하 항공 243편에서 발생한 사고이다. 순항 고도에서 기체 상부 외벽이 파열되어 객실 승무원 1명이 사망하고 여러 명이 부상당했으며, 기체 상부가 찢겨 나간 상태로 카훌루이 공항에 비상 착륙했다. 사고 원인은 금속 피로로 인한 균열과 정비 불량, 규제 미흡 등 복합적인 요인으로 밝혀졌으며, 잦은 이착륙과 염분, 습기에 노출된 환경에서 운항하는 노후 항공기의 문제점이 드러났다. 이 사고는 항공 안전 규정 강화와 항공 업계의 노력을 이끌었으며, 여러 다큐멘터리와 영화로 제작되었다.
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| 알로하 항공 243편 사고 - [전쟁]에 관한 문서 | |
|---|---|
| 사고 개요 | |
| 사고 종류 | 비상착륙 후 비행 중 구조적 결함 및 폭발적인 감압 |
| 발생 날짜 | 1988년 4월 28일 |
| 발생 위치 | 하와이주 마우이섬 근처 |
| 좌표 | 20°32′24″N 156°16′48″W |
| 탑승 인원 | 95명 |
| 승객 | 90명 |
| 승무원 | 5명 |
| 사망자 | 1명 |
| 부상자 | 65명 |
| 생존자 | 94명 |
| 항공기 종류 | 보잉 737-297 |
| 항공기 이름 | 릴리우오칼라니 여왕 |
| 기체 등록 번호 | N73711 |
| 출발지 | 힐로 국제공항 |
| 목적지 | 호놀룰루 국제공항 (현재 다니엘 K. 이노우에 국제공항) |
| 운영 주체 | 알로하 항공 |
| 사고 이미지 | |
 | |
2. 사고 발생
파란색: 원래 노선
빨간색: 사고 노선||왼쪽]]
알로하 항공 243편은 1988년 4월 28일 하와이섬 힐로공항을 출발하여 오하우섬 대니얼 K. 이노우에 국제공항으로 향하던 중, 기체 노후화로 인한 금속 피로 누적 및 균열로 폭발성 감압(ED)이 발생하여 앞부분 천장이 날아가는 사고를 겪었다. 이 사고로 1등석에 있던 사무장 한 명이 밖으로 튕겨나가 실종되었고, 시신은 끝내 발견되지 않았다. 총 95명의 탑승자 중 승무원 1명이 사망하고, 승객과 승무원을 합쳐 68명이 경상을 입었다.
사고기는 보잉 737-297 기종으로, 별명은 릴리오우칼라니 여왕(queen liliuokalani)이었다. 사고 당시 기령은 19년이었고, 비행 시간은 35,496시간, 이착륙 횟수는 89,680회로, 주로 단거리 국내선 비행을 하였다. 현재 알로하 항공은 화물 수송만 담당하며, 사고기는 폐기되었다.
2. 1. 사고기 정보
사고기는 1969년에 제작된 보잉 737-297 기종(등록번호 N73711)으로, 사고 당시 기령은 19년이었다.[3] 사고기는 총 35,496시간을 비행했으며, 89,680회의 비행 사이클(이착륙)을 기록했는데, 이는 해당 기종이 설계될 때 정해진 비행 사이클 수의 두 배가 넘는 수치였다.[3] 사고 당시 알로하 항공은 전 세계에서 비행 사이클 수가 가장 많은 보잉 737 기종 두 대를 운용하고 있었는데, 사고기는 그중 두 번째였다.[4]알로하 항공은 하와이 제도 내의 섬들을 연결하는 단거리 노선을 주로 운항했기 때문에, 잦은 이착륙 횟수는 항공기에 부담을 주었다. 또한, 하와이의 염분과 습기가 많은 환경은 금속 피로를 가속화하는 요인이었다.
2. 2. 사고 당시 상황
알로하 항공 243편은 HST 13시 25분, 승무원 5명과 승객 90명을 태우고 힐로 국제공항을 출발하여 호놀룰루로 향했다. 출발 전 검사에서는 특이 사항이 발견되지 않았고, 사고 당일 이미 세 번의 왕복 운항을 문제없이 마쳤다. 기상 조건도 양호했으며, 항공 경로에 대한 주의보는 보고되지 않았다.[3]
정상적인 이륙 및 상승 후, 항공기는 약 약 7315.20m의 순항 고도에 도달했다. 13시 48분경, 마우이섬 카훌루이 남남동쪽 약 23nmi 지점에서 "쉬잉"하는 소리와 함께 기체 왼쪽 지붕이 파열되었다. 기장은 기체가 좌우로 흔들리고 조종 장치가 느슨해지는 것을 느꼈다. 부기장은 조종석에 회색 단열재 조각이 떠다니는 것을 보았고, 조종실 문이 떨어져 나가 기장은 "일등석 천장이 있던 자리에 푸른 하늘"을 보게 되었다.[3] 조종실 바로 뒤에서부터 앞쪽 날개 구역까지, 약 약 5.49m 길이의 항공기 외피 상부 절반이 통째로 찢겨 나갔다.[6]
이 사고로 5열 좌석 근처에 서 있던 58세의 승무원 클라라벨 "C.B." 랜싱이 기체 밖으로 휩쓸려 나가 사망했다. 그녀의 시신은 발견되지 않았다.[3] 랜싱은 37년 경력의 베테랑 승무원이었다. 다른 8명은 심각한 부상을 입었다. 사고 당시 모든 승객은 좌석에 앉아 안전벨트를 착용하고 있었다.
사고 당시 부기장이 조종을 맡고 있었고, 기장은 조종을 넘겨받아 즉시 비상 강하를 실시했다.[3] 승무원은 비상 상황을 선언하고 카훌루이 공항으로 비상 착륙하기 위해 방향을 돌렸다. 공항 접근 중 왼쪽 엔진이 고장 났고, 앞바퀴가 제대로 내려왔는지 확신하지 못했지만, 사고 발생 13분 만에 활주로 2에 정상 착륙했다. 착륙 후 비상 탈출 슬라이드가 전개되어 승객들은 신속하게 대피했다.트리아지를 실시했다.
2. 3. 비상 착륙
알로하 항공 243편은 순항 중 기체 결함으로 인해 항공기 외피 상부 절반이 찢겨 나가는 사고를 겪었다.[6] 사고 당시 부기장 톰킨스가 조종을 맡고 있었고, 기장 숀스타이머가 조종을 넘겨받아 즉시 비상 강하를 실시했다.[3] 승무원은 비상 상황을 선언하고 카훌루이 공항으로 비상 착륙을 위해 방향을 돌렸다.[3]공항으로 접근하는 동안 왼쪽 엔진이 고장났고, 승무원은 앞바퀴가 제대로 내려왔는지 확신하지 못했다. 그럼에도 불구하고 사고 발생 13분 만에 활주로 2에 정상적으로 착륙할 수 있었다.
당시 마우이에는 이러한 유형의 비상 사태에 대한 계획이 없었다. 부상자들은 Akamai Tours 소속 투어 밴으로 병원으로 이송되었는데, 이는 섬에 구급차가 두 대밖에 없었기 때문이다. 사무실 직원과 정비사가 투어 밴을 운전했다. 관제탑은 Akamai에 무전을 걸어 공항(기지에서 약 4.83km 떨어진 곳)으로 보낼 수 있는 15인승 밴을 최대한 많이 요청하여 부상자를 이송하도록 했다. Akamai 운전자 중 두 명은 전직 구급대원이었으며 활주로에서 트리아지를 실시했다.
3. 사고 원인
사고 조사관들은 사고의 결정적인 원인이 정비 부족과 잦은 이착륙으로 인한 금속 피로라고 잠정 결론 내렸다. 권고 한계치를 초과한 이착륙 횟수로 인해 금속 피로가 발생했고, 이로 인해 생긴 균열을 정비 과정에서 발견하지 못했다. 결국 사고 당일 비행 중 동체 일부가 뜯겨 나가는 상황이 발생했다. 조사관들은 부족한 정비와 관리 프로그램이 이번 사건의 주요 원인이라고 결론 내렸고, 항공사도 이에 대한 내용을 대부분 인정하였다.[3]
사고기는 수평 안정판이 손상되고 찌그러졌으며, 날아다니는 잔해에 부딪혀 추가적인 피해를 입었다. 일부 금속 잔해는 수직 안정판에도 부딪혀 약간의 손상을 입혔다. 양쪽 날개와 엔진 카울링의 앞전도 손상되었다. 항공기는 수리 불가능할 정도로 손상되어 현장에서 해체되었고 전손 처리되었다.[3] 동체에서 떨어져 나간 조각은 발견되지 않았다.[9]
미국 국가 교통 안전 위원회(NTSB)는 사고가 금속 피로로 인해 발생했으며, 틈새 부식이 상황을 악화시켰다고 결론 내렸다. 사고기는 19년 된 기체로, 염분과 습기에 노출되는 해안 환경에서 운항했다.[10][11]
승객 게일 야마모토는 인터뷰에서 탑승 시 동체에 금이 간 것을 발견했지만 누구에게도 알리지 않았다고 조사관에게 말했다.[3]
3. 1. 복합적인 요인
미국 국가 교통 안전 위원회(NTSB)는 사고 원인을 조사한 결과, 단순한 기체 결함뿐만 아니라 여러 요인이 복합적으로 작용한 결과라고 결론 내렸다.[3]사고의 결정적인 원인은 정비 부족과 잦은 이착륙으로 인한 금속 피로였다. 이로 인해 발생한 균열을 정비 과정에서 발견하지 못했고, 결국 비행 중 동체 일부가 뜯겨 나가는 사고로 이어졌다. NTSB는 유지보수 프로그램의 질이 부족했던 점을 지적했다. 동체 검사가 야간에 이루어져 항공기 외부 표피에 대한 적절한 검사가 어려웠다는 점도 문제였다.[3]
사고기는 생산 라인 번호 152번 기종으로, 동체 랩 조인트에 추가적인 외부 스킨 레이어(더블러 시트)가 포함되지 않았다. 생산 라인 292번 이후 기종에는 이 더블러 시트가 적용되어 랩 조인트에 0.91mm의 추가적인 두께를 제공했다.[3] 291번 이전 항공기에는 냉간 접합 방식이 사용되었는데, 이는 에폭시 함침 직물 스크림 천을 사용하여 0.9mm 두께의 스킨 패널 가장자리를 접합하는 방식이었다. 이 방식은 무게와 제조 비용을 줄였지만, 동체 후프 하중이 리벳이 아닌 접합 조인트를 통해 전달되어 피로 수명을 저하시키지 않고 더 얇은 동체 스킨 패널을 사용할 수 있었다.[3]
추가적인 외부 레이어 구조는 다음을 통해 조인트를 개선했다.
동체 파손은 S-10L을 따라 이음매 접합부에서 시작되었으며,[13] 파손 메커니즘은 이음매 접합부 상단 리벳 열을 따라 리벳 구멍에 인접한 표피의 다중 부위 피로 균열과 테어 스트랩 박리 현상의 결과였으며, 이는 동체의 페일세이프 특성을 무력화시켰다. 피로 균열은 카운터싱크 이음매 접합부 리벳 구멍과 관련된 칼날에서 시작되었고, 칼날은 이음매 접합부 박리 때문에 리벳을 통해 전달된 응력을 집중시켰다.[3]
NTSB는 최종 보고서에서 알로하 항공의 유지보수 프로그램이 S-10L의 이음매 접합부 파손 및 동체 상부 분리를 초래한 상당한 박리 및 피로 손상 존재를 감지하지 못한 것을 사고의 유력한 원인으로 판단했다. 사고에 기여한 요인으로는 알로하 항공 경영진의 유지보수 인력 감독 소홀, FAA(미국 연방 항공국)가 보잉 주의보 서비스 게시판(SB 737-53A1039)에서 제안된 모든 이음매 접합부 검사를 위한 감항성 지침(87-21-08)을 요구하지 않은 점, 그리고 보잉 또는 FAA가 B-737 콜드 본드 이음매 접합부의 초기 생산 문제(낮은 결합 내구성, 부식 및 조기 피로 균열) 발견 후 완전한 종료 조치를 취하지 않은 점을 지적했다.[3]
이사회 구성원 중 한 명은 피로 균열이 명백한 유력 원인이었지만, FAA, 보잉 및 알로하 항공의 유지보수 실패가 각각 재난의 기여 요인이었기 때문에 알로하 항공의 유지보수를 특별히 지목해서는 안 된다고 주장했다.[3]
3. 2. 주요 원인
NTSB영어 (미국 연방 교통 안전 위원회) 조사 결과, 사고는 금속 피로에 의해 발생했으며, 틈새 부식이 악화된 것으로 결론 내려졌다.[10][11] 항공기는 19년 된 기체였으며, 염분과 습기에 노출된 해안 환경에서 운항했다.[10][11]NTSB는 사고에 대한 최종 보고서에서 다음과 같이 결론을 내렸다:[3]
> 미국 연방 교통 안전 위원회는 이 사고의 유력한 원인이 알로하 항공의 유지보수 프로그램이 S-10L의 이음매 접합부 파손 및 동체 상부 분리를 초래한 상당한 박리 및 피로 손상 존재를 감지하지 못한 것이라고 판단한다. 사고에 기여한 요인으로는 알로하 항공 경영진이 유지보수 인력을 제대로 감독하지 못한 점, FAA(미국 연방 항공국)가 보잉(Boeing) 주의보 서비스 게시판 SB 737-53A1039에 의해 제안된 모든 이음매 접합부 검사를 위해 감항성 지침 87-21-08을 요구하지 않은 점, 그리고 보잉 또는 FAA가 생성하지 않았지만 B-737 콜드 본드 이음매 접합부의 초기 생산 문제 발견 후 완전한 종료 조치가 없었던 점(낮은 결합 내구성, 부식 및 조기 피로 균열을 초래)이다.
이사회 구성원 중 한 명은 반대 의견을 냈으며, 피로 균열이 명백한 유력 원인이었지만, FAA, 보잉 및 알로하 항공의 유지보수 실패가 각각 재난의 기여 요인이었기 때문에 알로하 항공의 유지보수를 특별히 지목해서는 안 된다고 주장했다.[3]
사고 원인을 요약하면 다음과 같다:
- 금속 피로: 잦은 이착륙으로 인한 반복적인 압력 변화와 염분, 습기에 노출되는 환경은 기체에 금속 피로를 누적시켰다.
- 부식: 상온 접착(Cold Bonding) 방식으로 제작된 기체는 접착 불량과 부식에 취약했으며, 이는 피로 균열을 가속화했다.
- 정비 불량: 알로하 항공의 정비 프로그램은 노후화된 기체의 결함을 제대로 감지하지 못했으며, 검사 간격과 방법도 부적절했다.
- 규제 미흡: FAA는 알로하 항공의 정비 프로그램을 제대로 평가하지 못했고, 검사 및 품질 관리의 결함을 파악하지 못했다. 또한, 보잉사의 서비스 게시판(SB)에서 제안된 모든 랩 조인트 검사를 의무화하지 않았다.
4. 사고 조사 및 결과
국가 교통 안전 위원회(NTSB)는 알로하 항공 243편 사고를 조사하고, 사고의 주된 원인이 알로하 항공의 유지보수 프로그램 문제라고 결론지었다.[3] 특히, S-10L 접합부 파손과 동체 상부 분리를 야기한 심각한 박리 및 피로 손상을 제대로 감지하지 못한 점을 지적했다.
사고기는 19년 된 보잉 737 기종으로, 염분과 습기에 노출되는 해안 환경에서 운항했기 때문에 부식에 대한 특별한 주의가 필요했다.[10][11] 그러나 알로하 항공은 보잉사의 부식 방지 매뉴얼에 따른 부식 감지 및 방어 프로그램을 충실히 수행하지 않았다.
NTSB는 알로하 항공의 유지보수 프로그램에 다음과 같은 세 가지 문제점이 있다고 지적했다.
- 구조 검사 간 비행 횟수가 과도하게 많았다.
- 검사 간격이 길어 랩 조인트의 박리나 부식이 진행되어 피로가 축적될 수 있었다.
- 구조 검사가 지나치게 세분화되어 실시되어 기체 전체의 상태를 종합적으로 파악하기 어려웠다.
알로하 항공은 기체 가동률을 높이기 위해 D체크(오버홀)를 52개로 분할하여 야간이나 이른 아침에 제한된 시간 동안 정비를 실시했다. 이는 기체 전체의 상태를 종합적으로 판단하는 것을 어렵게 만들었다. 또한, 사고 당시 알로하 항공에는 엔지니어링 부서가 없었고, 품질 보증 부서가 그 역할의 일부를 담당하고 있었다. 잦은 소규모 수리는 페일 세이프성에 악영향을 미칠 수 있는데, 이러한 평가는 품질 보증 부서나 정비 부서의 전문성을 넘어서는 것이었다.
NTSB는 보잉사와 미국 연방 항공국(FAA)의 책임도 지적했다. 보잉사는 737형기의 초기 생산 과정에서 콜드 본드 접합 방식의 문제점(낮은 결합 내구성, 부식, 조기 피로 균열)을 발견했음에도 불구하고, 완전한 해결 조치를 취하지 않았다.[3] FAA는 보잉사의 서비스 게시판(SB 737-53A1039)에서 제안한 모든 접합부 검사를 위한 감항성 지침(AD) 87-21-08을 요구하지 않았다.[3]
NTSB 조사관들은 사고기의 동체 파손이 S-10L을 따라 이음매 접합부에서 시작되었으며, 다중 부위 피로 균열과 테어 스트랩 박리 현상이 복합적으로 작용한 결과라고 밝혔다. 이는 동체의 페일세이프 특성을 무력화시켰다.
4. 1. NTSB 조사
미국 국가 교통 안전 위원회(NTSB)는 사고 조사를 담당하여 사고기의 잔해, 조종실 음성 녹음 장치(CVR)와 비행 기록 장치(FDR) 기록, 승무원 및 승객의 증언 등을 종합적으로 분석했다.[3]처음에는 폭발물 사용도 의심되었지만, 폭파로 보기에는 인적 피해가 적어 그 가능성은 일찍이 부인되었다. 해상 수색에서는 복원 가능한 기체 잔해는 발견되지 않았다.[9]
FDR 기록을 확인한 결과, 동체 파괴 후의 대기 속도가 이상값을 나타냈지만, 그 외에는 정상적인 데이터를 얻을 수 있었다. CVR에서는 조종실 음성 기록을 얻을 수 있었다.
사고기의 동체가 날아간 구역은 세미 모노코크 구조였다. 세미 모노코크 구조는 원주 방향의 프레임(원형 골조)과 앞뒤 방향을 잇는 스트링거(세로 통재)로 뼈대 형태를 구성하고, 여기에 얇은 외판 패널을 부착한 것이다.
동체 외벽의 손실 범위는 앞뒤 방향으로는 앞쪽 탑승구 뒤에서 주익 앞까지 5.5m, 원주 방향으로는 왼쪽 바닥면에서 오른쪽 창에 이르렀으며, 상부 구조는 거의 사라졌다. 남아있던 오른쪽 바닥에서 창 부분은 바깥쪽으로 90도 이상 구부러지는 등 크게 변형되었다. 주익, 미익, 엔진에 흩날린 파편이 부딪힌 흔적이 다수 확인되었으며, 일부는 오른쪽 주익에 박혀 있었다. 외판 외에도 바닥 구조가 크게 손상되었고, 왼쪽 엔진의 제어삭도 끊어지는 등 기체 각부가 손상되었다.
737형기의 동체 외판 패널은 알루미늄 합금으로 제작되었으며, 상하의 인접한 패널은 랩 조인트(겹침 이음)로 접합되었다. 조인트 부분에서는 판끼리 7.6cm씩 겹쳐서 접착하고 그 위에 3열의 리벳을 박았다.
사고기의 제조 당시에는 상온 접착(Cold Bonding)이 사용되었다. 그러나 이후 상온 접착은 제조 시의 품질 관리에 난점이 있다는 것이 밝혀졌다. 불충분한 접착부가 박리되어 그곳에 습기가 들어가 부식을 일으키는 것이 확인되었다. 보잉사는 이 사고에 앞서 1972년에 상온 접착을 중지하고, 이후 생산 기종에서는 더 기밀성이 높은 방식으로 변경했다.
NTSB 조사 결과, 동체 파손은 S-10L을 따라 이음매 접합부에서 시작되었으며, 다중 부위 피로 균열과 테어 스트랩 박리 현상이 복합적으로 작용한 것으로 밝혀졌다. 사고기는 19년 된 기체였으며, 염분과 습기에 노출된 해안 환경에서 운항했다.[10][11]
승객 게일 야마모토는 탑승 시 동체에 금이 간 것을 발견했지만 누구에게도 알리지 않았다고 조사관에게 진술했다.[3]
4. 2. 알로하 항공의 책임
미국 연방 교통 안전 위원회(NTSB)는 알로하 항공의 유지보수 프로그램이 S-10L 접합부 파손 및 동체 상부 분리를 초래한 상당한 박리 및 피로 손상 존재를 감지하지 못한 것을 사고의 유력한 원인으로 판단했다.[3] 사고에 기여한 요인으로는 알로하 항공 경영진이 정비 인력을 제대로 감독하지 못한 점, FAA(미국 연방 항공국)가 보잉의 주의보 서비스 게시판(SB 737-53A1039)에서 제안한 모든 접합부 검사를 위한 감항성 지침(AD) 87-21-08을 요구하지 않은 점, 보잉 또는 FAA가 B-737 콜드 본드 접합부의 초기 생산 문제(낮은 결합 내구성, 부식 및 조기 피로 균열 초래) 발견 후 완전한 종료 조치를 생성하지 않은 점이 지적되었다.[3]NTSB 조사 결과, 검사 및 유지보수 프로그램의 질이 부족한 것으로 밝혀졌다. 동체 검사는 야간에 진행되어 항공기 외부 표피에 대한 적절한 검사를 수행하기 어려웠다. 동체 파손은 S-10L을 따라 이음매 접합부에서 시작되었으며,[13] 파손 메커니즘은 이음매 접합부 상단 리벳 열을 따라 리벳 구멍에 인접한 표피의 다중 부위 피로 균열과 테어 스트랩 박리 현상의 결과였으며, 이는 동체의 페일세이프 특성을 무력화시켰다. 피로 균열은 카운터싱크 이음매 접합부 리벳 구멍과 관련된 칼날에서 시작되었고, 칼날은 이음매 접합부 박리 때문에 리벳을 통해 전달된 응력을 집중시켰다.[3]
알로하 항공의 기체는 열대 섬 지역을 비행하여 습기와 염분에 노출되기 쉬웠고, 부식에 대한 특별한 주의가 필요했다.[10][11] 그러나 사고 조사에서 알로하 항공은 보잉사의 부식 방지 매뉴얼에 따라 부식 감지 및 방어 프로그램을 충실히 수행했다는 증거를 제시하지 못했다.
사고 조사 위원회는 알로하 항공이 실시하던 통상 정비에 대해 다음 세 가지 문제점을 지적했다.
- 구조 검사 사이의 비행 횟수가 많았다.
- 검사 간격이 길어 그 사이에 랩 조인트의 박리나 부식이 진행되어 피로가 축적될 수 있었다.
- 구조 검사가 매우 세분화되어 실시되었다.
보잉사는 737형기의 MPD (Maintenance Planning Document, 항공기 제조사가 정한 정비 요구 사항을 정리한 문서)[23]에서 D체크(오버홀에 해당하는 구조 검사)를 2만 시간 비행마다 실시하도록 권장했다. 알로하 항공은 D체크 간격을 이보다 짧은 1만 5천 시간으로 정했고, FAA도 이를 승인했다. 그러나 피로 균열 성장에 큰 영향을 미치는 것은 비행 횟수였고, 알로하 항공은 그 점을 충분히 인식하지 못했다. 보잉사는 시간당 비행 횟수를 1.5회로 하여 검사 간격을 산출했지만, 단거리를 고빈도로 운항하는 알로하 항공의 경우 비행 횟수는 시간당 약 3회였다.
알로하 항공은 기체 가동률을 높이기 위해 D체크를 52개로 분할했다. 예비기를 가지고 있지 않아 야간이나 이른 아침의 제한된 시간에 잘게 쪼개 정비를 실시했다. 사고 조사 위원회는 이처럼 세분화하면 기체 전체의 상태를 종합적으로 판단할 수 없다고 지적했다.
사고 당시, 알로하 항공에는 엔지니어링 부서가 없었고, 품질 보증 부서가 그 역할의 일부를 담당하고 있었다. 알로하 항공의 737형 항공기에는 부식과 균열 수리가 반복적으로 이루어졌다. 사고기의 동체 수리 횟수는 20회를 넘었다. 잦은 소규모 수리는 페일 세이프성에 악영향을 미칠 수 있다. 사고 보고서는 "이러한 종류의 평가는 품질 보증 부서나 정비 부서의 전문성을 넘어, 자격을 갖춘 기술자가 담당해야 한다"고 지적하고 있다.
알로하 항공의 정비를 감독하던 FAA 검사관은 동사에 문제가 있음을 인식하고 개선해야 한다고 생각했다. 그러나 이 검사관은 동시에 중국, 대만, 필리핀을 포함한 태평양 지역의 9개사와 7개 공장을 담당하고 있어 높은 업무 부하에 시달리고 있었다.
4. 3. 보잉사의 책임
미국 연방 교통 안전 위원회(NTSB)는 알로하 항공 243편 사고의 원인 조사 결과, 보잉 737기의 콜드 본드 이음매 접합부에서 발생한 초기 생산 문제를 발견했으나, 보잉사나 FAA(미국 연방 항공국)가 이에 대한 완전한 종료 조치를 취하지 않았다고 결론 내렸다.[3] 이는 보잉사가 초기 생산 과정에서 접착 내구성이 저하되고 부식 및 조기 피로 균열을 초래하는 상온 접착 문제를 발견하고도 결정적인 해결 조치를 취하지 않은 점을 지적한 것이다.[3]4. 4. FAA의 책임
미국 연방 교통 안전 위원회(NTSB)는 알로하 항공의 유지보수 프로그램이 S-10L 이음매 접합부 파손 및 동체 상부 분리를 초래한 상당한 박리 및 피로 손상 존재를 감지하지 못한 것을 사고의 유력한 원인으로 판단했다.[3]사고에 기여한 요인으로는 알로하 항공 경영진이 유지보수 인력을 제대로 감독하지 못한 점, FAA(미국 연방 항공국)가 보잉 주의보 서비스 게시판(SB) 737-53A1039에 의해 제안된 모든 이음매 접합부 검사를 위해 감항성 지침 87-21-08을 요구하지 않은 점, 보잉 또는 FAA가 B-737 콜드 본드 이음매 접합부의 초기 생산 문제(낮은 결합 내구성, 부식 및 조기 피로 균열 초래) 발견 후 완전한 종료 조치를 취하지 않은 점 등이 지적되었다.[3]
NTSB 조사 결과, 검사 및 유지보수 프로그램의 질이 부족했다. 동체 검사는 야간에 진행되어 항공기 외부 표피에 대한 적절한 검사를 어렵게 만들었다.
이사회 구성원 중 한 명은 피로 균열이 명백한 유력 원인이었지만, FAA, 보잉 및 알로하 항공의 유지보수 실패가 각각 재난의 기여 요인이었기 때문에 알로하 항공의 유지보수를 특별히 지목해서는 안 된다고 주장했다.[3]
5. 사고 이후의 변화와 교훈
이 항공사고는 보잉 737 기종 동체의 내구성에 결함이 있을 가능성을 보여주었고, 이는 후속 기체들의 설계에 반영되는 계기가 되었다.
본 사고 이전에 보잉사는 상온 접착 불량과 부식으로 인한 피로 균열이 발견되었다는 보고를 받았다. 이에 보잉사는 737 기종에 관한 기술 정보(서비스 게시판, SB)를 여러 개 발행했다. 최초의 SB는 1970년에 발행되었고, 이후 개정을 거쳐 외판 검사 및 수리를 지시했다. 1987년 8월에는 3대의 737 항공기에서 외판 패널에 다수의 피로 균열이 발견되면서 긴급성이 높은 알림(Alert) SB로 변경되었다.
1987년 11월 2일, 미국 연방 항공국(FAA)은 강제력을 가진 내공성 개선 명령(AD87-21-08)을 발행했다. 이 명령은 급격한 감압을 예방하기 위해 랩 조인트의 육안 검사를 실시하고, 균열이 발견될 경우 패널 전체 길이에 걸쳐 리벳 열 주변에 와전류 검사를 할 것을 요구했다. 그러나 알림 SB에서는 12곳의 랩 조인트를 검사 대상으로 했지만, AD에서 검사해야 하는 곳은 동체 상부의 2곳뿐이었다.
이 사고는 노후 항공기 대책을 근본적으로 재검토하고, 항공 안전 규정을 강화하는 계기가 되었다. 또한, 항공 업계의 정비 시스템 개선 노력을 촉구하는 중요한 교훈을 남겼다.
이 사고는 NGC 항공사고수사대 시즌 3에서 재연되었고, CBS에서는 TV 영화 '기적의 활주로'로 재연되었다.
5. 1. 항공 안전 규정 강화
이 사고를 계기로, 노후 항공기의 증가에 대한 우려와 함께 동시다발적인 미세 균열의 위험성이 제기되면서, 노후 항공기 대책을 근본적으로 재검토하게 되었다.[19] 기종에 관계없이 국가를 넘어 항공기 제조사, 행정, 항공사를 아울러 이 사고의 교훈이 널리 적용되었다.미국 연방 항공국(FAA)은 이 사고를 계기로 노후 항공기 검사 및 정비 규정을 강화했다. 주요 조치는 다음과 같다.
- 종합적인 부식 대책 프로그램 (CPCP) 의무화: 제트 여객기 11기종에 대해 부식 관리가 필요한 모든 중요 구조 부재에 대한 정기 점검, 부식 방지 정비 작업 (세척, 부식 제거 및 수리, 내식 도료 도포 등)을 규정했다.[25][26] 1993년에는 신기종 정비 프로그램 작성 지침(MSG-3)이 개정되어 CPCP 개념이 포함되었다.[27]
- 중요 구조 부재 분류 시정: 중화항공 103편 추락 사고와 이 사고를 통해 부식 및 피로에 의한 광범위한 손상 발생 시 쉽게 발견 가능하다는 가정이 성립하지 않음을 확인하고, FAA는 중요 구조 부재 분류를 시정하여 동체 외판을 포함한 구조 부재 취급을 개정했다.
- 전 기체 피로 시험 의무화: 코멧 연속 추락 사고 이후 전 기체 피로 시험의 중요성은 인식되었지만 법적 의무는 아니었다. FAA는 규칙을 개정하여 설계 운용 목표의 2배 이상 기간 동안 광역 피로 손상이 발생하지 않음을 전 기체 피로 시험으로 입증하도록 의무화했다.
이 외에도 미국 국가 교통 안전 위원회(NTSB)는 총 21건의 권고를 발표했으며, FAA는 비행 횟수와 비행 시간 관계가 제조사 예상(MPD)과 크게 다른 운항자 식별 및 정비 프로그램 시정 요청을 제외한 모든 권고를 수용했다.[19]
5. 2. 항공 업계의 노력
이 사고를 계기로 항공 업계는 노후 항공기 관리에 대한 경각심을 높이고, 정비 시스템을 개선하는 노력을 기울였다. 특히, 알로하 항공처럼 열대 섬 지역을 비행하는 항공기는 습기와 염분에 노출되기 쉬워 부식에 대한 특별한 주의가 필요했다.사고 조사 위원회는 알로하 항공의 정비 방식에 대해 다음과 같은 문제점을 지적했다.
- 구조 검사 사이의 비행 횟수가 많았다.
- 검사 간격이 길어 랩 조인트의 박리나 부식이 진행되어 피로가 축적될 수 있었다.
- 구조 검사가 매우 세분화되어 실시되었다.
보잉사는 737 기종의 MPD(정비 계획 문서)에서 D체크(오버홀)를 2만 시간 비행마다 실시하도록 권장했다. 그러나 알로하 항공은 단거리 고빈도 운항 특성상 비행 횟수가 시간당 약 3회로, 보잉사의 예상(시간당 1.5회)보다 훨씬 많았다. 이 점을 고려하면 알로하 항공의 검사 간격은 보잉사의 예상보다 현저히 길었다.
알로하 항공은 기체 가동률을 높이기 위해 D체크를 52개로 분할하여 야간, 이른 아침에 정비를 실시했다. 사고 조사 위원회는 이러한 방식이 기체 전체의 상태를 종합적으로 판단하기 어렵게 만든다고 지적했다.
또한, 사고 당시 알로하 항공에는 엔지니어링 부서가 없어 품질 보증 부서가 그 역할을 일부 담당했다. 사고 보고서는 잦은 소규모 수리가 페일 세이프성에 악영향을 미칠 수 있으며, 이러한 평가는 품질 보증 부서나 정비 부서의 전문성을 넘어선다고 지적했다.
FAA 검사관은 알로하 항공의 문제점을 인식하고 있었으나, 과도한 업무량과 당시 FAA의 감독 체제 미비로 인해 적절한 조치를 취하지 못했다.
이 사고는 노후 항공기 대책을 근본적으로 재검토하는 계기가 되었다. NTSB는 총 21건의 권고를 발표했으며, 주요 내용은 다음과 같다.
- FAA에 대한 권고 (17건): 정비 프로그램에 종합적인 부식 대책 모델 포함, 중요 구조 부재 분류 시정, 전 기체 피로 시험 실시 등.
- 알로하 항공에 대한 권고 (3건)
- 항공사 업계 단체에 대한 권고 (1건)
FAA는 NTSB의 권고를 받아들여 제트 여객기 11기종에 대해 종합적인 부식 대책 프로그램(CPCP)을 의무화하는 감항성 개선 지시(AD)를 발행했다.[25] 또한, 신기종을 위한 정비 프로그램 작성 지침(MSG-3)을 개정하여 CPCP의 사고방식을 포함시켰다.[27]
코멧 연속 추락 사고 이후 전 기체 피로 시험의 중요성은 인식되었으나 법적으로 의무화되지 않았다. NTSB는 이 사고를 계기로 경제 수명의 2배 이상에 해당하는 전 기체 피로 시험을 제트 여객기 각 기종에 대해 실시하도록 권고했다. FAA는 규칙을 개정하여 설계 운용 목표의 2배 이상의 기간 동안 광역 피로 손상이 발생하지 않음을 전 기체 피로 시험으로 실증하는 것을 필수 조건으로 했다.
6. 대중 문화에 미친 영향
- 캐나다의 다큐멘터리 시리즈 《메이데이》 시즌 3(2005) 에피소드 "실낱같은 생명줄"에서 이 사건을 다루었다.[14] (미국에서는 '에어 이머전시', '에어 디재스터', 영국 및 기타 지역에서는 '에어 크래시 인베스티게이션'으로 불린다). 또한 이 비행은 《메이데이》 시즌 6(2007) '재난의 과학' 특별편 "찢겨진 비행기"에도 포함되었다.[15]
- 1990년에는 텔레비전 영화 《미라클 랜딩》이 제작되어 방영되었다.[29][30] 이 영화에서는 항공사 이름이 알로하 항공이 아닌 가상의 "파라다이스 항공"(Paradise Airlines)으로 변경되었다.[31]
- 텔레비전 쇼 《비행기 추락의 원인》 시즌 1, 에피소드 2 "파괴점"에 등장한다.
- 내셔널 지오그래픽 제작의 다큐멘터리 시리즈 《항공 사고 수사대》 제3시리즈 제1화 "Hanging by a Thread"[32] 및 제6시리즈 제1화 "Ripped Apart"[33]에서 본 사고가 다루어졌다.
- 뱀파이어 위켄드 앨범 《오직 신만이 우리 위에 계셨다》(Only God Was Above Us)는 사고에 대한 뉴욕 데일리 뉴스 기사의 제목에서 따왔다.[17]
7. 같이 보기
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Aloha Airlines Flight 243 pilot describes what happened when roof tore off plane
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Ripped Apart
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