인간요인오류
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1. 개요
인간요인오류는 복잡하고 위험한 환경에서 작업 수행 시 고려해야 할 사항으로, 인간의 행동에 영향을 미치는 여러 요인들을 다룬다. 이러한 요인들은 스트레스, 정신적 피로, 기억력 및 주의력의 한계, 사고방식, 감정적/사회적 요인, 권태감 등이며, 이를 통해 인간의 오류 가능성을 분석하고 예방하기 위한 다양한 방법들이 연구된다. 인간 신뢰성 분석(HRA)은 확률론적 위험성 평가(PRA)와 인지 제어 이론을 기반으로 하는 방법으로 나뉘며, 인적 요인 분석 및 분류 시스템(HFACS)은 항공 사고에서 인적 오류의 역할을 이해하기 위한 프레임워크로 개발되었다. 의료 분야에서도 인간 신뢰성은 중요한 문제로 다루어지며, 의료 과오의 원인과 오해에 대한 이해가 필요하다.
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| 인간요인오류 | |
|---|---|
| 개요 | |
| 분야 | 산업 안전, 인간 공학, 인지 과학 |
| 정의 | 인간이 주어진 시간 내에 특정 작업을 성공적으로 수행할 확률 |
| 중요성 | 시스템 안전성 및 효율성 향상에 기여 |
| 관련 요소 | 작업 환경, 절차, 훈련, 인간의 심리적·생리적 상태 등 |
| 인간 신뢰도 분석 (HRA) | |
| 목적 | 인간 오류의 가능성을 평가하고 개선 방안을 도출 |
| 방법론 | 정량적 방법 (예: THERP, ATHEANA) 정성적 방법 (예: HAZOP, FMEA) |
| 고려 사항 | 인간 오류의 유형 (생략 오류, 수행 오류, 시간 오류, 외래성 오류) 오류 유발 요인 (PSF: Performance Shaping Factors) 오류 복구 가능성 |
| 인간 오류 유발 요인 (PSF) | |
| 내부 요인 | 개인의 능력 경험 부족 스트레스 피로 건강 상태 |
| 외부 요인 | 작업 환경 (소음, 조명, 온도) 작업 절차의 복잡성 시간 제약 의사소통 부족 장비의 설계 결함 |
| 오류 감소 전략 | |
| 설계 단계 | 인간 공학적 설계 사용자 인터페이스 개선 오류 방지 시스템 구축 (Error-proofing) 오류 허용 설계 (Error-tolerant design) |
| 운영 단계 | 적절한 훈련 및 교육 명확한 작업 절차 수립 효과적인 의사소통 체계 구축 스트레스 관리 프로그램 운영 작업 환경 개선 |
| 적용 분야 | |
| 주요 적용 분야 | 항공 우주 산업 원자력 발전소 화학 플랜트 의료 |
| 적용 목적 | 시스템 설계 및 평가 안전성 분석 위험 관리 사고 조사 훈련 프로그램 개발 |
| 관련 학문 및 기술 | |
| 관련 학문 | 인간 공학 인지 심리학 산업 심리학 시스템 공학 |
| 관련 기술 | 시뮬레이션 가상 현실 (VR) 인공지능 (AI) |
2. 인간 행동에 영향을 미치는 요인 (PSF: Performance Shaping Factors)
인적 오류, 인간 수행능력, 그리고 인간 신뢰도는 복잡하고 위험성이 높은 환경에서 작업이 수행될 때 특히 중요하게 고려해야 할 사항이다.[2]
심리적 스트레스, 인지 부하, 피로와 같은 수행 형성 요소를 다루는 전략에는 휴리스틱과 편향 (예: 확증 편향, 가용성 휴리스틱, 빈도 착각)이 포함된다.
인간의 행동에 영향을 미치는 요인을 행동 형성 요인(PSF: Performance Shaping Factors)이라고 한다.
: (이 절의 출처: 미국 정부 원자력 규제 위원회(Nuclear Regulatory Commission) "에너지부 기술 기준 프로그램"[13])
사람들은 일을 할 때 환경 등으로 인한 행동 억제를 경시하는 경향이 있다.
복잡한 작업 환경에서 작업을 수행하는 경우, 아래에서 설명하는 인간성의 공통적인 특징이 특히 강조된다[13]。
- '''스트레스'''
: 스트레스 문제로, 그것이 축적되어 사람을 압도하고, 수행 능력에 악영향을 미칠 수 있다.
- '''정신적 피로 회피'''
: 인간은, 장기간에 걸쳐 높은 수준의 주의를 필요로 하는 것을 피하기 위해, 장시간의 집중적인 사고에 참여하는 것을 주저한다.
: "잘 생각하지 않는" 의사 결정을 조장하는 것은, 다음과 같은 편견이나 단락적인 사고 방법이 있다.
:*가정 - 사실의 검증 없이, 당연한 것으로 간주되거나, 진실이라고 인정되는 조건.
:*습관 - 빈번한 반복에 의해 획득되는 무의식적인 행동 패턴.
:*확증 편향 - 현재의 해결책을 포기하는 것에 대한 저항.
:*유사성 편향 - 유사하게 보이는 상황에서 해결책을 떠올리는 경향
:*반복 편향 - 빈도가 많고 사용되는 해결책에 대한 기대
:*가용성 휴리스틱 - 즉시 머리에 떠오르는 해결책이나 행동에 안주하는 경향
- '''기억력의 한계'''
: 마음의 단기 기억은, 문제 해결과 의사 결정을 위한 "작업대"와 같은 것이다.
- '''제한된 주의력'''
: 2개 이상의 활동에 집중하는 능력은 제한적이며, 문제 해결에 필요한 정보를 처리하는 능력에 영향을 미친다.
- '''사고방식 (Mindset)'''
: 사람들은, 인간은 본질적으로 주로 목표 지향적이므로, "달성하고 싶은 것(목표)"에 초점을 맞추고, "회피해야 할 것"에 초점을 맞추지 않는 경향이 있다. 즉, 사람들은, 소망이나 기대하는 것만을 "보는" 경향이 있다.
- '''자기 점검의 어려움'''
: 개인은, 특히 혼자 작업하는 경우, 오류를 간과하기 쉽다.
- '''제한된 시점'''
: 인간은 봐야 할 모든 것을 볼 수 없다. 문제 해결에, 인간의 마음이 의사 결정과 관련된 모든 사실을 파악하지 못하고 있다.
- '''감정적/사회적 요인'''
: 분노와 곤혹은, 팀과 개인의 수행 능력에 악영향을 미친다.
- '''권태감'''
: 사람들은 피로해질 수도 있다. 육체적, 감정적, 정신적인 권태감은, 오류나 판단력 저하로 이어질 수 있다.
- '''프레젠티즘(Presenteeism, 질병 근무)'''
: 질병이나 부상 때문에 일을 수행하는 능력이 저하됨에도 불구하고, 일부 직원들은 직장에 참여해야 할 수도 있다.
2. 1. 심리적 요인
인적 오류, 인간 수행능력, 그리고 인간 신뢰도는 복잡하고 위험성이 높은 환경에서 작업이 수행될 때 특히 중요하게 고려해야 할 사항이다.[2] 인간의 행동에 영향을 미치는 요인을 행동 형성 요인(PSF: Performance Shaping Factors)이라고 한다.[13]사람들은 일을 할 때 환경 등으로 인한 행동 억제를 경시하는 경향이 있다. 복잡한 작업 환경에서 작업을 수행하는 경우, 인간성의 공통적인 특징이 특히 강조된다.[13]
- 스트레스: 스트레스는 축적되어 사람을 압도하고, 수행 능력에 악영향을 미칠 수 있다.
- 정신적 피로 회피: 인간은 장기간에 걸쳐 높은 수준의 주의를 필요로 하는 것을 피하기 위해, 장시간의 집중적인 사고에 참여하는 것을 주저한다. "잘 생각하지 않는" 의사 결정을 조장하는 것은 다음과 같은 편견이나 단락적인 사고 방법이 있다.
- * 가정 - 사실의 검증 없이, 당연한 것으로 간주되거나, 진실이라고 인정되는 조건.
- * 습관 - 빈번한 반복에 의해 획득되는 무의식적인 행동 패턴.
- * 확증 편향 - 현재의 해결책을 포기하는 것에 대한 저항.
- * 유사성 편향 - 유사하게 보이는 상황에서 해결책을 떠올리는 경향
- * 반복 편향 - 빈도가 많고 사용되는 해결책에 대한 기대
- * 가용성 휴리스틱 - 즉시 머리에 떠오르는 해결책이나 행동에 안주하는 경향
- 기억력의 한계: 마음의 단기 기억은 문제 해결과 의사 결정을 위한 "작업대"와 같은 것이다.
- 제한된 주의력: 둘 이상의 활동에 집중하는 능력은 제한적이며, 문제 해결에 필요한 정보를 처리하는 능력에 영향을 미친다.
- 사고방식 (Mindset): 사람들은 목표 지향적이므로, "달성하고 싶은 것(목표)"에 초점을 맞추고, "회피해야 할 것"에 초점을 맞추지 않는 경향이 있다. 즉, 사람들은, 소망이나 기대하는 것만을 "보는" 경향이 있다.
- 자기 점검의 어려움: 개인은, 특히 혼자 작업하는 경우, 오류를 간과하기 쉽다.
- 제한된 시점: 인간은 봐야 할 모든 것을 볼 수 없다. 문제 해결에, 인간의 마음이 의사 결정과 관련된 모든 사실을 파악하지 못하고 있다.
- 감정적/사회적 요인: 분노와 곤혹은, 팀과 개인의 수행 능력에 악영향을 미친다.
- 권태감: 사람들은 피로해질 수도 있다. 육체적, 감정적, 정신적인 권태감은, 오류나 판단력 저하로 이어질 수 있다.
- 프레젠티즘(Presenteeism, 질병 근무): 질병이나 부상 때문에 일을 수행하는 능력이 저하됨에도 불구하고, 일부 직원들은 직장에 참여해야 할 수도 있다.
심리적 스트레스, 인지 부하, 피로와 같은 수행 형성 요소를 다루는 전략에는 휴리스틱과 편향 (예: 확증 편향, 가용성 휴리스틱, 빈도 착각)이 포함된다.
2. 2. 생리적 요인
사람들은 일을 할 때 환경 등으로 인한 행동 억제를 경시하는 경향이 있다.[13] 복잡한 작업 환경에서 작업을 수행하는 경우, 인간성의 공통적인 특징이 특히 강조된다.[13]- 스트레스: 스트레스 문제로, 그것이 축적되어 사람을 압도하고, 수행 능력에 악영향을 미칠 수 있다.
- 정신적 피로 회피: 인간은 장기간에 걸쳐 높은 수준의 주의를 필요로 하는 것을 피하기 위해, 장시간의 집중적인 사고에 참여하는 것을 주저한다. "잘 생각하지 않는" 의사 결정을 조장하는 것은 가정, 습관, 확증 편향, 유사성 편향, 반복 편향, 가용성 편향과 같은 편견이나 단락적인 사고 방법이다.[13]
- 기억력의 한계: 마음의 단기 기억은 문제 해결과 의사 결정을 위한 "작업대"와 같은 것이다.
- 제한된 주의력: 2개 이상의 활동에 집중하는 능력은 제한적이며, 문제 해결에 필요한 정보를 처리하는 능력에 영향을 미친다.
- 사고방식 (Mindset): 사람들은 본질적으로 주로 목표 지향적이므로, "달성하고 싶은 것(목표)"에 초점을 맞추고, "회피해야 할 것"에 초점을 맞추지 않는 경향이 있다. 즉, 사람들은 소망이나 기대하는 것만을 "보는" 경향이 있다.
- 자기 점검의 어려움: 개인은, 특히 혼자 작업하는 경우, 오류를 간과하기 쉽다.
- 제한된 시점: 인간은 봐야 할 모든 것을 볼 수 없다. 문제 해결에, 인간의 마음이 의사 결정과 관련된 모든 사실을 파악하지 못하고 있다.
- 감정적/사회적 요인: 분노와 곤혹은, 팀과 개인의 수행 능력에 악영향을 미친다.
- 권태감: 사람들은 피로해질 수도 있다. 육체적, 감정적, 정신적인 권태감은, 오류나 판단력 저하로 이어질 수 있다.
- 프레젠티즘(Presenteeism, 질병 근무): 질병이나 부상 때문에 일을 수행하는 능력이 저하됨에도 불구하고, 일부 직원들은 직장에 참여해야 할 수도 있다.
2. 3. 사회적 요인
인적 오류, 인간 수행능력, 그리고 인간 신뢰도는 복잡하고 위험성이 높은 환경에서 작업이 수행될 때 특히 중요하게 고려해야 할 사항이다.[2] 심리적 스트레스, 인지 부하, 피로와 같은 수행 형성 요소를 다루는 전략에는 휴리스틱과 편향 (예: 확증 편향, 가용성 휴리스틱, 빈도 착각)이 포함된다. 인간의 행동에 영향을 미치는 요인을 행동 형성 요인(PSF: Performance Shaping Factors)이라고 한다.2. 4. 조직적 요인
인적 오류, 인간 수행능력, 그리고 인간 신뢰도는 복잡하고 위험성이 높은 환경에서 작업이 수행될 때 특히 중요하게 고려해야 할 사항이다.[2] 심리적 스트레스, 인지 부하, 피로와 같은 수행 형성 요소를 다루는 전략에는 휴리스틱과 편향(예: 확증 편향, 가용성 휴리스틱, 빈도 착각)이 포함된다. 인간의 행동에 영향을 미치는 요인을 행동 형성 요인(PSF: Performance Shaping Factors)이라고 한다.3. 인간 신뢰성 분석 (Human Reliability Analysis, HRA)
다양한 방법들이 '''인적 신뢰도 분석''',(HRA)을 위해 존재한다.[3][4] 두 가지 일반적인 방법은 확률론적 위험성 평가(PRA)를 기반으로 하는 방법과 인지 제어 이론을 기반으로 하는 방법이 있다.
인간 신뢰성 평가는 위험성 평가의 하나로, 인간 신뢰성의 분석/평가 방법이다. 여러 기법이 있으며, 크게 제1세대와 제2세대 기법으로 나뉜다.
==== PRA 기반 기법 ====
확률론적 위험성 평가(PRA)를 확장하여 인간 신뢰성을 분석할 수 있다. 발전소 장비 고장처럼 인간 작업자도 오류를 범할 수 있기 때문이다. 장비의 기능적 분해와 인간의 작업 분석을 통해 고장 또는 오류 확률을 할당할 수 있는 수준을 명확히 한다. 이 아이디어를 바탕으로 인적 오류율 예측 기법(THERP)이 개발되었다.[5] THERP는 PRA에 통합될 인간 오류 확률을 생성한다. 사고 시퀀스 평가 프로그램(ASEP) 인간 신뢰성 절차는 THERP의 단순화된 형태이며, 관련 계산 도구는 단순화된 인간 오류 분석 코드(SHEAN)이다.[6] 최근 미국 원자력 규제 위원회는 인간 오류 가능성을 고려하기 위해 표준화된 플랜트 분석 위험 – 인간 신뢰성 분석(SPAR-H) 방법을 발표했다.[7][8]
==== 인지 제어 기반 기법 ====
에릭 홀나겔은 그의 저서인 상황 제어 모델(COCOM)[9]과 인지 신뢰도 및 오류 분석 방법(CREAM)에서[10] 이러한 사고방식을 발전시켰다. COCOM은 인간의 수행 능력을 일련의 제어 모드로 모델링한다. 즉, 전략적 (장기 계획 기반), 전술적 (절차 기반), 기회주의적 (현재 상황 기반), 그리고 무작위(random)로 구성되며, 이러한 제어 모드 간의 전환이 어떻게 발생하는지에 대한 모델을 제시한다. 이러한 제어 모드 전환 모델은 인간 운영자의 행위 결과 (성공 또는 실패)에 대한 추정, 행위를 완료하는 데 남은 시간 (적절 또는 부적절), 그리고 인간 운영자의 동시 목표 수 등 여러 요인으로 구성된다. CREAM은 COCOM을 기반으로 하는 인간 신뢰도 분석 방법이다.[9][10]
3. 1. PRA 기반 기법
확률론적 위험성 평가(PRA)를 확장하여 인간 신뢰성을 분석할 수 있다. 발전소 장비 고장처럼 인간 작업자도 오류를 범할 수 있기 때문이다. 장비의 기능적 분해와 인간의 작업 분석을 통해 고장 또는 오류 확률을 할당할 수 있는 수준을 명확히 한다. 이 아이디어를 바탕으로 인적 오류율 예측 기법(THERP)이 개발되었다.[5] THERP는 PRA에 통합될 인간 오류 확률을 생성한다. 사고 시퀀스 평가 프로그램(ASEP) 인간 신뢰성 절차는 THERP의 단순화된 형태이며, 관련 계산 도구는 단순화된 인간 오류 분석 코드(SHEAN)이다.[6] 최근 미국 원자력 규제 위원회는 인간 오류 가능성을 고려하기 위해 표준화된 플랜트 분석 위험 – 인간 신뢰성 분석(SPAR-H) 방법을 발표했다.[7][8]인간 신뢰성 평가는 위험성 평가의 하나로, 인간 신뢰성을 분석하고 평가하는 방법이다.
3. 2. 인지 제어 기반 기법
에릭 홀나겔은 그의 저서인 상황 제어 모델(COCOM)[9]과 인지 신뢰도 및 오류 분석 방법(CREAM)에서[10] 이러한 사고방식을 발전시켰다. COCOM은 인간의 수행 능력을 일련의 제어 모드로 모델링한다. 즉, 전략적 (장기 계획 기반), 전술적 (절차 기반), 기회주의적 (현재 상황 기반), 그리고 무작위(random)로 구성되며, 이러한 제어 모드 간의 전환이 어떻게 발생하는지에 대한 모델을 제시한다. 이러한 제어 모드 전환 모델은 인간 운영자의 행위 결과 (성공 또는 실패)에 대한 추정, 행위를 완료하는 데 남은 시간 (적절 또는 부적절), 그리고 인간 운영자의 동시 목표 수 등 여러 요인으로 구성된다. CREAM은 COCOM을 기반으로 하는 인간 신뢰도 분석 방법이다.[9][10]4. 인적 요인 분석 및 분류 시스템 (HFACS: Human Factors Analysis and Classification System)
인적 요인 분석 및 분류 시스템(Human Factors Analysis and Classification System, HFACS)은 처음에는 항공 사고에서 인적 오류의 역할을 이해하기 위한 프레임워크로 개발되었다.[11][12] 이 시스템은 복잡한 시스템에서의 인적 오류에 대한 제임스 리즌(James Reason)의 스위스 치즈 모델을 기반으로 한다. HFACS는 안전하지 않은 행위의 "능동적 실패"와 안전하지 않은 행위, 안전하지 않은 감독, 그리고 조직적 영향에 대한 전제 조건인 "잠재적 실패"를 구분한다. 이러한 범주는 많은 항공 사고 보고서를 바탕으로 경험적으로 개발되었다.
"안전하지 않은 행위"는 "최전선"에서 인적 작업자(예: 조종사, 관제사, 또는 운전자)에 의해 수행된다. 안전하지 않은 행위는 오류(인식, 의사 결정 또는 기술 기반 수행) 또는 위반일 수 있다. 규칙 및 절차를 의도적으로 무시하는 위반은 일상적이거나 예외적일 수 있다. 일상적인 위반은 습관적으로 발생하며 일반적으로 조직이나 당국에 의해 용인된다. 예외적인 위반은 드물고 종종 극단적이다. 예를 들어, 시속 88km 제한 구역에서 시속 96km로 운전하는 것은 일상적인 위반이지만, 같은 구역에서 시속 209km로 운전하는 것은 예외적이다.
안전하지 않은 행위에 대한 전제 조건에는 두 가지 유형이 있다. 하나는 인적 작업자의 내부 상태와 관련이 있고, 다른 하나는 인적 작업자의 관행 또는 작업 방식과 관련이 있다. 불리한 내부 상태에는 생리학과 관련된 상태(예: 질병) 및 정신 상태(예: 정신적 피로, 주의 산만)가 포함된다. '내부 상태'의 세 번째 측면은 실제로 작업자의 능력과 작업 요구 사항 간의 불일치이다. 안전하지 않은 감독에는 부적절한 감독, 부적절하게 계획된 운영, 알려진 문제 해결 실패, 감독 위반의 네 가지 유형이 있다.
조직적 영향에는 자원 관리와 관련된 영향(예: 부적절한 인적 또는 재정적 자원), 조직 문화 (구조, 정책, 및 문화), 조직적 절차(예: 절차, 일정, 감독) 등이 포함된다.
4. 1. HFACS의 구성 요소
인적 요인 분석 및 분류 시스템(Human Factors Analysis and Classification System, HFACS)은 항공 사고에서 인적 오류의 역할을 이해하기 위한 프레임워크로 개발되었다.[11][12] 이 시스템은 스위스 치즈 모델을 기반으로 한다. HFACS는 안전하지 않은 행위의 "능동적 실패"와 안전하지 않은 행위, 안전하지 않은 감독, 그리고 조직적 영향에 대한 전제 조건인 "잠재적 실패"를 구분한다."안전하지 않은 행위"는 "최전선"에서 인적 작업자(예: 조종사, 관제사)에 의해 수행된다. 안전하지 않은 행위는 오류 또는 위반일 수 있다. 규칙 및 절차를 의도적으로 무시하는 위반은 일상적이거나 예외적일 수 있다. 일상적인 위반은 습관적으로 발생하며 일반적으로 조직이나 당국에 의해 용인된다. 예외적인 위반은 드물고 종종 극단적이다.
안전하지 않은 행위에 대한 전제 조건에는 두 가지 유형이 있다. 하나는 인적 작업자의 내부 상태와 관련이 있고, 다른 하나는 인적 작업자의 관행 또는 작업 방식과 관련이 있다. 불리한 내부 상태에는 생리학과 관련된 상태 및 정신 상태가 포함된다. 안전하지 않은 감독에는 부적절한 감독, 부적절하게 계획된 운영, 알려진 문제 해결 실패, 감독 위반의 네 가지 유형이 있다.
조직적 영향에는 자원 관리와 관련된 영향, 조직 문화 (구조, 정책, 및 문화), 조직적 절차(예: 절차, 일정) 등이 포함된다.
5. 의료 분야에서의 인간 신뢰성
5. 1. 의료 과오의 원인
의료 과오의 원인은 환자 안전 항목에서 다룬다.5. 2. 의료 과오에 대한 오해
의료 과오에 대한 일반적인 오해는 다음과 같다.- "썩은 사과"나 무능한 의료 제공자가 일반적인 원인이라는 오해가 있다. 그러나 오류의 대부분은 보통 사람의 사소한 실수이며, 판단력 저하나 무모함의 결과가 아니다.[14]
- 위험한 절차나 전문의가 대부분의 '피할 수 있는' 유해 사건의 원인이라는 오해가 있다. 수술과 같이 몇몇 실수는 알아차리기 쉽지만, 오류는 모든 수준의 치료에서 발생한다.[14] 복잡한 절차는 더 많은 위험을 수반하지만, 유해한 결과는 일반적으로 오류 때문이 아니라 치료받고 있는 상태의 심각성 때문이다.[15][16] 그러나 미국 약전(United States Pharmacopeia)은 외과적 처치 과정에서의 투약 실수가 다른 유형의 병원 치료에서 발생하는 것보다 환자에게 해를 끼칠 가능성이 3배 높다고 보고했다.[17]
- 환자가 치료 과정에서 유해 사건을 경험했을 경우, 오류가 발생했다는 오해가 있다. 그러나 대부분의 의료에는 어느 정도의 위험이 따르며, 근본적인 상태나 치료 자체로부터 예상치 못한 것이라도 합병증이나 부작용이 발생할 수 있다.[18]
6. 결론
참조
[1]
서적
Chapter 5 - Human Reliability Analysis
https://www.scienced[...]
Gulf Professional Publishing
2016-01-01
[2]
문서
DOE-HDBK-1028-2009
https://www.standard[...]
[3]
문서
Kirwan and Ainsworth, 1992
[4]
문서
Kirwan, 1994
[5]
문서
Swain & Guttmann, 1983
[6]
웹사이트
Simplified Human Error Analysis Code
http://www.osti.gov/[...]
Wilson, 1993
[7]
웹사이트
SPAR-H
https://www.nrc.gov/[...]
[8]
문서
Gertman et al., 2005
[9]
문서
(Hollnagel, 1993)
[10]
문서
(Hollnagel, 1998)
[11]
문서
Shappell and Wiegmann, 2000
[12]
문서
Wiegmann and Shappell, 2003
[13]
문서
DOE-HDBK-1028-2009 (2-1 page)
https://www.standard[...]
[14]
논문
Epidemiology of medical error
2000-03
[15]
논문
Exploring the causes of adverse events in NHS hospital practice
2001-07
[16]
논문
Five System Barriers to Achieving Ultrasafe Health Care
2005-05-03
[17]
뉴스
Medication Errors During Surgeries Particularly Dangerous
https://www.washingt[...]
2007-03-13
[18]
웹사이트
To Err Is Human: Building a Safer Health System, page 4
http://darwin.nap.ed[...]
The National Academies Press
2006-07-01
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