간이식

3. 적응증

간 이식은 비가역적이고 심각한("말기") 간 기능 부전을 유발하는 급성 또는 만성 질환에 대한 잠재적 치료법이다.^[2] 이 시술은 비교적 높은 위험을 수반하고, 자원 집약적이며, 수술 후 주요한 생활 방식의 변화를 요구하기 때문에, 심각한 상황에 한정하여 시행된다.

간 이식의 적절성/효과를 사례별로 판단하는 것은 매우 중요하며 (''금기'’ 참조), 결과는 매우 다양하다.

성인의 경우 말기 간 질환 모델(MELD 점수)과 12세 미만 어린이를 위한 소아 말기 간 질환(PELD) 점수는 다양한 임상 기준을 고려하여 간 이식의 필요성을 평가하는 데 사용되는 임상 점수 도구이다.^[22] 각 임상 점수 도구의 점수가 높을수록 간 질환의 심각도가 높다는 것을 의미하며, 따라서 간 이식의 필요성이 더 크다는 것을 나타낸다.^[22] 만성 간 질환이 있는 환자의 경우, 간성 뇌증, 정맥류 출혈, 복수, 또는 자발성 세균성 복막염과 같은 대상 부전 사건은 간 이식의 새로운 필요성을 알릴 수도 있다.^[22]

간이식의 적응 질환으로는 일반적으로 다음과 같은 질환들이 있다. 일본에서의 보험 적용 질환은 다음과 같다.

• 선천성 담도 폐쇄증
• 진행성 간내 담즙 울체증 (원발성 담즙성 담관염・원발성 경화성 담관염)
• 알라질 증후군/Alagille syndrome^영어
• 바드-키아리 증후군
• 선천성 대사성 간 질환 (윌슨병・시트룰린혈증・가족성 아밀로이드 신경병증/Familial amyloid neuropathy^영어 등)
• 다발성 낭포 간
• 카롤리병/Caroli disease^영어
• 전격성 간염
• 간경변 (비대상기)
• 간세포암을 동반한 간경변은, 원격 전이와 혈관 침윤이 없고, 종양이 단발성일 경우 5cm 이하, 복수일 경우 3cm 이하 3개 이내로 제한한다.
• 이식 수술 전 1개월 이내에 시행한 조영 CT 검사 등의 영상 검사로 평가한다.
• 간세포암 병발 간경변에 대한 간 이식의 수술 후 성적에 대해, 1996년 이탈리아 밀라노에 있는 "Istituto Nazionale dei Tumori (이탈리아 국립 암 연구소)"의 빈첸초 마차페로(Vincenzo Mazzaferro)에 의해 보고된 기준, 밀라노 기준/Milan criteria^영어을 근거로 한다.

3. 1. 성인

• 간경변 (비대상기)
• 전격성 간염
• 바드-키아리 증후군
• 다발성 낭포 간


• 진행성 간내 담즙 울체증 (원발성 담즙성 담관염・원발성 경화성 담관염)

3. 2. 소아

4. 금기 사항

간 이식은 다음과 같은 경우에 시행할 수 없다.

• 교정 불가능한 심각한 심장 또는 폐 질환, 간 이외 부위로 전이된 악성 종양(일부 간암 제외), 조절되지 않는 패혈증, AIDS(HIV 감염은 고강도 항레트로바이러스 요법으로 조절될 경우 상대적 금기 사항), 활동성 약물 또는 알코올 남용, 간 이식을 방해하는 해부학적 이상 등은 간 이식의 절대적 금기 사항이다.^{[34][35][2][22]}

• 간 이외의 부위로 전이되었거나 전이 가능성이 있는 진행성 간암 환자, 시술 없이 성공적으로 치료할 수 없는 모든 유형의 암 환자(피부암 제외), 활성 불법 약물 사용자, 간 이식을 방해하는 해부학적 이상을 가진 환자는 일반적으로 부적합한 후보로 간주된다. 심각한 심장/폐 질환(원발성 심장/폐 질환이든 간 질환으로 인해 발생한 것이든 관계없이), HIV/AIDS 환자, 특히 잘 관리되지 않는 경우도 마찬가지이다.

• 혈관 수축제 지원이 필요한 혈역학적 불안정성, 큰 간암 또는 혈관 침윤, 간내 담관암, 노쇠, 뇌 손상이 의심되는 전격성 간 부전, 최근 음주력이 있는 알코올 사용 장애, 흡연, 부적절한 사회적 지원, 의료 관리에 대한 비순응과 같은 상태는 간 이식 자격을 박탈할 수 있지만, 이러한 경우는 대개 다학제 이식 팀에서 개별적으로 평가한다.

• 과거에는 HIV 감염이 간 이식의 절대적인 금기 사항이었으나, 고활성 항레트로바이러스 치료법(HAART)의 등장으로 HIV 감염자의 예후가 크게 개선되어 HAART로 조절되는 HIV는 더 이상 간 이식의 금기 사항이 아니다. 조절되지 않는 HIV 질병(AIDS)은 여전히 절대적인 금기 사항이다.

4. 1. 절대적 금기 사항

4. 2. 상대적 금기 사항

5. 수술 방법

거의 모든 간 이식은 정위적 방식으로 이루어진다. 즉, 원래의 간을 제거하고 새로운 간을 동일한 해부학적 위치에 배치한다.^[6] 이식 수술은 간 절제 단계, 무간(간 없음) 단계, 이식 후 단계로 구성된다. 수술은 상복부에 큰 절개를 통해 이루어진다. 간 절제는 간에 부착된 모든 인대, 총담관, 간동맥, 세 개의 간정맥 및 문맥을 절단하는 것을 포함한다. 일반적으로 하대정맥의 후간 부분은 간과 함께 제거되지만, 수혜자의 하대정맥을 보존하는 대체 기술("피기백" 기술)도 있다.

이식 간이 이식될 때까지 간 내의 기증자 혈액은 UW (비아스판) 또는 HTK와 같은 얼음처럼 차가운 장기 보존 용액으로 대체된다. 이식에는 하대정맥, 문맥 및 간동맥의 문합(연결)이 포함된다. 새로운 간으로 혈류가 회복된 후 담도(담관) 문합이 수혜자의 담관 또는 소장에 연결된다. 수술은 일반적으로 5~6시간이 걸리지만, 수술의 난이도와 외과의의 경험에 따라 더 길거나 짧을 수 있다.

대다수의 간 이식은 특히 성인 수혜자의 경우 생존하지 않은 기증자로부터 전체 간을 이식에 사용한다. 소아 간 이식의 주요 발전은 크기가 축소된 간 이식의 개발이었으며, 여기에는 성인 간의 일부를 유아 또는 어린이를 위해 사용한다. 이 분야의 추가 개발에는 하나의 간을 두 명의 수혜자에게 이식하는 분할 간 이식과 건강한 사람의 간 일부를 제거하여 동종이식편으로 사용하는 생체 기증 간 이식이 포함되었다. 소아 수혜자를 위한 생체 기증 간 이식은 간의 약 20% (쿠이노 구획 2 및 3)을 제거하는 것을 포함한다.

간 이식의 추가 발전은 종양이 있는 간엽의 절제만 포함하며, 종양이 없는 엽은 수혜자 내에 남아 있다. 이것은 회복 속도를 높이고 환자의 병원 체류 기간을 5~7일 이내로 빠르게 단축시킨다.

간 종양의 고주파 절제술은 간 이식을 기다리는 동안 가교 치료로 사용할 수 있다.^[7]

5. 1. 기증자 유형

5. 2. 수술 기법

5. 3. 수술 과정

6. 수술 후 관리

대부분의 다른 동종 이식과 마찬가지로, 간 이식은 면역 억제제를 사용하지 않으면 수혜자에게 거부될 것이다. 모든 고형 장기 이식에 대한 면역 억제 요법은 상당히 유사하며, 현재 다양한 약물이 사용 가능하다. 대부분의 간 이식 수혜자는 코르티코스테로이드와 타크로리무스 또는 시클로스포린(사이클로스포린이라고도 표기)과 같은 칼시뉴린 억제제, 그리고 미코페놀산 모페틸과 같은 퓨린 길항제를 투여받는다. 간 이식 첫 해에는 시클로스포린보다 타크로리무스를 사용하는 것이 임상 결과가 더 좋다. 환자가 활동성 B형 간염과 같은 동반 질환을 앓고 있는 경우, 간 이식 환자에게 고용량의 B형 간염 면역글로불린을 투여한다.

약리학적 면역 억제와 기저 간 질환의 면역 억제 때문에, 예방 접종 가능한 질병에 대한 백신 접종은 간 이식 전후에 매우 권장된다. 이식 수혜자의 백신 주저함은 일반 인구보다 적다. 백신 접종은 이식 후 면역 억제가 백신 효능을 감소시키므로, 이식 전에 수혜자에게 투여하는 것이 바람직하다.

간 이식은 만성 거부 반응의 위험이 시간이 지남에 따라 감소한다는 점에서 독특하며, 대부분의 수혜자는 평생 동안 면역 억제제를 복용해야 한다. 항 거부 반응 약물을 서서히 중단하는 것이 가능하지만, 특정 경우에만 가능하다. 간이 면역 체계와 관련된 특정 세포의 성숙에 아직 알려지지 않은 역할을 할 수 있다는 이론이 있다. 토마스 E. 스타즐 박사가 이끄는 피츠버그 대학교 연구팀의 연구에 따르면, 이러한 환자들로부터 채취한 골수 생검에서 간 이식 수혜자의 골수에서 유전자형 키메라 현상이 나타나는 것을 확인했다.

수술 후에는 면역억제제로서 주로 칼시뉴린 억제제(타크로리무스 또는 사이클로스포린)와 스테로이드를 지속적으로 복용한다. 반응이 없을 경우 미코페놀산 모페틸도 시행한다.

또한 ABO혈액형 부적합 이식 환자에서는 수술 전에 "B 세포 탈감작 요법"으로 리툭시맙을 시행하는 것이 2004년경부터 일본에서 보고되기 시작했으며, 수술 후 성적이 향상되고 있다.

후기 합병증으로는 문맥 내 혈전증이 형성될 경우 항응고 요법 또는 혈전 제거 재수술이 시행된다. 간동맥 혈전증에서는 담관 협착・괴사・봉합 부전이 발생하여 재수술이 필요하게 된다.

6. 1. 면역 억제 치료

7. 합병증

생체 공여 수술은 주요 의료 기관에서 시행된다. 수술 중 또는 수술 후 수혈이 필요한 사람은 거의 없다. 모든 잠재적 기증자는 사망 위험이 0.5~1.0%라는 것을 알아야 한다.^[15] 간 기증의 다른 위험으로는 출혈, 감염, 절개 부위 통증, 혈전 발생 가능성 및 회복 지연 등이 있다.^[15] 대다수의 기증자는 2~3개월 이내에 완전히 회복된다.^[16]

=== 조기 합병증 (수술 후 3개월 이내) ===

간 이식 후 언제든지 면역 매개 거부 반응('''거부 반응''')이 발생할 수 있다. 거부 반응은 AST, ALT, GGT 상승, 프로트롬빈 시간, 암모니아 수치, 빌리루빈 수치, 알부민 농도와 같은 비정상적인 간 기능 수치, 비정상적인 혈당 수치 등으로 나타날 수 있다. 신체적으로는 뇌병증, 황달, 멍, 출혈 경향 등이 나타날 수 있으며, 권태감, 식욕 부진, 근육통, 미열, 백혈구 수 증가, 이식 부위 압통 등의 비특이적 증상도 동반될 수 있다.

이식 거부 반응은 급성 초과 거부 반응, 급성 거부 반응, 만성 거부 반응의 세 가지 유형으로 나타난다.

• '''급성 초과 거부 반응'''은 미리 형성된 항-공여 항체에 의해 발생하며, 이 항체들이 혈관 내피 세포의 항원에 결합하는 특징을 보인다. 보체계 활성화가 관여하며, 이식 후 몇 분에서 몇 시간 이내에 발생한다.
• '''급성 거부 반응'''은 T 세포에 의해 매개되며, 직접적인 세포독성 및 사이토카인 매개 경로를 포함한다. 급성 거부 반응은 가장 흔하게 나타나며, 면역 억제제의 주요 표적이 된다. 대개 이식 후 며칠 또는 몇 주 이내에 발생한다.
• '''만성 거부 반응'''은 1년 이후에 나타나는 거부 반응으로, 원인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았지만 급성 거부 반응이 만성 거부 반응의 강력한 예측 인자이다.

7. 1. 조기 합병증 (수술 후 3개월 이내)

• '''급성 초과 거부 반응'''은 미리 형성된 항-공여 항체에 의해 발생하며, 이 항체들이 혈관 내피 세포의 항원에 결합하는 특징을 보인다. 보체계 활성화가 관여하며, 이식 후 몇 분에서 몇 시간 이내에 발생한다.
• '''급성 거부 반응'''은 T 세포에 의해 매개되며, 직접적인 세포독성 및 사이토카인 매개 경로를 포함한다. 급성 거부 반응은 가장 흔하게 나타나며, 면역 억제제의 주요 표적이 된다. 대개 이식 후 며칠 또는 몇 주 이내에 발생한다.
• '''만성 거부 반응'''은 1년 이후에 나타나는 거부 반응으로, 원인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았지만 급성 거부 반응이 만성 거부 반응의 강력한 예측 인자이다.

7. 2. 후기 합병증 (수술 후 3개월 이후)

8. 예후

간 이식 후 예후는 환자의 전반적인 건강 상태, 수술의 기술적 성공 여부, 그리고 간에 영향을 미치는 기저 질환 등에 따라 달라진다.^[23] 생존율을 예측하는 정확한 모델은 없으며, 이식 환자는 15년 생존할 확률이 58%이다.^[24]

새로운 간이 제 기능을 하지 못하는 '간 이식에서의 일차적 기능 부전(PNF)'은 모든 사례의 10%에서 15%에서 발생한다. 이러한 문제는 기증된 장기의 기존 질환 때문일 수 있다. 또는 재혈관화와 같은 수술 중 기술적인 결함이 원인일 수 있다.

생체 간 이식의 경우, 기증자는 사망 위험(0.5~1.0%)이 있으며,^[15] 출혈, 감염, 절개 부위 통증, 혈전 발생, 회복 지연 등의 위험이 있을 수 있다.^[15] 대부분의 기증자는 2~3개월 이내에 완전히 회복된다.^[16]

일본에서의 간이식 수술 후 성적은 매우 양호하다.

9. 사회와 문화

에리크 아비달은 프랑스의 축구 선수로, 올랭피크 리옹과 FC 바르셀로나에서 활동했으며 2012년에 간 이식을 받았다. 조지 베스트는 북아일랜드의 축구 선수로, 맨체스터 유나이티드에서 활동했으며 2002년에 간 이식을 받았으나 3년 후에 사망했다. 스티브 잡스는 미국의 사업가이자 애플의 창업자로, 2009년에 간 이식을 받았으나 2년 후 사망했다. 미키 맨틀은 미국의 야구 선수로, 뉴욕 양키스에서 활동했으며 1995년에 간 이식을 받았으나 1년도 채 되지 않아 사망했다. 고노 타로는 일본의 정치인으로, 간경변을 앓던 아버지 고노 요헤이에게 자신의 간을 이식해 준 것으로 알려져 있다. 이경원(K. W. 리)은 한국계 미국인 언론인으로, 1992년에 간 이식을 받았다. 이 외에도 그렉 올맨, 데이비드 버드, 잭 브루스, 프랭크 보, 로버트 P. 케이시, 데이비드 크로스비, 제럴드 더렐, 본 에셜먼, 셸리 파바레스, 프레디 펜더, "슈퍼스타" 빌리 그레이엄, 래리 해그먼, 다흘란 이스칸, 크리스 클루그, 이블 이니블, 크리스 르두, 필 레시, 린다 러브레이스, 마이크 맥도날드, 짐 네이버스, 존 필립스, 제임스 레드포드, 루 리드, U. 스리니바스, 마이크 IX 윌리엄스 등이 간 이식을 받았다.

간 이식과 관련하여 다음과 같은 윤리적 문제가 제기된다.^{[36][37][38][39][40][41]}

• 장기 분배의 공정성: 제한된 수의 장기를 어떤 기준으로 누구에게 우선적으로 배분할 것인가에 대한 논의가 필요하다.
• 생체 기증의 위험성: 건강한 사람이 장기 기증으로 인해 위험을 감수해야 하는 윤리적 문제가 존재한다.
• 장기 매매: 불법적인 장기 매매는 인간의 존엄성을 훼손하고 사회적 불평등을 심화시킬 수 있다.

9. 1. 간 이식을 받은 유명 인사

• 에리크 아비달은 프랑스의 축구 선수로, 올랭피크 리옹과 FC 바르셀로나에서 활동했으며 2012년에 간 이식을 받았다.
• 조지 베스트는 북아일랜드의 축구 선수로, 맨체스터 유나이티드에서 활동했으며 2002년에 간 이식을 받았으나 3년 후에 사망했다.
• 스티브 잡스는 미국의 사업가이자 애플의 창업자로, 2009년에 간 이식을 받았으나 2년 후 사망했다.
• 미키 맨틀은 미국의 야구 선수로, 뉴욕 양키스에서 활동했으며 1995년에 간 이식을 받았으나 1년도 채 되지 않아 사망했다.
• 고노 타로는 일본의 정치인으로, 간경변을 앓던 아버지 고노 요헤이에게 자신의 간을 이식해 준 것으로 알려져 있다.
• 이경원(K. W. 리)은 한국계 미국인 언론인으로, 1992년에 간 이식을 받았다.

9. 2. 윤리적 문제

• 장기 분배의 공정성: 제한된 수의 장기를 어떤 기준으로 누구에게 우선적으로 배분할 것인가에 대한 논의가 필요하다.
• 생체 기증의 위험성: 건강한 사람이 장기 기증으로 인해 위험을 감수해야 하는 윤리적 문제가 존재한다.
• 장기 매매: 불법적인 장기 매매는 인간의 존엄성을 훼손하고 사회적 불평등을 심화시킬 수 있다.

9. 3. 연구 방향

9. 4. 대한민국 간 이식의 특징

9. 5. 참고: 더불어민주당과 간 이식

참조

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