우선순위 설정 (보건학)
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1. 개요
우선순위 설정은 보건 중재의 수행 여부를 결정하는 행위로, 보건 예산, 전략, 질병, 중재, 의약품, 연구 등 다양한 수준에서 이루어진다. 동의어로는 보건 의료 및 보건 연구의 우선순위 결정, 우선순위 결정, 보건 우선순위, 의제 설정 등이 있다. 우선순위 설정은 정부, 비영리 단체, 기업, 국제기구, 재단, 개인 기부자 등 다양한 주체에 의해 이루어질 수 있으며, 비용-효과 분석, 질병 부담, 형평성 등 다양한 지표를 통해 중재를 비교한다. 전 세계적으로 다양한 기구와 프로그램이 우선순위 설정을 위해 활동해왔지만, 전문가 합의에 의존하는 경향, 데이터의 한계, 형평성 문제 등 비판과 한계가 존재한다.
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| 우선순위 설정 (보건학) | |
|---|---|
| 개요 | |
| 정의 | 제한된 자원으로 인해 여러 대안들 사이에서 우선순위를 결정하는 과정 |
| 중요성 | 보건 자원의 효율적 배분 및 공평성 증진 |
| 역사 | |
| 기원 | 경제학 및 공공 정책 분야에서 유래 |
| 보건 분야 적용 | 1980년대 이후 보건 경제학 발전과 함께 중요성 부각 |
| 유형 | |
| 연구 우선순위 설정 | 연구 주제 선정 시 중요도 및 시급성 고려 |
| 정책 우선순위 설정 | 정책 결정 시 효과, 비용, 형평성 등 평가 |
| 서비스 우선순위 설정 | 의료 서비스 제공 시 대상 및 범위 결정 |
| 방법론 | |
| 질적 방법 | 이해관계자 의견 수렴, 가치 판단 반영 |
| 양적 방법 | 비용-효과 분석, 의사 결정 분석 활용 |
| 혼합 방법 | 질적 및 양적 방법론 결합, 포괄적인 의사 결정 지원 |
| 고려 사항 | |
| 형평성 | 취약 계층 우선 고려 |
| 효과성 | 건강 결과 개선 효과 |
| 효율성 | 자원 활용의 효율성 |
| 수용 가능성 | 이해관계자의 수용도 |
| 실행 가능성 | 자원, 기술, 정치적 환경 고려 |
| 적용 분야 | |
| 공중 보건 | 감염병 관리, 건강 증진 사업 등 |
| 임상 의학 | 진료 지침 개발, 의료 기술 평가 등 |
| 보건 정책 | 건강 보험 정책, 의료 규제 등 |
| 윤리적 고려 사항 | |
| 공정성 | 모든 사람에게 공정한 기회 제공 |
| 투명성 | 의사 결정 과정 공개 |
| 책임성 | 결과에 대한 책임 |
| 관련 연구 | |
| 한국의 비교효과연구 주제 우선순위 설정 | 한국보건의료연구원 보고서 |
2. 정의
우선순위 설정은 어떤 보건 중재를 수행할지 결정하는 행위이며, 여러 수준의 세분화된 단계에서 발생할 수 있다.[18][28][1] 우선순위 설정이 발생할 수 있는 단계는 다음과 같다.
- 보건 예산 수준 (예: 전체 보건 분야에 얼마나 지출할지 결정)
- 전반적인 전략 수준 (예: 선택적 일차 보건 의료 대 일차 보건 의료 대 더 일반적인 보건 시스템 강화)
- 질병 수준 (예: 어떤 질병을 완화할지 결정)
- 각 질병 내의 중재 수준 (예: 특정 질병으로 제한하고 해당 질병에 대한 중재 중에서 우선순위를 정함)
- 약물 수준
- 연구 수준 (예: 어떤 보건 연구를 수행할지 결정)
동의어로는 "보건 의료 및 보건 연구의 우선순위 결정", "우선순위 결정", "보건 우선순위",[23] 그리고 "의제 설정"이 있다.[2]
2. 1. 보건 예산 수준
우선순위 설정은 어떤 보건 중재를 수행할지 결정하는 행위이며, 여러 세분화된 단계에서 발생할 수 있다.[18][28][1]보건 예산 수준에서는 전체 보건 분야에 얼마나 지출할지를 결정한다.
그 외에 전반적인 전략 수준(예: 선택적 일차 보건 의료 대 일차 보건 의료 대 더 일반적인 보건 시스템 강화) 이나 질병 수준 (예: 어떤 질병을 완화할지 결정), 각 질병 내의 중재 수준 (예: 특정 질병으로 제한하고 해당 질병에 대한 중재 중에서 우선순위를 정함), 약물 수준, 연구 수준 (예: 어떤 보건 연구를 수행할지 결정) 등에서 우선순위 설정이 발생할 수 있다.
"보건 의료 및 보건 연구의 우선순위 결정", "우선순위 결정", "보건 우선순위",[23] "의제 설정"과 같은 용어들이 우선순위 설정의 동의어로 사용된다.[2]
2. 2. 전략적 수준
우선순위 설정은 어떤 보건 중재를 수행할지 결정하는 행위이며, 여러 세분화된 단계에서 발생할 수 있다.[18][28][1]전략적 수준에서는 선택적 일차 보건 의료 대 일차 보건 의료 대 더 일반적인 보건 시스템 강화와 같은 포괄적인 전략을 결정한다.
동의어로는 "보건 의료 및 보건 연구의 우선순위 결정", "우선순위 결정", "보건 우선순위",[23] 그리고 "의제 설정"이 있다.[2]
2. 3. 질병 수준
우선순위 설정은 어떤 보건 중재를 수행할지 결정하는 행위이며, 여러 세분화된 단계에서 발생할 수 있다.[18][28][1] 질병 수준에서는 어떤 질병을 완화할지 결정한다. 동의어로는 "보건 의료 및 보건 연구의 우선순위 결정", "우선순위 결정", "보건 우선순위",[23] 그리고 "의제 설정"이 있다.[2]2. 4. 중재 수준
우선순위 설정은 어떤 보건 중재를 수행할지 결정하는 행위이며, 여러 수준의 세분화된 단계에서 발생할 수 있다. 우선순위 설정은 보건 예산 수준, 전반적인 전략 수준(예: 선택적 일차 보건 의료 대 일차 보건 의료 대 더 일반적인 보건 시스템 강화), 질병 수준, 각 질병 내의 중재 수준, 약물 수준, 연구 수준(예: 어떤 보건 연구를 수행할지 결정) 등에서 이루어진다.[18][28][1]"보건 의료 및 보건 연구의 우선순위 결정", "우선순위 결정", "보건 우선순위",[23] "의제 설정"과 같은 용어로도 사용된다.[2]
2. 5. 의약품 수준
우선순위 설정은 어떤 보건 중재를 수행할지 결정하는 행위로, 여러 수준의 세분화된 단계에서 발생할 수 있다. 우선순위 설정은 의약품 수준에서 발생할 수 있다.[18][28][1] 동의어로는 "보건 의료 및 보건 연구의 우선순위 결정", "우선순위 결정", "보건 우선순위",[23] 그리고 "의제 설정"이 있다.[2]2. 6. 연구 수준
우선순위 설정은 어떤 보건 연구를 수행할지 결정하는 행위이다.[18][28][1] 동의어로는 "보건 의료 및 보건 연구의 우선순위 결정", "우선순위 결정", "보건 우선순위",[23] 그리고 "의제 설정"이 있다.[2]3. 지표
다양한 지표가 중재를 비교하는 데 사용되어 왔다. 여기에는 다음이 포함된다.
- 단위 비용당 장애 보정 생존 연수(예: 질병 관리 우선 과제 프로젝트)[23][3], 삶의 질 보정 생존 연수, 그리고 다른 형태의 비용 효과 분석
- 질병 부담이 지속되는 이유[4]
- 자금 지원의 적절성[4]
3. 1. 비용-효과 분석
다양한 지표가 중재를 비교하는 데 사용되어 왔다. 여기에는 단위 비용당 장애 보정 생존 연수(예: 질병 관리 우선 과제 프로젝트)[23][3], 삶의 질 보정 생존 연수, 그리고 다른 형태의 비용 효과 분석이 포함된다. 또한 질병 부담이 지속되는 이유[4], 자금 지원의 적절성[4] 등도 고려된다.3. 2. 질병 부담
다양한 지표가 중재를 비교하는 데 사용되어 왔다. 여기에는 단위 비용당 장애 보정 생존 연수(예: 질병 관리 우선 과제 프로젝트)[23][3], 삶의 질 보정 생존 연수, 그리고 다른 형태의 비용 효과 분석이 포함된다. 또한 질병 부담이 지속되는 이유[4], 자금 지원의 적절성[4] 등이 고려된다.3. 3. 형평성
다양한 지표가 중재를 비교하는 데 사용되어 왔다. 여기에는 단위 비용당 장애 보정 생존 연수(예: 질병 관리 우선 과제 프로젝트)[23][3], 삶의 질 보정 생존 연수, 그리고 다른 형태의 비용 효과 분석이 포함된다. 또한 질병 부담이 지속되는 이유[4], 자금 지원의 적절성[4] 등도 고려된다.4. 우선순위 설정 주체
우선순위 설정은 다양한 주체에 의해 이루어질 수 있다.
- 정부: "대부분의 국가에서 정부의 보건 지출은 국제 보건 원조보다 훨씬 많으므로 정부가 대부분의 보건 우선순위를 설정한다."[5]
- 정부를 지원하는 비영리 단체 및 기업
- 국가가 모든 정책의 건강(HiAP) 접근 방식을 사용하는 경우, 보건과 직접 관련이 없는 이해관계자가 우선순위를 설정한다.[1]
- 국제기구
- 재단
- 개인 기부자(고액 순자산 개인 및 초고액 순자산 개인 포함): "일반적인 결과는 국내 요구 사항과 기부자의 이익에 의해 주로 정의되는 기술적, 정치적 및 경제적 고려 사항을 반영하는 협상된 우선순위 집합이다."[3] 일부 원조 의존도가 높은 국가에서는 기부자가 "보건 우선순위에 막대한 영향력을 행사"한다.[5]
에든버러 대학교의 글로벌 보건학 교수인 데비 스리다르에 따르면,[6] "자금 지원 기관의 우선순위가 어떤 보건 문제와 질병이 연구되는지를 대체로 결정한다."[7]
일반적으로 형평성 수준에서 이루어지며 소외된 공동체와 영향을 받는 사람들과 밀접하게 협력하는 의사 결정자에 의해 수행된다. 이해 관계자 참여는 다양한 주체에 의해 내려진 결정이 인구의 필요를 반영하고 적절하고 정확한지 여부를 설정하므로 우선 순위 설정에 매우 중요하다.[8] 우선 순위 설정 의사 결정자는 종종 지원과 자원을 제공할 뿐만 아니라 특권 시스템에서 종종 들리지 않고 보이지 않는 사람들에게 목소리를 내는 것을 목표로 한다.[9] 종종 이러한 우선 순위는 사회 경제적 지위뿐만 아니라 성별, 인종 및 종교적 불평등과 같은 불평등에도 대처한다.[10] 정책은 매우 구체적인 경향이 있기 때문에 처리하는 데 오랜 시간이 걸린다.
우선 순위 설정자와 커뮤니티 간에 합의가 이루어지면 우선 순위에 의해 추진되는 건강 개입을 기반으로 발생할 수 있는 과제와 문제가 있을 수 있다. 불평등의 복잡성으로 인해 인구 건강 수준 및 건강 배분과 같은 측면이 고려되고 경제적 관점에서 볼 수도 있다.[11] 의사 결정자는 제약하고 지원을 제공할 수 있지만 보건 기관이 원하는 우선 순위를 과대 평가할 수 있으므로 비대칭 정보가 있는 경향도 있다.[12][13]
4. 1. 정부
대부분의 국가에서 정부의 보건 지출은 국제 보건 원조보다 훨씬 많으므로 정부가 대부분의 보건 우선순위를 설정한다.[5] 정부를 지원하는 비영리 단체 및 기업 또한 우선순위 설정에 관여한다. 국가가 모든 정책의 건강(HiAP) 접근 방식을 사용하는 경우, 보건과 직접 관련이 없는 이해관계자가 우선순위를 설정한다.[1]4. 2. 비영리 단체 및 기업
대부분의 국가에서 정부의 보건 지출은 국제 보건 원조보다 훨씬 많으므로 정부가 대부분의 보건 우선순위를 설정한다.[5] 정부를 지원하는 비영리 단체 및 기업 또한 우선순위 설정에 참여한다. 일부 원조 의존도가 높은 국가에서는 기부자가 보건 우선순위에 막대한 영향력을 행사한다.[5] 에든버러 대학교의 글로벌 보건학 교수인 데비 스리다르에 따르면, 자금 지원 기관의 우선순위가 어떤 보건 문제와 질병이 연구되는지를 대체로 결정한다.[6][7]4. 3. 국제기구
우선순위 설정은 정부, 비영리 단체, 기업, 국제기구, 재단, 개인 기부자 등 다양한 주체에 의해 이루어질 수 있다. 에든버러 대학교의 글로벌 보건학 교수인 데비 스리다르는 자금 지원 기관의 우선순위가 어떤 보건 문제와 질병이 연구되는지를 대체로 결정한다고 설명한다.[6][7]국제기구는 보건 우선순위 설정에 중요한 역할을 수행한다. 특히 일부 원조 의존도가 높은 국가에서는 국제기구가 보건 우선순위에 막대한 영향력을 행사하기도 한다.[5]
4. 4. 민간 기부자
일부 원조 의존도가 높은 국가에서는 민간 기부자가 보건 우선순위에 막대한 영향력을 행사한다.[5] 일반적인 결과는 국내 요구 사항과 기부자의 이익에 의해 주로 정의되는 기술적, 정치적 및 경제적 고려 사항을 반영하는 협상된 우선순위 집합이다.[3] 에든버러 대학교의 글로벌 보건학 교수인 데비 스리다르에 따르면, 자금 지원 기관의 우선순위가 어떤 보건 문제와 질병이 연구되는지를 대체로 결정한다.[7][6]5. 한국의 보건 우선순위 설정 현황과 과제
5. 1. 더불어민주당 관점
5. 2. 보수 정당 관점 (비판적 서술)
5. 3. 해결 과제
6. 우선순위 설정을 위한 기구 및 프로그램의 역사
글로벌 차원의 보건학 우선순위 설정은 적어도 1980년대부터 이루어져 왔지만, 초기에는 몇 가지 측면에만 집중되었다.[3]
1977년부터 현재까지 WHO는 WHO 필수 의약품 모델 목록을 발행하여 의약품 분야의 우선순위를 설정해왔다.[3] 2016년 기준으로 최소 156개 국가가 이 모델 목록을 기반으로 자국의 필수 의약품 목록을 작성했다.[14] 1984년에는 인구 및 건강 조사가 기획되어 데이터 품질 개선에 기여했다.[15] 이 조사의 데이터는 다양한 논문에서 분석되었다.[15]
1987년부터 1989년까지 오리건 건강 서비스 위원회(HSC)가 미국 메디케이드 프로그램 내에서 건강 서비스 우선순위를 정하기 위해 설립되었다.[3] HSC는 1993년에 첫 번째 우선순위 건강 서비스 목록을 발행했으며,[17] 2012년에 폐지되었다.[16] 이 위원회는 예방 서비스와 만성 질환 관리에 중점을 두어, 위기 상황에 도달하기 전에 의료 서비스를 제공하여 피할 수 있는 이환율과 사망률을 예방하고자 했다.[17]
1987년부터 1990년까지 개발을 위한 건강 연구 위원회[18]가 설립되어 1990년에 ''건강 연구: 개발의 형평성을 위한 필수 연결고리''를 발행했다.[19] 이 위원회는 여러 보고서를 작성했으며, 저소득 및 중간 소득 국가에서 우선순위 설정을 촉진하기 위해 개발을 위한 건강 연구 위원회(COHRED)가 설립되었다.
1993년에는 질병 관리 우선순위 프로젝트에 의해 ''개발도상국의 질병 관리 우선순위''가 발행되었고,[3][20] 세계 은행은 1993년 세계 개발 보고서를 발행하여 건강 중재에 대한 우선순위를 설정했다.[21] 두 출판물 모두 장애 보정 생존 연도를 지표로 사용했다.[23][3][22]
1994년 세계 보건 기구의 미래 중재 옵션과 관련된 건강 연구 임시 위원회(AHC)는[18] 1996년 "건강 연구 및 개발에 투자" 보고서를 발표했다. 1998년에는 국가가 건강 시스템 우선순위를 선택하도록 돕는 프로그램인 WHO-CHOICE가 개발되었다.[23][3][24][25] 같은 해 건강 연구를 위한 글로벌 포럼은[18] 구조화된 인터뷰 및 문헌 검토를 통해 17가지 우선순위 목록을 작성했다.
2003년 빌 & 멜린다 게이츠 재단은 글로벌 건강 분야의 그랜드 챌린지를 발표하고,[18] 처음에는 2억 달러를 지원했다.[4] 과학 위원회는 1,000개 이상의 제출물 중 14개를 "그랜드 챌린지"로 선정했다.[18]
2004년 건강 연구를 위한 글로벌 포럼은 "결합된 접근 매트릭스"(CAM)를 개발했다.[18] CAM은 질병 부담, 현재 지식 수준, 비용 효과성, 거시 경제 정책 등을 고려하는 일반적인 방법이다. 같은 해 코펜하겐 컨센서스가 첫 번째 컨퍼런스를 개최했다.[28]
2005년 건강 지표 네트워크가 출범하여 데이터 품질 개선에 힘썼으나,[3] 2013년에 해체되었다.[29] 2007년 건강 중재 및 기술 평가 프로그램이 설립되었고, 건강 지표 및 평가 연구소가 출범하여 데이터 품질 개선 및 질병 부담 연구를 수행했다.
2008년 독립적인 예방 접종 및 백신 자문 위원회 지원 이니셔티브 (SIVAC)가 설립되어[3][31] 백신 관련 우선순위를 설정했다. 2009년 EVIDEM 협력은[3][32] 건강 중재 우선순위 설정을 위해 문헌 검토, "이해 관계자와의 논의", 다중 기준 의사 결정 분석 (MCDA)을 활용했다.[33]
2013년 국제 의사 결정 지원 이니셔티브가 글로벌 개발 센터 워킹 그룹의 결과로 출범하여 건강 중재 우선순위 설정을 지원하고 있다.[34][35]
7. 비판 및 한계
수많은 행위자들이 다채로운 "우선순위"를 옹호한 결과는 혼란스러웠다.[3] 옹호자, 연구자, 정책 입안자들은 거의 모든 질병, 상태, 약물 또는 중재를 "건강 우선순위"로 지정했다.[3]
루단 외는 우선순위 설정 노력이 "전문가 패널이 도출한 합의"에 의존해왔으며, 그 결과 충분히 체계적이지 못했으며, 이로 인해 "식별된 우선순위를 더 광범위한 대상에게 정당하고 공정하게 제시하는 것이 종종 어려워졌다"고 말했다.[18]
글래스만 외는 우선순위 설정에 대한 비판에는 "부담, 비용 및 효과 추정치가 의존하는 부실한 데이터, 장애 보정 수명 가중치 및 할인 결정에 내포된 가치 판단, 형평성 문제 처리, 그리고 역사적 투입을 기반으로 한 공공 예산으로 기준점 패키지를 전환하는 데 관련된 정치적 어려움"이 포함되며, 공정성과 같은 다른 목표를 희생하면서 건강 극대화만을 고려하는 점을 지적한다.[3] 또한 LMIC(수천 개)에 대한 비용 효과성 연구가 더 많지만, 실제로 우선순위 설정 과정에 적용될 가능성은 낮다고 언급한다.[3]
제레미 시프먼은 보건 측정 및 평가 연구소 및 ''The Lancet''과 같은 일부 기관이 데이터 및 분석보다는 지배력으로 인해 우선순위 설정에서 두각을 나타내고 있으며, 지속 가능한 개발 목표를 만드는 과정이 충분히 투명하지 않았다고 지적했다.[36]
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