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메디케어 (미국)

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목차

1. 개요

메디케어는 1965년 사회 보장법의 일환으로 제정된 미국의 공공 건강 보험 프로그램이다. 65세 이상, 특정 장애가 있는 사람, 말기 신부전증 또는 근위축성 측삭 경화증 환자에게 의료 서비스를 제공한다. 메디케어는 A, B, C, D 파트로 구성되며, 입원, 외래 진료, 처방약 등을 보장한다. 프로그램은 급여세, 보험료, 일반 세입으로 운영되며, 의료비 증가, 고령화, 가입자 감소로 인해 재정적 어려움에 직면해 있다. 메디케어는 미국 의료 시스템에 큰 영향을 미치며, 개혁 및 비용 절감 방안이 지속적으로 논의되고 있다.

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메디케어 (미국) - [정부기관]에 관한 문서

2. 역사

메디케어는 거의 60년 동안 운영되어 오면서 여러 차례 주요 변화를 겪었다. 1972년에는 언어 치료, 물리 치료, 카이로프랙틱 치료 혜택이 추가되었고,[15] 1970년대에는 건강 유지 기구(HMO)에 대한 지불 옵션이 추가되었다.[15] 1982년에는 호스피스 혜택이 임시로 추가되었다가,[15] 1984년에 영구화되었다.

2001년에는 근위축성 측삭 경화증(ALS, 루게릭병) 환자, 그리고 수년 후에는 사회 보장 장애 보험(SSDI) 급여를 받는 영구 장애인과 말기 신부전(ESRD) 환자에게도 메디케어 자격이 확대되었다.

2. 1. 초기 역사 (1956년 ~ 1965년)



원래 미국에서 "메디케어"라는 명칭은 1956년에 통과된 군인 가족 의료 지원법의 일부로 군 복무 중인 사람들의 가족에게 의료 서비스를 제공하는 프로그램이었다.[5] 드와이트 D. 아이젠하워 대통령은 1961년 1월에 노령화에 관한 첫 번째 백악관 회의를 열어 사회 보장 수혜자를 위한 건강 관리 프로그램 창설을 제안했다.[6][7]

노인 의료 지원을 위한 법안 통과를 위해 의회에서 여러 차례 시도가 있었지만 모두 실패했다. 그러나 1963년에는 메디케어와 사회 보장 혜택 증가를 모두 제공하는 법안이 상원에서 68대 20으로 통과되었다. 한 연구에 따르면 이는 두 의원 중 처음으로 "연방 정부가 건강 보험에 대한 재정적 책임을 지는 원칙을 담은 법안을 통과시킨 것"이라고 한다. 그러나 이 법안이 하원에서 통과될지는 불확실했는데, 백악관 보좌관 헨리 윌슨이 메디케어를 포함하는 조정 법안에 대한 하원 의원들의 표를 집계한 결과 "메디케어에 대해 확실한 찬성 180표, '가능성 있음/확실' 29표, '반대' 222표, 공석 4석"이 나왔다.[8] 1964년 선거 이후 메디케어 지지 세력은 하원에서 44표, 상원에서 4표를 얻었다.[9]

1965년 7월,[10] 린든 존슨 대통령의 지도 아래 의회는 사회 보장법 제18조에 따라 소득이나 병력에 관계없이 65세 이상의 사람들에게 건강 보험을 제공하는 메디케어를 제정했다.[11][12] 존슨 대통령은 1965년 7월 30일 미주리주 인디펜던스에 있는 해리 S. 트루먼 대통령 도서관에서 1965년 사회 보장 개정안에 서명했다. 해리 S. 트루먼 전 미국 대통령과 그의 부인 베스 트루먼 전 미국 영부인이 이 프로그램의 첫 번째 수혜자가 되었다.[13]

메디케어가 제정되기 전에는 65세 이상 인구의 약 60%가 건강 보험에 가입되어 있었고, 많은 다른 사람들에게는 보험 가입이 불가능하거나 비쌌는데, 노인이 젊은 사람보다 건강 보험료를 3배 이상 지불했기 때문이다. 1966년, 메디케어는 인종 통합에 따라 의료 서비스 제공자에 대한 지불을 조건으로 함으로써 수천 개의 대기실, 병원 병동 및 의사 진료실의 미국 내 인종 차별 폐지를 촉진했다.[14]

2. 2. 메디케어 확대 (1972년 ~ 2003년)

1972년에 메디케어 프로그램은 언어 치료, 물리 치료, 카이로프랙틱 치료 혜택을 포함하도록 확대되었다.[15] 또한, 1970년대에는 건강 유지 기구(HMO)에 대한 지불 옵션이 추가되었다.[15] 1982년에는 정부가 노인들을 돕기 위해 호스피스 혜택을 임시로 추가했고,[15] 1984년에 영구화했다.

의회는 2001년에 근위축성 측삭 경화증(ALS, 또는 루게릭병)을 앓고 있는 젊은 사람들을 포함하도록 메디케어를 더 확장했다. 시간이 지나면서 의회는 사회 보장 장애 보험(SSDI) 급여를 받는 영구 장애가 있는 젊은 사람들과 말기 신부전(ESRD) 환자에게도 메디케어 자격을 확대했다.

1970년대에 시작된 HMO와의 연관성은 1997년 빌 클린턴 대통령 하에서 메디케어 파트 C로 공식화되고 확대되었다 (파트 C 건강 보험 플랜의 모든 스폰서가 HMO일 필요는 없지만, 약 75%가 그렇다). 2003년 조지 W. 부시 대통령 하에서 거의 모든 자가 투여 처방약을 커버하는 메디케어 프로그램이 통과되었고 (2006년에 발효됨) 메디케어 파트 D로 지정되었다.[16]

1965년 메디케이드와 함께 창설되었을 당시에는 파트 A와 파트 B만 있었다. 1972년의 개정을 통해 혜택 대상이 2년 이상 실업 상태인 사람들과 신장 투석이나 이식이 필요한 사람들까지 확대되었다.

1997년의 Balanced Budget Act of 1997|1997년 재정 균형법영어에 따라 메디케어 플러스 초이스가 도입되어 민간 보험의 역할 확대와 메디케어 지출 억제를 시도했다. 그러나 기대했던 성과를 거두지 못하여, 2003년의 Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act|메디케어 처방 의약품 개선 및 현대화법영어에 의해 메디케어 플러스 초이스를 개혁하여 메디케어 어드밴티지로 변경하고, 메디케어 파트 D를 도입했다.

2. 3. 오바마케어와 메디케어 (2010년 ~ 현재)

린든 B. 존슨 대통령이 메디케어 수정안에 서명하는 모습 (1965년 7월 30일). 전 대통령 해리 S. 트루먼 (앉아 있음)과 부인 베스 트루먼이 오른쪽에 앉아 있다.


2010년 버락 오바마 대통령이 추진한 오바마케어 시행에 따라 메디케어의 진료 보수는 포괄 지불제로 변경되었다.

1965년 메디케어와 메디케이드가 창설 당시에는 파트 A와 파트 B만 존재했다. 1972년 개정을 통해 2년 이상 실업자와 신장 투석이나 이식이 필요한 사람으로 대상이 확대되었다. 1997년 재정 균형법에 따라 메디케어 플러스 초이스가 도입되어 민간 보험의 역할 확대와 메디케어 지출 억제를 시도했으나, 기대했던 성과를 거두지 못했다. 2003년 메디케어 처방 의약품 개선 및 현대화법에 의해 메디케어 플러스 초이스는 메디케어 어드밴티지로 변경되었고, 메디케어 파트 D가 도입되었다.

3. 구성 요소

메디케어 카드의 예시. 기본 보험(파트 A)과 보완 보험(파트 B)으로 나뉘어 기재되어 있다.


메디케어는 크게 네 가지 구성 요소(파트 A, B, C, D)로 이루어져 있다. 각 파트는 특정 의료 서비스를 보장하며, 가입자는 자신의 필요에 맞는 플랜을 선택할 수 있다.

메디케어 이용자는 다음 두 가지 주요 플랜 중 하나를 선택할 수 있다.

  • 파트 A + 파트 B: 기본적인 플랜으로, 모든 메디케어 가입 의료 기관에서 이용 가능하지만, 보장 범위가 제한적이다.
  • 처방약은 파트 D를 통해 보장받아야 한다.
  • 자기 부담금, 해외 응급 의료, 수혈(연간 3단위 초과) 등은 메디케어 보충 보험("메디갭(Medigap)")을 통해 보장받을 수 있다.
  • 파트 C (메디케어 어드밴티지): 민간 건강 보험과 유사하며, 파트 A와 B의 서비스를 모두 포함한다.
  • 대부분 파트 D(처방약)를 포함하며, 일부는 치과, 청력 등의 추가 혜택도 제공한다.
  • 파트 B 보험료 외에 추가 보험료를 부담해야 한다.
  • 플랜에 따라 이용 가능한 의료 기관이 제한될 수 있다.
  • HMO: 플랜과 계약된 의료 기관만 이용 가능하며, 1차 진료 의사의 진료 및 전문의에게 진료를 받기 위한 소개가 필요하다.
  • PPO: 계약 외 의료 기관도 이용 가능하지만, 비용이 더 비싸다. 1차 진료 의사나 소개장은 필요 없다.


메디케어 가입자는 매년 10월 15일부터 12월 7일까지 플랜을 변경할 수 있으며, 새 플랜은 다음 해 1월 1일부터 적용된다.

3. 1. 파트 A: 병원 보험 (Hospital Insurance, HI)

메디케어는 파트 A, B, C, D의 네 부분으로 구성되는데, 이 중 파트 A는 병원 보험(Hospital Insurance, HI)이다. 파트 C 플랜과 달리 처음 두 부분(파트 A 및 B)의 보장을 '''원본 메디케어'''라고 한다.[32]

파트 A는 입원 병원 체류를 보장하며, 일반적으로 메디케어 파트 A가 병원 입원 체류 또는 일련의 체류에 대해 보장하는 최대 체류 기간은 90일이다. 처음 60일은 2024년 기준 1632USD의 자기부담금을 60일째 되는 날 시작으로 메디케어가 전액 지불한다.[36] 61~90일째 되는 날은 2024년 기준 하루 408USD의 본인 부담금을 지불해야 한다.[36] 90일 이후에는 "평생 예비일"을 사용할 수 있는데, 이 평생 예비일에는 2024년 기준 하루 816USD의 본인 부담금이 필요하며, 평생 동안 총 60일만 사용할 수 있다.[37]

메디케어 및 메디케이드 서비스 센터는 2013년 10월 1일부터 시행되는 병원 입원 서비스 자격에 관한 최종 규칙을 발표했다. 새로운 규칙에 따르면, 의사가 환자가 "두 번의 자정을 넘길" 병원 치료가 필요할 것으로 예상하여 메디케어 수혜자를 입원 환자로 입원시키면, 메디케어 파트 A의 지불이 "일반적으로 적절"하다. 그러나 환자가 두 번의 자정 미만으로 병원 치료를 받을 것으로 예상되는 경우 메디케어 파트 A의 지불은 일반적으로 적절하지 않으며, 승인된 지불은 파트 B에 따라 지불된다.[39]

메디케어는 병원 재입원에 대해 병원에 불이익을 준다. 폐렴, 심부전, 심장 마비 등 가장 흔한 치료 후에 재입원율이 높은 병원에는 벌금이 부과된다.[41][42] 보건 연구 및 품질 관리국이 수행한 연구에 따르면, 2011년 메디케어 환자 중 재입원율이 가장 높은 질환은 울혈성 심부전, 패혈증, 폐렴 등이었다.[43]

파트 A는 숙련 간호 시설에서의 재활 또는 회복을 위한 짧은 체류와 특정 기준을 충족하는 경우 최대 100일 동안의 의료상 필요를 완전히 보장하며, 본인 부담금이 있다.[37][51] 처음 20일은 메디케어가 전액 지불하며, 나머지 80일은 2024년 기준 하루 204USD의 본인 부담금이 필요하다.[37]

호스피스 혜택은 6개월 미만의 수명이 남은 말기 환자를 위해 메디케어 파트 A에 따라 제공된다. 제공되는 치료에는 증상 관리 및 통증 완화를 위한 의약품과 애도 상담과 같이 메디케어로 보장되지 않는 기타 서비스가 포함된다. 호스피스는 메디케어 파트 A에 의해 본인 부담금이나 공제액 없이 100% 보장되지만, 환자는 필요한 경우 외래 약물 및 안식 간호에 대한 본인 부담금을 부담해야 한다.[53]

메디케어 파트 A는 입원 보험으로, 반 개인실, 식사, 검사 비용을 보장하며, 호스피스, 재택 의료 등도 대상이다. '''강제 가입'''이다.

본인 부담금은 다음과 같다.

입원 기간본인 부담금
1~60일최대 1184USD
61~90일해당 기간 중 하루당 최대 296USD
91~150일해당 기간 중 하루당 최대 592USD
150일 초과전액 본인 부담



재원은 메디케어 세금(현재 급여 지급액 또는 자영수입의 2.9%. 급여 소득자는 회사와 반반 부담)으로, 가입자 본인 또는 배우자가 40분기 이상 메디케어 세금을 납부하면 무상 가입 자격을 얻는다.

3. 2. 파트 B: 의료 보험 (Supplementary Medical Insurance, SMI)

메디케어 파트 B(Medicare Part B)는 보충 의료 보험(Supplementary Medical Insurance, SMI)으로, 주로 의사 보수, 외래 진료, 재택 치료, 의료 용구 등의 비용을 보장한다. 파트 B는 반강제 가입이다. 본인 또는 배우자가 직장 단체 의료 보험에 가입되어 있다면 일반적으로 가입하지 않아도 되지만, 그러한 보험이 없고 파트 B 가입 자격이 있으면서 가입하지 않으면, 나중에 가입할 때 가입을 게을리 한 기간(12개월 단위로 절사)에 10%를 곱한 비율이 매월 보험료(104.9달러)에 평생 벌금으로 가산된다(수입 상황 등에 따라 면제).[31] 예를 들어, 가입 자격이 생긴 후 2년 반 늦게 가입하면, 벌금으로 보험료가 평생 20% 인상된다.

연간 공제액 140USD를 초과하는 부분에 대해 메디케어 승인 금액의 20%를 본인 부담한다. 단, 검사 비용(본인 부담 없음), 외래 정신 건강 관리(45% 본인 부담)는 예외이다.

3. 3. 파트 C: 메디케어 어드밴티지 (Medicare Advantage)

메디케어는 파트 A, B, C, D의 네 부분으로 구성됩니다. 처음 두 부분(파트 A 및 B)의 보장을 '''원본 메디케어'''라고 하며, 파트 C 플랜과 구별됩니다.[32]

메디케어 이용자는 일반적으로 다음 두 가지 선택지 중에서 자신에게 적합한 플랜을 선택해야 합니다.

  • '''파트 A + 파트 B''': 기본적인 플랜으로, 모든 메디케어 가입 국내 의료 기관에서 사용할 수 있지만, 보장 내용이 제한적입니다. 예를 들어 처방약(파트 D에서 보장), 자기 부담분, 국외 응급 의료, 수혈(연간 3단위를 초과하는 유상 혈액) 등은 메디케어 보충 보험(메디갭, Medigap)으로 보장받아야 합니다.
  • '''파트 C만''': 현역 시대의 일반적인 민간 건강 보험과 거의 같은 형태를 취하며, 파트 A와 파트 B에 해당하는 의료 서비스는 모두 보장됩니다. 대부분의 플랜에서는 파트 D (처방약)가 포함되어 있고, 플랜에 따라서는 치과나 청력 장애 등도 보장하지만, 파트 B의 보험료에 더해 추가 보험료도 부담해야 합니다. 또한 보장되는 의료 기관이 플랜에 따라 다릅니다.
  • HMO (Health Maintenance Organization): 플랜과 계약한 의료 기관에서 제공하는 서비스만 보장합니다. 반드시 1차 진료 의사를 선임해야 하며, 전문의에게 진료를 받기 위해서는 1차 진료 의사의 소개장이 필요합니다.
  • PPO (Preferred Provider Organization): 원칙적으로 어느 의료 기관에서든 사용할 수 있으며, 플랜과 계약하지 않은 의료 기관에서 제공하는 서비스도 보장하지만, 계약 의료 기관에 비해 비쌉니다. 1차 진료 의사나 소개장은 필요 없습니다.


메디케어 가입자는 매년 10월 15일 ~ 12월 7일 사이에 파트 A + 파트 B, 파트 C, 파트 C 내의 다른 플랜 상호 간 등에서 자유롭게 가입 플랜을 변경할 수 있지만(새 플랜의 보장 시작은 다음 해 1월 1일), 그 외 기간에는 원칙적으로 변경할 수 없습니다.

메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)는 메디케어로부터 인가받은 민간 의료 보험 회사가 운영하는 매니지드 케어 형태의 보험으로, 가입은 선택 사항입니다. 종종 "메디케어 플러스 초이스"(Medicare+Choice) 또는 "메디케어 파트 C"(Medicare Part C)라고 불립니다. 1997년에 도입되었습니다. 파트 A와 파트 B의 서비스를 포함하며, 일반적으로 파트 D의 서비스도 포함합니다.

3. 4. 파트 D: 처방약 보험 (Prescription Drug Coverage)

메디케어 파트 D는 처방약 보험(Prescription Drug Coverage)으로, 의사에게 처방받은 약제의 비용을 보장한다. 임의 가입이며, 2003년에 도입되었다. 파트 D 가입 자격이 있음에도 가입하지 않으면, 추후 가입 시 과거 가입을 게을리했던 기간에 대해 해당 연도의 "전국 평균 보험료"(현재 31.17USD)의 1%에 미가입 월수를 곱한 금액이 가입을 유지하는 한 매월 보험료에 벌금으로 가산된다(소득 상황 등에 따라 면제).

재원은 가입자의 보험료와 연방 정부가 일반 회계에서 출연하는 국고(파트 B와 동일)이지만, 운영은 메디케어에서 인가받은 민간 의료 보험 회사이다.[31]

4. 관리 및 재정

메디케어는 여러 재원으로 운영된다. 대부분의 메디케어 가입자는 40분기 이상 연방 보험 기여법(Federal Insurance Contributions Act) 세금을 납부했기 때문에 파트 A 보험료를 매달 납부하지 않는다. 메디케어 적용 고용 분기 수가 40분기 미만인 경우, 2012년 기준으로 30~39분기는 월 248USD, 30분기 미만은 월 451USD의 보험료를 납부해야 한다.[60]

대부분의 메디케어 파트 B 가입자는 보험료를 납부한다. 2019년 파트 B 표준 보험료는 월 135.5달러였다. 2007년부터 소득 기반 보험료 할증 제도가 시행되어, 개인 소득이 85,000USD를 초과하거나 부부 합산 소득이 170,000USD를 초과하는 경우 더 높은 보험료를 납부한다. 이 추가 금액은 소득 관련 월별 조정 금액(IRMAA)이라고 한다.[62]

파트 A는 주로 고용자와 피고용인에게 부과되는 2.9%의 급여세를 재원으로 하며, 각각 1.45%씩 분담한다. 1993년 말까지 메디케어세는 연간 부과 상한액이 설정되어 있었으나,[181] 1994년부터 이 제도는 폐지되었다. 자영업자는 수입에 대해 2.9%의 세금을 납부해야 하지만, 소득세 계산 시 메디케어세는 공제 대상이 된다.[182] 2013년부터는 개인 소득 20만 달러, 부부 합산 25만 달러를 초과하는 부분에 대해 3.8%의 과세가 적용되어 오바마 케어 제도의 보조금 재원으로 사용된다.[183]

파트 B와 D는 가입자의 보험료와 정부 일반 세입을 재원으로 한다. 2006년부터 파트 B에서 고소득 고령자에게 추가 보험료를 부과하여 파트 D의 재원으로 사용하고 있다. 2010년 오바마 케어 성립에 따라 파트 D의 고소득 고령자에게 추가 보험료가 부과되고, 파트 B의 추가 보험료도 두 배가 되어 오바마 케어 제도의 재원으로 사용된다.

2011년 메디케어 지출은 연방 예산의 약 15%를 차지했으며, 2020년에는 약 17%까지 상승할 것으로 예상된다.[184]

적색 선은 고용주가 일부 또는 전부 부담하는 민간 보험의 지출 증가, 청색 선은 메디케어의 지출 증가

4. 1. 관리

메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)는 미국 보건복지부(HHS)의 구성 요소로, 메디케어, 메디케이드, 어린이 건강 보험 프로그램(CHIP), 임상 실험실 개선 수정안(CLIA), 환자 보호 및 저렴한 치료법(ACA, 일명 "오바마케어")의 일부를 관리한다.[17] CMS는 미국 노동부 및 미국 재무부와 함께 1996년 건강 보험 이전 및 책임에 관한 법(HIPAA)의 보험 개혁 조항과 2010년 환자 보호 및 저렴한 치료법의 대부분을 시행한다. 사회 보장국은 메디케어 자격, 메디케어 C 및 D 부분과 관련된 추가 지원/저소득 보조금 지급 자격 및 지급, 그리고 메디케어 프로그램의 대부분의 보험료를 징수하는 역할을 한다.

CMS의 수석 보험 계리사는 프로그램의 재정 건전성을 평가하기 위해 메디케어 이사회에 회계 정보와 비용 예측을 제공해야 한다. 이사회는 법에 따라 메디케어 신탁 기금의 재정 상태에 대한 연례 보고서를 발간해야 하며, 해당 보고서에는 수석 보험 계리사의 보험 계리 의견서가 포함되어야 한다.[18][19]

전문 학회 상대 가치 척도 업데이트 위원회(RUC)는 미국 의학 협회와 관련된 의사들로 구성되어 있으며, 메디케어 B 파트에서 의사 및 기타 전문가가 수행하는 메디케어 환자 절차에 대한 지불 기준에 대해 정부에 조언한다.[20] CMS의 다른 절차는 메디케어 A 파트의 급성 치료 및 숙련된 간호 시설을 포함한 기타 병원에 지불되는 요율을 결정한다. C 파트의 A 파트 및 B 파트 유형 서비스에 대해 지불되는 요율은 스폰서와 제공자 간에 합의된 금액이다. D 파트에서 주로자가 투여하는 약물에 대해 지불되는 금액은 스폰서(거의 항상 상업 보험에서도 사용되는 약국 급여 관리자를 통해)와 제약 유통업체 및/또는 제조업체 간에 합의된 금액이다.

4. 2. 재정

메디케어는 다양한 방식으로 재정을 조달받는다.

파트 A의 입원 및 전문 간호 서비스 보장은 주로 고용주와 근로자에게 부과되는 2.9%의 급여세 수입으로 충당된다(각각 1.45% 납부). 1993년 12월 31일까지는 매년 메디케어 세금을 부과할 수 있는 최대 보상액이 규정되어 있었으나,[21] 1994년 1월 1일부터 보상 한도가 폐지되었다. 자영업자는 자영업 순수입에 대해 2.9%의 세금을 모두 계산해야 하지만(근로자이자 고용주이므로), 소득세 계산 시 세금의 절반을 소득에서 공제할 수 있다.[22] 2013년부터는 개인 소득이 20만 달러를 초과하는 경우(부부가 공동으로 신고하는 경우 25만 달러) 파트 A 세금이 3.8%로 인상되어 건강 보험 개혁 법안(Affordable Care Act)에 의해 메디케어에 가입하지 않은 사람들에게 보조금을 지급하는 비용의 일부를 충당했다.[23]

2022년 메디케어 지출은 9,000억 달러가 넘었고, 이는 미국 국내총생산(GDP)의 4%에 육박하며, 미국 연방 정부 전체 지출의 15%를 넘었다.[24] 베이비붐 세대가 메디케어에 가입하면서 2030년에는 가입자가 8,000만 명 이상으로 증가할 것으로 예상된다. 또한, 피고용자당 급여세 납부자 수가 감소하고, 전체 국가 의료 비용이 상승한다는 사실은 프로그램에 상당한 재정적 어려움을 초래한다. 메디케어 지출은 2022년 GDP의 4%에서 2046년에는 6%에 육박할 것으로 예상된다.[24]

2013년 어반 연구소(Urban Institute)는 다양한 가구가 평생 메디케어 프로그램에 기여한 금액과 통계적으로 예상되는 나이까지 사는 사람이 받을 것으로 예상되는 혜택의 양을 분석한 보고서를 발표했다. 그 결과, 메디케어 세금에 대한 "최악의" 수익률을 가진 그룹조차도 메디케어 기여금과 성장으로 158,000달러로 근로 연수를 마쳤지만 메디케어 혜택으로 385,000달러를 받게 된다.[25][26] 전반적으로, 그룹들은 시스템에 예상되는 혜택의 13~41%를 지불했다.

비용 절감은 증거 기반 관행 평가를 통한 부적절하고 불필요한 치료 감소뿐만 아니라 불필요하고 중복되며 부적절한 치료량을 줄이는 등의 요인에 의해 영향을 받는다. 의료 과실 감소, 의료 정보 기술 투자, 비용 및 품질 데이터의 투명성 개선, 행정 효율성 향상 등을 통해서도 비용 절감이 가능하다.[27]

2024년 Part B의 월 보험료는 174.7달러이다.[37] Part B 보장은 환자가 공제액(2024년의 경우 240USD)을 충족하면 시작되며, 일반적으로 메디케어는 승인된 서비스에 대해 RUC가 정한 요율의 80%를 보장하고, 나머지 20%는 환자 부담이다.[37][54]

메디케어 파트 D는 2006년 1월 1일에 발효되었다. 파트 A 또는 B에 가입한 사람은 누구든지 파트 D에 가입할 수 있으며, 이는 주로 자가 투여 약물을 보장한다.

메디케어는 수혜자의 모든 보장 의료 비용을 지불하지 않으며, 많은 비용과 서비스는 전혀 보장되지 않는다. 이 프로그램에는 수혜자가 자비로 지불해야 하는 보험료, 공제액 및 공동 보험이 포함된다.

대부분의 메디케어 가입자는 매달 Part A 보험료를 납부하지 않는데, 이는 그들(또는 배우자)이 연방 보험 기여법(Federal Insurance Contributions Act) 세금을 납부한 3개월 분기 40개 이상을 가졌기 때문이다. 메디케어 적용 고용 분기 수가 40개 미만인 메디케어 자격자는 연간 조정된 월 보험료로 Part A에 가입할 수 있다.

대부분의 메디케어 Part B 가입자는 이 보장에 대한 보험료를 지불한다. 2019년 Part B 표준 보험료는 월 135.5달러이다. 2007년부터 새로운 소득 기반 보험료 할증 제도가 시행되어 개인 소득이 85000USD를 초과하거나 부부 합산 소득이 170000USD를 초과하는 수혜자의 Part B 보험료가 더 높다.

메디케어는 여러 재원으로 운영된다. 파트 A의 대부분은 고용자에게 부과하는 급여세(2.9%)를 재원으로 하며, 고용인과 고용주가 각각 1.45%씩 분담한다. 1993년 말까지 메디케어세는 연간 부과 상한액이 설정되어 있었으나(소셜 시큐리티세도 마찬가지),[181] 1994년부터 이 부과 상한 제도는 폐지되었다.

2013년부터 파트 A의 2.9% 과세는 개인의 경우 소득 20만 달러, 부부의 경우 합산 25만 달러를 초과하는 부분에 3.8%의 과세를 적용하게 되었다. 이는 Patient Protection and Affordable Care Act(PPCAC, 오바마 케어) 제도에 대한 보조금의 재원이 된다.[183]

파트 B와 D는 가입자의 보험료와 정부 일반 세입을 재원으로 한다. 2006년부터 파트 B에서는 고소득 고령자에게 추가 보험료가 부과되어 파트 D의 재원이 된다. 2010년에는 오바마 케어 성립에 따라 파트 D의 고소득 고령자에게 추가 보험료가 부과되었고, 파트 B의 추가 보험료도 두 배가 되었으며, 이는 오바마 케어 제도의 재원이 된다.

2011년에는 메디케어 지출이 연방 예산의 약 15%를 차지했으며, 2020년에는 약 17%까지 상승할 것으로 예상된다.[184]

5. 자격 요건

미국 시민권자이거나 최소 5년 이상 미국에 거주한 영주권자는 메디케어 수혜 자격이 있다. 65세 이상으로 파트 A 메디케어에 등록하려는 사람은 본인 또는 배우자가 메디케어 자격 급여세를 납부하지 않은 경우, 메디케어 파트 A에 계속 등록하기 위해 매월 보험료를 지불해야 한다.[28]

다음과 같은 경우에는 65세 이전에 메디케어에 등록할 수 있다.


  • 장기간의 장애로 인해 일을 할 수 없는 경우
  • 말기 신부전증(ESRD)
  • 근위축성 측삭 경화증(ALS)


24개월 동안 사회 보장 장애 보험(SSDI) 혜택을 받는 개인은 25개월째에 자동으로 메디케어 파트 A 및 B에 등록된다. 투석 또는 이식이 필요한 영구적인 신부전이 있는 개인은 나이에 관계없이 메디케어 자격을 얻을 수 있다. ALS로 진단된 개인은 장애 급여가 시작되는 달에 자동으로 메디케어 파트 A 및 B에 등록된다.[30]

파트 A의 경우, 각 급여 기간에 대해 수혜자는 연간 조정된 다음 금액을 지불한다.

해당 년도기간금액
2024년1~60일 입원 시연간 1632USD의 파트 A 공제액[36]
입원 61~90일째하루당 408USD의 본인 부담금[36]
입원 91~150일째하루당 816USD의 본인 부담금 (제한된 평생 예비일의 일부)[36]
150일 초과모든 비용[63]
2024년전문 간호 시설 공동 보험 (각 급여 기간 동안 21~100일)하루당 204USD (처음 20일은 본인 부담 없음)[36]
연간 첫 3 파인트의 혈액공제액(교체되지 않는 경우). 파트 A와 파트 B 모두 3 파인트 혈액 공제액이 있으며, 이러한 별도 공제액은 중복되지 않음.



파트 B의 경우, 수혜자는 2024년 연간 240USD의 공제액을 충족한 후, 파트 B에서 보장되는 모든 서비스에 대해 메디케어에서 승인한 금액의 20%의 공동 보험을 지불해야 한다.[36] 단, 대부분의 검사실 서비스는 예외이며 100% 보장된다. 외래 정신 건강 서비스는 2008년 환자 및 제공자 개선법에 따라 여러 해 동안 점진적으로 감소했으며 현재 다른 서비스에 필요한 20%와 일치한다.[64] 또한 할당을 수락하지 않는 의사가 제공하는 서비스에 대해 15%의 초과 요금을 지불해야 한다.

파트 C 및 D 플랜의 공제액, 본인 부담금 및 공동 보험 요금은 플랜마다 다르다. 모든 파트 C 플랜에는 연간 본인 부담(OOP) 상한선이 포함되어 있다. 오리지널 메디케어에는 OOP 상한선이 포함되어 있지 않다.

6. 개혁 논의 및 과제

메디케어는 1965년 도입된 이후 여러 차례 개혁 논의를 거쳤으며, 현재도 다양한 과제를 안고 있다.

대부분의 메디케어 가입자는 연방 보험 기여법(Federal Insurance Contributions Act) 세금 납부 이력 덕분에 매달 Part A 보험료를 내지 않는다. 그러나 메디케어 적용 고용 분기가 40분기 미만인 가입자는 월별 보험료를 납부해야 한다.[60] 2012년 기준으로 30~39분기인 경우 월 248USD, 30분기 미만인 경우 월 451USD였다.[60]

Part B의 경우, 대부분의 가입자는 보험료를 납부한다. 2019년 표준 보험료는 월 135.5달러였으며, 소득에 따라 추가 보험료(IRMAA)가 부과될 수 있다.[62]

의사 서비스에 대한 지불 방식은 프로그램 시작 이후 지속적으로 변화해 왔다. 초기에는 의사들의 청구액을 기준으로 보상했지만, 1975년부터 메디케어 경제 지수(MEI)에 의해 연간 증가율이 제한되었다. 1984년부터 1991년까지는 법률로 수수료의 연간 변화가 결정되었다.

1989년 종합 예산 조정법은 의사 지불에 몇 가지 변화를 가져왔다. 1992년 발효된 메디케어 수수료 일정(MFS)을 도입하고, 비제공자가 수혜자에게 추가 청구할 수 있는 금액을 제한했으며, 비용 통제를 위해 메디케어 볼륨 성과 기준(MVPS)을 도입했다.

1992년, 메디케어는 약 7,000개의 서비스 목록인 MFS를 도입했다. 각 서비스는 자원 기반 상대 가치 척도(RBRVS) 내에서 세 가지 상대 가치 단위(RVU) 값을 사용하여 가격이 책정되었고, 이는 가격 결정에 크게 기여했다. RVU는 주로 미국 의사 협회(AMA)의 전문 분야 상대 가치 척도 업데이트 위원회(RUC)에 의해 결정된다.

1992년부터 1997년까지 의사 지불 조정은 MEI 및 MVPS를 사용하여 조정되었으며, 이는 서비스 양 증가에 따라 서비스당 상환액을 줄여 보상하려는 시도였다. 1998년, 의회는 VPS를 지속 성장률(SGR)로 대체했다. SGR은 연간 및 누적 지출 목표를 설정하여 지출을 통제했으며, 실제 지출이 목표를 초과하는 경우 상환률을 하향 조정했다.

2002년과 2003년에는 지불률이 삭감될 예정이었으나, 의회는 법을 통해 지불을 증가시켰다. 2004년과 2005년에도 삭감 예정이었으나, 메디케어 현대화법으로 인해 2년 동안 지불액이 1.5% 인상되었다.

2006년, SGR 메커니즘은 의사 지불을 줄일 예정이었으나, 의회는 적자 감축법에서 이 감소를 무시하고 지불을 2005년 수준으로 유지했다. 이후에도 의회 법안을 통해 2007년, 2008년, 2009년 의사 지불을 유지 또는 인상했다. 의회의 추가적인 개입이 없으면 SGR은 향후 몇 년 동안 의사 지불을 25%에서 35%까지 줄일 것으로 예상되었다.

MFS는 환산 계수가 낮아 의사에게 충분한 지불을 하지 않는다는 비판을 받아왔다.

SGR은 2014년에 다시 개혁 논의 대상이 되었다. 미국 하원은 SGR 공식을 대체하는 법안을 통과시켰으나, 건강 보험 개혁법(Affordable Care Act)의 개인 의무 요건 지연 문제로 민주당의 지지를 받지 못했다. 2014년 4월 1일 상환이 24% 삭감될 예정이었으나, 다른 법안으로 인해 2015년 3월까지 삭감이 연기되었다. 이 법안은 미국 의사 협회 등의 반대에 부딪혔다.

SGR 프로세스는 2015년 MACRA 통과에 따라 새로운 규칙으로 대체되었다.

2020년 미국 대통령 선거를 앞두고 민주당 후보 버니 샌더스는 "모두를 위한 메디케어(Medicare for All)" 도입을 주장했다. 그러나 팀 라이언 의원과 존 델레이니 전 의원은 고용을 통한 건강 보험이 사라지면 노동자 계급에 악영향을 미칠 것이라고 지적했다. 반면 샌더스는 건강 산업의 이익과 수백만 명의 미국인이 충분한 보험에 가입하지 못하고 있음을 주장했다.[185]

6. 1. 비용 절감

2024년 파트 B의 월 보험료는 월 174.7달러이다.[37] 파트 B 보장은 환자가 공제액(2024년의 경우 240USD)을 충족하면 시작되며, 일반적으로 메디케어는 승인된 서비스에 대해 RUC가 정한 요율의 80%를 보장하고, 나머지 20%는 환자 부담이다.[37][54] 이 부담은 직접 또는 개인 단체 퇴직자나 메디갭 보험을 통해 간접적으로 이루어진다.

메디케어는 수혜자의 모든 보장 의료 비용을 지불하지 않으며, 많은 비용과 서비스는 전혀 보장되지 않는다. 이 프로그램에는 수혜자가 자비로 지불해야 하는 보험료, 공제액, 공동 보험이 포함된다. 대부분의 메디케어 가입자는 매달 Part A 보험료를 납부하지 않는데, 이는 그들(또는 배우자)이 연방 보험 기여법(Federal Insurance Contributions Act) 세금을 납부한 3개월 분기 40개 이상을 가졌기 때문이다.

메디케어에 따른 의사 서비스에 대한 지불은 1965년 프로그램 시작 이후로 변화해 왔다. 처음에는 메디케어가 의사들의 청구액을 기준으로 의사에게 보상했고, 의사들은 메디케어 수혜자에게 메디케어의 상환액을 초과하는 금액을 청구할 수 있었다. 1975년에는 의사 수수료의 연간 증가율이 메디케어 경제 지수(MEI)에 의해 제한되었고, 1984년부터 1991년까지 수수료의 연간 변화는 법률에 의해 결정되었다.

1992년 1월 1일, 메디케어는 청구할 수 있는 약 7,000개의 서비스 목록인 메디케어 수수료 일정을 도입했다. 각 서비스는 세 가지 상대 가치 단위(RVU) 값을 사용하여 자원 기반 상대 가치 척도(RBRVS) 내에서 가격이 책정되며, 이는 가격을 결정하는 데 크게 기여한다. RVU 자체는 주로 29명의 (대부분 전문의) 의사로 구성된 사립 그룹인 미국 의사 협회(AMA)의 전문 분야 상대 가치 척도 업데이트 위원회(RUC)에 의해 결정된다.

1998년, 의회는 VPS를 지속 성장률(SGR)로 대체했다. SGR은 연간 및 누적 지출 목표를 설정하여 지출을 통제하려고 한다. SGR 프로세스는 2015년 MACRA 통과에 따라 새로운 규칙으로 대체되었다. 메디케어 제공자는 두 가지 방식으로 보상을 받는다. "참여" 제공자는 "과제"를 수락하는데, 이는 메디케어가 승인한 서비스 요금을 지불로 수락한다는 의미이다(일반적으로 메디케어에서 80%, 수혜자에서 20%).

6. 2. 보장성 강화

메디케어에 따른 의사 서비스 지불은 1965년 프로그램 시작 이후로 변화해 왔다. 초기에는 의사들의 청구액을 기준으로 보상했고, 의사들은 메디케어 수혜자에게 메디케어 상환액을 초과하는 금액을 청구할 수 있었다. 1975년부터는 의사 수수료의 연간 증가율이 메디케어 경제 지수(MEI)에 의해 제한되었는데, MEI는 의사 생산성의 변화에 따라 조정된 의사의 시간 및 운영 비용 변화를 측정하기 위해 설계되었다. 1984년부터 1991년까지는 법률에 의해 수수료의 연간 변화가 결정되었다.

1989년 종합 예산 조정법은 메디케어에 따른 의사 지불에 몇 가지 변화를 가져왔다. 1992년에 발효된 메디케어 수수료 일정을 도입하고, 메디케어 비제공자가 메디케어 수혜자에게 추가 청구할 수 있는 금액을 제한했으며, 비용 통제를 위한 방법으로 메디케어 볼륨 성과 기준(MVPS)을 도입했다.

1992년, 메디케어는 약 7,000개의 서비스 목록인 메디케어 수수료 일정을 도입했다. 각 서비스는 세 가지 상대 가치 단위(RVU) 값을 사용하여 자원 기반 상대 가치 척도(RBRVS) 내에서 가격이 책정되었고, 이는 가격 결정에 크게 기여했다. RVU는 주로 미국 의사 협회(AMA)의 전문 분야 상대 가치 척도 업데이트 위원회(RUC)에 의해 결정된다.

1992년부터 1997년까지 의사 지불 조정은 MEI 및 MVPS를 사용하여 조정되었으며, 이는 의사가 제공하는 서비스 양이 증가함에 따라 서비스당 상환액을 줄여 보상하려는 시도였다.

1998년, 의회는 VPS를 지속 성장률(SGR)로 대체했다. SGR은 연간 및 누적 지출 목표를 설정하여 지출을 통제하려고 했으며, 특정 연도의 실제 지출이 해당 연도의 지출 목표를 초과하는 경우 상환률을 하향 조정한다.

2002년과 2003년에는 지불률이 삭감될 예정이었으나, 의회는 법을 통해 의사 서비스에 대한 지불을 증가시켰다. 2004년과 2005년에도 지불률 삭감 예정이었으나, 메디케어 현대화법(P.L. 108–173)은 해당 2년 동안 지불액을 1.5% 인상했다.

2006년, SGR 메커니즘은 의사 지불을 줄일 예정이었으나, 의회는 적자 감축법(P.L. 109–362)에서 이 감소를 무시하고 2006년 의사 지불을 2005년 수준으로 유지했다. 이후에도 의회 법안을 통해 2007년, 2008년, 2009년 의사 지불을 유지 또는 인상했다. 의회의 추가적인 개입이 없으면 SGR은 향후 몇 년 동안 의사 지불을 25%에서 35%까지 줄일 것으로 예상되었다.

MFS(메디케어 수수료 일정)는 환산 계수가 낮아 의사에게 충분한 지불을 하지 않는다는 비판을 받아왔다.

SGR은 2014년에 다시 개혁 법안의 대상이 되었다. 미국 하원은 SGR 공식을 대체하는 법안인 2014년 SGR 폐지 및 메디케어 제공자 지불 현대화법 (H.R. 4015; 제113차 의회)을 통과시켰으나, 이 법안은 건강 보험 개혁법(Affordable Care Act)의 개인 의무 요건을 지연시켜 변경 비용을 지불할 예정이었기에 민주당에게 인기가 없었다. SGR은 2014년 4월 1일에 메디케어 상환이 24% 삭감될 예정이었으나, 2014년 메디케어 접근성 보호법 (H.R. 4302; 제113차 의회)으로 인해 2015년 3월까지 삭감이 연기되었다. 이 법안은 미국 의사 협회 및 기타 의료 단체의 반대에 부딪혔다.

SGR 프로세스는 2015년 MACRA 통과에 따라 새로운 규칙으로 대체되었다.

화학 요법 및 의사 진료실에서 조제된 기타 약물은 평균 판매 가격(ASP)[80]에 따라 보상받으며, 현재 보상 공식은 "ASP+6"이다.[81] 제약 회사 할인 및 리베이트는 ASP 계산에 포함되어 ASP를 낮추는 경향이 있다. 메디케어는 ASP+6의 80%를 지불하며, 이는 약물의 실제 평균 비용의 84.8%에 해당한다. 이로 인해 대부분의 약물에 대한 의사 지불 금액은 "손실" 상태가 된다. ASP+6는 2005년에 평균 도매 가격을 대체했다.[82][83]

이 절차는 2017년에 CMS 제안에 따라 변경될 예정이며, 이는 2016년 10월에 최종 확정될 가능성이 높다.

2020년 미국 대통령 선거를 앞두고 민주당 후보인 버니 샌더스는 국민 전체를 대상으로 하는 무상 의료 보험 제도인 "모두를 위한 메디케어(Medicare for All)" 도입을 주장했다. 2019년 7월 후보 간 토론회에서 팀 라이언 하원 의원과 존 델레이니 전 하원 의원은 고용을 통한 건강 보험이 사라지면 노동자 계급 국민에게 악영향을 미칠 것이라고 지적했지만, 샌더스는 미국 내 건강 산업이 수억 달러의 이익을 올리는 반면, 수백만 명의 미국인이 충분한 보험에 가입하지 못하고 있다고 주장했다.[185]

6. 3. 기타

메디케어에 따른 의사 서비스 비용 지불은 1965년 프로그램 시작 이후로 변화해 왔다. 처음에는 의사들의 청구액을 기준으로 보상했고, 의사들은 메디케어 수혜자에게 메디케어 상환액을 초과하는 금액을 청구할 수 있었다. 1975년에는 의사 수수료의 연간 증가율이 메디케어 경제 지수(MEI)에 의해 제한되었는데, MEI는 의사 생산성의 변화에 따라 조정된 의사의 시간 및 운영 비용의 변화를 측정하기 위해 설계되었다. 1984년부터 1991년까지는 의사 수수료가 예상보다 빠르게 상승하여 수수료의 연간 변화는 법률에 의해 결정되었다.

1989년 종합 예산 조정법은 메디케어에 따른 의사 지불에 몇 가지 변화를 가져왔다. 1992년에 발효된 메디케어 수수료 일정을 도입하고, 메디케어 비제공자가 메디케어 수혜자에게 추가 청구할 수 있는 금액을 제한하고, 비용을 통제하기 위한 방법으로 메디케어 볼륨 성과 기준(MVPS)을 도입했다.

1992년 1월 1일, 메디케어는 청구할 수 있는 약 7,000개의 서비스 목록인 메디케어 수수료 일정을 도입했다. 각 서비스는 세 가지 상대 가치 단위(RVU) 값을 사용하여 자원 기반 상대 가치 척도(RBRVS) 내에서 가격이 책정되며, 이는 가격을 결정하는 데 크게 기여한다. RVU 자체는 주로 29명의 (대부분 전문의) 의사로 구성된 사립 그룹인 미국 의사 협회(AMA)의 전문 분야 상대 가치 척도 업데이트 위원회(RUC)에 의해 결정된다.

1992년부터 1997년까지 의사 지불에 대한 조정은 MEI 및 MVPS를 사용하여 조정되었으며, 이는 의사가 제공하는 서비스의 양이 증가함에 따라 서비스당 상환액을 줄여 보상하려는 시도였다.

1998년, 의회는 VPS를 지속 성장률(SGR)로 대체했다. SGR은 연간 및 누적 지출 목표를 설정하여 지출을 통제하려고 한다.

2002년과 2003년에는 지불률이 삭감될 예정이었으나, 의회는 법을 통해 의사 서비스에 대한 지불을 증가시켰다. 2004년과 2005년에도 지불률이 삭감될 예정이었으나, 메디케어 현대화법(P.L. 108–173)은 해당 2년 동안 지불액을 1.5% 인상했다.

2006년, SGR 메커니즘은 의사 지불을 줄일 예정이었으나, 의회는 적자 감축법(P.L. 109–362)에서 이 감소를 무시하고 2006년 의사 지불을 2005년 수준으로 유지했다. 또 다른 의회 법안은 2007년 지불액을 2006년 수준으로 유지했고, HR 6331은 2008년 의사 지불을 2007년 수준으로 유지했으며, 2009년 의사 지불에 1.1% 인상을 제공했다. 의회의 추가적인 지속적인 개입이 없으면 SGR은 향후 몇 년 동안 의사 지불을 25%에서 35%까지 줄일 것으로 예상된다.

MFS는 환산 계수가 낮아 의사에게 충분한 지불을 하지 않는다는 비판을 받아왔다.

SGR은 2014년에 다시 개혁 법안의 대상이 되었다. 2014년 3월 14일, 미국 하원은 2014년 SGR 폐지 및 메디케어 제공자 지불 현대화법 (H.R. 4015; 제113차 의회)을 통과시켰다. 그러나 이 법안은 건강 보험 개혁법(Affordable Care Act)의 개인 의무 요건을 지연시켜 이러한 변경에 대한 비용을 지불할 것이며, 이는 민주당에게 매우 인기가 없는 제안이었다. SGR은 2014년 4월 1일에 메디케어 상환이 24% 삭감될 것으로 예상되었다. 이는 또 다른 법안인 2014년 메디케어 접근성 보호법 (H.R. 4302; 제113차 의회)으로 이어졌으며, 2015년 3월까지 이러한 삭감을 연기할 것이다. 이 법안 또한 논란의 여지가 있었다. 미국 의사 협회 및 기타 의료 단체는 또 다른 지연이 아닌 영구적인 해결책을 제공해 줄 것을 의회에 요청하며 반대했다.

SGR 프로세스는 2015년 MACRA 통과에 따라 새로운 규칙으로 대체되었다. 지리적 보건 전문 인력 부족 지역(HPSA) 및 의사 부족 지역(PSA)의 의사는 메디케어로부터 인센티브를 받을 수 있다. 지급은 청구별로 이루어지는 것이 아니라 분기별로 이루어지며, 각 지역의 메디케어 보험사에서 처리한다.

7. 비판

일반적으로, 개인이 사회 보장 급여를 받고 있다면, 65세에 메디케어 파트 A(입원 보험) 및 메디케어 파트 B(의료 보험)에 자동 등록된다. 파트 B에 등록하지 않으려는 경우(일반적으로 고용주 보험을 받고 있어 계속 근무하는 경우)는 자동 등록 패키지를 받을 때 적극적으로 거부해야 한다. 다른 보험이 있다면 파트 B 등록 지연에 따른 불이익은 없지만, 그렇지 않은 경우에는 불이익을 받을 수 있다. 65세가 되어 사회 보장 혜택을 받지 못하는 개인은 메디케어를 원할 경우 가입해야 한다. 65세에 등록하지 않고 다른 보험도 없다면 페널티가 적용될 수 있다.

7. 1. 정치적 지불

일반적으로, 개인이 사회 보장 급여를 받고 있다면, 65세에 메디케어 파트 A(입원 보험) 및 메디케어 파트 B(의료 보험)에 자동 등록된다. 개인이 파트 B에 등록하지 않으려는 경우(일반적으로 개인이 여전히 근무하고 있으며 고용주 보험을 받고 있기 때문)에는 자동 등록 패키지를 받을 때 적극적으로 거부해야 한다. 파트 B 등록 지연은 개인이 다른 보험(예: 위에 언급된 고용 상황)을 가지고 있는 경우에는 불이익이 없지만, 다른 상황에서는 불이익을 받을 수 있다. 65세가 되어 사회 보장 혜택을 받지 못하는 개인은 메디케어를 원할 경우 가입해야 한다. 개인이 65세에 등록하지 않고 다른 보험이 없는 경우 페널티가 적용될 수 있다.

7. 2. 수혜자 서비스 품질

일반적으로, 개인이 사회 보장 급여를 받고 있다면, 65세에 메디케어 파트 A(입원 보험) 및 메디케어 파트 B(의료 보험)에 자동 등록된다. 파트 B에 등록하지 않으려는 개인은(일반적으로 고용주 보험을 받고 있어 계속 근무하는 경우) 자동 등록 패키지를 받을 때 적극적으로 거부해야 한다. 다른 보험이 있다면 파트 B 등록 지연에 따른 불이익은 없지만, 그렇지 않은 경우에는 불이익을 받을 수 있다. 65세가 되어 사회 보장 혜택을 받지 못하는 개인은 메디케어를 원할 경우 가입해야 한다. 65세에 등록하지 않고 다른 보험도 없다면 페널티가 적용될 수 있다.

무상 파트 A를 받을 자격이 없고, 처음 자격이 주어졌을 때 유료 파트 A를 구매하지 않으면, 월 보험료가 10% 인상될 수 있다.[86] 파트 A를 받을 수 있었지만 가입하지 않은 기간의 두 배에 해당하는 기간 동안 더 높은 보험료를 지불해야 한다. 예를 들어, 2년 동안 파트 A를 받을 자격이 있었지만 가입하지 않았다면, 4년 동안 더 높은 보험료를 지불해야 한다. 일반적으로 특별 등록 기간 동안 파트 A에 가입할 수 있는 특정 조건을 충족하는 경우, 페널티를 지불할 필요가 없다.

7. 3. 병원 인증

일반적으로, 사회 보장 급여를 받고 있는 사람은 65세에 메디케어 파트 A(입원 보험) 및 메디케어 파트 B(의료 보험)에 자동 등록된다. 만약 파트 B에 등록하지 않으려면(보통 계속 근무하며 고용주 보험을 받고 있기 때문), 자동 등록 안내를 받았을 때 이를 명시적으로 거부해야 한다. 다른 보험(예: 위에서 언급한 고용 상황)이 있다면 파트 B 등록을 늦춰도 불이익이 없지만, 그렇지 않은 경우에는 불이익이 있을 수 있다. 65세에 사회 보장 혜택을 받지 못하는 사람은 메디케어를 원하면 직접 가입해야 한다. 65세에 등록하지 않고 다른 보험도 없다면 벌금이 부과될 수 있다.

처음 자격이 될 때 파트 B에 가입하지 않으면, 메디케어를 받는 동안 늦은 가입에 대한 벌금을 내야 할 수도 있다. 파트 B 월 보험료는 파트 B에 가입할 수 있었지만 가입하지 않은 12개월마다 10%씩 인상될 수 있다. 다만, 특별 등록 기간에 파트 B에 가입할 수 있는 특정 조건을 충족하면 늦은 등록에 대한 벌금을 내지 않아도 된다.[87]

7. 4. 졸업 후 의학 교육 (GME) 자금 지원

(섹션에 해당하는 내용 없음)

8. 결론

장기적으로 볼 때, 메디케어는 전반적인 의료비 증가, 인구 고령화에 따른 가입자 증가, 근로자 대비 가입자 비율 감소로 인해 심각한 재정적 문제에 직면해 있다. 전체 메디케어 지출은 2010년 5230억달러에서 2020년경 9000억달러로 증가할 것으로 예상되었다. 2010년부터 2030년까지 메디케어 가입자 수는 4,700만 명에서 7,900만 명으로 증가할 것으로 예상되며, 근로자 대비 가입자 비율은 3.7에서 2.4로 감소할 것으로 예상된다.[96] 그러나 근로자 대비 퇴직자 비율은 수십 년 동안 꾸준히 감소해 왔으며, 사회 보험 시스템은 근로자 생산성 증가로 인해 지속 가능한 상태를 유지해 왔다. 생산성 증가가 가까운 미래에 인구 통계학적 추세를 상쇄할 것이라는 증거가 있다.[97]

의회 예산처(CBO)는 2008년에 "연방 정부의 주요 의료 프로그램인 메디케어 및 메디케이드의 수혜자당 미래 지출 증가가 연방 지출의 장기적인 추세를 결정하는 가장 중요한 요인이 될 것이다. 의료 정책 선택의 복잡성 때문에 어려움이 따르겠지만, 비용 증가를 줄이는 방식으로 이러한 프로그램을 변경하는 것이 궁극적으로 연방 재정 정책을 설정하는 데 있어 국가의 가장 중요한 장기적인 과제이다."라고 언급했다.[98]

전반적인 의료비는 2011년에 2010년부터 2020년까지 연간 5.8% 증가할 것으로 예상되었으며, 이는 부분적으로 의료 서비스 이용 증가, 서비스 가격 상승, 새로운 기술 때문이었다.[99] 의료비는 전반적으로 인플레이션보다 빠르게 상승하고 있지만, 보험료는 가계와 고용주뿐만 아니라 연방 정부에게도 급격히 상승했다. 1970년 이후, 1인당 민간 보험 보장 비용은 매년 1인당 메디케어 비용보다 약 1% 포인트 더 빠르게 증가했다. 1990년대 후반 이후, 메디케어는 민간 보험사에 비해 특히 좋은 성과를 보였다.[100] 향후 10년 동안 메디케어의 1인당 지출은 매년 2.5%의 속도로 증가할 것으로 예상되는 반면, 민간 보험은 4.8%로 예상된다.[101] 그럼에도 불구하고, 대부분의 전문가와 정책 입안자들은 의료비 억제가 국가의 재정 전망에 필수적이라는 데 동의한다. 메디케어의 미래에 대한 논쟁의 상당 부분은 1인당 비용을 의료 서비스 제공자에 대한 지불액을 제한하거나 메디케어 가입자에게 더 많은 비용을 전가함으로써 줄여야 하는지에 달려 있다.

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