바트아이블링 열차 충돌 사고
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1. 개요
바트아이블링 열차 충돌 사고는 2016년 2월 9일 독일 바이에른주에서 발생한 통근 열차 정면 충돌 사고이다. 이 사고로 12명이 사망하고 85명이 부상을 입었으며, 사고 원인은 관제사의 실수로 밝혀졌다. 관제사는 휴대폰 게임을 하던 중 신호 조작 실수를 범했고, 이로 인해 두 열차가 같은 선로에서 마주보고 운행하게 되었다. 사고 이후 독일 정부는 철도 안전 시스템 개선 및 관제사 교육 강화, 비상 통신 시스템 개선 등의 조치를 취했다.
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바트아이블링 열차 충돌 사고 | |
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사고 개요 | |
이름 | 바트아이블링 열차 충돌 사고 |
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발생일 | 2016년 2월 9일 |
발생 시간 | 06:47 CET (05:47 UTC) |
위치 | 바이에른주 바트아이블링 |
국가 | 독일 |
노선 | DB 네체 망폴탈반 |
운영자 | 바이에른 오버란트반 "메리디안" |
사고 종류 | 정면 충돌 |
원인 | 신호원의 과실 |
피해 상황 | |
열차 수 | 2 |
탑승객 수 | ±150 |
사망자 수 | 12 |
부상자 수 | 85 |
시설 피해 | 선로 |
2. 사고 발생
2016년 2월 9일 CET 06시 46분 56초 (UTC 05시 46분 56초),[53] 독일 바이에른주 바트 아이블링-쿠어파크역과 콜베르무어역 사이 망팔 계곡 철도() 단선 구간에서 두 대의 슈타들러 플리르트 3 통근 열차가 정면 충돌했다.[13][18][3] 이 사고로 두 열차의 운전사와 여러 철도 직원을 포함하여 총 11명이 사망했고,[13] 85명이 부상을 입었다. 이 중 24명은 중상, 61명은 경상이었다.[13] 충돌 2개월 후, 12번째 희생자가 부상으로 사망했다.[14]
사고 발생 지점은 바트 아이블링 하수 처리장 근처 곡선 구간이었다.[13][18][3] 사고 열차는 트랜스데브 독일의 자회사인 바이에른 오버란트반 (BOB)이 메리디안 브랜드로 운영했다.[4][5] 동쪽으로 향하던 6량 편성 열차(ET 325)는 333석 규모로 뮌헨에서 로젠하임으로 운행 중이었고, 서쪽으로 향하던 3량 편성 열차(ET 355)는 158석 규모로 로젠하임에서 홀츠키르헨으로 운행 중이었다.[6][7] 두 열차에는 카니발 휴가 기간이라 평소보다 적은 150명 이상의 승객이 타고 있었다.[8][9] 열차에는 총 3개의 열차 사고 기록 장치가 장착되어 있었다.[5] 선로와 두 열차 모두 신호기 측 신호를 보강하고 운전자가 실수로 위험 신호 통과하는 것을 방지하기 위해 설계된 열차 제어 시스템인 ''푼크트포르미게 츠크베엔플루숭''(PZB)이 장착되어 있었다.[10]
동쪽 및 서쪽 열차는 콜베르무어역에서 서로 교행할 예정이었다. 뮌헨 방향의 서쪽 열차 ()는 뮌헨에서 오는 동쪽 열차 ()가 도착할 때까지 5분간 대기하도록 예정되어 있었다.[11] 서쪽 열차는 예정대로 콜베르무어를 출발했지만 동쪽 열차는 4분 지연되었다. 한 열차는 시속 52km, 다른 열차는 시속 87km로 운행했다.[53][12]
2. 1. 사고 개요
2016년 2월 9일 CET 06시 46분 56초 (UTC 05시 46분 56초),[53] 독일 바이에른주 바트 아이블링-쿠어파크역과 콜베르무어역 사이 망팔 계곡 철도() 단선 구간에서 두 대의 슈타들러 플리르트 3 통근 열차가 정면 충돌했다.[13][18][3] 이 사고로 두 열차의 운전사와 여러 철도 직원을 포함하여 총 11명이 사망했고,[13] 85명이 부상을 입었다. 이 중 24명은 중상, 61명은 경상이었다.[13] 충돌 2개월 후, 12번째 희생자가 부상으로 사망했다.[14]사고 발생 지점은 바트 아이블링 하수 처리장 근처 곡선 구간이었다.[13][18][3] 사고 열차는 트랜스데브 독일의 자회사인 바이에른 오버란트반 (BOB)이 메리디안 브랜드로 운영했다.[4][5] 동쪽으로 향하던 6량 편성 열차(ET 325)는 333석 규모로 뮌헨에서 로젠하임으로 운행 중이었고, 서쪽으로 향하던 3량 편성 열차(ET 355)는 158석 규모로 로젠하임에서 홀츠키르헨으로 운행 중이었다.[6][7] 두 열차에는 카니발 휴가 기간이라 평소보다 적은 150명 이상의 승객이 타고 있었다.[8][9] 열차에는 총 3개의 열차 사고 기록 장치가 장착되어 있었다.[5] 선로와 두 열차 모두 신호기 측 신호를 보강하고 운전자가 실수로 위험 신호 통과하는 것을 방지하기 위해 설계된 열차 제어 시스템인 ''푼크트포르미게 츠크베엔플루숭''(PZB)이 장착되어 있었다.[10]
동쪽 및 서쪽 열차는 콜베르무어역에서 서로 교행할 예정이었다. 뮌헨 방향의 서쪽 열차 ()는 뮌헨에서 오는 동쪽 열차 ()가 도착할 때까지 5분간 대기하도록 예정되어 있었다.[11] 서쪽 열차는 예정대로 콜베르무어를 출발했지만 동쪽 열차는 4분 지연되었다. 한 열차는 시속 52km, 다른 열차는 시속 87km로 운행했다.[53][12]
2. 2. 사고 당시 상황
망팔 계곡 철도(Mangfalltalbahnde)의 단선 구간, 바이에른주 콜베르무어역과 바트 아이블링-쿠어파크역 사이 곡선 구간의 바트 아이블링 하수 처리장 근처에서 사고가 발생했다.[13][18][3] 두 열차는 슈타들러 3 다중 유닛으로, 트랜스데브 독일의 자회사인 바이에른 오버란트반 (BOB)이 메리디안 브랜드로 운영했다.[4][5] 동쪽으로 향하는 열차는 333석 규모의 6량 편성(ET 325)으로 뮌헨에서 로젠하임으로, 서쪽으로 향하는 열차는 158석 규모의 3량 편성(ET 355)으로 로젠하임에서 홀츠키르헨으로 운행할 예정이었다.[6][7] 두 열차에는 150명 이상의 승객이 탑승하고 있었는데,[8] 카니발 휴가로 인해 평소보다 적었다.[9] 열차에는 총 3개의 열차 사고 기록 장치가, 선로와 두 열차 모두에는 신호기 측 신호를 보강하고 운전자가 실수로 위험 신호 통과하는 것을 방지하는 열차 제어 시스템인 ''푼크트포르미게 츠크베엔플루숭''(PZB)이 장착되어 있었다.[10][5]동쪽 및 서쪽 열차는 콜베르무어역에서 서로 교행할 예정이었다. 뮌헨 방향 서쪽 열차(M 79506)는 뮌헨에서 오는 동쪽 열차(M 79505)가 도착할 때까지 5분간 대기해야 했다.[11] 서쪽 열차는 예정대로 콜베르무어를 출발했지만 동쪽 열차는 4분 지연되었다. 한 열차는 시속 52km, 다른 열차는 시속 87km로 운행했다.[53][12]
두 열차는 CET 06시 46분 56초(UTC 05시 46분 56초)에 정면 충돌했다.[53] 두 열차 운전사와 여러 철도 직원을 포함하여 총 11명이 사망했고,[13] 24명이 중상, 61명이 경상을 입는 등 총 85명이 부상을 입었다.[13] 12번째 희생자는 충돌 2개월 후 부상으로 사망했다.[14]
사고 발생 시간대별 상황은 다음과 같다. 서쪽 방향 열차 79506편은 06시 37분에 콜베르무어 구간에 진입했고, 06시 38분에 열차 관제사는 열차에 대한 신호를 설정하여 콜베르무어 역으로의 진입과 바트아이블링 방향으로의 출발을 모두 허용했다. 서쪽 방향 열차는 06시 40분에 역에 도착하여 동쪽 방향 열차가 도착할 때까지 06시 45분까지 대기했다. 동쪽 방향 열차 79505편은 06시 42분에 바트아이블링역에 도착했고, 콜베르무어의 출구 신호가 통과로 설정되어 신호실은 이 열차에 대해 바트아이블링으로 가는 단선 구간을 차단했다. 그럼에도 열차 관제사는 바트아이블링에서 콜베르무어 방향으로 동쪽 방향 열차의 출구 신호를 설정하려 했다. 그는 06시 43분에 역의 출구 신호에 대한 대체 신호 "명령"을 사용하고 06시 45분에 바트아이블링 쿠어파크에서 다른 대체 신호를 사용하여 기술적 오류로 간주하여 이 상황을 해결했다. 이로써 두 열차 모두 반대 방향으로 단선 구간에 진입할 수 있게 되었다.
동쪽 방향 열차는 06시 43분 38초에 바트아이블링 역을 출발했으며, 이 시간은 열차가 위험 신호에서 활성화된 PZB 유도체를 통과할 때 열차 기록 장치에 기록되었다. 콜베르무어에 있는 서쪽 방향 열차 79506편은 정규 출발 시간을 기다렸다가 06시 45분 02초에 역을 출발했다. 동쪽 방향 열차 79505편의 열차 기록 장치는 06시 45분 14초에 바트아이블링 쿠어파크에서 정차한 후 단선 구간을 빠르게 계속 주행했음을 보여주었다. 바트아이블링 쿠어파크의 위험 신호는 06시 45분 46초에 기록되었다.
얼마 지나지 않아, 열차 관제사는 두 열차가 같은 선로에 있지만 바트아이블링 하수 처리장 근처 곡선 때문에 열차 운전자들이 서로를 볼 수 없음을 인지했다. 06시 46분 20초에 열차 관제사가 비상 신호를 무선으로 보냈지만, 열차 운전자들은 수신하지 못했다. 두 열차 기록 장치 모두 충돌 직전인 06시 46분 55초에 비상 제동을 기록했다. 비상 제동 전, 열차들은 각각 56 km/h 및 92 km/h로 주행하고 있었고, 충돌 직전(06시 46분 56초)에는 각각 52 km/h 및 87 km/h의 속도를 기록했다. 가공 전선에 대한 전력 공급은 06시 47분 02초에 자동으로 차단되었다.
2. 3. 사고 원인
열차 관제사는 기술적 오류로 간주되는 상황을 해결하기 위해 대체 신호 "명령"을 사용했다. 06시 43분에 바트아이블링 역의 출구 신호에 대한 대체 신호를 사용하고, 06시 45분에 바트아이블링 쿠어파크에서 다른 대체 신호를 사용했다. 이로 인해 두 열차 모두 반대 방향으로 단선 구간에 진입할 수 있게 되었다.동쪽 방향 열차는 06시 43분 38초에 바트아이블링 역을 출발하면서 위험 신호에서 활성화된 PZB 유도체를 통과했고, 이는 열차 기록 장치에 기록되었다. 콜베르무어에 있는 서쪽 방향 열차는 정규 출발 시간을 기다렸다가 06시 45분 02초에 역을 출발했다. 동쪽 방향 열차는 06시 45분 14초에 바트아이블링 쿠어파크에서 정차한 후 단선 구간을 빠르게 계속 주행했다. 바트아이블링 쿠어파크의 위험 신호는 06시 45분 46초에 기록되었다.
열차 관제사는 두 열차가 같은 선로에 있다는 것을 인지하고 06시 46분 20초에 비상 신호를 무선으로 보냈지만, 열차 운전자들은 수신하지 못했다. 두 열차는 충돌 직전인 06시 46분 55초에 비상 제동을 기록했다. 비상 제동 전, 열차들은 각각 56 km/h 및 92 km/h의 속도로 주행하고 있었다.
3. 구조 및 복구 작업
3. 1. 구조 작업
구조 작전에는 총 700명 가량의 응급 구조대원이 투입되었으며,[15] 여기에는 소방관 180명, 바이에른 주 경찰 215명, 독일 연방 경찰 50명, THW 소속 연방 시민 보호 직원 30명, 바이에른 적십자사 구조대원 200명(수상 구조대와 산악 구조대 포함)이 포함되었다.[15] 총 11대의 헬리콥터가 구조 작업에 참여했다. 독일과 오스트리아의 항공 의료 서비스에서 부상자를 병원으로 이송하기 위해 사용되었다.[16]사고 현장은 슈투크홀츠 숲과 운하화된 망팔 강(망팔 운하/Mangfallde) 사이에 위치해 접근이 어려웠다. 이로 인해 구조대원들이 배로 이동해야 하고, 헬리콥터 구급대의 지원을 받아야 했기 때문에 구조 작업이 더욱 어려워졌다.[17] 부상자들은 강 반대편 둑으로 배로 이송되었다.[18]


3. 2. 복구 작업
DB 네체 비상 기술 부서(독일어: DB Netz Notfalltechnik) 소속의 고장 크레인 2대가 손상된 열차 2대의 복구 및 제거를 돕기 위해 2016년 2월 9일 풀다와 라이프치히에서 파견되었다.[19] 풀다에서 온 크레인은 160톤을 들어 올릴 수 있었고, 라이프치히에서 온 두 번째 크레인은 75톤을 들어 올릴 수 있었다.[20]4. 사고 조사
독일 철도 사고 조사 기관(Eisenbahn-Unfalluntersuchungsstelle des Bundesde, EUB)은 사고 조사 번호 04/2016을 개시했고,[25] 독일 경찰은 별도의 조사를 시작했다.[26] 경찰은 사망자 11명 중 9명이 로젠하임 및 트라운슈타인 지역 출신으로, 24세에서 59세 사이의 지역 주민임을 확인했다.[27] 이 사고의 원인은 불분명했다.[28] 2016년 2월 9일 저녁까지 연방 교통부 장관 알렉산더 도브린트는 두 열차의 세 열차 이벤트 기록기 중 두 대를 회수했다고 보고했다. 세 번째 것은 여전히 끼인 열차 객차 중 하나에 있었다.[29] 2월 12일, 세 번째 이벤트 기록기가 회수되었다고 발표되었다. 경찰은 기록기가 손상되었지만 데이터를 추출하려는 시도가 있을 것이라고 말했다. 다른 두 기록기의 데이터는 지금까지 열차 승무원의 인적 오류를 나타내는 지표를 제공하지 못했다.[30]
2016년 2월 16일 기자 회견에서 지역 검사 (검사)는 바트아이블링의 신호 센터에 있는 열차 관제사의 "인적 오류"를 사고 원인으로 지목했다.[31] 독일 수사관들은 사고를 일으켰을 기계적 고장이나 기술적 결함의 증거를 발견하지 못했다고 말했다.[32] 관제사 미하엘 P.는 ''gefährlicher Eingriff in den Bahnverkehr''(철도에 대한 위험한 간섭) 혐의로 기소되었으며,[33] 이는 최대 10년의 징역형에 처해질 수 있다.[34]
많은 독일 철도 신호는 "Zs 1"이라고 불리는 추가적인 보조 신호(삼각형 모양의 세 개의 흰색 점으로 표시)를 갖추고 있다. 이 보조 신호는 열차 운전자가 정지 신호를 통과하도록 허가하는 서면 명령을 대체한다. 열차 관제사는 신호실에서 이를 활성화할 수 있다. 관제사가 Zs 1 신호를 활성화하는 것 외에는 신호실에 안전 통제 장치가 없다. Zs 1 보조 신호가 열차 운전자에게 표시되면, 그들은 주 신호에 있는 활성 2000-Hz 비상 정지 유도체 위로 열차를 이동하면서 객실에서 PZB 버튼 "Befehl"("명령")을 누르고 있어야 한다. 운전자가 서면 명령 버튼을 누르고 있음을 인정하는 경고음이 객실에서 울린다. 역에서 Zs 1 신호가 마지막 신호인 경우, 전체 열차가 정지 신호와 그 뒤의 모든 철도 분기기를 통과한 후(속도가 40 km/h를 초과하지 않음), 운전자는 정상 속도로 계속 진행할 수 있다.[35] Zs 1 보조 신호는 열차 경로를 설정할 수 없는 상황에서만 사용해야 한다. 안전하게 활성화할 수 있는 방법과 시기에 대한 규칙서의 섹션이 있지만, 지역 검사에 따르면 이러한 규칙은 준수되지 않았다.[36][37]
2016년 4월에는 관제사가 당시 휴대폰으로 게임을 하고 있었던 것으로 밝혀졌다. 그는 두 열차가 진행하도록 허용한 실수를 깨달은 후, 비상 호출을 시도할 때 잘못된 번호로 전화를 걸었다. 열차나 신호 시스템에 기술적 결함은 없었다.[38] 이러한 새로운 발견을 통해 검찰은 최초의 ''Augenblicksversagen''(주의력 결핍) 가정을 뒤집어, 더 무거운 처벌을 받는 ''Pflichtverletzung''(의무 위반) 혐의로 전환했다. 그 결과, 체포 영장이 발부되었고, 열차 관제사는 2016년 4월 12일부터 미결 구금 상태로 구금되었다.[39][40] 검찰은 2016년 7월 중순 트라운슈타인 법원에 12건의 ''fahrlässige Tötung'' (과실 치사) 혐의와 89건의 ''fahrlässige Körperverletzung''(과실 폭행) 혐의로 기소했다.[41] 주요 재판은 2016년 11월 10일부터 12월 5일 사이에 7일 동안 진행될 예정이었다.[42] 재판 첫날, 피고는 검찰의 기소 내용을 자백했지만, 그의 변호인은 이후 절차에서 유죄 정도를 평가받기를 원했다. 그는 피해자들에게 어느 정도 동정심을 보였지만, 피고는 모바일 게임에 대한 그의 몰입의 정도에 대한 질문에 답변을 거부했다.[43][44][45]
EUB 수사 위원회의 전문 증인은 법정에서 연동 구역에 대한 문서(Betriebsstellbuchde)가 구식이고 약간 부정확하며 비상 라디오에 대한 지침을 포함하지 않았지만, 실제 연동 설정은 경험 많은 열차 관제사가 올바르게 처리할 수 있는 논리적이고 완전한 기능 방식을 가지고 있음을 보여주었다. 피고는 자동 블록 신호 테스트 (Blockabschnittsprüfungde)를 포함한 일반 지침을 따르지 않았으며, 특이한 상황에서 천천히 진행하라고 열차 운전자에게 무전하지도 않았다.[46] 최초의 오류는 다소 일찍 발생했다. 열차 중 하나가 연착되면서 그는 신호의 일부를 조작하여 콜버모어에서 바트아이블링으로의 열차 교차를 이동하기로 결정했다. 불과 4분의 지연으로, 이러한 조치는 정당화되지 않았다.[46]
법원은 12월 5일에 그가 모든 혐의에 대해 유죄라고 판결했으며, 3년 6개월의 징역형을 선고했다.[47][48] 변호사가 일주일 후에 항소를 포기함에 따라 판결은 확정되었다.[49] 2018년 7월에 그는 독일 법률([https://www.gesetze-im-internet.de/stgb/__57.html §57 StGB])에 따라 형기의 3분의 2를 복역한 후 가석방되었다.[50][51]
독일 수사 기관은 2017년 3월 7일에 예비 보고서를 발표했다. 보고서는 인프라가 완전히 기능했지만 일부 문서가 약간 구식이라고 밝혔다(예: 사용되지 않은 GSM-R 라디오 충전 스테이션이 나열됨). 재구성된 타임라인은 사고 35초 전에 비상 호출이 시작되었지만 잘못된 비상 호출 그룹으로 연결되었음을 보여주었다. 트랙 작업자를 위한 비상 코드가 두 번 선택되었다(코드 569, "트랙사이드 유지 관리 그룹: 높은 우선 순위 호출", "Notruf-Streckede", "Not Str }}"으로 표시)일반 GSM-R 비상 번호(코드 299, "열차 그룹: 비상 호출", "Zugfunknotrufde", "ZF-Not }}"으로 표시) 대신.[53] 최종 조사 보고서는 2018년 10월 29일에 발표되었다.[52]
4. 1. 초기 조사
독일 철도 사고 조사 기관(EUB)은 사고 조사 번호 04/2016을 개시했고,[25] 독일 경찰도 별도 조사를 시작했다.[26] 사망자 11명 중 9명은 로젠하임 및 트라운슈타인 지역 출신 24~59세 지역 주민으로 확인되었다.[27] 사고 원인은 초기에는 불분명했다.[28]사고 직후, 알렉산더 도브린트 연방 교통부 장관은 두 열차의 세 열차 이벤트 기록기 중 두 대가 회수되었다고 보고했고,[29] 2월 12일에는 세 번째 기록기도 회수되었으나 손상된 상태였다.[30] 다른 두 기록기에서는 인적 오류를 나타내는 증거는 발견되지 않았다.[30]
2016년 2월 16일, 지역 검사는 바트아이블링 신호 센터 열차 관제사의 "인적 오류"를 사고 원인으로 지목했다.[31] 조사 결과 기계적 고장이나 기술적 결함은 발견되지 않았다.[32] 관제사 미하엘 P.는 철도에 대한 위험한 간섭 혐의로 기소되었으며,[33] 이는 최대 10년의 징역형에 처해질 수 있다.[34]
많은 독일 철도 신호에는 "Zs 1" 보조 신호(삼각형 모양의 세 개의 흰색 점)가 있다. 이는 열차 운전자가 정지 신호를 통과하도록 허가하는 서면 명령을 대체한다. Zs 1 신호가 활성화되면 운전자는 2000-Hz 비상 정지 유도체 위로 열차를 이동하면서 PZB 버튼 "Befehl"("명령")을 눌러야 한다.[35] Zs 1 보조 신호는 열차 경로를 설정할 수 없는 경우에만 사용해야 하지만, 검찰 조사에 따르면 이 규칙은 준수되지 않았다.[36][37]
2016년 4월, 관제사가 사고 당시 휴대폰 게임을 하고 있었고, 비상 호출 시 잘못된 번호로 전화한 사실이 밝혀졌다.[38] 검찰은 최초의 ''Augenblicksversagen''(주의력 결핍) 가정을 ''Pflichtverletzung''(의무 위반) 혐의로 변경하고 체포 영장을 발부, 관제사를 미결 구금했다.[39][40] 2016년 7월, 검찰은 관제사를 12건의 과실 치사와 89건의 과실 폭행 혐의로 기소했다.[41]
EUB 수사 위원회 전문 증인은 법정에서 연동 구역 문서가 구식이고 비상 라디오 지침이 없지만, 실제 연동 설정은 경험 많은 관제사가 올바르게 처리할 수 있었다고 증언했다. 관제사는 자동 블록 신호 테스트를 포함한 일반 지침을 따르지 않았고, 열차 운전자에게 천천히 진행하라고 무전하지 않았다.[46]
법원은 2016년 12월 5일 관제사에게 3년 6개월 징역형을 선고했고,[47][48] 항소 포기로 형이 확정되었다.[49] 관제사는 2018년 7월 가석방되었다.[50][51]
독일 수사 기관은 2017년 3월 예비 보고서를 통해 인프라는 정상 작동했지만 일부 문서가 구식이라고 밝혔다. 사고 35초 전 비상 호출이 잘못된 그룹으로 연결된 사실도 드러났다.[53] 최종 조사 보고서는 2018년 10월 29일에 발표되었다.[52]
4. 2. 열차 관제사의 과실
독일 철도 사고 조사 기관(EUB)은 사고 조사 번호 04/2016을 개시하고,[25] 독일 경찰도 별도 조사를 시작했다.[26] 사고 원인은 초기에는 불분명했으나,[28] 2016년 2월 16일 지역 검사는 바트아이블링 신호 센터에 있던 열차 관제사의 "인적 오류"를 사고 원인으로 지목했다.[31] 독일 수사관들은 기계적 고장이나 기술적 결함의 증거를 발견하지 못했다.[32]많은 독일 철도 신호에는 "Zs 1"이라는 보조 신호(삼각형 모양의 세 개의 흰색 점)가 추가되어 있다. 이는 열차 운전자가 정지 신호를 통과하도록 허가하는 서면 명령을 대체하며, 열차 관제사가 신호실에서 활성화할 수 있다. 관제사가 Zs 1 신호를 활성화하는 것 외에는 신호실에 안전 통제 장치가 없다.[35] Zs 1 보조 신호는 열차 경로를 설정할 수 없는 상황에서만 사용해야 하지만, 지역 검사에 따르면 이러한 규칙은 준수되지 않았다.[36][37]
관제사는 사고 당시 휴대폰 게임을 하고 있었으며, 두 열차가 진행하도록 허용한 실수를 깨달은 후 비상 호출을 시도했으나 잘못된 번호로 전화를 걸었다. 열차나 신호 시스템에는 기술적 결함이 없었다.[38] 검찰은 최초 ''주의력 결핍'' 가정을 ''의무 위반'' 혐의로 전환하고, 2016년 4월 12일 열차 관제사를 미결 구금했다.[39][40] 2016년 7월 중순 트라운슈타인 법원에 12건의 과실 치사 혐의와 89건의 과실 폭행 혐의로 기소했다.[41]
EUB 수사 위원회의 전문 증인은 법정에서 연동 구역에 대한 문서가 구식이고 약간 부정확하며 비상 라디오에 대한 지침을 포함하지 않았지만, 실제 연동 설정은 경험 많은 열차 관제사가 올바르게 처리할 수 있는 논리적이고 완전한 기능 방식을 가지고 있음을 보여주었다. 최초의 오류는 열차 중 하나가 연착되면서 발생하였는데, 불과 4분의 지연으로, 콜버모어에서 바트아이블링으로의 열차 교차를 이동하기로한 조치는 정당화되지 않았다.[46]
법원은 2016년 12월 5일 그에게 3년 6개월의 징역형을 선고했으며,[47][48] 변호사가 항소를 포기하여 판결이 확정되었다.[49] 그는 2018년 7월에 가석방되었다.[50][51]
4. 3. 재판 및 처벌
독일 철도 사고 조사 기관(Eisenbahn-Unfalluntersuchungsstelle des Bundesde, EUB)은 사고 조사 번호 04/2016을 개시했고,[25] 독일 경찰은 별도의 조사를 시작했다.[26] 2016년 2월 16일, 지역 검사는 바트아이블링 신호 센터에 있던 열차 관제사의 "인적 오류"를 사고 원인으로 지목했다.[31] 독일 수사관들은 사고를 일으킨 기계적 고장이나 기술적 결함의 증거를 발견하지 못했다고 밝혔다.[32] 관제사 미하엘 P.는 ''gefährlicher Eingriff in den Bahnverkehr''(철도에 대한 위험한 간섭) 혐의로 기소되었으며,[33] 이는 최대 10년의 징역형에 처해질 수 있다.[34]많은 독일 철도 신호는 "Zs 1"이라고 불리는 보조 신호(삼각형 모양의 세 개의 흰색 점)를 갖추고 있는데, 이는 열차 운전자가 정지 신호를 통과하도록 허가하는 서면 명령을 대체한다. 열차 관제사는 신호실에서 이를 활성화할 수 있으며, Zs 1 신호가 활성화되면 운전자는 주 신호에 있는 활성 2000-Hz 비상 정지 유도체 위로 열차를 이동하면서 객실에서 PZB 버튼 "Befehl"("명령")을 누르고 있어야 한다.[35] Zs 1 보조 신호는 열차 경로를 설정할 수 없는 상황에서만 사용해야 하지만, 지역 검사에 따르면 이러한 규칙은 준수되지 않았다.[36][37]
2016년 4월, 관제사가 사고 당시 휴대폰 게임을 하고 있었던 것으로 밝혀졌다.[38] 그는 두 열차가 진행하도록 허용한 실수를 깨달은 후 비상 호출을 시도했으나 잘못된 번호로 전화를 걸었다.[38] 검찰은 최초의 ''Augenblicksversagen''(주의력 결핍) 가정을 뒤집고, 더 무거운 처벌을 받는 ''Pflichtverletzung''(의무 위반) 혐의로 전환했다.[39][40] 2016년 7월 중순, 검찰은 트라운슈타인 법원에 12건의 ''fahrlässige Tötung''(과실 치사) 혐의와 89건의 ''fahrlässige Körperverletzung''(과실 폭행) 혐의로 기소했다.[41]
재판은 2016년 11월 10일부터 12월 5일까지 진행되었다.[42] 피고는 검찰의 기소 내용을 자백했지만, 변호인은 유죄 정도를 평가받기를 원했다.[43][44][45] EUB 수사 위원회의 전문 증인은 법정에서 연동 구역에 대한 문서(Betriebsstellbuchde)가 구식이고 약간 부정확하며 비상 라디오에 대한 지침을 포함하지 않았지만, 실제 연동 설정은 논리적이고 완전한 기능을 갖추고 있음을 보여주었다.[46] 피고는 자동 블록 신호 테스트 (Blockabschnittsprüfungde)를 포함한 일반 지침을 따르지 않았고, 특이한 상황에서 열차 운전자에게 무전하지도 않았다.[46]
법원은 12월 5일에 그에게 모든 혐의에 대해 유죄를 선고하고 3년 6개월의 징역형을 선고했다.[47][48] 변호사가 항소를 포기함에 따라 판결은 확정되었다.[49] 2018년 7월, 그는 형기의 3분의 2를 복역한 후 가석방되었다.[50][51]
독일 수사 기관은 2017년 3월 7일에 예비 보고서를 발표했는데, 보고서에 따르면 인프라는 완전히 기능했지만 일부 문서가 약간 구식이었다.[53] 재구성된 타임라인은 사고 35초 전에 비상 호출이 시작되었지만 잘못된 비상 호출 그룹으로 연결되었음을 보여주었다.[53] 최종 조사 보고서는 2018년 10월 29일에 발표되었다.[52]
5. 사고 이후
5. 1. 독일 사회의 반응
독일 교통부 장관 알렉산더 도브린트는 사고 현장을 방문하여 "끔찍한 광경"이라고 묘사했다.[12] 바이에른 내무부 장관 요아힘 헤르만은 사고 발생 원인을 "이해하기 어렵다"고 말했다.[12] 앙겔라 메르켈 총리는 이번 사고에 "깊은 슬픔과 유감을 표한다"고 밝혔다.[12] 독일 외무부 장관 프랑크-발터 슈타인마이어는 "유족들에게 깊은 애도를 표한다"고 전했다.[21] 바이에른 주 총리 호르스트 제호퍼는 "바이에른 전체가 충격을 받았다"고 말했다.[22]사고 여파로 참회 화요일에 로젠하임, 바트 아이블링 및 주변 지역에서 열릴 예정이었던 카니발 행사가 취소되었다.[23] 재의 수요일에 바이에른 북부에서 열릴 예정이던 전통적인 정치 토론도 취소되었다.[24]
5. 2. 권고 사항
2017년에 발표된 조사 보고서는 GSM-R 단말기의 메뉴 옵션을 변경하여 비상 버튼을 누른 후 궤도 유지 보수 비상 (코드 569) 및 열차 비상 (코드 299) 기능을 결합한 하나의 메뉴 옵션만 사용할 수 있도록 권고했다.[53] 두 가지 비상 기능이 존재하는 이유는 일반적인 GSM-R 표준에서 열차에 대한 비상 코드만 정의하고 있기 때문이다. 도이치반은 궤도 작업자가 열차 관제사에게 계속 경고할 수 있도록 하기 위해 EU 전역의 조화된 표준을 변경하려 하지 않고, 국가 규제 기관(연방 철도청)에 두 번째 채널을 요청했고 승인을 받았다.[54]2018년에 발표된 최종 조사 보고서는 몇 가지 권고 사항을 추가했다. 조사관들은 브라운슈바이크 공과대학교에 심리적 환경 평가를 요청했고, 과학 보고서는 최종 보고서에 첨부되었다. 연구자들은 공식 규칙 책에 운영 중단 시 초기 분석을 수행하는 방법에 대한 전용 섹션이 없고, 대신 필요한 단계를 철도 기능과 관련된 여러 섹션에 분산시켜 놓았다는 점을 지적했다. 또한, 열차 관제사 훈련에 정신적 과부하 시 발생할 수 있는 문제 완화 요령을 포함하도록 권고했다.[52]
6. 한국 사회에 주는 시사점
6. 1. 철도 안전 시스템 강화의 필요성
6. 2. 열차 관제 시스템 개선 및 교육 강화
6. 3. 유사 사고 방지를 위한 노력
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