반항 장애
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1. 개요
반항 장애는 권위자에 대한 반항적이고 불순종적인 행동, 고집, 적대적인 태도를 특징으로 하는 정신 질환으로, 1980년 DSM-III에 처음 정의되었다. DSM-5에서는 분노, 짜증, 보복적 행동의 지속적인 패턴을 강조하며 재정의되었다. 원인은 생물학적, 심리적, 환경적 요인의 복합적인 작용으로 보이며, 특정 요인이 직접적으로 반항 장애를 유발하는 것은 밝혀지지 않았다. 진단은 최소 6개월 이상 지속되는 특정 증상(분노/과민한 기분, 논쟁적/반항적 행동, 보복적인 행동)을 보이고 사회적, 학업적 기능에 심각한 지장을 초래할 때 내려진다. 치료는 부모 훈련, 인지 행동 치료, 가족 치료 등을 포함하며, 동반 질환(ADHD, 불안, 우울 등)에 대한 약물 치료가 사용될 수 있다. 반항 장애 진단은 타당성, 정상적인 발달 행동의 의학화, 특정 인종 집단에 대한 편견 등과 관련하여 비판을 받아왔다.
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| 반항 장애 | |
|---|---|
| 일반 정보 | |
 | |
| 질병 정보 | |
| 분야 | 소아과, 심리학 |
| 증상 | 권위자에 대한 부정적, 적대적 또는 반항적 행동의 재발 패턴 |
| 합병증 | 강제 집행 조치 |
| 발병 | 아동기 또는 청소년기 (8세 이전에 분명해질 수 있음) |
| 지속 기간 | 18세까지 진단됨 |
| 원인 | 초기 발달 과정에서 아동에 대한 불충분한 보살핌 |
| 위험 요소 | ADHD |
| 감별 진단 | 품행 장애 파괴적 기분 조절 장애 주의력결핍 과잉행동장애 양극성 장애 자폐 스펙트럼 장애 정신병적 장애 경계선 성격 장애 주요 우울 장애 반사회성 성격 장애 |
| 치료 | 약물 치료, 인지 행동 치료, 가족 치료, 개입 (상담) |
| 약물 | 중추신경 자극제 (메틸페니데이트, 암페타민) 비자극제 (아토목세틴, 빌록사진) 알파-2a 작용제 (구안파신 XR, 클로니딘 XR) |
| 예후 | 전문적인 치료가 없으면 나쁨 |
| 빈도 | 약 3% |
| MedlinePlus | 001537 |
| MeSH ID | D019958 |
| 추가 정보 | |
| 참고 문헌 | |
2. 역사
반항 장애는 1980년 미국정신의학회(APA)의 《정신질환 진단 및 통계 편람》(DSM-III)에서 처음으로 독립적인 장애로 정의되었다.[7] 초기 진단 기준은 주로 남성 아동을 대상으로 한 연구를 바탕으로 만들어졌기 때문에, 여성 아동에게는 적용하기 어렵다는 비판이 제기되었다.[7]
DSM-IV에서는 반항 장애를 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 품행 장애와 함께 '주의력 결핍 및 파괴적 행동 장애' 범주에 포함시켰다. 반항 장애는 ADHD 및 품행 장애와 유사한 특징을 공유하지만, 품행 장애와 달리 타인의 권리를 침해하거나 사회적 규범을 위반하는 심각한 행동은 나타나지 않는다. 반항 장애 아동은 권위적인 인물에게 반항하고, 불순종하며, 적대적인 행동을 보이지만,[79][80] 공격성, 절도, 기물 파괴 등 품행 장애에서 나타나는 심각한 반사회적 행동은 보이지 않는다.
반항 장애는 단일 요인으로 설명하기 어렵다. 생물학적, 심리적, 환경적 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있다.[83]
DSM-IV에서는 '주의력 결핍' 및 '파괴적 행동 장애' 범주에 반항 장애를 ADHD, 품행 장애와 함께 묶었다. DSM-IV는 반항 장애가 아동기에 보이는 품행 장애의 전조라고 정의하며, 이 두 가지 진단을 함께 받을 수는 없다고 명시하고 있다. 만약 품행 장애와 반항 장애를 동시에 보이는 아동이 있다면 품행 장애 진단만 내려진다.[24]
반항 장애 아동의 25%는 품행 장애와 연관된 보다 심각한 행동 양식상의 문제를 보이는 경향이 있다. 또한 ADHD로 진단된 아동 중 35~70%는 반항 장애로 발전하고, 30~50%는 품행 장애로 발전한다.
DSM-5에서는 "분노하고 짜증이 나는 기분과 보복적인 행동의 지속적인 패턴"을 강조함으로써 반항성 장애(ODD)를 재정의했다. DSM-IV가 짜증을 암시했지만 언급하지 않았다면, DSM-5는 현재 "분노/짜증나는 기분"으로 정의되는 증상을 포함하여 세 가지 증상 클러스터를 포함한다.[8]
3. 특징
반항 장애는 품행 장애의 전조 증상으로 간주되기도 하며, 실제로 반항 장애 아동의 일부는 품행 장애로 발전하는 경향이 있다. ADHD로 진단된 아동의 상당수가 반항 장애로 발전하며, 일부는 품행 장애로 진행되기도 한다. ADHD는 다른 장애보다 먼저 발생하는 경향이 있다.
정신질환 진단 및 통계 편람(DSM-IV-TR)에서는 반항 장애 진단 기준을 충족하는 8가지 징후 및 증상 중 4가지 이상을 보이면 반항장애로 진단한다.[78] 이러한 행동들은 대개 선생님이나 부모님 등 권위를 갖는 인물들을 대상으로 한다. 형제자매 사이에서는 흔히 나타날 수 있지만, 반항 장애 진단을 받은 형제를 제외한 다른 인물들에게서도 관찰된다.[79] 반항 장애를 가진 아이는 언어적으로 공격성을 드러내지만, 품행장애를 가진 아이들이 보이는 신체적 공격성은 보이지 않는다.[80] 또한 이런 행동들이 6개월 이상 지속되며, 일반 아동 연령대나 성별, 문화를 벗어나서 진단기준을 충족시킬 정도여야 한다.[79]
5세 이하 아동에게는 6개월 동안 평상시에 이런 행동들이 나타나며, 5세 이상 아동에게는 최소 6개월 이상 1주일에 1번 이상 나타난다.[79] 이러한 증상은 단 하나의 환경에서만 나타날 수 있는데, 이 경우 대부분은 가정에서이다. 따라서 심각성은 가벼울 것이다. 2개 이상의 환경에서 나타나면 보통에 해당하며, 3개 이상 환경에서 나타나면 심각한 것이라 할 수 있다.[79]
이러한 행동 패턴은 학교나 기타 사회 활동 현장에서 지장을 초래한다.[82]
반항 장애의 징후 및 증상은 다음과 같다.
4. 원인
연구 문헌들은 반항 장애에 관한 위험인자가 아니라, 파괴적 행동과 연관된 일반적인 위험인자를 검토하기도 한다. 반항 장애 증상은 품행장애 증상과 같다고 보기도 하지만, 이 두 장애는 저마다 증상이 다르다. 반항 장애와 같은 파괴적 행동들을 보면, 연구는 행동의 원인이 복합적이라고 제시한다.
저소득층 출신의 아동이 반항 장애 진단을 받을 가능성이 더 높다.[18][19] 또한, 미국에서 아프리카계 미국인과 라틴 아메리카 출신은 동일한 증상을 보이는 비히스패닉계 백인 청소년에 비해 반항 장애 또는 기타 품행 장애 진단을 받을 가능성이 더 높으며, 백인 청소년은 주의력 결핍 과잉 행동 장애(ADHD) 진단을 받을 가능성이 더 높다.[20]
4. 1. 생물학적 요인
반항 장애를 직접적으로 일으키는 요인은 아직 밝혀진 바 없다. 연구에 따르면 반항성 장애는 유전적 요인과 신경생물학적 요인이 복합적으로 작용하여 발생할 수 있다.[27]4. 2. 심리적 요인
반항 장애 아동은 사회적 정보를 처리하고 해석하는 과정에서 왜곡된 인지 양식을 보이며, 타인의 행동을 적대적으로 해석하는 경향이 있다.[90] 지속적인 품행 문제가 있는 남아의 40%와 여아의 25%는 유의미한 사회인지적 지장(social-cognitive impairments)을 보인다. 이러한 결함에는 자기중심성(egocentrism)과 같은 미성숙한 형태의 사고, 행동을 제어하는 언어 매개자(verbal mediator) 사용 불능, 중립적인 사건을 의도가 있는 호전적인 행동으로 해석하는 인지적 왜곡(cognitive distortion) 등이 있다.[90]
반항 장애 아동은 자신의 감정이나 행동을 제어하는 데 어려움이 있으며, 개인의 경험에만 근거한 제한적인 사회적 지식(social knowledge)을 가지고 있다. 이러한 경험은 정보를 처리하고 문제를 인식하며 해결하는 방식을 만든다.[83]
이는 아동이 사회적 환경에서 적절하거나 부적절하게 대응하기 위해 정보를 처리하는 방식인 사회 정보 처리 모델(social information processing model, SIP)과 관련될 수 있다. 이 모델은 아동이 행동을 보이기 전에 인코딩(encoding), 정신 표상(mental representations), 반응 접근(response accessing), 평가(evaluation), 행동화(enactment)의 다섯 단계를 거친다고 설명한다.[83]
그러나 반항 장애 아동은 인지적 왜곡과 인지 처리 지장(impaired cognitive processes)이 있다. 이는 아동의 상호작용과 관계에 직접적으로 부정적인 영향을 끼친다. 사회적, 인지적 지장은 부정적인 또래 관계(peer relationships), 우정 상실, 사회활동 참여 중단을 초래한다.[83]
아동은 관찰 학습(observational learning)과 사회 학습(social learning)을 통해 배우므로, 모델 관찰은 직접적인 영향을 미치며 아동의 행동과 의사 결정 과정에 큰 영향을 준다. 아동은 행동 모방을 통해 배우기도 하며, 모방은 아동의 인지와 행동을 수정하는 강력한 도구가 될 수 있다.[83]
4. 3. 환경적 요인
부정적인 양육 방식(Negative parenting영어)과 부모-자녀 간의 갈등은 반사회적 행동을 유발할 수 있지만, 동시에 아이의 반항적이고 공격적인 행동에 대한 반응일 수도 있다. 정신 질환이나 약물 남용의 가족력, 역기능 가정, 부모나 보호자의 일관성 없는 양육은 행동 장애로 이어질 수 있다.[89] 상황에 적절히 대처할 수 있는 수단을 제공하지 못하는 양육 방식과 가정 내 잦은 갈등은 반항 장애 발병의 요인으로 간주된다.[83]
부모-자녀 간 애착 불안정 또한 반항 장애의 원인이 될 수 있다. 품행 문제가 있는 아이들은 부모와 사회의 기준을 내면화하지 못하는 경우가 많다. 부모와의 약한 유대감은 아이를 비행과 약물 남용으로 이끌 수 있다.
가정의 불안정과 스트레스도 반항 장애 발병에 영향을 미친다. 가정 환경과 품행 문제 사이의 관련성은 잘 알려져 있지만, 이러한 관련성의 특징과 가정 환경이 원인으로서 작용하는지에 대한 논의는 계속되고 있다.[90]
낮은 사회경제적 지위,[91][92] 방임, 학대, 방치하는 부모, 감독 부족 등의 사회적 요인도 반항 장애를 유발할 수 있다.[93]
사회의 소수자 지위에 있는 청소년들에게서 외현화 문제가 더 자주 발견된다는 보고가 있다. 이는 경제적 어려움, 취업 기회 제한, 도시 내 고위험 지역 거주 등과 관련이 있다.[90] 또한, 연구에 따르면 폭력 노출은 외현화 행동 발생에 영향을 주는 요인으로 작용한다.[91][92][94]
5. 진단
정신질환 진단 및 통계 편람 (DSM-IV-TR)에서는 반항 장애 진단을 위해 8가지 징후 및 증상 중 4가지 이상을 보여야 한다고 설명한다.[78] 이러한 징후 및 증상은 다음과 같다.
- 자주 이성의 끈을 놓는다.
- 자주 화를 내거나 짜증을 낸다.
- 자주 화를 내거나 분노한다.
- 권위 있는 인물(아이나 청소년의 경우 어른)과 자주 다툰다.
- 권위자의 요청이나 규칙에 따르기를 거부한다.
- 의도적으로 타인을 귀찮게 한다.
- 타인의 실수나 잘못을 탓한다.
- 지난 6개월 중 최소 2번 이상 앙심을 품거나 보복하려 한 적이 있다.[79][80]
이러한 행동들은 주로 부모나 교사와 같은 권위자를 대상으로 하며, 형제자매가 아닌 다른 사람들에게서도 관찰되어야 반항 장애로 진단될 수 있다.[79] 반항 장애를 가진 아이들은 언어적으로 공격성을 보이지만, 품행장애를 가진 아이들과 달리 신체적인 공격성은 보이지 않는다.[80] 이러한 행동들은 6개월 이상 지속되어야 하며, 일반적인 아동의 연령, 성별, 문화를 벗어나는 수준이어야 진단 기준을 충족한다.[81][79]
5세 이하의 아동은 6개월 동안 거의 매일, 5세 이상의 아동은 최소 6개월 이상 1주일에 1번 이상 이러한 행동을 보여야 한다.[79] 증상이 한 가지 환경(주로 가정)에서만 나타나면 경미한 것으로, 두 가지 이상의 환경에서 나타나면 보통, 세 가지 이상의 환경에서 나타나면 심각한 것으로 판단한다.[79] 이러한 행동 패턴은 학교나 기타 사회 활동에 지장을 초래한다.[82]
반항 장애는 만성적인 품행 문제를 보이는 소년의 40%, 소녀의 25%에서 상당한 사회-인지적 손상을 동반한다. 이러한 손상은 미성숙한 사고, 행동 조절을 위한 언어적 중재자 사용 실패, 중립적인 사건을 적대 행위로 해석하는 인지 왜곡 등을 포함한다.[28] 반항성 장애 아동은 감정이나 행동 조절에 어려움을 겪으며, 제한적인 사회적 지식으로 인해 정보를 처리하고 문제를 해결하는 방식에 영향을 받는다. 이는 사회 정보 처리 모델(SIP)과 관련이 있으며, 아동의 상호 작용과 관계에 부정적인 영향을 미친다. 사회적, 인지적 손상은 부정적인 또래 관계, 우정 상실, 사회 활동 참여 중단 등을 초래할 수 있다.[27]
아동이나 청소년이 반항 장애 진단을 받으려면, 행동이 가족에게 상당한 고통을 주거나 학업 또는 사회적 기능에 심각한 지장을 초래해야 한다. 이러한 지장은 학교 학습, 친구 사귀기, 개인을 해로운 상황에 놓이게 하는 문제 등으로 나타날 수 있으며, 최소 6개월 이상 지속되어야 한다. 반항 장애의 발현 및 관리에는 생물-사회적 복잡성을 고려해야 하며, 유전 및 신경 발달 변이와 같은 생물학적 요인은 가족 역학, 교육 관행 및 사회적 규범과 같은 사회적 요인과 상호 작용하여 반항 장애 증상의 발현 및 인지에 영향을 미친다. 반항 장애의 영향은 주의력 결핍 과잉 행동 장애(ADHD), 우울증 및 물질 사용 장애와 같은 다른 공존 질환에 의해 증폭될 수 있다.
또한 아동기에 반항 장애 진단을 받은 성인은 평생 다른 정신 질환으로 진단받을 가능성이 더 높고, 사회적 및 정서적 문제를 겪을 위험이 더 높은 것으로 관찰되었다. 이는 개인의 생물학적 구성과 사회적 맥락을 고려하여 장기적인 지원과 중재가 반항 장애 환자의 장기적인 결과를 개선하는 데 필수적임을 시사한다.
5. 1. 진단 기준 (DSM-5)
정신질환 진단 및 통계 편람(DSM-5)에서는 반항성 도전 장애(Oppositional Defiant Disorder)라는 용어를 사용한다.[71] 진단 기준은 다음과 같다.| 번호 | 증상 |
|---|---|
| 1 | 자주 이성의 끈을 놓는다. |
| 2 | 자주 화를 내거나 짜증을 낸다. |
| 3 | 자주 화를 내거나 분노한다. |
| 4 | 자주 권위있는 인물과 다투며, 아이나 청소년의 경우 어른과 자주 다툰다. |
| 5 | 자주 반항하거나, 권위를 가진 인물로부터의 요청 혹은 규칙에 따르기를 거절한다. |
| 6 | 자주 의도적으로 타인을 귀찮게 한다. |
| 7 | 자주 타인의 실수나 잘못을 탓한다. |
| 8 | 지난 6개월 중 최소 2번 이상 앙심을 품거나 보복하려 한 적이 있다. |
- 이러한 행동 장애는 사회적, 학업적, 직업적 기능에 심각한 지장을 초래해야 한다.[82]
- 문제 행동이 정신병적 장애, 물질 사용 장애, 우울 장애, 양극성 장애의 경과 중에만 나타나는 것은 아니어야 한다.
- 품행 장애의 진단 기준을 충족하지 않아야 하며, 18세 이상일 경우 반사회적 성격 장애의 진단 기준을 충족하지 않아야 한다.
- 5세 미만의 아동은 6개월 동안 거의 매일, 5세 이상의 아동은 최소 6개월 동안 적어도 일주일에 한 번 이상 증상이 나타나야 한다.[79]
- 증상이 한 가지 환경(대부분 가정)에서만 나타나면 경미, 두 가지 환경에서 나타나면 중등도, 세 가지 이상의 환경에서 나타나면 심각한 것으로 간주한다.[79]
5. 2. 감별 진단
반항 장애는 정상적인 아동 발달 과정에서 나타나는 반항 행동과는 구별되어야 한다.[23] 특히, 환경 변화에 따라 행동이 달라지는지, 아니면 지속적으로 반항적인 행동을 보이는지를 주의 깊게 살펴야 한다.[23]다음과 같은 질환 및 요인들과 감별해야 한다.
- 주의력 결핍 과잉 행동 장애(ADHD): ADHD의 충동성으로 인해 나타나는 행동과 반항 장애의 반항 행동을 구별해야 한다.[20]
- 기분 장애: 양극성 장애의 과민성, 우울 장애로 인한 짜증 등과 반항 장애를 구별해야 한다.[23]
- 불안 장애: 불안으로 인해 나타나는 회피적 행동이나 반항적 행동을 감별해야 한다.
- 적응 장애: 환경적 스트레스에 대한 반응으로 나타나는 일시적인 반항 행동과 구별해야 한다.[23]
- 부모-자녀 관계 문제: 부모의 양육 방식, 과도한 기대, 또는 부모-자녀 간의 갈등으로 인한 스트레스 반응과 반항 장애를 구별해야 한다.[23] 특히, 부모와의 관계가 좋지 않은 경우 반항 장애 진단에 신중해야 한다.[23]
반항 장애는 공격 행동이나 물질 파괴를 동반하지 않는다는 점에서 품행 장애와 구별된다.[25] 또한, 반사회적 인격 장애와는 달리 18세 이전에 발병한다.
세계 보건 기구의 ICD-10에서는 반항성 도전 장애(F91.3)를 품행 장애의 하위 분류로 보며, 주로 어린 아동에게 나타나고 공격적인 행동이 없는 것이 특징이다.[70] 미국 정신 의학회의 DSM-IV에서는 반항 장애(313.81) 진단 기준을 제시하고 있으며, DSM-5에서도 진단명이 유지되었다.[71]
6. 치료
반항 장애의 치료는 개인의 특성, 증상의 심각도, 동반 질환 유무, 가족 환경 등을 고려하여 개별화된 접근이 필요하다. 치료 방법으로는 부모 훈련, 다중 체계적 치료, 인지적 문제해결 기술 훈련, 사회 기술 훈련, 분노대처훈련 등이 있다.[95][96]
주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 불안 장애 등과 같은 장애가 함께 나타날 때는 약물치료를 사용한다.[95][96] 기분 안정제, 항정신병약물, 흥분제 등이 처방될 수 있으며, 리튬은 품행장애 아동의 공격성을 낮추는 데 효과가 있을 수 있지만, 장기적인 효과는 명확하지 않다.[97] 할로페리돌, 티오리다진, 메틸페니데이트 등은 ADHD 동반 증상 치료에 효과적일 수 있다. 약물치료의 부작용으로는 저혈압, 추체외로증상, 지연성운동장애, 비만, 체중 증가 등이 있을 수 있다.[97]
유아기부터 아동기 전반에는 보호자를 대상으로 한 행동 치료(부모 훈련)와 아동의 대처 능력 향상을 위한 인지 행동 치료가 효과적이다. 놀이 치료도 도움이 될 수 있다. 아동기 후반부터 청소년기에는 보호자의 감정 조절 및 인지 변용을 위한 인지 행동 치료가 가장 효과적이며, 아동을 위한 인지 행동 치료, 교사 훈련, 놀이 치료도 유효하다.[75]
6. 1. 심리사회적 치료
반항 장애의 심리사회적 치료에는 다음과 같은 방법들이 있다.- '''부모 훈련''': 부모에게 효과적인 양육 기술(긍정적 강화, 일관된 훈육, 문제 해결 기술 등)을 교육하여 자녀의 행동을 관리하고 긍정적인 관계를 형성하도록 돕는다.[95][96][47][48] 무작위 실험에서 부모 관리 훈련이 가장 효과가 있다고 밝혀졌으며,[96] 장기간 다양한 환경에서 강력한 영향력이 있다.[97] 부모-자녀 상호작용 훈련은 부모가 아이에게 개입할 때 코칭을 해주는 것으로, 초등학생에게 최적화되어 있다.[97]
- '''인지 행동 치료(CBT)''': 아동의 왜곡된 인지(예: 타인의 의도를 적대적으로 해석하는 것)를 수정하고, 분노 조절, 문제 해결 기술, 사회적 기술 등을 향상시킨다.[95][96][28][47][48]
- '''분노 조절/스트레스 면역''': 분노와 스트레스를 일으키는 상황에 대비하도록 돕는다.[97]
- '''자기 주장 훈련''': 소극성과 공격성 사이의 균형을 유지하도록 교육한다.[97]
- '''아동 중심 문제 해결 기술 훈련 프로그램''': 부정적인 사고, 감정, 활동을 다루는 방식을 가르친다.[97]
- '''가족 치료''': 가족 구성원 간의 의사소통 방식을 개선하고, 갈등 해결 능력을 향상시켜 가족 기능을 강화한다.[95][96][47][48] 부모 및 가족 치료는 비용이 적게 들면서도 이점이 많다.[97]
- '''사회 기술 훈련''': 또래 관계에서 적절하게 상호작용하고 의사소통하는 방법을 가르친다.[95][96][47][48]
- '''다중 체계적 치료''': 반사회적 행동의 결정인자를 개인, 가족, 지역 사회 세 차원에서 밝혀준다.
- '''다중 양식 중재''': 가족, 동료, 학교, 이웃을 포함한 다양한 수준을 살펴보는 효과적인 치료법이다.[97]
치료에 지장을 주는 장애는 반항 장애 자체로서, 치료가 잘 지켜지지 않고, 지속되지 못하거나 일정 기간 고착되어 있다.[97]
6. 2. 약물 치료
정신약리학적 치료는 반항 장애에 처방되는 약물 사용을 말한다. 반항 장애를 통제하기 위해 처방되는 약제로는 기분 안정제, 항정신병약물, 흥분제가 있다. 두 건의 무작위 대조군 실험에서 리튬 투약군과 위약군을 비교했을 때, 리튬 투약군이 품행장애 아동의 공격성을 안전하게 낮추는 것으로 나타났다. 그러나 세 번째 연구에서는 리튬 치료가 2주 후에는 효과가 없는 것으로 밝혀졌다.[97] 할로페리돌, 티오리다진, 메틸페니데이트와 같은 약제는 반항장애의 동반 증상인 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 치료에도 효과가 있는 것으로 밝혀졌다.약물치료 효과는 명확하게 규명되지 않았다. 약물치료의 부작용으로는 저혈압, 추체외로증상, 지연성운동장애, 비만, 체중 증가 등이 있다. 정신약리학적 치료는 개별 개입 혹은 다중 개입과 같은 다른 치료 계획과 병행할 때 가장 효과가 크다고 밝혀졌다.[97]
7. 동반 질환
반항 장애는 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 불안 장애, 우울 장애, 양극성 장애와 같은 기분 장애, 학습 장애, 언어 장애 등 다른 정신 질환과 함께 나타나는 경우가 많다.[100][101][54][55] 특히 ADHD와의 동반 이환율이 높으며, ADHD를 동반한 반항 장애 아동은 더 공격적이고 부정적인 행동 증상을 보이며, 학업 수행에 어려움을 겪을 가능성이 높다.[101][55]
8. 비판
반항 장애 진단은 1980년 DSM-III에 포함된 이후 타당성과 신뢰성에 대한 비판을 받아왔다.[56][7] 정상적인 아동기 발달 과정에서 나타나는 반항 행동을 병리화한다는 비판과 함께, 품행 장애와 구분하기 어렵다는 비판도 제기되었다.[56]
반정신의학 학자들은 이 진단을 불의에 대한 저항을 병리화하는 정신적 기구의 도구로 비판한다.[58] 이는 과거 미국 남부에서 노예 탈출을 시도한 노예들에게 내려졌던 도망증 진단과 유사하다는 비판도 제기된다.[59][60]
특히 미국에서는 아프리카계 미국인과 라틴계 미국인 아동에게 과도하게 진단되는 경향이 있어, 인종적 편견이 작용한다는 비판이 제기되고 있다.[61][62][63][20] 백인 아동은 주의력 결핍 과잉 행동 장애(ADHD) 진단을 받을 가능성이 더 높다는 연구 결과도 있다.[61][62][63][20] 이러한 진단 불균형은 아프리카계 미국인 남성이 학교에서 더 자주 정학 또는 퇴학당하고, 더 가혹한 형벌을 받으며, 경찰 폭력의 대상이 될 가능성이 높은 현실과 연결되어, ODD 진단이 학교-감옥 연계의 메커니즘으로 작용할 수 있다는 우려를 낳는다.[66][67][68][61][22]
미국에서는 어린이가 조금이라도 문제 행동을 보이면 주의력 결핍 과잉 행동 장애나 품행 장애 등의 정신 질환으로 진단하고 리탈린을 처방하는 것에 대한 비판도 있다. 이는 아이의 개성을 짓밟고, 자기 암시를 통해 부정적인 행동을 강화할 수 있다는 것이다.
9. 한국 사회와 반항 장애
한국 사회는 전통적으로 유교 문화의 영향을 받아 아동의 순종과 예의범절을 강조해 왔으며, 이는 반항 장애에 대한 인식과 진단에 영향을 미칠 수 있다. 최근 개인의 자율성과 권리에 대한 인식이 높아지면서, 아동의 반항 행동에 대한 사회적 관용도가 높아지고 있는 추세이다.
학교 폭력, 청소년 비행 등 사회 문제와 관련하여 반항 장애가 원인 중 하나로 지목되면서, 조기 진단과 적절한 치료의 중요성이 강조되고 있다. 한국의 교육 현실에서 학업 스트레스, 경쟁적인 분위기, 과도한 학업 부담 등은 아동의 반항 행동을 유발하는 요인으로 작용할 수 있다. 부모의 과도한 기대, 권위주의적인 양육 방식, 일관성 없는 훈육 등도 한국 아동의 반항 장애 발생에 영향을 미치는 요인으로 지적되고 있다.
한국의 특수한 문화적, 사회적 맥락을 고려하여 반항 장애를 진단하고 치료하는 접근 방식이 필요하다. 특히 더불어민주당을 비롯한 진보 진영에서는 아동의 권리와 복지를 강조하며, 아동의 반항 행동을 병리적인 문제로만 간주하기보다는 발달 과정의 일부로 이해하고, 아동의 개성과 자율성을 존중하는 양육 환경을 조성해야 한다는 주장을 제기하고 있다.
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