복부대동맥류

3. 원인

복부 대동맥류가 퇴행하는 정확한 원인은 분명하지 않다.^[128] 그러나 몇 가지 가설과 잘 정의된 위험 요소가 있다.^[19] 주요 원인으로는 감염, 신체적 외상, 동맥염, 낭성 중막 괴사 등이 있다.^[127]

3. 1. 주요 위험 요인

• 흡연: 복부대동맥류 환자의 90% 이상이 흡연 경험이 있다.^[129][20]
• 알코올 및 고혈압: 장기간의 알코올 섭취와 그로 인한 염증, 그리고 복부 질환을 유발하는 복부 종창으로 인한 고혈압은 복부 대동맥류의 장기적인 원인으로 간주된다.
• 유전적 영향: 복부대동맥류는 유전적 요인의 영향을 크게 받는다. 남성 형제에서 발병률이 4~6배 높으며, 위험도는 20~30%이다.^[130][21] 가족 유병률은 남성 환자에게서 가장 두드러지게 나타난다.^[131][22] 알파 1- 항 트립신 결핍의 영향, X-연결된 돌연변이 가설 등이 제기되고 있으며, 마르판 증후군 및 엘러스-단로스 증후군과도 강한 연관성을 보인다.^{[127][91][17]}
• 죽상 경화증: 오랫동안 주요 원인으로 여겨졌으나, 초기 결함과 혈관 폐쇄 발달을 설명할 수 없어 확실한 원인이 아닌 것으로 판단된다.
• 기타 요인: 감염, 신체적 외상, 동맥염, 낭성 중간 괴사 등이 있다.^[127][17]

4. 병태 생리

복부 대동맥류의 가장 두드러진 조직 병리학적 변화는 동맥 경화증으로 인해 중막과 내막 층에서 관찰된다. 이러한 변화에는 거품 세포 내의 지질 축적, 세포 외 유리 콜레스테롤 결정, 석회화, 혈전증, 층의 궤양 및 파열이 포함된다. 모험막 염증성침윤물이 존재한다.^[17]

분해에 의한 중막의 단백질 분해 과정이 복부 대동맥류 발달의 기본적인 병태 생리학적 메커니즘으로 보인다. 일부 연구자들은 복부 대동맥류 환자에서 기질 금속단백분해효소의 발현과 활성이 증가한다고 보고한다. 이는 중막에서 엘라스틴의 제거로 이어져 대동맥 벽이 혈압의 영향에 더 취약해진다.^[91] 다른 보고서에서는 세린 프로테아제 그랜자임 B가 데코린의 절단을 통해 대동맥류 파열에 기여할 수 있으며, 이는 콜라겐 조직의 파괴와 모험막의 인장 강도 감소로 이어진다고 제안했다.^[25][26] 또한 복부 대동맥에는 혈관벽의 양이 감소하며(흉부 대동맥에 비해), 결과적으로 중막은 영양 공급을 주로 확산에 의존해야 하므로 손상에 더 취약해진다.^[27]

혈역학은 복부 대동맥류의 발달에 영향을 미치며, 이는 선호도가 신장 아래 대동맥에 있다. 신장 아래 대동맥의 조직학적 구조와 기계적 특성은 흉부 대동맥의 그것과 다르다. 직경은 뿌리에서 대동맥 분기로 감소하고, 신장 아래 대동맥의 벽도 엘라스틴의 비율이 적다. 따라서 복부 대동맥 벽의 기계적 근육 긴장은 흉부 대동맥 벽보다 높다. 탄성과 신장성 또한 나이가 들면서 감소하여 세그먼트의 점진적인 팽창을 초래할 수 있다. 동맥 고혈압 환자의 더 높은 내강 압력은 병리학적 과정의 진행에 현저하게 기여한다.^[17] 적절한 혈역학적 조건은 대동맥 내강을 따라 특정 내강 혈전(ILT) 패턴과 관련될 수 있으며, 이는 복부 대동맥류의 발달에 영향을 미칠 수 있다.^[28]

5. 진단

복부 대동맥류는 파열 위험을 평가하고 치료 계획을 수립하기 위해 정확한 진단이 필요하다. 신체 검사, 복부 초음파 검사, CT 스캔 등이 활용된다.

5. 1. 진단 방법

6. 분류

복부 대동맥류는 크기와 증상에 따라 분류된다. 대동맥류는 일반적으로 대동맥의 바깥쪽 지름이 3cm 이상이거나 평소 지름의 50% 이상인 경우로 정의된다.^[141][138] 바깥쪽 지름이 5.5cm를 초과하면 대동맥류가 큰 것으로 판단한다.

신장 위 대동맥은 일반적으로 신장 아래 대동맥보다 약 0.5cm 더 크다.^[42] 파열된 복부대동맥류는 복부 통증, 쇼크 및 박동성 복부 덩어리의 3가지 요소가 있을 때 진단한다.

6. 1. 크기 분류

7. 예방

• 금연
• 고혈압 치료

8. 검사

대한민국에는 복부대동맥류 검진에 대한 특별한 가이드라인이 존재하지 않지만, 고위험군(65세 이상, 흡연, 가족력 등)은 정기적인 검진이 권장된다. 서구권 국가에서는 다음과 같은 검진 기준을 적용한다.

• 미국 예방 서비스 태스크 포스(USPSTF)는 흡연 경력이 있는 65세에서 75세 사이의 남성을 대상으로 복부 대동맥류에 대한 단일 복부 초음파 검사를 권장한다.^[43] 흡연 경력이 없는 이 집단에서는 선택적으로 검사할 수 있다.^[43] 흡연 여성에게 검사가 유용한지는 불분명하며, USPSTF는 흡연 경험이 없는 여성에게는 검사를 권장하지 않는다.^[5][44]
• 영국 NHS AAA 검진 프로그램에서는 65세가 되는 해에 잉글랜드의 남성에게 검진을 받도록 권유한다. 65세 이상 남성은 이 프로그램에 연락하여 검진을 예약할 수 있다.^[45]
• 스웨덴에서는 65세 이상 모든 남성에게 일회성 검진을 권장한다.^[1][6] 이는 AAA로 인한 사망 위험을 42% 감소시키는 것으로 나타났으며, 검진에 필요한 인원은 200명 정도이다.^[44] 대동맥류 진단을 받은 가까운 친척이 있는 사람의 경우, 스웨덴 지침에서는 약 60세에 초음파 검사를 권장한다.^[46]
• 호주에는 검진에 대한 지침이 없다.^[47]

9. 관리

복부 대동맥류는 증상이 있거나 파열 위험이 높으면 치료해야 한다. 치료에는 개복 동맥류 수술과 혈관 내 동맥류 수술(EVAR) 두 가지 방법이 있다. 동맥류가 1년에 1cm 이상 커지거나 5.5cm보다 커지면 중재술을 권장하며,^[49] 증상이 있는 동맥류에도 수술이 필요하다. 개복 수술 후 10년 생존율은 59%이다.^[50]

보존적 관리, 수술을 염두에 둔 추적 관찰, 즉시 수술 등의 선택지가 있다. 진균성 복부 대동맥류(MAAA)는 드물고 생명을 위협하는 질환으로, 치료 및 추적 관찰에 대한 충분한 연구와 합의가 부족하다. 최근 Premnath 등의 연구진이 《혈관 수술 연보(Annals of Vascular Surgery)》에 관련 관리 프로토콜을 게재하였다.^[51]

9. 1. 치료 방법

• 개복 수술: 젊은 환자에게 선택적으로 사용하거나 파열된 동맥류 치료에 이용된다. 수술 중 대동맥을 클램프로 고정해야 하므로, 척수와 복부 기관 일부에 혈액 공급이 일시적으로 중단된다. 빠른 수술이 중요하며, 큰 절개가 필요할 수 있다. 회복에는 상당한 시간이 걸리며, 중환자 치료, 입원 치료, 완전 회복까지 몇 달이 걸릴 수 있다.

• 혈관내 치료 (EVAR): 1990년대에 처음 고안된 방법으로, 개복 수술의 대안으로 자리 잡고 있다. 스텐트와 인조혈관을 결합한 기구(스텐트그라프트)를 혈관 내에 삽입하여 늘어진 대동맥류 부위로 혈류가 직접 접촉하지 않게 한다.

9. 2. 치료 기준

10. 예측 진단

복부 대동맥류는 일반적으로 신체 검사, 초음파 또는 CT 스캔으로 진단된다. 복부 방사선 사진은 동맥벽이 경화되었을 때 동맥류의 윤곽을 보여주지만, 동맥류 절반 이하에서만 확인 가능하다. 초음파 검사는 동맥류 검사 및 동맥벽 크기 결정에 사용되며, 자유 복막액이 검출될 수 있다. 하지만 장내 가스나 비만은 검출을 어렵게 할 수 있다. CT 스캔은 동맥류에 대해 거의 100% 확신을 가지기 때문에 수술 전 계획에 유용하며, 파열이 의심되는 경우 복막 후방 액체를 확실하게 감지할 수 있다. MRI 및 혈관 조영술도 사용 가능하지만, 자주 사용되지는 않는다.^[119]

동맥류는 면적당 인장력이 국소 벽 강도를 초과하면 파열된다. 따라서 벽 응력(peak wall stress, PWS)^[132] 및 벽 파열 위험(peak wall rupture risk, PWRR)^[133]은 복부대동맥류 파열 위험 진단에 직경보다 더 신뢰할 수 있는 지표로 알려져 있다. 의료 소프트웨어를 통해 표준 임상 CT 데이터로부터 이러한 파열 위험 지수를 계산하여 환자별 복부대동맥류 파열 위험 진단을 제공할 수 있다.^[134] 이러한 생체 역학 접근법은 복부대동맥류 파열 위치를 정확하게 예측하는 것으로 나타난다.^[135]

복부 대동맥류는 파열을 나타내는 증상이 나타나면 수술 전 추가 임상 검사 없이 바로 진단할 수 있으며, 외과적인 수술이 필요하다.

10. 1. 직경에 따른 파열 위험 (참고 자료)

11. 역학

복부대동맥류(AAA) 발생 빈도는 인종에 따라 다르다. 영국에서는 65세 이상 백인 남성의 AAA 발생률이 약 4.7%인 반면, 아시아 남성은 0.45%이다.^[89] 아프리카계, 히스패닉계 사람에게서 덜 흔하게 발생한다.^[1] 남성이 여성보다 4배 더 자주 발생한다.^[1]

미국에서는 AAA 파열로 인해 연간 최소 13,000명이 사망한다.^[1] 남성의 경우 연간 신규 발생 건수 발생률(epidemiology)의 최고치는 약 70세이며, 60세 이상 유병률은 2~6%이다. 흡연자의 빈도가 비흡연자보다 훨씬 높으며(8:1), 금연 후 위험이 천천히 감소한다.^[90] 미국에서 AAA 발생률은 성인 인구의 2~4%이다.^[91]

AAA 파열은 65세 이상 남성의 1~3%에서 발생하며, 사망률은 70~95%이다.^[92]

12. 역사

기원전 2세기 고대 로마 시대 그리스 외과의사 안틸루스가 복부대동맥류(AAA) 치료를 시도한 것이 최초의 역사적 기록이다. 그는 근위 및 원위 결찰술, 중심 절개 및 혈전 물질 제거를 시도했다.^[93]

그러나 복부대동맥류를 외과적으로 치료하려는 시도는 1923년까지 성공하지 못했다. 그 해, 루돌프 마타스는 인간에게 첫 번째 성공적인 대동맥 결찰술을 시행했다.^[93] 복부대동맥류 치료에 성공한 다른 방법으로는 폴리에틸렌 셀로판으로 대동맥을 감싸는 방법이 있었는데, 이는 섬유증을 유발하여 동맥류의 성장을 억제했다. 혈관 내 동맥류 복구술은 1980년대 후반에 처음 시행되었으며 이후 수십 년 동안 널리 채택되었다. 혈관 내 복구술은 1994년 노팅엄에서 파열된 동맥류를 치료하는 데 처음 사용되었다.^[94]

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