복합부위 통증 증후군

3. 원인

복합부위 통증 증후군(CRPS)은 팔이나 다리에 강력한 충격을 받거나, 발목 염좌와 같이 크지 않은 손상을 입은 후에도 발생할 수 있다. 주로 부상(예: 골절) 또는 수술 후 팔다리에 발생하지만, 정확한 원인은 밝혀지지 않았다.^[96]

CRPS는 흔하지 않은 질환으로, 원인이 명확하게 밝혀지지 않았다. 일반적으로 부상, 수술, 심장 마비, 뇌졸중 후에 발생한다.^[7][11] 연구자들은 말초 신경 손상 환자의 2~5%,^[67] 반신불완전마비(신체의 한쪽 마비) 환자의 13~70%가 CRPS를 겪을 것으로 추정한다.^[12] 일부 연구에서는 흡연이 CRPS 환자에게서 두드러지게 나타나며, 통계적으로 유의미한 연관성이 있다고 보고되었다. 흡연은 교감 신경 활동 강화, 혈관 수축, 또는 알려지지 않은 신경 전달 물질 관련 기전을 통해 CRPS 발병에 영향을 줄 수 있다. 다만, 이 연구 결과는 RSD 환자 53명을 대상으로 한 회고적 분석에 기초한 것으로, 환자의 68%가 흡연자인 반면 대조군에서는 37%만이 흡연자였다는 점을 고려할 때 예비적이며 추가 연구가 필요하다.^[13] 한쪽 팔다리에 CRPS가 발생한 사람의 7%는 나중에 다른 팔다리에도 발생한다.^[14]

CRPS의 정확한 기전은 불분명하지만,^[91] 교감 신경 구심성 섬유 또는 원심성 섬유에서 방출되는 신경 전달 물질이 침해 수용기를 직접 자극하여 발생하는 것으로 추정된다. 통증으로 인한 교감 신경 활성화는 구심성 C 섬유를 활성화시켜 이차 통증을 유발하고, 이는 다시 교감 신경 활성을 항진시켜 통증의 악순환을 초래한다.

CRPS는 교감 신경계뿐만 아니라 뇌의 기능과도 연관되어 있을 수 있다. 뇌 모니터링 기술의 발달로 기억이나 공간 인식 기능이 CRPS에 관여한다는 연구 결과도 보고되고 있다.^[92]

CRPS는 손보다 발에 더 많이 발생하며,^[91] 골절, 수술, 염좌 등이 원인이 될 수 있지만, 특별한 원인 없이 자연적으로 발병하는 경우도 있다.^[91] 뇌졸중이나 척수 손상 후 CRPS 발생 가능성에 대해서는 논의가 진행 중이다.

여성 환자가 남성보다 3.4배 더 많다.^[91]

4. 병태 생리

복합 부위 통증 증후군(CRPS)의 병태 생리는 아직 완전히 밝혀지지 않았지만, 중추 신경계의 염증과 통증 지각 변화가 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 지속적인 통증과, 고통스럽지 않아야 할 자극을 고통스럽게 느끼는 것은 말초 신경에서 방출되는 염증 분자(IL-1, IL-2, TNF-α) 및 신경 펩타이드(물질 P)에 의해 발생하는 것으로 생각된다.^[15]

CRPS는 신경성 염증(신경 세포에 의해 매개되는 염증), 통각 수용성 과민화(극심한 민감성 또는 이질통을 유발), 혈관 운동 기능 장애(부종 및 변색을 유발하는 혈류 문제) 및 부적응적 신경 가소성(뇌가 지속적인 통증 신호에 적응하고 변화하는 현상)이 복합적으로 작용하는 질환이다. CRPS는 "조직 손상에 대한 비정상적인 반응"의 결과이다.^[17]

윈드업(시간이 지남에 따라 통증 감각이 증가하는 현상)^[20]과 중추 신경계(CNS) 민감화는 CRPS의 유도 및 유지에 관여하는 주요 신경학적 과정이다.^[21] N-메틸-D-아스파르트산(NMDA) 수용체^[22]와 글루탐산^[21]은 중추 신경계 민감화 과정에 중요한 역할을 한다. 또한, 면역 기능, 외상 관련 사이토카인 방출, 과장된 신경성 염증, 교감 신경 구심성 결합, 아드레날린 수용체 병증, 신경교 세포 활성화, 피질 재조직,^[26] 산화 손상(활성 산소)^[27], 자가항체^[28] 등도 CRPS의 병태 생리에 관여한다.

골밀도 감소(골다공증)를 유발하는 기전은 아직 밝혀지지 않았지만, 교감 신경계와 부교감 신경계 자율 신경계의 활동 불균형^[29][30][31] 및 경미한 부갑상선 기능 항진증이 관련되어 있을 수 있다.^[32]

CRPS의 원인은 불분명하지만,^[91] 통증으로 인해 발생하는 교감 신경 활성이 구심성 C 섬유를 활성화시켜 통증의 악순환을 유발할 수 있다.

CRPS는 뇌의 기능 변화와도 관련이 있을 수 있다.^[92]

5. 증상

CRPS의 일반적인 증상으로는 불에 타는 듯하거나, 칼에 찔리는 듯한 극심한 고통, 욱신거림 등이 있으며, 이는 초기 부상의 정도에 비해 훨씬 심하게 나타난다.^[7] 손발을 움직이거나 만지는 것만으로도 견딜 수 없는 통증(이질통)을 유발할 수 있다.^[8][9]

이 외에도 CRPS는 변연계에 영향을 주어 수면, 감정 조절, 식욕, 성욕 등에 문제를 일으킬 수 있다. 한 연구에 따르면 CRPS 환자의 92%가 불면증을 겪고, 78%는 흥분, 불안, 분노 등의 감정 조절 장애를, 73%는 우울증을, 48%는 기억력 및 집중력 저하를 호소했다.^[97]

6. 진단

복합부위 통증 증후군(CRPS) 진단은 주로 임상 소견을 바탕으로 이루어지며, 확진을 위한 특정 검사 방법은 아직 없다. 1994년 국제 통증 연구 학회(IASP)에서 제안한 진단 기준이 있으며, 이후 이 기준의 단점을 보완한 다양한 진단 기준들이 제안되었다.^[98]

1994년 세계 통증 연구학회 제안 진단 기준은 다음과 같다.^[98]

CRPS 1형은 신경 손상 없이 나타날 수 있는 반면, 2형은 신경 손상이 확인되어야 한다. 두 유형의 차이점은 질환을 유발한 사건뿐이다. CRPS 1형은 외상이든 아니든 몸에 해로운 자극으로부터 시작되고, 2형은 신경 손상이 발생한 뒤에 나타난다.^[99]

국제 통증 연구 학회(IASP)의 CRPS 진료용 진단 기준(2005)과 CRPS 연구회의 임상용 판정 지표(2008)도 참고할 수 있다.

6. 1. 부다페스트 진단 기준

6. 2. 진단 보조 검사

• 체열 검사: 환자의 흡연 습관, 피부 로션 사용, 신체 활동, 외상 이력 등 여러 요인이 검사 결과에 영향을 줄 수 있으므로, 체열 검사만으로는 CRPS를 확진할 수 없다.^[36][37] 검사 전 혈관 수축제(니코틴, 카페인 등), 피부 로션, 물리 치료 등을 제한하고, 진통제 및 교감 신경 차단제 사용을 중단해야 할 수 있다.^[38]
• 핵의학 검사, 단순 방사선 촬영, 자기 공명 영상(MRI): CRPS 발병 후 2주 만에 X-레이 영상을 통해 외상 후 골다공증을 확인할 수 있다.^[1] 뼈 스캔은 이러한 변화를 더 빨리 감지할 수 있다.
• 골밀도 검사: 골밀도 변화를 감지하고 치료 결과를 모니터링하는 데 사용된다.
• 초음파 기반 골밀도 측정법(초음파 골밀도 측정법): CRPS 환자의 감소된 골밀도를 식별하는 데 사용될 수 있는 새로운 기술이지만, 아직 실험 개발 단계이다.
• 근전도 검사(EMG)와 신경 전도 검사(NCS): 신경 손상을 감지하는 검사로, CRPS I형과 II형을 구별하는 데 사용될 수 있다.^[39]
• 기타: X선 촬영, 컴퓨터 단층 촬영(CT), 3상 골 스캔 등을 사용할 수 있지만, 이러한 검사에서 정상 소견을 보이는 CRPS 환자도 있다.

7. 치료

복합부위 통증 증후군(CRPS)은 현재까지 확실한 치료법이 없지만, 여러 치료법을 통합적으로 사용하여 증상을 완화하고 관리한다. 조기에 진단하고 적극적으로 치료를 시작하면 회복 가능성을 높일 수 있다고 알려져 있다.^[43]

치료 방법에는 약물 치료, 중재적 통증 치료법, 심리 치료 등이 있다. 약물 치료에는 비스테로이드성 소염 진통제, 마약성 진통제, 항우울제 등 다양한 약제가 사용될 수 있다.^[100] 이는 뚜렷한 치료제가 없다는 것을 의미하기도 한다. 중재적 통증 치료법으로는 신경차단술과 같은 방법이 있으며, 척수 자극기 시술이나 척수 약물 투여 펌프를 이용한 약물 지속 주입도 고려될 수 있다.

CRPS 환자들은 우울증 등 정신적, 심리적 불안정을 겪을 가능성이 높아, 정신과 의사나 임상 심리사의 치료적 개입이 필요한 경우가 많다.

마약성 진통제를 주기적으로 처방하기도 하며, 모르핀과 같은 마약성 진통제가 들어있는 주입기를 신체에 삽입하고 리모컨을 통해 통증을 조절하는 약물투여 펌프를 사용하기도 한다.

아픈 부위를 절단하는 방법도 있지만, 뇌의 변화 때문에 효과가 없을 수 있으며, 이미지를 통해 정신적으로 치료하는 방법도 연구되고 있지만 아직 정확하지 않다. 외상 직후 비타민 C 복용이 CRPS 예방에 효과가 있다는 연구도 있지만, 모든 외상에 효과가 있는 것은 아니다. 또한, 적당한 운동이나 스트레칭을 통해 주변 근육을 강화하는 것이 CRPS 예방에 도움이 될 수 있다.

7. 1. 치료 방법

• '''신경차단술''': 척수와 통증이 유발되는 신체 부위와 가까운 중추신경이 지나가는 곳에 주사를 놓아 병의 진행을 단기간 막을 수 있다.
• '''경막외강 척수자극기 삽입술''': 아랫배 지방질에 경막외강 척수자극기를 삽입하고, 척추 내 척수신경에 연결된 구리선을 심어 전기 자극을 통해 통증을 경감시킨다.
• '''척수 자극''': CRPS 1형 및 2형 환자의 통증과 삶의 질을 개선할 수 있지만, 정신 건강 및 일반적인 기능에 미치는 영향은 불분명하다.^[59][60]
• '''배근 신경절 자극''': 국소 신경병성 통증 관리에 효과적인 신경 자극의 한 유형으로, 2016년 FDA의 승인을 받았다. ACCURATE 연구는 CRPS 및 작열통 관리에 있어 척수 자극보다 배근 신경절 자극이 우수함을 입증했다.^[61]
• '''교감신경절제술''': 수술, 화학적 방법 또는 고주파를 이용해 영향을 받는 교감 신경계 부분을 차단하는 방법이다. 조직 손실, 부종, 재발성 감염 또는 허혈성 괴사가 임박한 환자에게 최후의 수단으로 사용될 수 있다.^[62] 그러나 효과에 대한 증거는 거의 없으며, 출혈 및 감염 외에도 신경 기능 변화와 같은 부작용 위험이 있다.
• '''절단술''': 위에 언급된 치료법에 실패하고 통증이 지속되는 환자에게 시행될 수 있다. 하지만 환자의 절반 정도는 통증이 해결되지만, 나머지 절반은 환지통 및/또는 절단 부위 통증이 발생할 수 있다. 뇌가 만성적인 통증 자극을 받게 되면 효과가 없을 수 있다. CRPS 1형 환자 15명 중 11명이 절단술 후 삶이 나아졌다고 응답했다.^[63]

8. 예방

비타민 C 보충제를 전완, 발 또는 발목 골절 후에 복용하면 복합부위 통증 증후군 예방에 도움이 될 수 있다.^[42]

9. 경과/합병증

증상 발생 3개월 이내에 치료를 시작하면 경과는 좋은 편이다. 하지만 치료가 늦어지면 통증 부위가 주위로 급속히 퍼져나가게 되고 악화될 확률이 높다.^[65] 만성 "냉"형 CRPS와 팔을 침범하는 CRPS의 경우 예후가 더 나쁘다.^[65] 부상 후 팔다리 사용을 하지 않거나 부상과 관련된 심리적 스트레스 또한 CRPS의 불량한 예후와 관련이 있다.^[65]

일부 CRPS는 자연적으로 해결될 수 있지만, 다른 경우에는 수년 동안 만성 통증이 발생할 수 있다.^[65] CRPS로 진단받은 후, 관해 상태에 들어간 경우, 관해 후 재발할 가능성이 높다.^[66] 어떠한 부상에 대해서도 예방 조치를 취하고 즉시 치료를 받는 것이 중요하다.^[66] 복합부위 통증 증후군(CRPS)의 이환 기간은 다양하며, 경증의 경우 수 주 후에 관해되지만, 많은 경우 수 년에 걸쳐 나타나며, 관해와 재발을 경험하는 경우도 있다.

과거에는 단계에 따른 병기 분류가 이루어졌지만, 질환의 진행은 환자에 따라 다양하고 예측이 어려워, 현재는 잘 사용되지 않는다.

10. 역학

복합부위 통증 증후군(CRPS)은 모든 연령대에서 발생할 수 있으며, 진단 시 평균 연령은 42세이다.^[67] 여성에게 남성보다 3배 더 자주 발생한다.^[67] 청소년과 청년층에서 보고되는 CRPS 사례가 증가하고 있으며,^[68] 최근 스코틀랜드 어린이의 발병률은 10만 명당 1.16명이었다.^[69]

11. 역사

앙브루아즈 파레는 프랑스 왕 샤를 9세의 사지 정맥 절개술 후 발생한 통증 증후군을 치료하면서 CRPS를 처음 기술하였다. 미국 남북 전쟁 동안 사이러스 웨어 미첼은 "작열통"이라는 용어를 만든 것으로 알려져 있다.^[70] 1940년대에는 교감 신경 과잉 활동 이론에 근거하여 "반사성 교감 신경 위축증"이라는 용어가 사용되었다.^[72] 1993년, 플로리다주 올랜도에서 열린 특별 합의 워크숍에서 "복합부위 통증 증후군"이라는 포괄적인 용어가 제안되었다.^[74]

12. 연구

국립 신경 질환 및 뇌졸중 연구소(NINDS)는 복합부위 통증 증후군(CRPS) 관련 연구를 지원하고 수행한다. NINDS는 신경 질환에 대한 효과적인 치료법 개발과 예방법을 찾기 위해 노력하고 있으며, CRPS 환자의 통증 유발 기전을 연구하고 있다. 미세 신경 조영술을 이용하여 환자의 단일 신경 섬유에서 신경 활동을 기록하고 측정하며, 이를 통해 CRPS의 자발적인 통증을 유발하는 고유한 메커니즘을 발견하고 통증을 차단하는 새로운 방법을 찾고자 한다.^[75]

거울 시각 피드백 치료법 연구가 바스에 있는 왕립 류마티스 질환 병원에서 진행 중이다. 환자들은 거울을 이용하여 뇌의 잘못된 신호를 재작성하고 민감도를 떨어뜨리는 방법을 배운다.^[75]

네덜란드는 TREND라는 대규모 사업을 통해 CRPS에 대한 포괄적인 연구 프로그램을 진행하고 있다.^[76] 독일 및 호주 연구팀도 CRPS에 대한 이해와 치료법을 모색하고 있다.^[77]

13. 동물의 발병

복합부위 통증 증후군은 사람뿐만 아니라 동물에게서도 나타날 수 있다.^[101] 소와 같은 다른 동물 종에서도 이 증후군이 보고된 바 있다.^[78]

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