신경차단술
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1. 개요
신경차단술은 국소 마취제를 사용하여 통증을 전달하는 신경을 일시적으로 차단하는 시술이다. 로마 시대부터 다양한 형태로 발전해 왔으며, 19세기 후반 코카인의 국소 마취 효과가 발견되면서 근대 의학에 본격적으로 도입되었다. 20세기 초에는 초음파 기술의 발전으로 시술의 안전성과 정확성이 향상되었다. 신경차단술은 수술 마취, 급성 및 만성 통증 치료, 특정 질환의 증상 완화 등 다양한 목적으로 사용되며, 말초 신경 차단술, 척추간 차단술, 트리거 포인트 주사, 신경 용해 차단술 등 여러 종류가 있다. 시술 시에는 국소 마취제와 보조 약물이 사용되며, 감염, 출혈, 신경 손상 등의 합병증이 발생할 수 있다.
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| 신경차단술 | |
|---|---|
| 일반 정보 | |
| 이름 | 신경 차단 |
| 영어 이름 | Nerve block 또는 regional nerve blockade |
| 다른 영어 이름 | conduction anesthesia |
| 메쉬 ID | D009407 |
| ICD-9 | 04.81 |
| 추가 정보 | |
| 설명 | 신경 충격의 의도적인 억제 |
2. 역사
신경 차단술의 역사는 오래되었지만, 현대 의학에서 본격적으로 활용되기 시작한 것은 19세기 후반부터이다.
1855년 독일의 화학자 프리드리히 게케가 코카에서 코카인을 분리했지만, 당시에는 각성 작용만 알려져 있었다. 1884년 오스트리아의 칼 콜러가 코카인의 마취 작용을 증명했다. 이듬해 미국의 외과의 윌리엄 스튜어트 할스테드는 최초로 신경 차단술을 시행했는데, 피부를 절개하여 신경에 직접 코카인을 발라야 했다.
최초의 경피적(피부를 절개하지 않고 주사로 시행) 신경 차단술은 1911년 독일의 외과의 디트리히 쿨렌캄프가 시행하였다. 21세기에 들어 초음파 진단 장치가 보급되면서 신경과 바늘의 위치를 "보면서" 시술이 가능해져 신경 차단술의 확실성과 안전성이 향상되었다. 또한, 코카인은 독성 및 의존성 문제가 있어, 독성이 낮고 의존성이 없는 로피바카인, 레보부피바카인 등의 국소 마취제가 개발되어 대체되었다.
한국에서는 1962년 페인 클리닉이 처음 설립된 이후 신경 차단술이 통증 치료에 활용되기 시작했으며, 최근에는 수술 마취에도 널리 사용되고 있다.
2. 1. 국소 마취의 기원
로마 제국 시대의 의사 디오스코리데스(40년경~90년)는 "멤피스의 돌"(멤피스 근교에서 발견된, 여러 색깔의 작은 돌[148])을 부순 것을 절개 부위에 바름으로써 마취를 할 수 있다고 기록하고 있다.
페루에서는 고대 잉카인들이 코카 잎을 각성 작용과 함께 국소 마취제로 사용했다고 전해진다[149].코카 잎을 씹으면 입 안이 마비되는 것으로 알려져 있으며, 천두술 수술의 통증 완화를 위해 의사가 씹어서 상처 부위에 떨어뜨렸을 것으로 추정된다[150]。
1855년 독일의 화학자에 의해 코카인이 분리되었지만[151], 그는 코카의 각성 작용과 "혀가 마비되는" 것도 인식했지만 국소 마취 작용은 인식하지 못했다[152][156]。그는 이 화합물을 코카의 학명에 따라 "에리스록실린"이라고 명명했지만[151][153][154], 30년 후에는 코카인이라고 불리게 되었다[155]。
1884년 오스트리아의 카를 콜러가 정신과 의사지그문트 프로이트의 제안으로[156] 코카인을 안과 수술에 사용한 것이 최초로 기록된 국소 마취로 여겨진다[155]。같은 해, 콜러는 2% 코카인 용액을 자신의 눈에 점안하여 바늘로 눈을 찔러 국소 마취제로서의 효과를 확인했다[157]。이 실험 결과는 몇 주 후 하이델베르크 안과학회의 연례 회의에서 발표되었다[158]。
2. 2. 신경 차단술의 발전
1885년, 미국의 외과 의사 윌리엄 스튜어트 할스테드는 4% 코카인을 사용하여 하치조 신경과 전상악 신경을 차단하는 구강 내 마취법을 기술했으며, 이는 최초의 '''말초 신경 차단'''이다.[159][160] 같은 해 할스테드는 최초의 상완 신경총 차단을 시행했다.[161][162]20세기 초, 겨드랑이 및 쇄골상 접근법을 이용한 경피적 주사를 통한 상완 신경총 차단술이 개발되었다. 1911년 독일의 외과 의사 디트리히 쿨렌캄프는 최초로 쇄골상 차단술을 시행하여, 이전까지 피부 절개가 필요했던 상완 신경총 차단술을 주사만으로 가능하게 했다.[176] 이후 게오르그 히르셸(Georg Hirschel)은 액와에서 상완 신경총으로 접근하는 경피적 접근법을 언급했다.[178]
해부학적 랜드마크(anatomical landmark)를 참고하여 체표에서 보이지 않는 신경을 시술해 왔으나, 초음파 진단 장치의 도입으로 신경 차단에 혁명적인 전환점이 찾아왔다.[186] 1990년대 중반 빈 대학교 마취과 의사들의 보고가 최초이다.[187] 초음파 진단 장치를 이용한 신경 차단을 통해 체내의 신경과 혈관이 가시화되어 신경 차단의 성공률과 안전성이 향상되었다.[186]
2. 3. 한국에서의 신경 차단술
1962년 8월 1일 도쿄 대학 마취과 교실에 페인 클리닉 외래가 설립되면서, 한국에서도 페인 클리닉을 중심으로 신경 차단술이 본격적으로 도입되기 시작했다.[190] 초기에는 신경 차단술이 주로 통증 진단과 치료에 활용되었으나,[190] 최근에는 초음파 진단 장치의 발달로 신경 차단술이 마취 과학 분야에서 재조명받으면서 수술 마취에도 널리 사용되고 있다.[192]신경 차단술은 여전히 고도의 지식과 숙련을 필요로 하기 때문에, 일본 구역 마취 학회(J-RACE)에서는 2019년부터 매년 일본 구역 마취 검정 시험(J-RACE)을 개최하여 신경 차단술의 전문성을 강화하고 있다.[193]
3. 마취 방법 분류에서 신경 차단술의 위치
국소 마취제(local anesthetic영어)를 사용하여 신체의 일부에서 통증을 차단하는 것을 일반적으로 구역 마취(regional anesthesia영어)라고 한다. 구역 마취는 다음과 같이 3가지로 크게 분류된다.[72]
# 조직 자체에 주사하는 것
# 사지 환부의 정맥에 주사하는 것
# 환부의 감각을 뇌에 전달하는 신경간 주위에 주사하는 것
1은 침윤 마취 또는 표면 마취이며, 좁은 의미의 국소 마취로 분류된다. 2는 정맥 내 구역 마취이며, 이는 국소 마취제를 팔(또는 다리)의 지혈 후의 정맥에 주사하여, 거기에서 신경 섬유나 신경 종말로 확산시킴으로써 해당 사지의 마취를 가능하게 하는 것이다.[71] 3은 '''광의의 신경 차단술'''(nerve block영어)이라고 하며, 더 나아가 '''말초 신경 차단술(peripheral nerve block, 좁은 의미의 신경 차단술)'''과 척추간 차단술 (neuraxial block, 척수 지주막하 마취나 경막외 마취 등 척수에 가까운 국소 마취)으로 나뉜다.[72] 국소 마취(local anesthesia영어)는 광의로는 구역 마취와 동의어이며, 좁은 의미로는 침윤 마취와 표면 마취를 의미하지만, 엄밀하게 구분하여 기재되지 않는 경우도 많다.
4. 적응증
신경 차단술은 국소 마취제를 신경 근처에 주사하여 통증을 완화하는 시술로, 단기적인 효과를 가진다. 넓은 범위의 통증을 효과적으로 차단할 수 있으며, 경막외 마취나 척수 지주막하 마취를 포함하는 구역 마취의 일종이다.
신경 차단술은 수술 시 마취뿐만 아니라 다양한 신경통의 진통 목적으로도 사용되며, 스테로이드가 함께 사용되기도 한다. 감각 신경뿐만 아니라 교감 신경절(예: 별신경절)을 대상으로 하는 경우도 있는데, 이를 통해 혈행 개선 효과를 얻어 만성 통증을 완화할 수 있다.
신경 차단술은 치과에서 하악 신경 차단술, 경요도적 방광 종양 절제술에서 폐쇄 신경 차단술 등 다양한 분야에서 활용된다.
암성 통증과 같이 근본적인 치료가 어려운 경우, 화학 물질이나 열을 이용해 신경 섬유를 변성시키는 '''신경 파괴 차단술'''을 시행하여 장기적인 통증 완화를 꾀할 수 있다.
신경 차단술에 사용되는 국소 마취제는 과거 코카인에서 유래되었으나, 현재는 로피바카인, 레보부피바카인 등 안전하고 의존성이 없는 약물로 대체되었다. 초음파 진단 장치의 발달로 신경 차단술의 정확성과 안전성이 향상되었다.
신경 차단술은 급성 및 만성 통증, 수술 마취 등 다양한 적응증을 가지며, 수술 부위나 통증 부위에 따라 시술 부위가 달라진다. 수술 후 통증을 줄이고 오피오이드 사용량을 감소시키는 데 기여하며, 전신 마취보다 회복이 빠르고 기관 삽관이 필요 없다는 장점이 있다.
4. 1. 수술
신경 차단술은 다양한 수술에 적용될 수 있으며, 환자의 편안함과 수술의 용이성을 위해 전신 마취나 진정과 함께 사용되기도 한다. 그러나 많은 마취과 의사, 외과 의사, 환자, 간호사는 주요 수술을 전신 마취보다 국소 마취로 하는 것이 더 안전하다고 생각한다.[76] 신경 차단술이 이루어지는 대표적인 수술은 다음과 같다.- 치과: 발치나 수술 시의 하악 신경 차단술.
- 안과 수술: 안구후 마취[77]
- 어깨 및 팔 수술 (상완 신경총 차단술 또는 정맥 내 국소 마취)[78]
- 비뇨기과 수술: 폐쇄 신경 차단술
- 하지의 뼈・관절 수술
4. 2. 급성 통증
국소마취제를 이용한 신경차단술은 외상, 수술, 감염, 혈액 순환 장애 등 조직 손상으로 인한 급성 통증 완화에 사용된다. 치료 목적 외에도 진단, 예후 예측, 선제적 통증 관리를 위해 다양한 종류의 신경차단술이 활용된다.4. 3. 만성 통증
만성 통증은 복잡하고 심각한 질환이므로, 통증 클리닉 전문의의 진단과 치료가 필요하다. 신경 차단술은 통증의 악순환을 차단하는 데 사용될 수 있지만, 장기적인 효과에 대한 근거는 부족하다. 신경 차단술은 신경 압박 증후군과 같이 수술로 치료 가능한 만성 통증의 진단에 사용될 수 있다.[23][11][6]별 모양 신경절 차단술(후술)은 교감 신경 차단에 의한 혈행 개선 효과로 대상 포진이나 손바닥 다한증, 삼차 신경 장애나 복합 부위 통증 증후군(CRPS) 등에 효과가 있을 수 있다고 알려져 있다. 흉부 교감 신경절 차단술도 동일한 기전으로 상지의 복합 부위 통증 증후군이나 손바닥 다한증, 안면 홍조, 협심증 등에 적용된다. 요부 교감 신경절 차단술은 폐쇄성 동맥 경화증, 버거병, 레이노 증후군 등의 말초 혈관 장애, 하지의 CRPS, 대상 포진 후 신경통, 요추 척추관 협착증, 족저 다한증이 적용 대상에 포함된다.
4. 4. 통증 이외의 증상 및 질환
별 모양 신경절(Stellate ganglion영어) 차단술은 교감 신경 차단에 의한 혈행 개선 효과로 대상포진이나 손바닥 다한증, 삼차 신경 장애나 복합 부위 통증 증후군(CRPS) 등에 효과가 있을 수 있다고 여겨진다.[139] 흉부 교감 신경절 차단술도 동일한 기전으로 상지의 복합 부위 통증 증후군이나 손바닥 다한증, 안면 홍조, 협심증 등에 적용된다. 요부 교감 신경절 차단술은 폐쇄성 동맥 경화증, 버거병, 레이노 증후군 등의 말초 혈관 장애, 하지의 CRPS, 대상 포진 후 신경통, 요추 척추관 협착증, 족저 다한증이 적용 대상에 포함된다.5. 신경 차단술에 사용되는 약물
국소 마취제는 신경 차단술에 필수적인 약물이다. 국소 마취제는 에스터형과 아미드형으로 나뉜다. 에스터형에는 벤조카인, 프로카인, 테트라카인, 클로로프로카인 등이 있다. 아미드형에는 리도카인, 메피바카인, 프릴로카인, 부피바카인, 로피바카인, 레보부피바카인이 있다.[81] 말초 신경 차단술에 자주 사용되는 약제는 리도카인, 로피바카인, 부피바카인, 메피바카인이다.[85]
5. 1. 작용 기전
국소 마취제는 신경을 따라 빠른 탈분극을 일으키는 전압 개폐 나트륨 채널에 작용하여 전기적 신호 전달을 막는다.[29] 칼륨 채널에도 작용하지만, 나트륨 채널을 더 많이 차단한다.[30]리도카인은 전압 개폐 나트륨 채널의 불활성화 상태에 우선적으로 결합하지만, 시험관 내 실험에서는 칼륨 채널, G 단백질 연결 수용체, NMDA 수용체, 칼슘 채널에도 결합하는 것으로 밝혀졌다.[31] 신경 차단의 지속 시간은 주로 마취제가 신경 근처에 머무르는 시간에 영향을 받는다. 마취제의 지질 용해도, 주사 부위의 혈류, 혈관 수축제의 사용 여부가 모두 지속 시간에 영향을 미친다.[37] 지질 용해도가 높을수록 마취 효과는 강해지고 작용 시간은 길어지지만, 약물의 독성 또한 증가한다.[37]
5. 2. 첨가 약물
국소마취제는 신경차단술에 의한 진통 효과를 강화하거나 연장하기 위해 종종 다른 약물들과 함께 사용된다. 이러한 첨가 약물에는 에피네프린, 클로니딘, 덱스메데토미딘 등이 있다.[89] 국소 마취제로 인한 혈관 수축은 에피네프린을 추가함으로써 더욱 강화될 수 있다. 에피네프린은 α1-아드레노수용체에 작용하여 진통 지속 시간을 늘리고 혈류를 감소시킨다.[89] 덱스메데토미딘은 에피네프린만큼 널리 사용되지는 않지만, 사용시 진통 지속 시간이 증가한다.[32]덱사메타손을 신경 차단 시 함께 투여하거나 수술 시 정맥 주사하는 것은 상지의 신경차단 시간을 늘려 수술 이후 아편유사제 소비량을 줄일 수 있다.[198]
리도카인에 에피네프린을 추가하여 손가락과 발가락의 신경차단을 시행하는 것은 안전성에 대한 근거가 불충분하다.[196] 그러나 2015년의 리뷰 논문에서는 건강한 사람에게는 해당 시술이 안전하다고 밝혔다.[197]
5. 3. 지속 시간
신경 차단술의 지속 시간은 사용된 국소 마취제의 종류와 주입된 양에 따라 달라진다. 클로로프로카인은 단시간(45~90분) 작용하고, 리도카인과 메피바카인은 중간 정도의 지속시간(90~180분)을 가지며, 부피바카인, 레보부피바카인, 로피바카인은 장시간(4~18시간) 작용한다.[37] 에피네프린과 같은 혈관 수축제를 사용하면 마취제가 신경으로부터 확산되는 것을 줄여 신경 차단 지속 시간을 연장할 수 있다.[37]6. 합병증
신경차단술의 흔한 합병증으로는 감염, 출혈, 차단 실패 등이 있다.[199] 신경 손상은 드물게 발생하며, 대략 0.03~0.2% 정도에서 나타난다.[200] 하지만 초음파 유도 기술을 사용하면 신경 손상 위험을 더 낮출 수 있다는 연구 결과도 있다.[96]
가장 심각한 합병증은 국소 마취제 독성(LAST)으로, 신경계와 심혈관계에 문제를 일으켜 심하면 사망에 이를 수도 있다. 국소 마취제 독성의 초기 증상으로는 입 주위가 저리거나 따끔거림, 금속 맛, 이명 등이 나타날 수 있다. 심각한 경우 부정맥이나 심정지로 이어질 수 있다.[41]
에피네프린을 함께 사용하면 일시적으로 빈맥이 발생할 수 있다. 이러한 합병증에도 불구하고, 국소 마취를 이용한 신경차단술은 전신마취보다 마취로 인한 위험이 낮은 편이다.
6. 1. 회복
말초 신경 차단술 후 영구적인 신경 손상은 드물다. 증상은 대부분 수 주 이내에 사라질 가능성이 높다. 영향을 받은 사람의 대부분(92%~97%)은 4~6주 이내에 회복되며, 이들 중 99%는 1년 이내에 회복된다. 신경 차단술 2,000~5,000회당 1회 비율로 어느 정도의 영구적인 신경 손상이 발생한다고 추정된다.[70]6. 2. 감정적 반응
환자가 신경 차단술에 대해 긴장하거나 공포를 느끼면 혈관 미주 신경 쇠약으로 이어질 수 있다. 이는 시술 중 통증을 예상하여 부교감 신경계가 활성화되고 교감 신경계가 억제되기 때문이다.[102] 그 결과, 근육의 동맥이 확장되어 순환 혈액량이 감소하고, 뇌로 가는 혈류가 일시적으로 부족해져 '빈혈' 상태가 될 수 있다. 주요 증상으로는 초조함, 창백함, 발한, 의식 상실 등이 있으며, 심한 경우 간질 발작과 유사한 경련을 일으키기도 한다.[102]7. 금기
다음은 신경차단술의 일반적인 금기 사항이다.
- '''국소 마취제 알레르기:''' 신경차단술에 사용되는 국소 마취제에 알레르기 반응을 보이는 경우[103][104]
- '''환자의 비협조:''' 시술 중 환자가 가만히 있어야 하는데, 환자가 협조하지 않는 경우[103]
- '''환자의 거부:''' 환자가 신경차단술을 거부하는 경우[103][105]
- '''주사 부위 감염:''' 주사 부위에 감염이 있으면 감염이 확대될 위험이 있어 신경차단술을 시행할 수 없다.[103][104]
- '''기존 신경 장애:''' 신경차단술을 시행하려는 부위에 이미 신경 장애가 있는 경우[103]
- '''응고 장애 또는 항혈전제 복용:''' 출혈성 질환이 있거나 항혈전제를 복용 중인 환자는 출혈이나 혈종 형성 위험이 높아 금기이다.[103]
이러한 금기 사항은 일반적인 경우이며, 모든 신경차단술에 적용되는 것은 아니다.
8. 대체 수단
수술 시 마취를 위한 신경 차단의 대체 수단으로는 침윤 마취, 지주막하 마취, 경막외 마취, 진정, 전신 마취 등이 있다. 수술 후 통증에는 환자 자가 통증 조절(PCA)이 효과적이다.[106] 만성 통증 치료를 위한 신경 차단의 대체 수단으로는 고주파 열 응고법(RF), 펄스 고주파법, 척수 자극 요법(SCS), 척추관 내 치료, 추간판 내 치료, 추체 내 치료, 물리 치료, 약물 치료, 심리 치료 등이 있다.
9. 시술
신경 차단술은 일반적으로 마취과 의사 또는 통증 클리닉 의사가 시행한다. 국소 마취제를 사용하며, 에피네프린, 코르티코스테로이드, 아편유사제, 케타민 등을 함께 사용하여 진통 효과를 강화하거나 지속 시간을 늘릴 수 있다.[195] 약물은 한 번만 주입하거나, 여러 번 주사하거나, 지속적으로 주입할 수 있다.
과거에는 신경 차단술을 할 때 시술자의 감각에만 의존하거나 전기 자극만을 이용했지만, 현재는 초음파를 보면서 시술하거나 초음파와 전기 자극을 함께 이용하는 것이 일반적이다. 전기 자극은 바늘이 표적 신경에 얼마나 가까이 있는지 알려주는 역할을 한다.
에피네프린을 리도카인과 함께 손가락이나 발가락에 신경 차단술을 할 때 사용하는 것이 안전한지에 대해서는 아직 명확히 밝혀지지 않았다.[196] 2015년에 발표된 연구 논문에서는 건강한 사람에게는 안전하다고 보고되었다.[197] 덱사메타손을 신경 차단술을 할 때 함께 사용하거나 수술 중 정맥 주사하면 팔의 신경 차단 시간을 늘리고, 수술 후 진통제 사용량을 줄일 수 있다.[198]
9. 1. 초음파 유도 말초 신경 차단술
초음파 유도 말초 신경 차단술은 표적 신경, 바늘, 주변 혈관 및 기타 해부학적 구조의 위치를 실시간으로 영상화할 수 있는 시술이다.[14] 이러한 시각적 보조는 차단술의 성공률을 높이고 합병증의 위험을 줄일 수 있다.[15][16] 또한 필요한 국소 마취제의 양을 줄이고,[17] 차단술의 발현 시간을 단축할 수 있다.[18] 초음파는 근막 평면 차단술의 증가에도 기여했다.[19]초음파 장치는 일반적으로 CT 스캔, 투시 장치 및 MRI 스캔에 비해 휴대성이 뛰어나고 저렴하다.[20] 다른 영상 장치에 비해 상대적으로 저렴한 비용은 초음파 장치의 광범위한 사용을 가능하게 한다.[21]
초음파에는 몇 가지 제한 사항이 있다. 첫째, 음향 창이 필요하며, 뼈와 같은 특정 조직 유형이 영상 획득을 방해할 수 있다.[22] 다음으로, 손으로 조작하는 프로브는 정확한 바늘 위치를 알아야 하는 경우 수술 계획을 어렵게 만들 수 있다.[11] CT 및 MRI는 표준 절단 방향(시상, 관상, 축)을 갖지만, 초음파의 경우 2D 영상의 방향은 조작자가 잡고 있는 프로브의 위치와 방향에 따라 달라진다. 마지막으로 초음파는 침투 깊이와 해상도 사이에 절충점이 있다. 더 높은 주파수는 더 나은 해상도를 제공하지만 침투 깊이가 덜하다. 얕은 깊이에서 좋은 해상도를 얻거나 해상도가 낮은 경우에만 깊은 구조를 볼 수 있다. 제한된 침투 깊이와 해상도는 특히 깊숙이 위치한 골반 신경의 경우 초음파를 부적절한 선택으로 만들 수 있다.[11]
2000년대 이후 일반화된 시술로, 최신 portable ultrasound|휴대용 초음파영어를 사용하면 차단할 신경, 인접한 해부학적 구조, 신경에 접근해가는 바늘 등 신체 내부의 해부학적 구조를 가시화할 수 있다.[109][102] 이러한 시각적 지원으로 차단 성공률이 높아지고 합병증 위험을 줄일 수 있다.[110][111] 또한 차단 효과가 나타나기까지의 시간을 단축하면서도,[112] 필요한 국소 마취제의 양을 줄일 수 있다.[113]
2010년대 이후에는 초음파 또는 전기 자극을 병용한 초음파 유도 신경 차단이 일반적으로 시행되고 있다.[115][116] 초음파 유도 하 주사 중에 신경을 둘러싸듯이 국소 마취제가 주입되는 것이 보이면 차단의 성공을 예측할 수 있다.[109] 초음파 유도 단독 또는 말초 신경 자극을 병용하여 신경 차단을 시행하면, 감각·운동 차단의 성공률 개선, 진통 보조의 필요성 감소, 합병증 감소에서 우수하다는 근거가 있다.[117] 한편, 초음파의 사용은 시술자에게 잘못된 안도감을 주어, 특히 바늘 끝이 항상 충분히 가시화되지 않는 경우, 과오를 일으킬 가능성이 있다.[118]
초음파 유도 하 신경 차단에서는 천자 바늘의 가시화가 중요하며, 다음 원칙에 따라 가시성이 향상된다.[119]
# 바늘은 프로브와 평행하게 접근한다.
# 바늘의 자입 부위를 프로브와 멀리한다(그러나 긴 바늘이 필요하고, 프로브의 가시 범위 밖이 바늘로 관통되는 단점이 있다).
# 바늘 반대쪽의 프로브 끝을 밀어 넣음으로써 바늘과 프로브를 평행하게 접근시킨다.
# 바늘의 가시화가 어려운 경우, 소량의 액체를 바늘에서 주입하여 바늘 끝을 특정할 수 있다.
1990년대 중반 빈 대학교 마취과 의사들의 보고가 초음파를 이용한 신경차단의 최초이다.[187] 1995년, 초음파 유도 하 신경 차단에 관한 교육 활동을 주 목적으로 하는 마취과 의사 단체, THE NEW YORK SCHOOL OF REGIONAL ANESTHESIA(NYSORA)가 설립되었으며,[188] 2023년 현재는 세계 각지에서 강습회를 진행하고 있다.[189] 초음파는 바늘의 재료인 금속이 강반사체이기 때문에 바늘이 잘 보이지 않는다는 단점이 있었지만, 영상 처리 기술의 향상과 바늘의 개량[186]으로 그 단점이 극복되어 가고 있다. 그러나 여전히 시술에는 전문 기관에서의 훈련이 필요하다.[187]
10. 부위별 신경 차단술 분류
신경차단술에는 다음과 같은 다양한 종류가 있다.
- '''상완 신경총 차단술''': 상완 신경총은 어깨와 팔을 지배하는 신경 다발로, 사각근간 차단술, 쇄골상 차단술, 쇄골하 차단술, 액와 차단술 등 다양한 방법으로 차단할 수 있다.
- '''하지 신경총 차단술''': 장골근막 차단술, 대퇴신경 차단술, 좌골신경 차단술, 슬와 신경 차단술, 복재신경 차단술, 허리신경총 차단술 등이 있다.
- '''슬관절 신경 차단술''': 만성적인 무릎 통증 완화를 위해 시행하며, 방사선 주파수 절제술의 대상이 되는지 확인하기 위한 진단 목적으로도 사용된다.
- '''척추 주위 차단술''': 척추 레벨에 따라 다양한 수술에 사용될 수 있으며, 경막외 마취와 유사하지만 신체의 한쪽 면만 마취된다.
| 부위 | 사용되는 수술 |
|---|---|
| 경추 부위 | 갑상선, 경동맥 수술[131] |
| 흉추 부위 | 유방, 흉부, 복부 수술[131] |
| 요추 부위 | 고관절, 슬관절, 대퇴 전면 수술[131] |
복부 수술의 경우 양측 곁척추 블록을 시행하여 양쪽 모두 진통 효과를 얻을 수 있다.[133] 곁척추 블록은 한쪽만 마취되기 때문에, 양측 교감신경 절제술 후 저혈압에 견딜 수 없는 환자에게는 경막외 마취보다 곁척추 블록이 선호되기도 한다.[133]
곁척추강은 극돌기에서 수 센티미터 외측에 위치하며, 뒤쪽으로는 상늑골횡돌기 인대, 앞쪽으로는 벽측 흉막으로 둘러싸여 있다.[133] 곁척추 블록의 합병증으로는 기흉, 혈관 천자, 저혈압, 흉강 천자 등이 있다.[133]
10. 5. 기립근 평면 차단술
척추기립근 평면 차단술은 흉부 통증 조절을 위해 척추 기립근 평면에 국소 마취제를 주입하는 방법이다.[64] 이 차단술은 혈흉 부위의 넓은 부분에 통증 조절을 제공할 수 있으며, 유방 수술, 늑골 골절(후방 골절 포함), 흉벽 관련 통증 등에 사용된다.[64] 척추기립근 평면 차단술은 척추의 하위 레벨(요추 및 천추 레벨)에서도 적용될 수 있어, 골반 복부 부위의 통증 완화에도 사용된다.[65]또한 췌장염, 충수염, 개흉술, 탈장 수술(복부), 요추 유합술 수술, 너스 수술(오목가슴 치료), 신장 결석 제거 시술과 같은 질환 및 시술의 통증 관리에도 도움이 될 수 있다는 증거가 있다.[65][66]
10. 6. 치과에서 시행되는 신경 차단술
치과에서 신경 차단술은 하악 신경을 대상으로 시행되어 아래 치아 치료 등에 사용된다.- '''바지라니-아키노시법'''(Vazirani-Akinosi Technique)은 폐구 하악 신경 차단술이라고도 불리며, 입을 벌리기 어려운 개구장애 환자에게 주로 사용된다.[134] 이 방법은 긴 치과용 바늘을 사용하여 하악지 안쪽 경계를 덮는 연조직에 삽입하여 하치조 신경, 설신경, 악설골근 신경 등을 마취한다. 바늘의 경사면(베벨)은 하악지에서 멀리, 정중선을 향해야 한다.[134]
- '''고우-게이트법'''(Gow-Gates method)은 환자의 아래턱에 마취제를 투여하는 방법이다.[135] 귓불의 아래쪽 경계, 입꼬리, 귓불의 각진 부분 등 외부 랜드마크와[136] 외측익돌근 부착부 아래쪽, 과상 돌기의 입안쪽 앞면 등을 참고하여 주사한다.[136] 하치조 신경, 이신경, 설신경, 악설골근 신경, 이개측두신경, 협신경을 차단한다.[136] 이 방법은 삼차 신경 아래턱 가지의 감각 신경 대부분을 마취하므로, 보조 신경 마취 필요성을 줄일 수 있다.[136] 다른 하악 마취법에 비해 성공률이 높으며, 한 연구에서는 1,200명의 환자 중 단 2명만이 완전한 마취에 실패했다.[136]
10. 7. 별 모양 신경절 차단술
별 모양 신경절(흉추 제1 흉추 높이에서 갈비뼈 목 부분에 위치한 교감 신경절이다[137]) 차단술(Stellate Ganglion Block: SGB)은 이 부위에 국소 마취제를 주입하여 교감 신경의 기능을 일시적으로 억제하여 혈관을 확장하고 혈액 흐름을 개선하는 치료법이다. 교감 신경 차단을 통해 안면, 머리, 상지, 상흉부의 혈관이 확장되어 혈액 순환이 좋아진다. 교감 신경을 차단함으로써 통증의 악순환이라고 불리는 통증의 만성화를 만들어내는 기전을 억제할 수 있다. 1992년에는 당시 신경 차단의 권위자가 "150가지 질병을 치료한다"고 칭했지만[138], 2023년 현재 적용 대상은 상지 혈류 장애, 복합 부위 통증 증후군, 대상 포진, 대상 포진 후 신경통 등 몇 가지 질환으로 제한된다.[139] 일본에서는 널리 시행되고 있지만, 치료 효과에 대해서는 반드시 명확하지 않으며, 명확한 의학적 근거가 부족하다는 지적이 있다.[140]10. 8. 폐쇄 신경 차단술
경요도 방광 종양 절제술(TUR-BT)에서 다리의 움직임을 방지하기 위한 목적으로 시행되는 차단술이다.[141] TUR-BT는 경요도적으로 시행되는 수술로, 척추 지주막하 마취로 시행되는 경우가 많지만, 척추 지주막하 마취는 척수 근처의 척수 신경을 마취한다. 반면 TUR-BT에서는 방광 종양 절제에 전기 메스를 사용하는데, 이로 인한 전기 자극으로 방광에 가까운 폐쇄 신경이 자극을 받아 폐쇄 신경의 지배를 받는 다리의 내전근이 움직인다.[141] TUR-BT에서는 방광을 생리 식염수로 채워 수술야를 확보하기 때문에, 다리가 움직이면 방광이 바깥쪽에서 압박되어 수술 기구가 방광벽을 뚫고 나갈 위험이 있다.[141] 이를 막기 위해 폐쇄 신경에 직접 차단술을 시행한다. 척추 지주막하 마취로 환자 자신의 의지로는 다리를 움직일 수 없지만, 척추 지주막하 마취의 마취 작용이 미치지 않는 말초 쪽 신경과 근육의 전기 생리학적 기능은 남아있어 전기 자극으로 다리가 움직일 수 있다. 따라서 이 차단술이 필요하다.11. 특수한 신경 차단술
신경 차단술에는 몇 가지 특수한 종류가 있다.
치과에서는 아래 치아 치료를 위해 하악 신경을 차단하기도 한다. 경요도적 방광 종양 절제술과 같이 운동 마비를 주 목적으로 하는 '''폐쇄 신경 차단술'''도 있다.
'''교감 신경 차단술'''은 교감 신경절을 차단하여 혈행 개선 효과를 통해 만성 통증을 완화하는 방법이다.[70] 폐쇄성 동맥 경화증 등의 말초 혈관 장애나 다한증에도 사용된다.
'''초음파 가이드 말초 신경 차단술'''(, USPNB)은 2000년대 이후 일반화된 시술로, 신경, 바늘, 주변 혈관 등의 위치를 실시간으로 보면서 시술할 수 있게 해준다.[108] 초음파 가이드를 통해 차단 성공률을 높이고 합병증 위험을 줄일 수 있으며,[110][111] 차단 효과 발현 시간을 단축하고 필요한 국소 마취제의 양을 줄일 수 있다.[112][113]
11. 1. 트리거 포인트 주사
트리거 포인트(trigger point영어)는 압박, 바늘 삽입, 가열 또는 냉각 등에 의해 연관통을 유발하는 체표 부위이다.[70] 쉽게 말해, 환자가 가장 뭉쳐있다고 느끼거나 통증을 느끼는 부위로, 압박하면 통증이 주변으로 퍼져나간다. 트리거 포인트는 단순한 압통점이 아니라 연관통을 유발한다는 점이 중요하다. 통증을 느끼는 부위에 주로 존재하지만, 멀리 떨어진 부위에서도 발견될 수 있다.'''트리거 포인트 주사'''는 근육・근막 통증이나 다른 질환으로 인한 이차적인 근육 긴장으로 통증이 있을 때, 트리거 포인트에 국소 마취제 등을 주사하여 통증을 완화하는 시술이다.[70] 암 환자의 근육・근막 통증, 암으로 인한 연관통 등에서 나타나는 이차적인 근・근막통 증후군이 주된 적응증이다.[70] 국소 마취제 주사 부위가 신경이 아니므로 해부학적, 생리학적으로는 신경 차단이 아니지만, 일본의 보험 진료상으로는 신경 차단으로 분류된다.[142]
11. 2. 신경 용해 차단술
신경 용해 차단술은 신경을 냉각, 가열(신경절제술)하거나 화학 물질을 주입(신경용해술)하여 의도적으로 손상시켜 통증을 완화하는 방법이다.[201] 이러한 시술은 신경 섬유를 변성시켜 일시적으로 (주로 수개월) 신경 신호 전달을 방해한다. 이때 신경 섬유 주변의 얇은 보호층인 기저판은 보존되어 손상된 신경 섬유가 올바른 경로로 다시 자라 기능을 회복할 수 있도록 돕는다.[202] 신경절제술은 이 기저판을 제거하므로 신경 기능이 회복되지 않고 통증이 유발될 수 있어, 감각 신경 차단에는 신경 용해술이 일반적으로 선호된다.[202]신경 용해 차단술은 주로 암성 통증과 같이 근본적인 치료가 어려운 통증을 완화하기 위해 제한적으로 사용된다.
신경 용해 블록은 냉동 또는 가열, 또는 화학 물질 주입을 통해 신경을 의도적으로 손상시키는 신경 차단의 한 형태이다.[143] 신경을 손상시키는 수단으로 고주파 전류를 사용하는 경우도 있으며, '''펄스 고주파법'''(Pulsed Radiofrequency: '''PRF''')이라고 한다.[144]
신경 용해 차단술의 대상은 다음과 같다.[147]
- 복강신경총: 횡행 결장까지의 소화관 암, 췌장암이 가장 많으며, 위암, 담낭암, 부신 종괴, 총담관암, 만성 췌장염, 급성 간헐성 포르피린증도 적응증이 된다.
- 내장 신경: 후복막 통증 등, 복강 신경총 블록과 유사한 증상에 사용하지만, 합병증 발생률이 높기 때문에 복강 신경총 블록으로 충분한 효과를 얻을 수 없는 경우에만 시행된다.
- 하복신경총: 하행 결장, S상 결장, 직장, 방광, 요도 전립선 부위, 전립선, 정낭, 고환, 자궁, 난소, 질저의 암에 대해.
- 임파르 신경절: 회음, 외음부, 항문, 원위 직장, 원위 요도, 질 원위 3분의 1의 암에 대해.
- 별신경절: 일반적으로 두경부 암 또는 교감 신경을 통한 팔과 손의 통증에 대해.
- 청진 삼각: 늑골 골절이나 개흉술 후의 통증에 대해 능형 늑간 신경 블록을 수행한다.
- 늑간 신경: 흉부나 복부 피부의 통증에 대해.
- 후근 신경절 블록이 지주막하강 내의 신경근을 대상으로 시행될 수 있다. 흉벽이나 복벽의 통증에 가장 효과적이지만, 팔과 손, 다리와 발의 통증 등 다른 부위에도 적응증이 된다.
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