인격장애

3. 유형

정신질환 진단 및 통계 편람(DSM-5)은 10가지 인격장애를 3개의 군집(A군, B군, C군)으로 분류한다.^[17] 각 군집은 특정한 행동 양식과 특징을 공유한다.

• A군 (기이형): 괴팍하고 자폐적이며 망상을 갖기 쉽고 기이하고 은둔적인 성향을 보인다. 편집성 인격장애, 피해성 인격장애, 분열형 인격장애가 포함된다. (A군에 대한 자세한 내용은 A군 하위 섹션 참조)

• B군 (극적인 성격): 감정의 혼란이 심하고 연극적이며 감정적이다. 스트레스에 취약하며, 다른 사람을 끌어들이는 경우가 많다. 반사회성 인격장애, 경계선 인격장애, 히스테리성 인격장애, 자기애성 인격장애가 포함된다. (B군에 대한 자세한 내용은 B군 하위 섹션 참조)

• C군 (불안형): 불안과 공포심이 강한 성격을 가진다. 주변의 평가가 신경 쓰이고 그것이 스트레스가 되는 경향이 있다. 회피성 인격장애, 의존성 인격장애, 강박성 인격장애가 포함된다. (C군에 대한 자세한 내용은 C군 하위 섹션 참조)

3. 1. A군 (기이형)

3. 2. B군 (충동형)

• 반사회성 인격 장애: 타인의 권리를 무시하고 침해하며, 공감 능력과 후회가 부족하고, 무관심하며, 과장된 자아상을 가지고, 조종적이고 충동적인 행동을 하는 패턴을 보인다.
• 경계선 인격 장애: 갑작스러운 감정 폭발, 버려짐에 대한 두려움, 건강하지 못한 애착, 변화된 공감,^[20] 관계, 자아상, 정체성, 행동 및 정동의 불안정성을 특징으로 하며, 종종 자해와 충동성으로 이어진다.
• 히스테리성 인격 장애: 과도한 감정, 인상적인 말투, 부적절한 유혹, 전시주의, 자기중심주의를 포함한 관심 추구 행동을 보인다.
• 자기애성 인격 장애: 과장된 과대망상, 오만함, 칭찬에 대한 욕구, 타인을 속이는 행동, 공감 부족(심한 경우 후회 없는 범죄 행위^[21])을 보인다.

• 301.7 반사회적 인격장애: 소년기의 품행장애에 의한 비행 단계를 거쳐, 이기적이고 조종적인 성인이 되며, 사람을 속이지만 주변에서는 알아차리기 어렵다. 중년이 되면 차분해지는 경우도 많다.
• 301.83 경계선 인격장애: 다른 사람에게 큰 기대를 걸고, 비현실적인 요구로 사람들을 멀리하게 하거나, 상실 경험을 했을 때 자해 행위에 이르는 경우가 있으며, 불안정한 자기 감각과 인간 관계가 있으며, 충동적인 측면을 가진다고 여겨진다. 중년이 되면 차분해지는 경우도 많다.
• 301.50 히스테리성 인격장애: 자기 과시적이며, 그때 연기하고 있는 역할에 영향을 받아, 대담하게 행동한다.
• 301.81 자기애성 인격장애: 다른 사람에게 칭찬을 구하고, 자신이 특별하다고 생각하며, 유명인과의 관계를 과시하거나, 전설적인 인물인 척하며, 다른 사람의 사정은 고려하지 않는다.

3. 3. C군 (불안형)

• 회피성 인격장애 - 사회적으로 억제되어 있고, 자신이 무능력하다고 느끼며, 부정적인 평가에 매우 민감하다.
• 의존성 인격장애 - 다른 사람에게 보살핌을 받아야 한다는 심리적 욕구가 만연하다.
• 강박성 인격장애 - 규칙을 엄격하게 따르고, 완벽주의적이며, 통제하려는 경향이 있다. (강박 장애와는 다르다.)

• 회피성 인격장애 (301.82) : 사람들과 어울리는 것을 어려워하며, 비판이나 거절에 민감하고, 새로운 관계를 피하는 경향이 있다. 하지만 피해성 인격장애와는 달리 인간 관계를 갈망하고, 친한 사람을 몇 명 가지고 있다. 청소년기 전후에 더 회피적이 되는 경우가 있지만, 나이가 들면서 호전되는 경향이 있다.
• 의존성 인격장애 (301.6) : 무언가를 결정하는 것도, 일상적인 일도 도움이 필요하다고 생각한다.
• 강박성 인격장애 (301.4) : 완벽주의자이며, 다른 사람에게 일을 맡길 수 없고, 편안하게 쉬는 것도, 마음대로 행동하는 것도 할 수 없다.

• 강박성 인격 장애 (F60.5)
• 회피성 인격 장애 (F60.6)
• 의존성 인격 장애 (F60.7)

4. 원인

성격 장애의 원인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았지만, 여러 요인들이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있다. ^[68]

• 신체적, 정서적, 성적 학대: 이러한 학대는 뇌 발달에 부정적인 영향을 미쳐 뇌 기능과 구조에 문제를 일으키고, 이는 인격 장애를 유발할 수 있다. 아동 학대와 방임은 성인기에 나타나는 인격 장애 발달의 위험 요소로 꾸준히 지적되고 있다.^[68] 한 연구에 따르면, 언어적 학대를 경험한 아동은 그렇지 않은 아동보다 성인기에 경계성, 자기애성, 강박성 또는 편집성 인격 장애를 가질 가능성이 세 배나 높았다.^[69]
• 사회경제적 지위: 낮은 사회경제적 지위는 인격 장애 증상과 강한 연관성을 보인다.^[70] 높은 사회경제적 배경을 가진 아이들은 더 이타적이고, 위험 회피적이며, 더 높은 IQ를 가지는 경향이 있는데, 이는 인격 장애 발생 위험이 낮음과 관련이 있다.^[71]
• 부모의 양육 방식: 부모의 인격 문제, 부적절한 양육 태도, 모자애착 부족 등은 자녀의 인격 장애 발달에 영향을 미칠 수 있다.^[70] 특히, 모유 수유 부족은 경계선 인격 장애 환자에게서 더 높은 비율로 나타났는데, 이는 모유 수유가 유대감과 애착 형성에 중요한 초기 지표 역할을 할 수 있음을 시사한다.^[74]
• 유전적 요인: 인격 장애 발달에 대한 유전 연구는 아직 부족하지만, 공격성, 공포, 불안과 같은 특성과 관련된 유전적 메커니즘이 연구되고 있다.^[76]
• 뇌 구조 및 기능 이상: 해마와 편도체의 크기 감소, 선조체-측좌핵과 시상속 신경 경로의 기능 장애 등이 인격 장애, 특히 반사회적 행동과 관련이 있을 수 있다.^[77][78]

5. 치료

성격장애 치료는 어렵지만, 증상이 호전되지 않는 것은 아니며, 급작스러운 호전을 기대하기는 어렵다.^[141] 일부 전문가들은 정신분석적 접근보다는 인지행동주의적 접근에서의 사회기술훈련이 더 유용한 결과를 보여준다고 언급한다.^[141] 마샤 리네한은 변증법적 행동치료를 제안하고 시행한 바 있다.

인격 장애 치료에는 여러 가지 형태가 사용된다.^[79]

• 개인 정신치료는 주요 치료법이었으며, 장기 및 단기 형태가 있다.
• 가족 치료 (부부 치료 포함).
• 인격 장애에 대한 집단 치료는 아마도 두 번째로 많이 사용되는 방법일 것이다.
• 심리 교육이 추가적으로 사용될 수 있다.
• 자조 모임은 인격 장애에 대한 정보를 제공할 수 있다.
• 인격 장애의 증상이나 공존 질환을 치료하기 위한 정신과 약물.
• 집단 거주 기반 접근 방식인 정신병동 치료는 치료 공동체를 포함한 인격 장애 치료에 사용된 역사가 있다.
• 불쾌한 감정을 비판 없이 인식하는 능력을 개발하는 것을 포함하는 마음챙김 실천은 다양한 유형의 인격 장애를 관리하기 위한 유망한 임상 도구로 보인다.^[80][81]

항정신병제가 인격 장애 환자에게 유익하다는 것을 뒷받침하는 증거가 부족함에도 불구하고, 영국 일차 의료에서 중증 정신 질환이 없는 사람 4명 중 1명에게 항정신병제가 처방된다.^[82][83]

인격 장애의 관리 및 치료는 정의상 어려움이 오래 지속되고 기능의 여러 영역에 영향을 미치기 때문에 어렵고 논란이 많은 분야일 수 있다. 치료적 관계를 수립하고 유지하는 데 어려움이 있을 수 있다. 한편으로는 개인이 자신에게 정신 건강 문제가 있다고 생각하지 않을 수도 있지만, 다른 한편으로는 정신 보건 서비스가 인격 장애가 있는 개인을 너무 복잡하거나 어렵다고 생각하여 해당 진단이나 관련 행동을 가진 개인을 직접적 또는 간접적으로 사회적 배제할 수 있다.^[84]

이러한 모든 문제 외에도 개인은 자신의 성격에 장애가 있거나 문제의 원인이라고 생각하지 않을 수 있다. 이러한 관점은 환자의 무지 또는 자신의 상태에 대한 통찰력 부족, 자신의 성격에 대한 문제에 대한 자기통합적인 인식으로 인해 발생하거나, '정상적인' 성격과 '비정상적인' 성격 사이에 명확하거나 객관적인 경계가 없다는 단순한 사실 때문일 수 있다. 진단과 관련하여 상당한 사회적 낙인과 차별이 존재한다.

치료사는 초기 진전의 부족이나 그 후 좌절로 이어지는 명백한 진전으로 인해 낙담할 수 있다. 클라이언트는 부정적이고, 거부적이며, 요구가 많고, 공격적이거나 조종적인 것으로 인식될 수 있다. 클라이언트와 치료사의 취약성은 실제 또는 외견상의 강점과 심리적 회복력 뒤에 숨겨질 수 있다. 적절한 전문적 경계를 유지하면서 감정 표현과 치료적 관계를 허용해야 할 필요성이 항상 있다고 일반적으로 언급된다. 클라이언트의 문제를 의미 있게 해결할 수 있는 신뢰 관계를 발전시키려면 몇 달 동안의 세션과 몇 번의 중단과 재개가 필요할 수 있다.^[85]

일부 인격장애는 30~40대에 상태가 개선되는 경향(만숙 현상)이 있다.

6. 사회적 영향

성격 장애는 개인의 기능 저하, 대인관계 문제, 사회적 부적응, 범죄 연루 등 다양한 사회적 문제를 야기할 수 있다. 직장 생활, 학업, 가족 관계 등에서 어려움을 겪을 수 있으며, 사회경제적 지위 하락으로 이어질 수 있다. 성격 장애에 대한 사회적 낙인과 차별은 환자의 치료를 방해하고 사회 복귀를 어렵게 만들 수 있다. 특히, 반사회성 성격장애는 범죄와 관련될 가능성이 높아 사회적 안전을 위협할 수 있다. 인격 장애는 노숙자들 사이에서 더 흔하게 발견된다.^[93]

2005년과 2009년에 영국 서리대학교(University of Surrey)의 심리학자들은 영국 고위 경영진을 인터뷰하고 성격 검사를 실시하여, 그들의 프로필을 영국의 브로드무어 병원(Broadmoor Hospital)의 범죄 정신과 환자들의 프로필과 비교했다. 그 결과, 문제 행동을 보이는 범죄자보다 고위 경영진에게 더 흔하게 나타난 인격 장애는 다음과 같다.

• 히스테리성 인격 장애: 겉으로 드러나는 매력, 불성실, 자기 중심주의, 조종 등을 포함한다.
• 자기애성 인격 장애: 과대망상, 타인에 대한 공감 부족, 착취적 행동, 독립성 등을 포함한다.
• 강박성 인격 장애: 완벽주의, 과도한 업무 몰입, 경직성, 완고함, 독재적 경향 등을 포함한다.^[53]

7. 한국 사회와 성격 장애

사회적 기능은 성격 외에도 여러 정신 기능의 영향을 받는다. 그러나 정상적인 상황에서 사회적 기능이 지속적으로 손상되는 경우에는, 다른 임상 변수보다는 성격 이상에 의해 발생할 가능성이 더 높다는 증거가 있다.^[43] 성격 평가 일정표^[44]는 사회적 기능을 우선시하여, 성격 장애에 대한 후속 설명에서 더 큰 사회적 기능 장애를 유발하는 성격 장애가 다른 장애보다 우선순위를 갖도록 하는 계층 구조를 만든다.

8. 역사

인격장애 개념은 고대 그리스 시대부터 존재했다.^[4] 그리스 철학자 테오프라스토스는 표준에서 벗어난 29가지 '성격' 유형을 묘사했으며, 아시아, 아랍, 켈트 문화에서도 비슷한 견해가 발견되었다. 서구 세계에서는 갈레노스가 4체액설과 연결시킨 성격 유형 개념이 오랫동안 영향을 미쳤다.^[4]

18세기까지 이러한 견해가 지속되었으나, 실험을 통해 체액과 '기질'에 대한 가정이 의문시되기 시작하면서 성격과 '자아'에 대한 심리적 개념이 널리 퍼졌다. 19세기에는 '인격'이 자신의 행동에 대한 의식적인 인식을 의미했고, 그 장애는 해리와 같은 변화된 상태와 연결될 수 있었다.^[108]

19세기 초 의사들은 불안한 감정과 행동을 수반하지만, 지적 장애나 망상, 환각이 없는 정신 이상의 형태를 진단하기 시작했다. 필리프 피넬은 이를 '망상 없는 조증'이라고 언급했으며, 제임스 카울스 프리처드는 도덕적 광기라는 유사한 개념을 발전시켰다. 여기서 '도덕적'이란 정동(감정 또는 기분)을 의미했지만, 정신과 진단 관행이 개인의 사회적 행동에 대한 판단에 관여하게 된 것은 상당한 진전이었다.^[109]

독일 정신과 의사 코흐는 1891년에 '정신병적 열등성'이라는 문구를 제안했는데, 이는 선천성 질환으로 여겨졌으며, 명백한 정신 지체나 질병이 없는 상태에서 지속적인 비행이나 기능 장애 패턴을 의미했다. 그의 연구는 오늘날 사용되는 인격 장애 개념을 확립했다.^[111]

20세기 초, 에밀 크래펠린(Emil Kraepelin)은 사이코패스 열등성에 관한 장을 포함한 저서를 출판했다. 그는 흥분형, 불안정형, 괴짜형, 거짓말쟁이형, 사기꾼형, 다투기 좋아하는 형 등 여섯 가지 유형을 제시했다. 크래펠린은 또한 조현병, 망상장애, 편집성 인격장애의 개념과 유사한 세 가지 편집증 장애를 설명했다. 1952년 DSM에 편집성 인격장애가 포함되었고, 1980년 DSM에는 분열성, 분열형 인격장애도 포함되었는데, 이는 에른스트 크레치머(Ernst Kretschmer)의 이론에 대한 해석으로 이들과 회피성 인격 장애를 구분하게 되었다.

1933년 러시아 정신과 의사 표트르 가누슈킨(Pyotr Borisovich Gannushkin)은 사이코패시 유형론을 개발하려는 시도를 담은 저서를 출판했다. 그는 사이코패스의 아홉 가지 군집을 구분했는데, 순환형, 쇠약형, 분열형, 편집형, 간질형, 히스테리성 인격, 불안정형 사이코패스, 반사회적 사이코패스, 선천적으로 어리석은 사람이었다.^[112] 가누슈킨의 유형론 일부는 안드레이 예브게니예비치 리치코(Andrey Yevgenyevich Lichko)의 이론에 통합되었다.^[113]

1939년, 정신과 의사 데이비드 헨더슨은 '사이코패스 상태' 이론을 발표하여 이 용어를 반사회적 행동과 관련짓는 데 기여했다. 허비 M. 클렉리(Hervey M. Cleckley)의 1941년 저서 "정상의 가면"은 현대적인 사이코패시의 임상적 개념과 그 대중적 용법의 시작을 알렸다.^[114]

20세기 중반, 지그문트 프로이트 등에 의해 대중화된 정신역동적 이론이 부상했다. 여기에는 '성격 장애' 개념이 포함되었는데, 이는 만연한 내적 갈등이나 정상적인 아동 발달의 탈선과 관련된 지속적인 문제로 간주되었다. 이러한 것들은 신경증이나 정신병과 구분되었다. '경계성'이라는 용어는 일부 개인이 이 두 범주 사이의 경계에서 기능하고 있다는 믿음에서 비롯되었으며, 의존성, 강박성 및 히스테리성^[115] 인격 장애 범주도 이러한 접근 방식의 영향을 받았다. 수동-공격적인 유형은 제2차 세계 대전 중 윌리엄 메닝거 대령에 의해 정의되었는데, 이는 나중에 DSM에서 인격 장애로 언급될 것이다.^[116] 오토 커른버그는 경계성 및 자기애적 인격의 개념에 영향력이 있었다.

성격 심리학에서는 고든 올포트가 성격 특성에 대한 이론을 발표했고, 헨리 머레이는 '인격학'이라는 이론을 발전시켰는데, 이는 시어도어 밀론에게 영향을 미쳤다. 로르샤흐 검사와 같은 성격 평가를 위한 검사가 개발되거나 적용되었고, 미네소타 다면적 인격 검사와 같은 설문지도 개발되었다. 한스 아이젠크는 특성과 성격 유형을 분석하고 있었고, 쿠르트 슈나이더는 임상적 사용을 대중화하고 있었다.

미국의 정신과 의사들은 1950년대에 정신 장애 진단 및 통계 편람(DSM)에서 지속적인 성격 장애의 개념을 공식적으로 인정했다. 1968년 DSM-II에서는 다소 중립적인 언어가 사용되었지만, 1980년에 발표된 DSM-III는 모든 인격 장애를 "정신 지체"와 함께 두 번째 별도의 '축'에 배치했다. '부적절한'과 '쇠약한' 인격 장애 범주는 삭제되었고, 사이코패시는 반사회적 인격 장애로 이름이 바뀌었다. DSM-III 개정판에는 자기 파괴적 인격 장애와 가학적 인격 장애가 포함되었다. 이들은 DSM-IV에서 삭제되었지만, '우울증 인격 장애'가 추가되었고, 수동-공격적 인격 장애는 '부정적 인격 장애'로 잠정적으로 이름이 바뀌었다.^[118]

쿠르트 슈나이더는 인격장애가 '정신 생활의 비정상적인 변종'이기 때문에 반드시 정신과의 영역이 아니라고 주장했는데, 이러한 견해는 오늘날에도 독일에서 여전히 영향력이 있다고 한다. 영국의 정신과 의사들도 이러한 장애를 다루는 것을 꺼려 왔는데, 이는 자원 압박과 인격 장애와 관련된 행동에 대한 부정적인 의학적 태도 때문인 것으로 해석된다. 미국에서는 지배적인 의료 시스템과 정신역동적 전통이 사적인 치료사들이 일부 인격 장애를 더 광범위하게 진단하고 지속적인 치료를 제공할 수 있는 근거를 제공하는 것으로 알려져 있다.^[119]

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