태반조기박리

3. 원인 및 위험 요인

태반조기박리는 대부분 태아 혈관이 아닌, 모체 혈관이 기저 탈락막에서 떨어져 나가면서 발생한다.^[19] 근본적인 원인은 대개 명확히 밝혀지지 않았지만, 몇 가지 주요 원인과 기전이 알려져 있다.

소수의 박리는 외부 충격과 같은 외상으로 인해 발생한다. 자궁은 탄력성이 있지만 태반은 상대적으로 탄력성이 적기 때문에, 자궁이 갑자기 늘어나거나 충격을 받으면 태반이 찢어지면서 박리가 일어날 수 있다.^[19] 심한 외상을 입으면 태반조기박리 위험이 6배 증가하는 것으로 알려져 있다.^{[10][12][13][14][19]}

쌍각 자궁, 자궁 유착, 자궁 근종과 같은 드문 자궁의 해부학적 구조 이상이 있는 경우에도 태반이 안정적으로 부착되지 못하거나 제대로 발달하지 못해 박리가 발생할 수 있다.^{[10][12][13][14][19]}

3. 1. 위험 요인

• 질병 및 상태:
• 임신중독증^[8][9]
• 만성 고혈압^[8][10]
• 혈전성향 (혈액 응고 경향성)^[9]
• 양수 과다증^[8]
• 임신 관련 요인:
• 짧은 제대 (탯줄)^[11]
• 조기 양막 파열^[8]
• 양막의 장시간 파열 (24시간 이상)^[10]
• 다산부 (출산 경험이 많은 여성)^[9]
• 다태 임신 (쌍둥이 등)^[9]
• 산모 요인:
• 연령: 20세 미만이거나 35세 이상인 경우 위험이 더 높다.
• 병력:
• 이전에 태반조기박리를 겪은 병력^{[10][12][13][14][19]}
• 이전 제왕 절개술 경험 (위험 2.3배 증가)^{[10][12][13][14][19]}
• 임신성 고혈압 병력
• 해부학적 요인: 드문 자궁 구조(예: 쌍각 자궁), 자궁 유착, 자궁 근종 등^{[10][12][13][14][19]}
• 외부 요인:
• 외상: 심한 신체적 외상을 입은 경우 태반조기박리 위험이 6배 증가한다.^{[10][12][13][14][19]} 따라서 임신 중에는 신체적 외상 위험이 높은 활동을 피하는 것이 좋다.^[29]
• 물질 노출: 임신 중 코카인 사용이나 담배 흡연은 태반조기박리 위험을 증가시킨다. 특히 임신 3분기(임신 후반기)의 노출은 더욱 위험하다.^{[10][12][13][14][19]} 임신 중에는 흡연, 음주, 코카인 사용을 반드시 중단해야 위험을 줄일 수 있다.^[29]

4. 병태생리

대부분의 태반 조기 박리는 태아 혈관이 아닌, 모체 혈관이 기저 탈락막에서 떨어져 나가면서 시작된다. 근본적인 원인은 명확히 밝혀지지 않은 경우가 많지만, 몇 가지 요인이 관련될 수 있다. 드물게는 자궁이 갑자기 늘어나는 외상으로 인해 발생하기도 한다. 태반은 자궁보다 탄력성이 적기 때문에, 자궁 조직이 갑자기 늘어나면 태반이 찢어질 위험이 있다. 해부학적 위험 요소가 있는 경우, 태반이 불안정한 위치에 부착되거나 제대로 발달하지 못해 분리될 수도 있다. 임신 후반기에 코카인 사용은 박리 확률을 10%까지 높일 수 있다. 코카인이나 담배는 전신 혈관을 수축시켜 태반으로 가는 혈액 공급을 심각하게 방해(저관류 및 허혈)하거나, 태반 혈관 자체를 손상시켜 조직 괴사, 출혈, 그리고 결국 박리를 유발할 수 있다.^[19]

많은 경우, 태반 자체의 질환이나 나선 동맥의 이상이 임신 중 발생하여 조직 괴사, 염증, 혈관 문제를 일으키고 최종적으로 박리로 이어진다. 이러한 이유로 대부분의 박리는 정맥 출혈보다는 동맥 출혈로 인해 발생한다. 대량 출혈이 발생하면 트롬빈이 과도하게 생성되어 자궁 근육을 수축시키고, 심한 경우 파종성 혈관 내 응고증(DIC)으로 이어질 수 있다.^[19]

출혈로 인해 축적된 혈액은 탈락막 층 사이로 스며들어 자궁벽과 태반을 더욱 분리시킨다. 태반이 분리되면 태아에게 필수적인 노폐물 배출, 영양분 및 산소 공급 기능이 중단된다. 결국 태아는 생존에 필요한 충분한 산소와 영양분을 공급받지 못하게 되어 사망에 이를 수 있다.^[19]

5. 진단

임신 중 갑작스러운 국소적 복통이 발생하면 태반 조기 박리를 의심할 수 있다.^[5][8] 진단은 기본적으로 질 출혈이나 복통의 다른 원인을 배제하는 배제 진단 방식으로 이루어진다.^[5] 초음파 검사나 자기 공명 영상(MRI) 등의 영상 검사가 진단에 활용될 수 있다.^[8][15]

5. 1. 검사

초음파 검사는 전치 태반과 같은 다른 출혈 원인을 배제하기 위해 사용될 수 있지만, 태반 조기 박리 자체를 확진하는 직접적인 증거를 제공하지는 못한다.^[8] 초음파 검사에서 태반 뒤쪽에 혈종(태반 후 혈종)이 보이는 소견이 있을 수 있다. 진단은 기본적으로 배제 진단 방식으로 이루어지는데, 이는 질 출혈이나 복통을 유발할 수 있는 다른 가능한 원인들을 모두 배제한 후에야 태반 조기 박리로 진단할 수 있음을 의미한다.^[5]

자기 공명 영상(MRI)은 태반 조기 박리를 영상으로 확인하는 데 매우 민감한 검사 방법으로 알려져 있다. 특히 초음파 검사에서 명확한 증거가 없고 태반 조기 박리 진단 여부가 치료 방침 결정에 중요할 경우 고려될 수 있다.^[15]

검사 과정에서 태아 곤란 징후가 나타나는지 확인하며, 쇼크나 DIC와 같은 심각한 합병증 발생 여부에도 주의해야 한다.

5. 2. 분류

6. 예방

태반조기박리의 위험을 완전히 제거할 수는 없지만, 여러 방법을 통해 위험을 줄일 수 있다. 임신 중 흡연, 음주, 코카인 사용을 피하는 것이 중요하다.^[16] 또한, 신체적 외상을 입을 위험이 높은 활동은 삼가는 것이 좋다.^[16]

고혈압이 있거나 과거에 태반조기박리를 경험한 여성이 임신을 원할 경우, 의사의 세심한 관리가 필요하다.^[16] 건강한 식이요법을 유지하고, 엽산을 충분히 섭취하며, 규칙적인 수면 습관을 가지고 임신성 고혈압을 잘 관리하는 것도 위험을 줄이는 데 도움이 된다.

임신 16주 이전에 아스피린을 사용하여 임신중독증을 예방하는 것이 태반조기박리 예방에도 효과가 있는 것으로 보인다.^[17]

마지막으로, 임산부 스스로 질 출혈과 같은 태반조기박리 증상을 잘 알고 있어야 하며, 이러한 증상이 나타나면 즉시 의료진이나 병원에 연락하는 것이 매우 중요하다.

7. 치료

치료는 출혈량과 태아의 상태에 따라 달라진다.^[18]

태아의 임신 주수가 36주 미만이고 산모와 태아 모두 상태가 양호하다면, 상태 변화나 태아의 성숙 여부와 관계없이 병원에서 경과를 관찰할 수 있다.

그러나 태아가 충분히 성숙했거나 태아 또는 산모의 상태가 좋지 않다면 즉각적인 분만이 필요할 수 있다. 이 경우, 산모의 혈압 유지를 위해 혈액량을 보충하고 피브리노젠 수치를 정상으로 유지하기 위해 혈장을 보충하는 치료가 필요할 수 있다. 쇼크에 대한 치료도 고려된다.

분만 방법으로는 태아에게 특별한 이상 징후가 없다면 제왕 절개보다는 질식 분만을 우선적으로 고려한다. 하지만 파종성 혈관 내 응고와 같은 합병증이 발생한 경우에는 제왕 절개가 오히려 위험을 증가시킬 수 있어 신중한 접근이 필요하다. 제왕 절개술이 필요한 경우도 있으며, 만약 분만 진행 중 자궁구가 충분히 열리고 태아의 머리가 골반강 내로 진입한 상태라면 흡입 분만이나 겸자 분만을 시도할 수도 있다.

분만 후에는 산모의 산후 출혈 여부를 7일 동안 면밀히 관찰해야 한다. 만약 자궁에서 과도한 출혈이 발생하여 생명을 위협할 경우, 자궁 절제술이 필요할 수 있다. 산모의 혈액형이 Rh 음성이라면 로감 주사를 투여하여 다음 임신에 영향을 줄 수 있는 항체 생성을 예방할 수 있다.

8. 예후

태반조기박리의 예후는 치료 여부, 치료의 질, 박리의 심각성에 따라 달라진다. 아기의 상태는 임신 개월 수에도 영향을 받는다.^[5]

서구권에서는 태반조기박리로 인한 산모 사망은 드물다. 하지만 태아의 예후는 산모보다 좋지 않아, 태반조기박리의 영향을 받은 태아 중 약 12%가 사망한다. 사망하는 태아의 77%는 출생 전에 사망하고, 나머지는 조산의 합병증으로 인해 사망한다.^[19]

적절한 의학적 치료를 받지 못하는 경우, 특히 의료 접근성이 낮은 지역에서는 산모 사망률이 높게 나타날 수 있다.

8. 1. 산모에게 나타날 수 있는 문제

• 많은 양의 출혈이 발생하여 수혈이 필요할 수 있다.^[1] 출혈이 조절되지 않으면 응급 자궁 절제술이 필요할 수도 있다.^[1]
• 분만 후 자궁이 제대로 수축하지 않아 자궁 수축을 돕는 약물이 필요할 수 있으며, 이는 이완성 출혈로 이어질 수 있다.
• 혈액 응고 장애인 파종성 혈관 내 응고(DIC)가 발생할 수 있다.^[1]
• 심각한 쇼크가 발생할 수 있으며, 이로 인해 간, 신장, 뇌하수체 등 다른 장기에 손상을 줄 수 있다. 특히 신장의 미만성 피질 괴사는 매우 심각하고 치명적인 합병증이다.^[1]
• 자궁 근육을 통해 산모의 복강으로 출혈이 발생하는 쿠벨레르 자궁이 나타날 수 있다.^[20]
• 심한 경우 산모 사망에 이를 수도 있다.^[1]
• 임신 고혈압 병력이 있거나, 임신 후기에 지속적인 하복부 통증, 성기 출혈, 태동 감소 또는 소실 등의 증상이 나타나는 경우 태반조기박리와 관련된 심각한 합병증의 위험이 높아지므로 주의가 필요하다. 특히 DIC와 이완성 출혈의 합병 가능성을 염두에 두어야 한다.

8. 2. 아기에게 나타날 수 있는 문제

• 아기가 저체중으로 태어날 수 있다.^[1]
• 조산(임신 37주 이전)이 발생할 수 있다.^[1]
• 아기는 산소 공급이 부족하여 질식 상태가 될 수 있다.^[1]
• 태반조기박리는 아기의 사망 또는 사산으로 이어질 수 있다.^[1]
• 신생아는 발달 단계에서 학습 문제(학습 장애)가 있을 수 있으며, 종종 전문적인 교육적 도움이 필요하다.

9. 역학

태반조기박리는 전체 임신 중 약 0.2%~1%의 확률로 발생한다.^[8][28] 다양한 원인에 따라 박리가 발생할 가능성이 높은 시기는 다르지만, 대부분의 태반조기박리는 임신 37주 이전에 발생하며, 이 중 12~14%는 임신 32주 이전에 발생한다.^[8][19][28]

• 전체 분만의 약 1%에서 발생하며, 특히 임신중독증이 있는 경우 흔하게 나타난다.
• 분만 횟수가 많을수록, 임신부의 나이가 많을수록 발생하기 쉽다.

참조

_[1] 논문 Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences 2011-02
_[2] 서적 Bedside Obstetrics & Gynecology https://books.google[...] JP Medical Ltd 2014
_[3] 웹사이트 Abruptio Placentae - Gynecology and Obstetrics http://www.merckmanu[...] 2017-12-09
_[4] 서적 Danforth's Obstetrics and Gynecology https://books.google[...] Lippincott Williams & Wilkins 2008
_[5] 서적 Williams obstetrics McGraw-Hill education 2014
_[6] 논문 Preventing deaths due to haemorrhage http://www.bestpract[...] 2016-10
_[7] 서적 The Journal of the Indiana State Medical Association https://books.google[...] The Association 1956
_[8] 논문 Analysis of 62 placental abruption cases: Risk factors and clinical outcomes 2019-03-01
_[9] 웹사이트 Placenta and Placental Problems | Doctor http://patient.info/[...] Patient.info 2012-10-23
_[10] 논문 Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and meta-analysis 1996-08
_[11] 논문 Study of Length of Umbilical Cord and Fetal Outcome: A Study of 1,000 Deliveries 2012-10
_[12] 논문 Incidence of placental abruption in relation to cigarette smoking and hypertensive disorders during pregnancy: A meta-analysis of observational studies
_[13] 논문 Cocaine abuse during pregnancy. 2014-07
_[14] 논문 Cesarean section and placental disorders in subsequent pregnancies--a meta-analysis 2014-09
_[15] 논문 MR imaging in the evaluation of placental abruption: correlation with sonographic findings. 2011-04
_[16] 웹사이트 Placental abruption: Prevention http://www.mayoclini[...] MayoClinic.com 2012-10-23
_[17] 논문 Meta-analysis on the effect of aspirin use for prevention of preeclampsia on placental abruption and antepartum hemorrhage 2018-05
_[18] 간행물 96 - Placental Abruption http://www.sciencedi[...] Elsevier 2020-12-10
_[19] 웹사이트 Placental abruption: Clinical features and diagnosis http://www.uptodate.[...] 2016-06-04
_[20] 논문 Pregnancy outcomes in placental abruption 2006-10
_[21] 웹인용 Abruptio Placentae - Gynecology and Obstetrics http://www.merckmanu[...] 2017-12-09
_[22] 논문 Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences 2011-02
_[23] 서적 Bedside Obstetrics & Gynecology https://books.google[...] JP Medical Ltd 2014
_[24] 서적 Williams obstetrics https://archive.org/[...] 2014
_[25] 웹인용 Placenta and Placental Problems | Doctor http://patient.info/[...] Patient.info 2012-10-23
_[26] 논문 Fetal heart rate pattern reflecting the severity of placental abruption
_[27] 웹인용 Placental abruption | Pregnancy | Pregnancy complications | March of Dimes http://www.marchofdi[...] marchofdimes.org 2012-10-23
_[28] 웹인용 Placental abruption: Clinical features and diagnosis http://www.uptodate.[...] 2016-06-04
_[29] 웹인용 Placental abruption: Prevention http://www.mayoclini[...] MayoClinic.com 2012-10-23