트립탄

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1. 개요
2. 의학적 사용
3. 금기
4. 부작용
5. 상호 작용
6. 약리학
7. 역사
8. 사회 및 문화
- 8.1. 법적 지위
참조

1. 개요

트립탄은 편두통과 군발 두통 치료에 사용되는 세로토닌 선택적 작용제 계열의 약물이다. 편두통 발작 시 비스테로이드성 소염 진통제나 일반 의약품에 반응하지 않는 경우에 효과적이며, 피부 감각 검사를 통해 트립탄 치료 반응 여부를 예측할 수 있다. 트립탄은 경구, 비강 스프레이, 주사, 좌약 등 다양한 제형으로 제공되며, 심혈관 질환 환자, 임산부, 특정 약물 복용 환자에게는 금기이다. 부작용으로는 편두통 재발, 드물게 심장 관련 사건, 세로토닌 증후군 등이 있으며, 맥각 알칼로이드, MAOI, SSRI, SNRI 등과의 병용은 주의해야 한다. 트립탄은 1940년대 세로토닌 발견 이후 개발되었으며, 수마트립탄을 시작으로 다양한 종류가 개발되었다. 대부분의 국가에서 전문의약품으로 분류되며, 일부 국가에서는 일반의약품으로 판매되기도 한다.

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트립탄
약물 정보
전형적인 트립탄인 수마트립탄의 화학 구조
효능	편두통, 군발 두통
생물학적 표적	5-HT_1B 수용체, 5-HT_1D 수용체
ATC 코드	N02CC

2. 의학적 사용

트립탄은 NSAID^[4] 또는 일반 의약품^[5]에 반응하지 않는 심한 편두통이나 군발 두통 치료에 사용된다. 군발 두통에는 피하 주사 수마트립탄과 비강 내 투여 졸미트립탄이 효과적이며, 2013년 코크란 리뷰에 따르면 피하 주사 수마트립탄이 더 효과적이다.^[11] 한편, 수마트립탄은 고산병 예방에도 효과가 있다는 무작위 대조 시험 결과가 있다.^[12]

트립탄은 다양한 제형으로 사용 가능하다. 모든 트립탄은 경구 형태로 제공되며, 리자트립탄과 졸미트립탄은 설하정 형태로도 제공된다.^[13] 수마트립탄과 졸미트립탄은 비강 스프레이로도 사용 가능하다.^[13]^[14] 수마트립탄은 좌약, 피하 주사,^[13] 이온영동 경피 패치,^[15] "호흡 작동" 약물-장치 조합,^[16] 공기압 작동 바늘 없는 주사 시스템^[46] 등 다양한 형태로도 시판된다.

제형^[17]
정제	구강 붕해정	비강 스프레이	피하 주사	직장 좌약
모든 트립탄	리자트립탄, 졸미트립탄	수마트립탄, 졸미트립탄	수마트립탄	수마트립탄

2. 1. 편두통

트립탄은 심한 편두통 발작이나 NSAID^[4] 또는 다른 일반 의약품에 반응하지 않는 편두통 치료에 사용된다.^[5] 트립탄은 전형적인 발작을 겪는 많은 편두통 환자에게 적합한 중간 수준의 치료법이다. 비정형적이거나 유난히 심한 편두통 발작, 변형된 편두통, 또는 지속성 편두통(status migrainosus, 2차성 두통)에는 효과가 없을 수 있다.

트립탄은 매우 효과적이어서 환자의 70~80%에서 30~90분 이내에 증상을 완화하거나 발작을 중단시킨다.^[6]

편두통 중 피부의 과민성을 측정하는 검사를 통해 환자가 트립탄 치료에 반응할지 여부를 알 수 있다.^[7] 트립탄은 피부 과민성이 없는 사람에게 가장 효과적이며, 피부 과민성이 있는 경우 두통이 시작된 지 20분 이내에 트립탄을 복용하는 것이 가장 좋다.^[8]

경구용 리자트립탄과 비강 졸미트립탄은 소아 편두통에 가장 많이 사용되는 트립탄 제제이다.^[9] 트립탄은 통증이 시작된 직후 최대한 빨리 복용해야 한다. 전조가 있는 편두통의 경우, 전조 후 통증이 시작될 때 복용해야 한다.^[13] 너무 일찍 복용하면 증상 감소에 충분한 효과를 발휘하지 못할 수 있으며, 전조가 있는 경우에는 전조를 악화시킬 수 있다. 전조 단계에서는 혈관이 수축되고 통증 단계에서는 확장되는 것으로 간주되므로, 트립탄과 같은 수축성 약물은 전조 단계에서는 권장되지 않는다.^[10]

2. 2. 군발 두통

피하 주사 수마트립탄과 비강 내 투여 졸미트립탄이 효과적인 것으로 입증되었으며, 2013년 코크란 리뷰에 따르면 피하 주사 수마트립탄이 더 효과적이다. 해당 리뷰에서는 정제는 적절하지 않은 것으로 간주되었다.^[11]

2. 3. 고산병

단 한 건의 무작위 대조 시험에서 수마트립탄이 고산병을 예방할 수 있다는 결과가 나왔다.^[12]

2. 4. 사용 가능한 제형

모든 트립탄은 경구 형태로 제공되며, 일부는 설하정 형태로도 제공된다.^[13] 수마트립탄과 졸미트립탄은 비강 스프레이로도 사용 가능하다.^[13]^[14] 수마트립탄은 좌약, 피하 주사,^[13] 미리 프로그래밍된 마이크로칩으로 제어되는 저전압을 사용하여 30분 이내에 피부를 통해 수마트립탄의 단일 용량을 전달하는 이온영동 경피 패치,^[15] 사용자가 수마트립탄 분말을 코로 불어넣을 수 있도록 하는 "호흡으로 작동"하는 수마트립탄 분말이 포함된 약물-장치 조합,^[16] 공기압으로 작동하는 바늘 없는 주사 시스템^[46] 등 다양한 형태로도 시판된다.

제형^[17]
정제	구강 붕해정	비강 스프레이	피하 주사	직장 좌약
모든 트립탄	리자트립탄, 졸미트립탄	수마트립탄, 졸미트립탄	수마트립탄	수마트립탄

3. 금기

모든 트립탄은 심혈관 질환 환자(관상 동맥 경련, 증상이 있는 관상 동맥 질환, 심장 마비 또는 뇌졸중 후, 조절되지 않는 고혈압, 레이노 증후군, 말초 동맥 질환)에게 금기이다.^[18]^[19] 대부분의 트립탄은 임신 및 수유 중인 환자와 18세 미만의 환자에게도 금기이지만, 수마트립탄 및 졸미트립탄 비강 스프레이는 12세 이상의 청소년에게도 승인되었다.^[1] 전문가의 의견과 반대 증거에도 불구하고, 미국 식품의약국(FDA)과 다른 일부 의약품 관리 기관은 모노아민 산화 효소 억제제가 수마트립탄, 졸미트립탄 및 리자트립탄에 금기라고 밝혔으며,^[42]^[32] 모든 물질에 대해 에르고타민과의 병용도 금지하고 있다.^[13]

최소 두 개의 트립탄(수마트립탄, 리자트립탄)은 캐나다 혈액 서비스에 의해 수혜자에게 잠재적 위험을 초래하는 허용할 수 없는 약물로 등재되어 있으며, 따라서 헌혈자는 마지막 72시간 동안 해당 약물을 복용하지 않아야 한다.^[20]

4. 부작용

트립탄은 적절한 용량과 빈도로 사용하면 부작용이 거의 없다. 가장 흔한 부작용은 편두통의 재발이다. 한 체계적 문헌고찰에 따르면 "리자트립탄 10 mg은 위약보다 재발률이 높은 유일한 트립탄이었다".^[21]

기존 심장 질환이 있는 환자에게는 관상동맥 경련의 이론적 위험이 있으며, 트립탄 복용 후 심장 관련 사건이 드물게 발생할 수 있다.^[22] 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 또는 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI)를 병용하고 있는 환자에서는 생명을 위협하는 세로토닌 증후군이 발생할 가능성이 있다.^[55]

5. 상호 작용

트립탄을 맥각 알칼로이드, 모노아민 산화 효소 억제제(MAOI), 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI), 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI), 세인트존스 워트와 같은 다른 세로토닌성 약물과 함께 사용하면 세로토닌 증후군을 일으킬 수 있다고 알려져 있다.^[1]^[13] 그러나 트립탄과 SSRI 또는 SNRI를 함께 복용하는 환자에게 생명을 위협하는 세로토닌 증후군이 발생할 가능성은 낮다는 연구 결과도 있다.^[23]^[24]^[25]^[26]^[27]^[28]^[29] 트립탄과 맥각 알칼로이드를 함께 사용하면 관상 동맥 경련의 위험이 있어 사용하지 않는 것이 좋다.^[13]

하버드 의과대학과 플로리다 대학교 의과대학이 2018년 2월 26일에 발표한 47,968명의 환자를 대상으로 한 연구에 따르면, 주요 우울 장애에 대한 SSRI 또는 SNRI와 편두통에 대한 트립탄을 함께 사용하는 것은 세로토닌 증후군의 위험 증가를 나타내지 않았다.^[30]

약동학적 상호 작용은 개별 물질에 따라 다르며, 대부분 트립탄의 경우 경미하거나 거의 없다. 엘레트립탄 혈장 농도는 CYP3A4의 강력한 억제제에 의해 증가하고, 프로바트립탄 농도는 플루복사민과 같은 CYP1A2 억제제에 의해 증가한다.^[13]

6. 약리학

트립탄은 혈관과 뇌 신경 말단에 있는 세로토닌 5-HT1B 수용체 및 5-HT1D 수용체에 수용체 작용제로 작용하여 혈관 수축을 유발하고, CGRP와 물질 P를 포함한 신경 펩타이드의 염증 유발을 억제한다.^[48] 5-HT_1B 및 5-HT_1D 수용체에 선택성을 가지며, 다른 유형의 5-HT 수용체에는 친화력이 낮거나 없다.

5-HT 수용체는 5-HT₁부터 5-HT₇까지 7가지 계열로 분류되며, 5-HT₃ 수용체를 제외한 모든 수용체는 G 단백질 연결 수용체이다. 5-HT₁의 하위 유형에는 5-HT_1A, 5-HT_1B, 5-HT_1D, 5-HT_1E, 5-HT_1F 수용체가 있으며, 모든 5-HT_1D 수용체는 아데닐산 시클라제 억제에 연결되어 있다.

포유류의 중추 신경계에는 5-HT_1D 결합 부위가 널리 분포되어 있다. 두통의 주요 원인 중 하나는 삼차 뇌혈관 구심성 신경 섬유의 활성화인데, 활성화 시 CGRP, 물질 P, 뉴로키닌 A와 같은 신경 펩타이드를 방출하여 감각 신경 구심성의 감작과 신경성 염증 반응을 촉진한다. 5-HT_1D 수용체는 수마트립탄 및 기타 관련 화합물 투여 후 신경성 염증 억제에 관여하는 것으로 밝혀졌다.

디히드로에르고타민과 마찬가지로 모든 트립탄은 5-HT_1D 수용체에 작용한다. 트립탄은 최소 세 가지 작용 기전을 가진다.

# 통증 유발 두개 내 뇌외 혈관의 혈관 수축.

# 두개 내 혈관과 경막을 지배하는 삼차 신경 말단에 의한 혈관 활성 신경 펩타이드 방출 억제.

# 뇌간 및 상부 경추 척추에서 삼차 경추 복합체 내 통각 수용 신경 전달 억제.

트립탄의 항 편두통 효과와 관련된 다른 가능성으로는 산화 질소 의존적 신호 전달 경로, 뇌의 산화 질소 제거, 나트륨 의존적 세포 대사 활동 조절 등이 있다.

트립탄은 다양한 약동학적 특성을 가지고 있다. 생체 이용률은 14%에서 70% 사이이며, 생물학적 반감기(T_1/2)는 2시간에서 26시간 사이이다.

트립탄의 비교 약리학, 경구 제형^[32]^[36]^[37]^[38]
약물	브랜드	제약 회사	수용체 작용제	5-HT_1D 친화력 (nM 단위 pKI) ^[39]	생체이용률 (%)	log D_{pH 7.4}	T_max (시간)	T_1/2 (시간)	대사	용량 (mg)
수마트립탄	이미트렉스(Imitrex)	글락소스미스클라인	5-HT_1B/D	7.9–8.5	14–17	–1.3	2–2.5	2.5	MAO-A	25, 50, 100
졸미트립탄	조믹(Zomig)	[https://www.astrazeneca.com/media-centre/press-releases/2017/astrazeneca-enters-agreement-with-grunenthal-to-divest-rights-to-migraine-treatment-zomig-07062017.html Grunenthal]^[40]	5-HT_1B/D	9.2	40	–0.7	1.5–2	2–3	MAO-A CYP1A2	2.5, 5
나라트립탄	아메르제(Amerge)	글락소스미스클라인	5-HT_1B/D	8.3	70	–0.2	2–3	6	여러 CYP MAO-A	1, 2.5
리자트립탄	맥스알트(Maxalt)	머크(Merck)	5-HT_1B/D	7.7	45	–0.7	1–1.5	2–2.5	MAO-A	5, 10
알모트립탄	악세르트(Axert)	알미랄-프로데스파르마(Almirall-Prodesfarma)	5-HT_1B/D 5-HT_1F	7.8	70	+0.35	2.5	3.6	CYP2D6 CYP3A4 MAO-A	6.25, 12.5
엘레트립탄	렐팍스(Relpax)	화이자	5-HT_1B/D 5-HT_1F^[41]	8.9	50	+0.5	1–2	3.6–5.5	CYP3A4	20, 40, 80
프로바트립탄	프로바(Frova)	버날리스(Vernalis)	5-HT_1B/D	8.4	24–30	align="center"\|	2–4	26	CYP1A2	2.5

졸미트립탄은 다른 트립탄과 달리 5-HT_1D 및 5-HT_1B 수용체에 더 높은 친화력을 갖는 활성 N-데스메틸 대사체로 전환된다는 점에서 다르다. 두 물질 모두 2~3시간의 생물학적 반감기를 갖는다.^[32]

도니트립탄과 아비트립탄은 시판되지 않았다.

6. 1. 작용 기전

트립탄은 혈관과 뇌 신경 말단에 있는 세로토닌 5-HT1B 수용체 및 5-HT1D 수용체에 수용체 작용제로 작용한다.^[48] 이를 통해 혈관 수축을 유발하고, CGRP와 물질 P를 포함한 신경 펩타이드의 염증 유발을 억제한다. 트립탄은 5-HT_1B 및 5-HT_1D 수용체에 선택성을 가지며, 다른 유형의 5-HT 수용체에는 친화력이 낮거나 없다.

5-HT 수용체는 5-HT₁부터 5-HT₇까지 7가지 계열로 분류된다. 5-HT₃ 수용체를 제외한 모든 수용체는 G 단백질 연결 수용체이며 7개의 막횡단 도메인을 가지고 있다. 각 계열 내 아미노산 서열에는 높은 상동성 (생물학)이 있으며, 동일한 이차 전달자 시스템에 결합한다. 5-HT₁의 하위 유형에는 5-HT_1A, 5-HT_1B, 5-HT_1D, 5-HT_1E, 5-HT_1F 수용체가 있다. 모든 5-HT_1D 수용체는 아데닐산 시클라제 억제에 연결되어 있다. 5-HT_1B 및 5-HT_1D 수용체는 약리학적 기준으로 구별하기 어려웠으나, 두 유전자를 복제한 후 뇌 조직 외 다른 조직에서의 분포 및 발현에 대한 이해가 높아졌다. 뇌 조직에서는 여러 영역에서 겹치고 있다.

대부분의 포유류(인간 포함)는 중추 신경계 전체에 5-HT_1D 결합 부위가 널리 분포되어 있다. 5-HT_1D 수용체는 뇌의 모든 영역에서 발견되지만, 각 영역에서 양이 다르다. 두통의 주요 원인 중 하나는 삼차 뇌혈관 구심성 신경 섬유의 활성화로, 활성화 시 CGRP, 물질 P, 뉴로키닌 A와 같은 신경 펩타이드를 방출한다. 이는 감각 신경 구심성의 감작과 신경성 염증 반응을 촉진하여 두통의 전달 및 생성에 중요한 역할을 한다. 5-HT_1D 수용체는 수마트립탄 및 기타 관련 화합물 투여 후 신경성 염증 억제에 관여하는 것으로 밝혀졌다.

디히드로에르고타민과 마찬가지로 모든 트립탄은 5-HT_1D 수용체에 작용한다. 수마트립탄과 디히드로에르고타민을 비교했을 때, 디히드로에르고타민은 5-HT_1D에 대한 친화력이 더 높았고 수마트립탄은 중간 정도의 친화력을 보였다. 트립탄은 최소 세 가지 작용 기전을 가진다.

# 통증 유발 두개 내 뇌외 혈관의 혈관 수축. 수마트립탄과 리자트립탄은 인간의 중간 수막 동맥에서 혈관 수축을 유발한다.

# 두개 내 혈관과 경막을 지배하는 삼차 신경 말단에 의한 혈관 활성 신경 펩타이드 방출 억제. 리자트립탄은 사전 신경절 삼차 감각 신경 말단에서 수용체 활성화를 통해 CGRP 방출을 억제하여 경막 혈관 확장 및 혈장 단백질 삼출을 차단한다. 수마트립탄은 배양된 삼차 신경 뉴런에서 칼륨에 의해 자극된 CGRP 분비를 억제하고, 물질 P 방출도 억제할 수 있다.

# 뇌간 및 상부 경추 척추에서 삼차 경추 복합체 내 통각 수용 신경 전달 억제. 리자트립탄은 중추 삼차 진통 효과를 보인다.

트립탄의 항 편두통 효과와 관련된 다른 가능성으로는 산화 질소 의존적 신호 전달 경로, 뇌의 산화 질소 제거, 나트륨 의존적 세포 대사 활동 조절 등이 있다.

6. 2. 약동학

트립탄은 다양한 약동학적 특성을 가지고 있다. 생체 이용률은 14%에서 70% 사이이며, 생물학적 반감기(T_1/2)는 2시간에서 26시간 사이이다. 혈액-뇌 장벽을 잘 통과하는 능력과 일부 트립탄의 비교적 긴 반감기는 편두통 재발 빈도를 낮추는 결과를 가져올 수 있다.^[32]^[36]^[37]^[38]

6. 3. 트립탄 비교

트립탄의 비교 약리학, 경구 제형^[32]^[36]^[37]^[38]
약물	브랜드	제약 회사	수용체 작용제	5-HT_1D 친화력 (nM 단위 pKI) ^[39]	생체이용률 (%)	log D_{pH 7.4}	T_max (시간)	T_1/2 (시간)	대사	용량 (mg)
수마트립탄	이미트렉스(Imitrex)	글락소스미스클라인	5-HT_1B/D	7.9–8.5	14–17	–1.3	2–2.5	2.5	MAO-A	25, 50, 100
졸미트립탄	조믹(Zomig)	[https://www.astrazeneca.com/media-centre/press-releases/2017/astrazeneca-enters-agreement-with-grunenthal-to-divest-rights-to-migraine-treatment-zomig-07062017.html Grunenthal]^[40]	5-HT_1B/D	9.2	40	–0.7	1.5–2	2–3	MAO-A CYP1A2	2.5, 5
나라트립탄	아메르제(Amerge)	글락소스미스클라인	5-HT_1B/D	8.3	70	–0.2	2–3	6	여러 CYP MAO-A	1, 2.5
리자트립탄	맥스알트(Maxalt)	머크(Merck)	5-HT_1B/D	7.7	45	–0.7	1–1.5	2–2.5	MAO-A	5, 10
알모트립탄	악세르트(Axert)	알미랄-프로데스파르마(Almirall-Prodesfarma)	5-HT_1B/D 5-HT_1F	7.8	70	+0.35	2.5	3.6	CYP2D6 CYP3A4 MAO-A	6.25, 12.5
엘레트립탄	렐팍스(Relpax)	화이자	5-HT_1B/D 5-HT_1F^[41]	8.9	50	+0.5	1–2	3.6–5.5	CYP3A4	20, 40, 80
프로바트립탄	프로바(Frova)	버날리스(Vernalis)	5-HT_1B/D	8.4	24–30	align="center"\|	2–4	26	CYP1A2	2.5

졸미트립탄은 다른 트립탄과 달리 5-HT_1D 및 5-HT_1B 수용체에 더 높은 친화력을 갖는 활성 N-데스메틸 대사체로 전환된다는 점에서 다르다. 두 물질 모두 2~3시간의 생물학적 반감기를 갖는다.^[32] 새로운 트립탄은 주로 수마트립탄과 비교되는데,^[42] 이들은 혈장 반감기가 더 길고 경구 생체이용률이 더 높지만,^[43] 중추 신경 부작용의 가능성이 더 높다.^[1]

도니트립탄과 아비트립탄은 시판되지 않았다.

7. 역사

트립탄의 역사는 1940년대 후반 세로토닌(5-하이드록시트립타민, 5-HT) 발견과 함께 시작되었다. 이탈리아와 미국의 두 연구팀은 각각 '세로토닌'과 '엔테라민'이라는 물질을 확인했는데, 1950년대 초 이 두 물질이 동일하다는 것이 밝혀졌다. 1950년대 중반에는 세로토닌이 동물의 중추신경계에서 신경전달물질 역할을 한다는 것이 제안되었다.^[43]

1960년대 후반, 연구를 통해 5-HT, 노르아드레날린, 맥각 알칼로이드에 의한 혈관 수축이 편두통 발작을 감소시킬 수 있다는 사실이 밝혀졌다. 글락소 연구진은 부작용이 적은 5-HT 작용제를 찾기 위해 연구를 시작했다.

연구진은 5-HT₁ 수용체 활성화를 통해 항편두통 약물을 개발하는 연구를 계속했다. 그 결과 5-HT_1D/B 수용체에 선택적이고 5-HT_1F 수용체에도 낮은 친화성을 보이는 최초의 5-HT₁ 작용제인 수마트립탄이 개발되었다. 1991년 수마트립탄은 네덜란드에서 사용되기 시작했고, 1993년 미국에서도 사용 가능해졌다. 이후 수마트립탄은 5-HT_1D/B 수용체에 대한 선택성을 향상시키기 위해 개발된 다른 트립탄의 원형이 되었다.^[43]

8. 사회 및 문화

트립탄은 대부분의 국가에서 전문의약품으로 분류되어 의사의 처방이 필요하다. 영국에서는 2006년 6월부터 수마트립탄 일부 제형이 일반의약품으로 판매되기 시작했으며,^[45] 독일과 브라질에서는 나라트립탄이 일반의약품으로 판매되고 있다.

8. 1. 법적 지위

트립탄은 대부분의 국가에서 전문의약품으로 분류되어 의사의 처방이 필요하다. 영국에서는 2006년 6월부터 수마트립탄 일부 제형이 일반의약품으로 판매되기 시작했다.^[45] 독일과 브라질에서는 나라트립탄이 일반의약품으로 판매되고 있다.

참조

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트립탄