포괄수가제

3. 역사

1980년대 중반, 메디케어의 진단 관련 그룹을 이용한 병원 지불 제도가 병원들이 비용을 절감하기 위해 환자를 부적절하게 조기 퇴원시켜 요양 시설 등에서 사후 관리를 받게 할 수 있다는 우려가 제기되었다.^[9] 이에 메디케어가 병원 및 사후 관리에 대한 지불을 묶는 방안이 제안되었으나,^[9] 긍정적인 분석 결과에도 불구하고^[10][11] 2009년까지 실행되지는 않았다.^[12]

묶음 지불은 1984년 초 텍사스 심장 연구소가 덴턴 쿨리의 지시하에 심혈관 수술에 대해 병원 및 의사 서비스에 대해 정액 요금을 부과하면서 시작되었다.^[5][13] 당시 연구소는 이 방식이 비용을 낮추면서도 높은 수준의 관리를 유지한다고 주장했으며, 1985년 연구소의 관상 동맥 우회술 정액 요금은 13,800달러로 메디케어 평균 지불액 24,588달러보다 낮았다.^[13]

1987년부터 1989년 사이에는 미시간에서 정형외과 의사, 한 병원(잉검 지역 의료 센터), 건강 유지 기구(HMO)가 참여한 묶음 지불 관련 초기 경험이 있었다.^[5][14] HMO는 수술 가능성이 있는 111명의 환자를 외과 의사에게 의뢰했고, 외과 의사는 각 환자를 무료로 평가했다.^[14] 외과 의사와 병원은 모든 관절경 수술에 대해 미리 정해진 수수료를 받았지만, HMO를 대신해 2년간 모든 수술 후 비용을 부담하는 보증을 제공했다.^[14] 이 계약으로 HMO는 예상보다 낮은 금액을 지불했고, 병원과 외과 의사는 예상보다 높은 금액을 받는 등 모든 당사자가 재정적으로 이익을 얻었다.^[14]

1991년, "메디케어 참여 심장 우회 센터 시연"이 미국 전역의 4개 병원에서 시작되었고, 1993년에는 3개 병원이 추가되어 1996년까지 진행되었다.^[1][15] 이 시연에서 메디케어는 관상 동맥 우회 수술을 위한 입원 환자 병원 및 의사 요금을 지불했으며, 관련 재입원도 포함되었다.^[1] 1997년 분석에 따르면, 1991년부터 1993년 사이 원래 4개 병원은 메디케어 수혜자를 위한 관상 동맥 우회 수술에 대해 1억 1천 80만 달러를 지출했을 것으로 추정되지만, 지불 방식 변경으로 메디케어는 1천 531만 달러, 메디케어 수혜자 및 보충 보험사는 184만 달러를 절약해 총 1천 720만 달러(15.5%)를 절약했다.^[1] 또한 품질 저하는 없었다.^[1] 건강 관리 재정 관리국(현재는 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터로 알려짐)에 대한 1998년 보고서에서는 시연 프로젝트 5년 동안 7개 병원의 절감액이 총 5천 300만 달러(11.5%)에 달하며, 환자 위험 요인을 조절했을 때 시연 병원의 입원 사망률이 감소했다고 밝혔다.^[15] 다만, 청구 및 수금의 어려움은 단점으로 지적되었다.^[15] 2001년 논문에서는 비용 절감이 주로 간호 중환자실, 일반 간호, 약국, 카테터 랩에서 발생했다고 결론 내렸다.^[16]

2001년, "질병 에피소드에 대한 사례 요금"(묶음 지불)은 "수수료 기반 지불", "특별 예산"과 함께 "혼합 지불 방식"의 한 유형으로 인식되었다.^[17] 이후 "포괄적인 관리 지불",^[5] "포괄적인 관리를 위한 포괄적인 지불",^[18] "완전한 만성 관리"^[19] 등 다른 혼합 지불 방식이 제안되었다.

2003년, 덴버의 세인트 조셉 병원은 데어드리 배곳이 관리하는 급성기 에피소드(ACE) 시연 프로젝트를 실시했다. 이 프로젝트는 메디케어 처방약 개선 및 현대화법에 따라 메디케어의 파트 A 및 B를 관리 에피소드에 대해 묶었다.^[40]

2006년부터 2007년까지 게이징거 헬스 시스템은 최상의 실천 방법, 환자 참여, 수술 전/입원/수술 후 관리(재입원 포함)를 90일 이내에 정해진 가격으로 묶는 "ProvenCare" 모델을 테스트했다.^[20] 이 프로그램은 2007년 ''뉴욕 타임스''^[21] 및 ''뉴 잉글랜드 의학 저널''^[22] 기사를 통해 전국적인 주목을 받았다. 2007년 말 발표된 평가에 따르면, "ProvenCare"를 받은 환자는 기존 치료를 받은 환자에 비해 총 입원 기간이 짧고, 집으로 퇴원할 가능성이 높으며, 재입원율이 낮았다.^[20]

로버트 우드 존슨 재단은 2007년부터 PROMETHEUS 지불 프로젝트에 보조금을 지급했다.^[23] 코먼웰스 펀드의 지원을 받은 이 프로젝트는 환자의 질병 심각성 및 복잡성을 고려하여 조정되는 다양한 조건에 대한 "증거 기반 사례 요금"을 개발했다.^[24][25][26] 의료 제공자의 실제 지출이 예산보다 적으면 보너스를, 초과하면 지불을 부분적으로 보류하는 방식으로, 2011년에 종료될 예정인 3개의 파일럿 사이트에서 테스트되고 있다.^[25][26]

2008년 중반, 메디케어 지불 자문 위원회는 "묶음 지불을 향한 길"에 따라 몇 가지 권고안을 제시했다.^[27][28] 미국 보건복지부 장관이 "가상 묶음" 접근 방식을 검토하고, 파일럿 프로그램을 설립하여 실제 묶음 지불의 타당성을 테스트할 것을 권고했다.^[27]

메디케어 지불 자문 위원회 보고서 발표 직전, 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터는 특정 심혈관 및 정형외과 수술에 대한 지불을 묶는 "메디케어 급성기 에피소드(ACE) 시연" 프로젝트를 발표했다.^[29] 2009년까지 콜로라도, 뉴멕시코, 오클라호마, 텍사스의 5개 사이트가 선정되었으며,^[30] 병원은 선택된 수술에 대해 메디케어 할인을 제공하고, 메디케어 수혜자는 시연 병원에서 수술을 받기 위해 인센티브를 받는다.^[31]

2008년 11월, 미국 상원 재무 위원회 의장 맥스 보커스 상원 의원은 백서를 통해 메디케어 ACE 시연을 확대하고 다른 임상 조건으로 초점을 맞추며, 병원 퇴원 후 제공되는 서비스를 포함할 것을 권고했다.^[32][33]

2008년, 게이징거의 ProvenCare 프로그램은 고관절 치환술, 백내장 수술, 경피적 관상 동맥 중재술, 비만 수술, 요통 수술 및 주산기 관리로 확대되거나 확대될 예정이었다.^[34] 2009년에는 오바마 대통령이 제안할 건강 관리 개혁의 모델로 게이징거를 언급하면서 관심이 더욱 커졌다.^[7][35][36]

2009년 7월, 매사추세츠 주 건강 관리 지불 시스템 특별 위원회는 에피소드 기반 지불(묶음 지불)과 "글로벌 지불"을 구분하고, 글로벌 지불을 사용하도록 권고했다.^[3][37]

2010년, 환자 보호 및 적정 의료법과 미국 적정 의료법에 묶음 지불 관련 조항이 포함되었다.^[38] 전자는 2013년에 시작하여 2016년에 확장이 가능한 국가 메디케어 파일럿 프로그램을 설립하며,^[39] 후자는 "묶음 지불을 포함한 급성기 서비스에 대한 메디케어 지불 개혁 계획"을 요구한다.^[38] 450개 의료 기관이 묶음 지불을 통한 관리 개선(BPCI) 이니셔티브에 참여했으며, 2016년 6월 CMS는 프로그램을 2년 더 연장한다고 발표했다.^[40][41]

2015년 7월, 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터는 포괄적 관절 치환 이니셔티브를 통해 관절 치환 수술을 받는 메디케어 수혜자를 위한 90일 묶음 지불 모델을 의무화하겠다고 제안했다.^[42] 2016년 7월, CMS는 급성 심근 경색(AMI), 관상 동맥 우회 이식술(CABG), 고관절/대퇴골 골절을 포함한 심혈관 관리 절차를 목표로 하는 에피소드 지불 모델(EPM)을 발표했다.^[43]

2018년 1월, 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)는 BPCI 프로그램의 후속 프로그램인 BPCI Advanced를 도입했다. 이는 2018년 10월 1일에 시작하여 2023년 12월 31일까지 진행되는 자발적 에피소드 지불 모델이다.^[44][45]

4. 장점

포괄수가제를 지지하는 사람들은 다음과 같은 이점을 제시한다.^[46]

• 행위별 수가제와 달리 포괄수가제는 불필요한 진료를 억제하고, 의료 제공자 간의 협력을 장려하며, 잠재적으로 진료의 질을 향상시킨다.^[5][47] 병원 시술의 25~30%는 진료의 질을 향상시키지 못하면서 낭비되고 있다.^[46]
• 인두제와 달리 포괄수가제는 더 아픈 환자를 돌본다고 해서 의료 제공자에게 불이익을 주지 않는다.^[5]
• 랜드 연구소(RAND Corporation)는 포괄수가제가 널리 사용된다면 2010년에서 2019년 사이에 국가 의료 지출을 5.4% 줄일 수 있다고 추정했다.^[49] 이는 다른 7가지 방법보다 높은 수치이다.^[49] 또한, 포괄수가제가 소비자들의 재정적 위험을 감소시키고 낭비를 줄일 것이라고 밝혔다.^[50]
• 포괄수가제는 환자 관리 프로토콜에서 비효율성과 중복성을 제거하여 의료 제공자와 환자 모두에게 이점을 제공한다. 예를 들어 중복 검사, 불필요한 진료 제공, 수술 후 관리 부실 등이 해당된다.^[47]
• 이 지불 방식은 가격을 고정하고 비용 및 결과 데이터를 게시함으로써 소비자에게 투명성을 제공할 수 있다. 환자는 입소문이 아닌 실제 데이터를 비교하여 의료 제공자를 선택할 수 있게 된다.^[47]
• 포괄수가제는 규모의 경제를 장려할 수 있다. 특히 의료 제공자가 단일 제품 또는 유형의 의료 용품을 사용하기로 합의하는 경우, 병원 또는 통합 의료 시스템이 대량으로 용품을 구매하면 더 나은 가격을 협상할 수 있다.^[51]

• 환자: 불필요한 의료(과잉 의료)를 줄일 수 있다.^[63] 행위별수가제에서는 의료 행위가 많을수록 의료 보수가 증가하여 환자와 의료자의 이해 관계가 일치하지 않는 문제가 있었다. 포괄수가제에서는 진단 결과에 대한 진료 보수가 미리 정해져 있어 최단 치료를 한 의료자에게 이익이 발생하고, 회복을 늦춘 의료자에게는 손실이 발생한다. 이러한 방식으로 환자와 의료자의 이해 관계가 일치하여 불필요한 의료가 줄고, 최적의 의료를 제공하는 능력이 의료자에게 요구된다.
• 의료 제공자: 급성기 병원의 경영적 안정을 확보할 수 있으며, 환자의 속성·병태 및 진료 행위별 의료비 정보가 표준화되어 경영적·기술적 측면에서 의료의 질을 평가·비교할 수 있다.
• 행정: 의료 서비스가 표준화되어 의료비 억제가 실현될 수 있다.

5. 단점 및 고려 사항

포괄수가제는 진료 행위별로 비용을 지불하는 행위별수가제와 달리, 질병군별로 미리 정해진 진료비를 지급하는 제도이다. 이 제도는 환자의 불필요한 의료(과잉 의료)를 줄이고,^[63] 의료 서비스의 표준화를 통해 의료비를 억제할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 여러 단점과 고려해야 할 사항들이 존재한다.

포괄수가제 참여 전에는 진료 관행, 관련 비용, 제공 서비스, 상환 방식, 상환 공유 주체 등을 면밀히 검토해야 한다.^[52][53] 또한, 진료 조정에 의사를 참여시키고, 낭비와 중복을 줄이며, 제공자 간 의사소통을 개선하는 모델을 구축해야 한다.^[53] 가정 간호 옵션에 대한 투자도 고려할 만하다.^[8]

포괄수가제의 단점으로는 과학적 증거 부족,^[3] 불필요한 진료 행위 억제 실패,^[5] 환자 회피, 질병 심각성 과장, 서비스 수준 저하, 치료 지연 등의 부작용이 발생할 수 있다는 점이 지적된다.^[4][27][31] 또한, 재정적 책임 할당의 어려움,^[4] 공정한 보상 요율 설정의 어려움,^[4][50][58] 특정 질병 유형에 부적합, 환자의 여러 번들 중복 가능성,^[59] 학술 의료 센터에 불리,^[59] 공급자의 큰 손실 위험,^[60] 표준화된 치료 프로토콜 부재로 인한 의료 서비스 편차^[47] 등이 문제점으로 제기된다.

일본에서는 포괄수가제를 진단군별 포괄 평가라고 하며, DPC 대상 병원이 고의로 병명을 조작하여 진료 보수를 부당 청구하는 '업코딩(upcoding)' 문제가 발생하기도 한다. 이는 부정 코딩 사기(coding fraud)의 일종이다.

포괄수가제 하에서는 최소한의 의료 행위가 이익을 증가시키기 때문에, 치료 계획의 여유를 손상시키고, 의료인의 재량권을 제한하며, 치료 성과 및 생존율 저하를 야기할 수 있다. 또한, 의료 소송 증가 등 행정, 의료인, 환자 모두에게 불이익을 초래할 수 있다는 우려도 존재한다.

6. 한국의 포괄수가제

6. 1. 도입 배경

6. 2. 적용 대상 질병군

6. 3. 신포괄수가제

6. 4. 과제

7. 국제 현황

대한민국, 대만, 핀란드(부분적), 독일, 영국(입원), 네덜란드(입원), 프랑스(입원), 스웨덴(입원) 등 여러 국가에서 포괄수가제를 도입하여 시행하고 있다.^[71][72][73] 미국의 메디케어는 오바마케어 개혁에 따라 포괄 지불 제도로 개정되었다.

일본의 경우, 행위별 수가제 방식에서 2003년도부터 특정 기능 병원을 대상으로 DPC 제도를 도입했다.^[71] 2012년 기준, 전체 일반 병상의 약 53.1%가 DPC 제도를 적용받고 있다.^[71]

경제 협력 개발 기구(OECD)는 2009년 대일 심사에서 일본의 제도가 DPC 지불과 행위별 수가제를 조합한 일반적이지 않은 제도라고 지적하며, DPC 적용 범위 확대를 권고했다.^[72] 또한, 행위별 수가제를 폐지하고 포괄 지불 제도로 이행하여 1인당 의사 수진 횟수를 줄일 수 있다고 권고했다.^[73]

참조

_[1] 논문 Cost savings and physician responses to global bundled payments for Medicare heart bypass surgery
_[2] 뉴스 Package pricing: Geisinger's new model holds the promise of aligning payment with optimal care http://managedhealth[...] 2010-03-11
_[3] 웹사이트 Recommendations of the Special Commission on the Health Care Payment System. Appendix C: memos on basic payment models and complementary payment-related strategies http://www.mass.gov/[...] 2010-03-11
_[4] 논문 Performance-based bundled payments: potential benefits and burdens https://p4presearch.[...] 2016-09-09
_[5] 논문 From volume to value: better ways to pay for health care http://healthaff.hig[...]
_[6] 웹사이트 Overview of bundled payment http://www.randcompa[...] 2010-03-11
_[7] 웹사이트 Remarks by the President at the annual conference of the American Medical Association https://obamawhiteho[...] 2010-03-11
_[8] 웹사이트 Top 10 Considerations for Clinical Service Line Leaders http://www.thecamden[...] GE Healthcare Camden Group 2016-06-13
_[9] 웹사이트 Extending the Medicare prospective payment system to posthospital care. Planning a demonstration http://www.rand.org/[...] RAND Corporation 2010-03-11
_[10] 논문 Bundled Medicare payment for acute and postacute care http://healthaff.hig[...]
_[11] 서적 Budget options. Volume I. Health care Congress of the United States 2010-03-11
_[12] 웹사이트 Bundling payment for post-acute care: building blocks and policy options http://www.post-acut[...] National Rehabilitation Hospital 2010-03-11
_[13] 논문 CardioVascular Care Providers. A pioneer in bundled services, shared risk, and single payment
_[14] 논문 An alternative health-care reimbursement system -- application of arthroscopy and financial warranty: results of a 2-year pilot study http://www.arthrosco[...] 2010-03-16
_[15] 웹사이트 Medicare Participating Heart Bypass Demonstration. Executive summary. Final report http://www.cms.hhs.g[...] Health Economics Research, Inc 2010-03-11
_[16] 논문 Impact of global bundled payments on hospital costs of coronary artery bypass grafting
_[17] 논문 Theory and practice in the design of physician payment incentives http://www.milbank.o[...] 2010-03-16
_[18] 논문 Fundamental reform of payment for adult primary care: comprehensive payment for comprehensive care
_[19] 웹사이트 Realigning U.S. health care incentives to better serve patients and taxpayers http://newamerica.ne[...] New America Foundation 2010-03-13
_[20] 논문 "'ProvenCare^SM': a provider-driven pay-for-performance program for acute episodic cardiac surgical care" http://www.geisinger[...]
_[21] 뉴스 In bid for better care, surgery with a warranty https://www.nytimes.[...] 2010-03-11
_[22] 논문 Pay for performance, version 2.0? http://www.geisinger[...]
_[23] 웹사이트 "Making PROMETHEUS payment rates real: ya' gotta start somewhere" http://www.rwjf.org/[...] Robert Wood Johnson Foundation 2010-03-13
_[24] 웹사이트 Evidence-informed case rates: a new health care payment model http://www.commonwea[...] The Commonwealth Fund 2010-03-13
_[25] 논문 Building a bridge from fragmentation to accountability--the Prometheus Payment model
_[26] 웹사이트 Our funding http://www.prometheu[...] 2010-03-13
_[27] 서적 Report to the Congress: reforming the delivery system Medicare Payment Advisory Commission 2010-03-11
_[28] 논문 Collective accountability for medical care--toward bundled Medicare payments http://www.ipalc.org[...]
_[29] 논문 Payment by episode: momentum building for bundling? http://findarticles.[...] 2010-03-16
_[30] 웹사이트 Medicare demonstrations. Details for Medicare Acute Care Episode (ACE) Demonstration http://www.cmms.hhs.[...] 2010-03-13
_[31] 뉴스 Can 'bundled' payments help slash health costs? https://www.usatoday[...] 2010-03-11
_[32] 뉴스 Medicare-payment fix weighed https://www.wsj.com/[...] 2010-03-11
_[33] 웹사이트 Call to action. Health reform 2009 http://finance.senat[...] 2010-03-11
_[34] 논문 Continuous innovation in health care: implications of the Geisinger experience http://www.cga.ct.go[...] 2010-03-16
_[35] 뉴스 For this health system, less is more. Program that guarantees doing things right the first time, for flat fee, pays off https://www.washingt[...] 2010-03-11
_[36] 웹사이트 Remarks by the President in Town Hall Meeting on Health Care in Green Bay, Wisconsin https://obamawhiteho[...] 2009-06-11
_[37] 웹사이트 Recommendations of the Special Commission on the Health Care Payment System http://www.mass.gov/[...] 2009-07-16
_[38] 웹사이트 Side-by-side comparison of major health care reform proposals http://www.kff.org/h[...] Henry J. Kaiser Family Foundation 2010-02-24
_[39] Webarchive Bundled Payments – Medicare Pilot Program. Health Reform GPS: a Joint Project of the George Washington University and the Robert Wood Johnson Foundation. http://healthreformg[...] 2010-05-14
_[40] 웹사이트 More than 450 provider organizations join payment-bundling initiative http://www.modernhea[...] Modern Healthcare 2013-01-31
_[41] 웹사이트 Business Consult: CMS is Upping its Bet on Bundled Payments Deirdre Baggot, PhD, MBA, RN, Former Expert Reviewer, Bundled Payments for Care Improvement Initiative at CMS Former Lead, CMS Acute Care Episode (ACE) Demonstration Principal, ECG Management Consultants http://www.acc.org/l[...] American College of Cardiology 2016-06-01
_[42] 간행물 Mandated Bundled Payments Compel Hospitals to Rethink Post-Acute Care 2015-10-01
_[43] 웹사이트 CMS Targets Cardiovascular Care with New Mandatory Bundles http://www.ecgmc.com[...] CardioSource World News 2016-09-15
_[44] 웹사이트 Centers for Medicare & Medicaid Services https://innovation.c[...] 2018-05-18
_[45] 웹사이트 BPCI Advanced {{!}} Center for Medicare & Medicaid Innovation https://innovation.c[...]
_[46] 웹사이트 Hospital Puts Docs On the Spot to Lower Costs https://www.npr.org/[...] NPR 2013-11-27
_[47] 웹사이트 Bundled Payments Revisited: 10 New Critical Success Factors http://www.thecamden[...] GE Healthcare Camden Group 2011-04
_[48] 간행물 Payment reform options: episode payment is a good place to start http://content.healt[...] 2010-03-16
_[49] 간행물 Controlling U.S. health care spending--separating promising from unpromising approaches
_[50] 웹사이트 Overview of bundled payment http://www.randcompa[...] RAND Corporation 2010-03-13
_[51] Webarchive "Bundled Payments: What Physicians Need to Know" http://www.physician[...] Physicians Practice 2012-11
_[52] 문서 "Taming Payment and Delivery Model Monsters" http://www.aafp.org/[...] AAFP News 2012-09
_[53] 웹사이트 Bundled Payments: Ten Critical Success Factors http://www.thecamden[...] GE Healthcare Camden Group 2010-09
_[54] 간행물 Government As Innovation Catalyst: Lessons From The Early Center For Medicare And Medicaid Innovation Models 2018-05-18
_[55] 간행물 Case study: Delivery and payment reform in congestive heart failure at two large academic centers 2014-07-01
_[56] 웹사이트 Bundled Payments http://www.ama-assn.[...]
_[57] 웹사이트 Bundling payment for episodes of care: Balancing the financial risk of health care http://multimedia.3m[...] 3M Health Information Systems
_[58] 간행물 Measurement of and reward for efficiency in California's pay-for-performance program. How the Integrated Healthcare Association discovered the problems of using 'episodes of care' as the basis for physician performance rewards https://escholarship[...] 2019-09-02
_[59] 웹사이트 The potential of global payment: insights from the field http://www.commonwea[...] The Commonwealth Fund 2010-02
_[60] 간행물 Using Medicare payment policy to transform the health system: a framework for improving performance http://content.healt[...] 2010-03-16
_[61] 웹사이트 The Bundled Payment Title Wave: Recap and Insight from the Fourth National Bundled Payment Summit http://www.orhcnews.[...] Oregon Healthcare News 2014-07-07
_[62] 간행물 Cost savings and physician responses to global bundled payments for Medicare heart bypass surgery http://findarticles.[...]
_[63] 뉴스 Package pricing: Geisinger's new model holds the promise of aligning payment with optimal care http://managedhealth[...] 2008-06-01
_[64] 웹사이트 Recommendations of the Special Commission on the Health Care Payment System. Appendix C: memos on basic payment models and complementary payment-related strategies http://www.mass.gov/[...] 2009-07-16
_[65] 간행물 Performance-based bundled payments: potential benefits and burdens http://www.minnesota[...]
_[66] 간행물 From volume to value: better ways to pay for health care http://healthaff.hig[...]
_[67] 문서 Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC)(2008)Report to the Congress: Reforming the Delivery System, Chapter 4 (pp. 83–101). Washington, D.C.: MedPAC http://www.medpac.go[...]
_[68] 웹사이트 Overview of bundled payment http://www.randcompa[...] 2010-03-11
_[69] 보고서 I-5 ドイツの審査支払機関等に関する研究 http://www.amir.or.j[...] 一般財団法人医療保険業務研究協会 2011
_[70] 웹사이트 Remarks by the President at the annual conference of the American Medical Association http://www.whitehous[...] 2009-06-15
_[71] 간행물 平成24年度診療報酬改定の概要（DPC制度関連部分） https://www.mhlw.go.[...] 厚生労働省 2013-04-25
_[72] 간행물 OECD Economic Surveys: Japan 2009 OECD 2009-08-13
_[73] 간행물 OECD Economic Surveys: Japan 2015 OECD 2015-04