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건강보험

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목차

1. 개요

건강보험은 질병, 부상, 사망 등에 대한 의료비 보장을 제공하는 사회보험 제도로, 1694년 휴 엘더 채임벌린에 의해 처음 제안되었다. 19세기 후반부터 상해 보험 형태로 발전하였으며, 20세기 전반에 병원 및 의료비 보험이 도입되었다. 대한민국은 1963년 의료보험 관련 법률을 제정하여 1977년부터 500인 이상 사업장 근로자를 대상으로 의료보험을 시행했고, 1989년 전국민 의료보험을 실시했다. 현재 대한민국의 의료는 의무적인 국민건강보험에 의해 제공되며, 국민의 건강 증진과 생활 안정을 목표로 한다. 건강보험은 급여율, 보험료, 국고 보조 등의 한계를 지니며, 사보험의 필요성이 제기되기도 한다. 각국은 서로 다른 건강보험 제도를 운영하며, 미국은 민간 보험 중심, 영국은 국민건강보험서비스(NHS)를, 독일은 사회보험 제도를 운영한다. 건강보험 재정은 고령화, 저출산, 보장성 강화 정책 등으로 인해 어려움을 겪고 있으며, 혼합진료, 의료사기, 고액 의약품 보험 적용 등이 재정 문제의 원인으로 지적된다.

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    국민건강보험은 1963년 의료보험법 제정으로 시작되어 2000년 국민 의료 보험과 직장 의료 보험을 통합하여 설립된 대한민국의 사회보험 제도로, 모든 국민을 가입자로 하며 소득에 따라 보험료가 부과되고 요양기관을 지정하여 운영하며, 저수가 정책, 도농 간 의료 격차 등의 문제에 직면해 있다.
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건강보험
의료 보험 정보
개요
정의질병이나 부상으로 인해 발생하는 의료비 부담을 줄이기 위해 가입하는 보험의 한 종류이다. 의료 서비스 이용 시 발생하는 비용의 전부 또는 일부를 보험 회사가 지불한다.
유형
민간 의료 보험개인 또는 단체가 사보험 회사와 계약하여 가입하는 보험이다.
사회 보험정부 또는 공공기관이 운영하는 보험으로, 국민 건강보험 등이 해당된다.
주요 특징
보장 범위입원, 외래, 수술, 검사, 약제비 등 다양한 의료 서비스를 보장한다.
가입 대상일반적으로 모든 국민 또는 특정 집단을 대상으로 한다.
보험료가입자의 소득, 나이, 건강 상태 등에 따라 보험료가 결정된다.
본인 부담금의료 서비스 이용 시 가입자가 일부 부담해야 하는 금액이 있을 수 있다.
국가별 현황
대한민국건강보험 제도를 통해 국민 의료비를 지원한다. 국민건강보험공단에서 관리한다.
일본국민건강보험과 사회보험 제도를 운영하며, 모든 국민이 의료 보험에 가입해야 한다.
베트남건강보험 제도를 통해 의료비 부담을 줄이려고 노력하고 있다.
추가 정보
의료 보험의 목적의료비 부담 감소, 의료 접근성 향상, 건강 증진
가입 방법보험 회사 또는 정부 기관을 통해 가입할 수 있다.
관련 용어본인부담금, 급여, 비급여, 진료비
참고 자료
참고 웹사이트손해보험 일본 의료보험

2. 역사와 변천

건강보험의 개념은 1694년 휴 엘더 채임벌린/Hugh the Elder Chamberlen영어이 제안하였다.[85][86] 19세기 후반, 현대 장애 보험과 유사하게 운영되는 "상해 보험"이 등장하기 시작했다. 이 지불 모델은 20세기 초까지 일부 관할 구역(캘리포니아와 같이)에서 계속되었는데, 이곳에서는 의료 보험을 규제하는 모든 법률이 실제로 장애 보험을 언급했다.[87]

미국 최초의 상해 보험은 매사추세츠의 프랭클린 건강 보장 회사(Franklin Health Assurance Company)에서 제공했다. 1850년에 설립된 이 회사는 철도 및 증기선 사고로 인한 부상에 대한 보험을 제공했다. 1866년까지 미국에서는 60개의 기관이 상해 보험을 제공했지만, 그 직후 산업이 빠르게 통합되었다. 초기 실험이 있었지만, 미국의 질병 보장의 기원은 1890년으로 거슬러 올라간다. 최초의 고용주 후원 그룹 장애 보험 정책은 1911년에 발행되었다.[88]

병원 및 의료비 보험은 20세기 전반에 도입되었다. 1920년대에 개별 병원은 선불 방식으로 개인에게 서비스를 제공하기 시작하여 결국 블루크로스 기관의 발전으로 이어졌다.[88] 오늘날의 건강관리기구(HMO)의 전신은 1929년부터 1930년대 그리고 제2차 세계 대전 동안 시작되었다.[92][93]

대한민국에서는 보건복지부가 관장하는 의료보험이 1963년 12월 16일 법률 제1623호로 처음 제정·공포되었다.[54] 이 법에 근거하여 1965년 9월에 제조업 부문의 호남비료주식회사(현재는 한국종합화학공업 주식회사)의 의료보험조합을 효시로 하여 수개의 조합이 설립되어 시범사업을 행하였으나, 제도가 임의 가입 형식이기 때문에 충분한 사업 효과를 거두지 못하였다. 1976년 12월 22일 법 개정을 하여 1977년 7월 1일부터 500인 이상 사업장 근로자를 대상으로 의료보험이 본격적으로 시행되었다. 시행 초에는 제한적 보호를 하여 왔으나 점차적인 적용 범위를 확대하여 1989년에는 전국민 의료보험제를 실시하기에 이르렀다. 이는 더불어민주당 계열 정당들이 추구해 온 보편적 복지의 중요한 성과로 평가받는다.

2. 1. 대한민국

대한민국의 의료는 의무적인 국민건강보험(NHI)에 의해 제공된다.[54] 국적이나 직업에 관계없이 대한민국에 거주하는 모든 사람은 이 보험에 가입할 수 있다.[54] 2017년 대한민국의 출생 시 기대 수명은 82.7세로, 경제협력개발기구(OECD) 평균 80.8세보다 높았다.[53] 남성의 기대 수명은 79.7세로 OECD 평균 78.1세보다 높았고, 여성의 기대 수명은 85.7세로 OECD 평균 83.4세보다 높았다.[53]

보건복지부에서 관장하고 있는 의료보험은 질병, 부상, 사망 및 분만에 대한 보험급여를 함으로써, 국민의 의료보장제도를 확립하고 국가공단건강검진을 통해 질병의 조기발견, 조기치료로 건강을 증진하여 국민의 생활안정과 복지향상에 기여함을 목적으로 1963년 12월 16일 법률 제1623호로 처음 제정·공포되었다.[54] 이 법에 근거하여 1965년 9월에 제조업부문의 호남비료주식회사(현재는 한국종합화학공업 주식회사)의 의료보험조합을 효시(嚆矢)로 하여 수개의 조합이 설립되어 시범사업을 행하였으나, 제도가 임의 가입형식이기 때문에 충분한 사업효과를 거두지 못하였다. 1976년 12월 22일 법개정을 하여 1977년 7월 1일부터 본격적 실시를 보게 되었는데, 국민의 질병·부상·분만·사망의 보험사고에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민건강을 향상시키고 사회보장의 증진을 도모하였다. 시행 초에는 우선 500인 이상의 상용(常傭) 근로자를 갖는 사업장에 적용하여 제한적 보호를 하여 왔으나 점차적인 적용범위를 확대하여 1989년에는 전국민 의료보험제를 실시하기에 이르렀다.

의료보험제도에서의 급부 내용은 일반적으로 의료의 급부를 중심으로 하는 요양급부와 상병수당금과 같은 소득보장급부의 2가지 종류로 구성되어 있다. 현행 우리나라 의료보험에서는 보험급부를 이른바 법정급부와 부가급부로 구분하고 있다. 법정급부는 법에 따라 당연히 지급해야 할 급부로서 요양급부와 분만급부가 있으며, 부가급부는 의료보험조합의 정관에서 정하는 바에 따라 임의로 지급하는 급부로서 상병수단과 장제비가 있다. 요양급부는 요양비를 지급하는 것으로서 여기에는 진찰, 약제 또는 치료재료의 지급, 수술, 기타의 치료, 치료시설에의 수용(입원), 간호, 이송 등이 포함된다. 상병수당(傷病手當)은 소득급부로서 질병·부상으로 인하여 휴직 중인 피보험자의 생활을 보장하기 위한 급부이다. 장제비는 피보험자 또는 피부양자가 사망한 경우에 지급된다.

공적의료보험은 미리 피보험자의 범위가 행정부에 의해 정해져 있는 의료보장제도이다. 많은 선진국에서는 공적인 의료보험 제도를 마련하고 있지만, 대상자의 범위와 재원 방식은 국가마다 다르다. 공적의료보험이라고 해도 인수자가 정부 기관인 것만은 아니며, 민간 기업이 인수하는 국가도 있다(네덜란드, 스위스 등).

의료보험제도만으로는 국민 의료의 모든 문제를 해결할 수 없다. 의료보험은 보장 범위, 급여율, 보험료, 국고 보조 등 여러 측면에서 한계를 지니기 때문이다. 의료보험은 일정 한도 내에서 의료비를 보장하므로, 그 이상의 보장을 원하는 경우 사적 의료보험 등 추가적인 보장이 필요하다. 특히 법률로 가입이 강제되는 의료보험에서 충분한 보장을 기대하기 어렵다는 것은 사회보장 및 법정 의료보험의 기본 원칙이다.[54]

급여율의 한계는 보험 재정의 제약으로 인해 발생한다. 보험료만으로 충분한 재정을 확보하기 어려워 급여율을 제한하고 본인 부담금을 부과하게 된다. 보험료 역시 저보험료 기조와 고소득층으로부터의 다액 징수 어려움으로 인해 한계에 직면하며, 이는 보험 재정 악화로 이어질 수 있다. 국고 보조는 복지 국가 실현을 위해 필요하지만, 국가 재정의 한계로 인해 획일적인 지원이 어렵다.

더불어민주당은 국민건강보험의 보장성을 강화하는 정책을 추진하는 한편, 실손형 사보험의 문제점을 지적하며 제도 개선을 주장하고 있다. 민영의료보험은 가입이 자유롭고 다양한 상품 선택이 가능하지만, 역선택이나 도덕적 해이와 같은 문제 발생 우려가 있다.

일본의 민간 의료보험은 공적 의료보험의 보완을 목적으로 하며, 의료비 자기 부담금, 부대 비용, 소득 감소분 등을 보충한다. 암보험과 같은 특정 질병 보험은 아메리칸 패밀리 생명보험등 외국계 보험회사가 주도해왔으나, 2001년 이후 일본 국내 보험회사들도 시장에 진출하였다. 2006년에는 보험금 부당 미지급 문제가 대량으로 발생하기도 했다.

2. 1. 1. 공보험의 연혁과 그 내용

보건복지부에서 관장하고 있는 의료보험은 질병, 부상, 사망 및 분만에 대한 보험급여를 함으로써, 국민의 의료보장제도를 확립하고 국가공단건강검진을 통해 질병의 조기발견, 조기치료로 건강을 증진하여 국민의 생활안정과 복지향상에 기여함을 목적으로 1963년 12월 16일 법률 제1623호로 처음 제정·공포되었다.[54] 이 법에 근거하여 1965년 9월에 제조업부문의 호남비료주식회사(현재는 한국종합화학공업 주식회사)의 의료보험조합을 효시(嚆矢)로 하여 수개의 조합이 설립되어 시범사업을 행하였으나, 제도가 임의 가입형식이기 때문에 충분한 사업효과를 거두지 못하였다. 1976년 12월 22일 법개정을 하여 1977년 7월 1일부터 본격적 실시를 보게 되었는데, 국민의 질병·부상·분만·사망의 보험사고에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민건강을 향상시키고 사회보장의 증진을 도모하였다. 시행 초에는 우선 500인 이상의 상용(常傭) 근로자를 갖는 사업장에 적용하여 제한적 보호를 하여 왔으나 점차적인 적용범위를 확대하여 1989년에는 전국민 의료보험제를 실시하기에 이르렀다.

의료보험제도에서의 급부 내용은 일반적으로 의료의 급부를 중심으로 하는 요양급부와 상병수당금과 같은 소득보장급부의 2가지 종류로 구성되어 있다. 현행 우리나라 의료보험에서는 보험급부를 이른바 법정급부와 부가급부로 구분하고 있다. 법정급부는 법에 따라 당연히 지급해야 할 급부로서 요양급부와 분만급부가 있으며, 부가급부는 의료보험조합의 정관에서 정하는 바에 따라 임의로 지급하는 급부로서 상병수단과 장제비가 있다. 요양급부는 요양비를 지급하는 것으로서 여기에는 진찰, 약제 또는 치료재료의 지급, 수술, 기타의 치료, 치료시설에의 수용(입원), 간호, 이송 등이 포함된다. 상병수당(傷病手當)은 소득급부로서 질병·부상으로 인하여 휴직 중인 피보험자의 생활을 보장하기 위한 급부이다. 장제비는 피보험자 또는 피부양자가 사망한 경우에 지급된다.

2. 1. 2. 공보험의 특징

대한민국의 의료는 의무적인 국민건강보험(NHI)에 의해 제공된다.[54] 국적이나 직업에 관계없이 대한민국에 거주하는 모든 사람은 이 보험에 가입할 수 있다. 공적의료보험은 미리 피보험자의 범위가 행정부에 의해 정해져 있는 의료보장제도이다. 많은 선진국에서는 공적인 의료보험 제도를 마련하고 있지만, 대상자의 범위와 재원 방식은 국가마다 다르다. 공적의료보험이라고 해도 인수자가 정부 기관인 것만은 아니며, 민간 기업이 인수하는 국가도 있다(네덜란드, 스위스 등).

2. 1. 3. 자본주의 공보험의 한계와 사보험의 필요성

의료보험제도만으로는 국민 의료의 모든 문제를 해결할 수 없다. 의료보험은 보장 범위, 급여율, 보험료, 국고 보조 등 여러 측면에서 한계를 지니기 때문이다. 의료보험은 일정 한도 내에서 의료비를 보장하므로, 그 이상의 보장을 원하는 경우 사적 의료보험 등 추가적인 보장이 필요하다. 특히 법률로 가입이 강제되는 의료보험에서 충분한 보장을 기대하기 어렵다는 것은 사회보장 및 법정 의료보험의 기본 원칙이다.[54]

급여율의 한계는 보험 재정의 제약으로 인해 발생한다. 보험료만으로 충분한 재정을 확보하기 어려워 급여율을 제한하고 본인 부담금을 부과하게 된다. 보험료 역시 저보험료 기조와 고소득층으로부터의 다액 징수 어려움으로 인해 한계에 직면하며, 이는 보험 재정 악화로 이어질 수 있다. 국고 보조는 복지 국가 실현을 위해 필요하지만, 국가 재정의 한계로 인해 획일적인 지원이 어렵다.

더불어민주당은 국민건강보험의 보장성을 강화하는 정책을 추진하는 한편, 실손형 사보험의 문제점을 지적하며 제도 개선을 주장하고 있다. 민영의료보험은 가입이 자유롭고 다양한 상품 선택이 가능하지만, 역선택이나 도덕적 해이와 같은 문제 발생 우려가 있다.

일본의 민간 의료보험은 공적 의료보험의 보완을 목적으로 하며, 의료비 자기 부담금, 부대 비용, 소득 감소분 등을 보충한다. 암보험과 같은 특정 질병 보험은 아메리칸 패밀리 생명보험등 외국계 보험회사가 주도해왔으나, 2001년 이후 일본 국내 보험회사들도 시장에 진출하였다. 2006년에는 보험금 부당 미지급 문제가 대량으로 발생하기도 했다.

3. 각국의 제도


  • 네덜란드의 의료에서는 단기 의료보험은 의무보험이지만, 공적인 위험 조정을 거쳐 민간 보험회사가 인수한다.
  • 독일의 의료보험은 의무보험이지만, 공적 보험 또는 사적 보험 중에서 선택할 수 있다.
  • 싱가포르의 의료보험은 부과 방식을 채택하지 않고, 개인 단위의 적립 방식이다.
  • 일본은 대한민국과 유사하게 "국민개호(国民皆保険)"라 불리는 전국민 건강보험 제도를 운영하고 있다.[101] 생활보호 수급자 등 일부를 제외하고 일본 내 주소를 둔 전 국민과 1년 이상 체류 자격이 있는 일본의 외국인은 공적 의료보험에 가입해야 한다.[101] 일본의 건강보험 제도는 크게 직장건강보험(健康保険, 켕코-호켕/Kenkō-Hoken일본어)과 지역건강보험(国民健康保険, 코쿠민-켕코-호켕/Kokumin-Kenkō-Hoken일본어)으로 나뉜다.[39]
  • * 직장건강보험은 사고 발생 장소와 관계없이 질병, 부상, 사망을 보장하며, 고용주와 피고용인이 보험료를 절반씩 부담한다.[42] 직장 건강보험은 직업병 또는 부상의 경우 연간 최대 180일, 기타 질병 또는 부상의 경우 연간 최대 180일의 의료 서비스를 제공한다.[42]
  • * 직장 기반 의료 보험에 가입할 자격이 없는 사람들을 위해 국민건강보험이 마련되어 있다.[39] 국민 건강보험은 세대 단위로 운영되며, 신청이 접수되면 온 가족이 보험 혜택을 받는다.[41] 매달 보험료를 납부해야 하지만, 본인 부담금은 표준화되어 있어 연령에 따라 의료비의 10~30%만 부담하면 된다.[41]
  • * 고령화 현상에 따라, 1983년 노인 의료법에 의해 도입된 후기고령자의료제도(後期高齢医療制度, 코우키-코우레이-이료우세이도/Kouki-Kourei-Iryouseido일본어)는 75세 이상 또는 장애가 인정된 65세 이상을 대상으로 한다.[42] 이 제도는 국가 의료비의 3분의 1을 차지하며, 예방 의료와 표준 의료를 포함한다.[43]
  • * 일본 최초의 건강보험 제도는 제1차 세계 대전 이후 1922년에 처음 제정되어 1927년에 시행된 직역의 피용자 보험이었다.[101] 원래는 광산 노동 등 위험한 사업에 종사하는 노동자의 조합에서 시작된 이 제도는 점차 그 대상을 확대하였고, 시정촌 등이 운영하는 국민건강보험 제도의 정비에 따라 “국민개호(国民皆保険)”가 달성된 것은 1961년이다.

연령대별 일본 의료비 지출

  • * 일본의 민간 의료보험은 공적 의료보험의 보완을 목적으로 하며, 의료비 자기 부담금 보전, 선택진료비나 교통비 등의 부대비용, 휴직으로 인한 소득 감소분을 보충하는 현금급여등을 제공한다. 2001년 미국과의 합의에 따라 제3섹터보험 분야의 자유화가 인정되어 많은 보험회사가 이 시장에 진출했다.
  • 영국의 국민건강보험서비스(NHS)는 국가가 운영하는 공공 의료 시스템으로, 영국 거주자 모두에게 보편적 의료보장을 제공한다.[60] NHS는 일반 세금으로 운영 비용을 충당하며(2007~2008년 기준 약 1,040억 파운드),[60] 일차 의료, 입원 치료, 장기 건강 관리, 안과, 치과 등 대부분의 의료 서비스를 제공한다. 질병으로 인한 재정적 위험 분산이라는 보험의 주요 목표는 달성하지만, 보험료가 없고 환자에게 비용이 청구되지 않으며, 비용이 사전에 공동 기금에서 지불되지 않는다는 점에서 엄밀한 의미의 보험 시스템은 아니다.[60]
  • * 민간 의료 서비스는 NHS와 병행하여 운영되지만, 인구의 8% 미만이 이용하며 주로 NHS 서비스를 보완하는 수준이다. 민간 부문에서는 임신 관련 보험 등 여러 치료법을 제공하지 않거나 제한적으로 보장한다.[61] 부파(Bupa)를 비롯한 여러 민간 보험 회사가 존재하며, 구매하는 보험 정책에 따라 제외 사항이 적용된다.[61] 처브(Chubb Limited), 악사(AXA), 아비바(Aviva), 부파(Bupa), 그루파마 헬스케어(Groupama Healthcare), WPA 및 바이탈리티헬스(VitalityHealth)등이 있다.
  • * 2009년, 영국 의사 협회(British Medical Association)는 민간 의료 보험 회사의 정책이 환자의 선택을 제한할 수 있다는 우려를 표명했다.[62] NHS는 환자에게 병원과 자문 의사를 선택할 권리를 제공하고 서비스 비용을 청구하지 않지만, 일부 민간 보험 회사는 환자가 특정 의사나 병원을 선택하는 것을 제한하거나, 추가 비용을 요구할 수 있다.[62][63]
  • * 세계보건기구에 따르면 2004년 기준 영국의 전체 의료 지출 중 정부 자금이 86%를 차지했으며, 나머지 14%는 민간 지출이었다.[30] NHS 병원 치료를 받는 환자 3명 중 거의 1명은 민간 의료 보험에 가입되어 있으며, 일부 민간 보험은 NHS 치료를 선택하는 환자에게 현금을 지불하기도 한다.[65] 민간 의료 보험은 일반적으로 응급 치료를 보장하지 않지만, 환자가 민간 환자실로 이동하면 회복 치료 비용을 지불할 수 있다.[65]
  • 미국은 민간 보험 중심의 의료 시스템을 가지고 있으며, 대부분의 미국인은 민간 의료보험을 통해 의료 서비스를 제공받는다.[79] 2018년 기준 미국 성인의 68.9%가 민간 의료보험에 가입했다.[79] 질병통제예방센터(CDC)에 따르면, 2018년 기준 미국 성인의 68.9%가 민간 의료보험에 가입했다.[79] 의료연구 및 질 관리청(AHRQ)의 2011년 조사에 따르면, 민간 보험은 1,220만 건의 미국 입원 환자 병원 입원에 청구되었고, 총 입원 병원 비용으로 약 1,125억 달러(총 국가 집계 비용의 29%)를 발생시켰다.[80]




  • * 코먼웰스 펀드(The Commonwealth Fund)는 매년 실시하는 설문조사 "거울아, 거울아"(Mirror, Mirror on the Wall)에서 미국 의료 시스템이 다른 선진국에 비해 가장 비싸지만 성과는 지속적으로 저조하다고 평가했다.[11] 2010년 설문조사에서는 미국인들이 다른 국가 국민들보다 자비 부담이 더 많고, 보험 회사와의 분쟁이 더 많으며, 보험금 지급 거부가 더 많은 것으로 나타났다.[12]
  • * DHHS는 2018년 8월 1일에 단기, 기간 제한 의료보험(STLDI)에 대한 규칙을 변경하여 최대 계약 기간을 364일로 연장하고 최대 36개월까지 갱신할 수 있도록 했다.[69][70]
  • * 특정 자격 요건을 충족하는 노년층과 저소득층은 공공 프로그램의 혜택을 받는다. 주요 공공 프로그램에는 고령자와 특정 장애인을 위한 메디케어(Medicare)와 저소득층 아동 및 가족을 위한 메디케이드(Medicaid)가 있다. 2011년, 메디케어와 메디케이드는 전국 입원 병원 비용의 약 63%를 차지했다.[80] 메디케이드 자격이 되지 않지만 민간 보험을 구매할 형편이 안 되는 아동과 가족을 위해 SCHIP이라는 연방-주 정부 파트너십 프로그램도 운영되고 있다. 그 외에도 TRICARE와 재향군인 보건 행정부를 통한 군 의료 혜택과 인디언 보건 서비스를 통한 혜택이 있다.[81]
  • * 1990년대 후반과 2000년대 초, 환자가 의료 시스템의 복잡성을 처리하도록 돕는 보건 옹호 회사들이 등장하기 시작했다. 한 연구에 따르면 2007년 파산을 신청한 사람 중 62%가 1,000달러 이상의 미지급 의료비를 가지고 있었고, 이들 중 거의 80%가 의료보험에 가입되어 있었다.[82]
  • * 이러한 문제점들 때문에 미국에서는 의료 시스템 개혁에 대한 논의가 활발하게 진행되었고, 2010년 버락 오바마 대통령은 환자보호 및 의료비 부담 가능법(Affordable Care Act, 오바마케어)을 통해 모든 미국인이 의료 보험에 가입하도록 의무화했다.[84] 이 법은 2012년 6월 28일 합헌 판결을 받았다.[84]
  • * 미국에서는 19세기 후반부터 현대의 장애 보험과 유사한 상해 보험이 등장했다.[85][86] 1850년 매사추세츠의 프랭클린 건강 보장 회사는 철도 및 증기선 사고로 인한 부상에 대한 보험을 제공했다. 1911년에는 최초의 고용주 후원 그룹 장애 보험 정책이 발행되었다.[88] 20세기 전반에는 병원 및 의료비 보험이 도입되었으며, 블루크로스 기관의 발전으로 이어졌다.[88] 오늘날의 건강관리기구(HMO)의 전신은 1929년부터 시작되었다.[92][93]
  • * 1974년 근로자퇴직소득보장법(ERISA)은 건강 혜택 계획의 운영을 규제했고, 1985년 통합 예산 조정 법률(COBRA)은 전직원에게 고용주 후원 그룹 건강 혜택 계획에 따라 보장을 계속할 권리를 부여했다. 1990년대에는 관리형 의료 보험 계획이 크게 증가했다.[94]
  • * 현재 미국의 의료에서는 미국의 의료에서 관리의료라는 민간 의료보험이 일반적이다. 관리의료는 크게 HMO, POS, PPO 세 종류가 있다.
  • 독일은 세계에서 가장 오래된 국가 차원의 사회보험 제도를 가진 나라로, 1883년 오토 폰 비스마르크의 질병보험법이 그 시초이다.[24][25][26] 1885년 숙련 노동자의 10%를 대상으로 시작된 의무보험은 점차 확대되어, 2009년에는 모든 시민에게 의무보험이 적용되었다. 자영업자나 일정 소득 수준 이상인 사람은 민영보험에 가입할 수 있다.[27][28]
  • * 2016년 기준으로 인구의 85%가 법정 건강보험(Gesetzliche Krankenversicherung, GKV)에 가입했으며, 나머지는 민영보험(Private Krankenversicherung, PKV)에 가입했다.[30] 2004년 기준 독일 의료 시스템은 77%가 정부 재원으로, 23%가 민간 재원으로 운영되었다.[30] 공적 건강보험료는 소득에 비례하여 부과되지만, 민영 건강보험료는 연령과 건강 상태에 따라 부과된다.[27][31]
  • * 1980년대에는 과다 이용을 막기 위해 본인 부담금이 도입되었다. 독일의 평균 입원 기간은 최근 14일에서 9일로 줄었지만, 미국의 평균 입원 기간(5~6일)보다는 여전히 길다.[32][33] 이는 병원 보상의 주요 고려 사항이 시술이나 진단이 아닌 입원 일수이기 때문이다. 1991년부터 2005년까지 약품비가 거의 60% 증가하는 등 의료비 지출이 늘어, 2005년에는 GDP의 10.7%에 달했다. 이는 다른 서유럽 국가들과 비슷한 수준이지만, 미국(GDP의 약 16%)보다는 상당히 낮다.[34]
  • * 독일에서는 건강보험, 재해보험, 장기 요양 보험의 세 가지 사회보험이 제공되며, 고용주와 피고용인이 공동으로 재원을 조달한다. 장기 요양 보험(Gesetzliche Pflegeversicherung)은 1994년에 도입되어 의무 가입이다.[28] 재해보험(gesetzliche Unfallversicherung)은 고용주가 부담하며, 출퇴근 및 직장 내 모든 위험을 보장한다.[35]
  • 프랑스는 1945년 제2차 세계 대전 이후 전국민 건강보험 제도를 도입했다.[23] 이는 골리즘 대표와 공산주의 대표 간의 타협의 결과였는데, 보수적인 골리스트들은 국가 운영 의료 시스템에 반대했지만, 공산주의자들은 영국의 베버리지 모델을 따른 의료의 완전한 국유화를 지지했기 때문이다. 그 결과 직업 기반의 프로그램이 만들어졌으며, 모든 근로자는 소득의 일부를 비영리 건강보험 기금에 납부해야 한다. 이 기금은 질병 위험을 상호 부담하고 다양한 비율로 의료비를 환급하며, 보험 가입자의 자녀와 배우자도 혜택을 받을 수 있다.
  • * 정부는 의료비 협상률을 설정하고, 의약품 가격을 직접 협상하며, 의료 서비스에 대한 환급률을 설정한다. 또한, 건강보험 기금이 받는 금액을 올바르게 관리하고 공공 병원 네트워크를 감독하는 책임을 맡고 있다.
  • * 오늘날, 프랑스의 건강보험 시스템은 모든 프랑스 시민과 합법적인 외국 거주자가 의무적으로 가입해야 한다. 1945년 이후 여러 변화가 있었는데, 서로 다른 건강보험 기금은 이제 모두 동일한 비율로 환급하며, 2000년 이후 정부는 의무 제도의 적용을 받지 않는 사람들에게도 의료 서비스를 제공한다. 또한, 의료비 증가에 대응하기 위해 보험 가입자가 전문의 진찰에 대해 전액 환급받으려면 진료 의뢰 의사를 신고해야 하며, 의무 공동 부담금 제도를 도입하였다.
  • * 프랑스 보험 시스템의 중요한 요소는 연대인데, 중증 또는 만성 질환자의 경우 보험 시스템이 모든 비용을 100% 환급하고 공동 부담금을 면제한다.[23] 의무 시스템이 보장하지 않는 수수료의 경우, 다양한 민간 보완 보험 계획이 있으며, 프랑스 인구의 85%가 민간 보완 의료 보험의 혜택을 받고 있다.[23]

3. 1. 미국

미국은 민간 보험 중심의 의료 시스템을 가지고 있으며, 대부분의 미국인은 민간 의료보험을 통해 의료 서비스를 제공받는다.[79] 2018년 기준 미국 성인의 68.9%가 민간 의료보험에 가입했다.[79] 질병통제예방센터(CDC)에 따르면, 2018년 기준 미국 성인의 68.9%가 민간 의료보험에 가입했다.[79] 의료연구 및 질 관리청(AHRQ)의 2011년 조사에 따르면, 민간 보험은 1,220만 건의 미국 입원 환자 병원 입원에 청구되었고, 총 입원 병원 비용으로 약 1,125억 달러(총 국가 집계 비용의 29%)를 발생시켰다.[80]

코먼웰스 펀드(The Commonwealth Fund)는 매년 실시하는 설문조사 "거울아, 거울아"(Mirror, Mirror on the Wall)에서 미국 의료 시스템이 다른 선진국에 비해 가장 비싸지만 성과는 지속적으로 저조하다고 평가했다.[11] 2010년 설문조사에서는 미국인들이 다른 국가 국민들보다 자비 부담이 더 많고, 보험 회사와의 분쟁이 더 많으며, 보험금 지급 거부가 더 많은 것으로 나타났다.[12]

DHHS는 2018년 8월 1일에 단기, 기간 제한 의료보험(STLDI)에 대한 규칙을 변경하여 최대 계약 기간을 364일로 연장하고 최대 36개월까지 갱신할 수 있도록 했다.[69][70]

특정 자격 요건을 충족하는 노년층과 저소득층은 공공 프로그램의 혜택을 받는다. 주요 공공 프로그램에는 고령자와 특정 장애인을 위한 메디케어(Medicare)와 저소득층 아동 및 가족을 위한 메디케이드(Medicaid)가 있다. 2011년, 메디케어와 메디케이드는 전국 입원 병원 비용의 약 63%를 차지했다.[80] 메디케이드 자격이 되지 않지만 민간 보험을 구매할 형편이 안 되는 아동과 가족을 위해 SCHIP이라는 연방-주 정부 파트너십 프로그램도 운영되고 있다. 그 외에도 TRICARE와 재향군인 보건 행정부를 통한 군 의료 혜택과 인디언 보건 서비스를 통한 혜택이 있다.[81]

1990년대 후반과 2000년대 초, 환자가 의료 시스템의 복잡성을 처리하도록 돕는 보건 옹호 회사들이 등장하기 시작했다. 한 연구에 따르면 2007년 파산을 신청한 사람 중 62%가 1,000달러 이상의 미지급 의료비를 가지고 있었고, 이들 중 거의 80%가 의료보험에 가입되어 있었다.[82]

이러한 문제점들 때문에 미국에서는 의료 시스템 개혁에 대한 논의가 활발하게 진행되었고, 2010년 버락 오바마 대통령은 환자보호 및 의료비 부담 가능법(Affordable Care Act, 오바마케어)을 통해 모든 미국인이 의료 보험에 가입하도록 의무화했다.[84] 이 법은 2012년 6월 28일 합헌 판결을 받았다.[84]

미국에서는 19세기 후반부터 현대의 장애 보험과 유사한 상해 보험이 등장했다.[85][86] 1850년 매사추세츠의 프랭클린 건강 보장 회사는 철도 및 증기선 사고로 인한 부상에 대한 보험을 제공했다. 1911년에는 최초의 고용주 후원 그룹 장애 보험 정책이 발행되었다.[88] 20세기 전반에는 병원 및 의료비 보험이 도입되었으며, 블루크로스 기관의 발전으로 이어졌다.[88] 오늘날의 건강관리기구(HMO)의 전신은 1929년부터 시작되었다.[92][93]

1974년 근로자퇴직소득보장법(ERISA)은 건강 혜택 계획의 운영을 규제했고, 1985년 통합 예산 조정 법률(COBRA)은 전직원에게 고용주 후원 그룹 건강 혜택 계획에 따라 보장을 계속할 권리를 부여했다. 1990년대에는 관리형 의료 보험 계획이 크게 증가했다.[94]

현재 미국의 의료에서는 미국의 의료에서 관리의료라는 민간 의료보험이 일반적이다. 관리의료는 크게 HMO, POS, PPO 세 종류가 있다.

3. 2. 영국

영국의 국민건강보험서비스(NHS)는 국가가 운영하는 공공 의료 시스템으로, 영국 거주자 모두에게 보편적 의료보장을 제공한다.[60] NHS는 일반 세금으로 운영 비용을 충당하며(2007~2008년 기준 약 1,040억 파운드),[60] 일차 의료, 입원 치료, 장기 건강 관리, 안과, 치과 등 대부분의 의료 서비스를 제공한다. 질병으로 인한 재정적 위험 분산이라는 보험의 주요 목표는 달성하지만, 보험료가 없고 환자에게 비용이 청구되지 않으며, 비용이 사전에 공동 기금에서 지불되지 않는다는 점에서 엄밀한 의미의 보험 시스템은 아니다.[60]

민간 의료 서비스는 NHS와 병행하여 운영되지만, 인구의 8% 미만이 이용하며 주로 NHS 서비스를 보완하는 수준이다. 민간 부문에서는 임신 관련 보험 등 여러 치료법을 제공하지 않거나 제한적으로 보장한다.[61] 부파(Bupa)를 비롯한 여러 민간 보험 회사가 존재하며, 구매하는 보험 정책에 따라 제외 사항이 적용된다.[61] 처브(Chubb Limited), 악사(AXA), 아비바(Aviva), 부파(Bupa), 그루파마 헬스케어(Groupama Healthcare), WPA 및 바이탈리티헬스(VitalityHealth)등이 있다.

2009년, 영국 의사 협회(British Medical Association)는 민간 의료 보험 회사의 정책이 환자의 선택을 제한할 수 있다는 우려를 표명했다.[62] NHS는 환자에게 병원과 자문 의사를 선택할 권리를 제공하고 서비스 비용을 청구하지 않지만, 일부 민간 보험 회사는 환자가 특정 의사나 병원을 선택하는 것을 제한하거나, 추가 비용을 요구할 수 있다.[62][63]

세계보건기구에 따르면 2004년 기준 영국의 전체 의료 지출 중 정부 자금이 86%를 차지했으며, 나머지 14%는 민간 지출이었다.[30] NHS 병원 치료를 받는 환자 3명 중 거의 1명은 민간 의료 보험에 가입되어 있으며, 일부 민간 보험은 NHS 치료를 선택하는 환자에게 현금을 지불하기도 한다.[65] 민간 의료 보험은 일반적으로 응급 치료를 보장하지 않지만, 환자가 민간 환자실로 이동하면 회복 치료 비용을 지불할 수 있다.[65]

3. 3. 일본

일본은 대한민국과 유사하게 "국민개호(国民皆保険)"라 불리는 전국민 건강보험 제도를 운영하고 있다.[101] 생활보호 수급자 등 일부를 제외하고 일본 내 주소를 둔 전 국민과 1년 이상 체류 자격이 있는 일본의 외국인은 공적 의료보험에 가입해야 한다.[101] 일본의 건강보험 제도는 크게 직장건강보험(健康保険, Kenkō-Hoken)과 지역건강보험(国民健康保険, Kokumin-Kenkō-Hoken)으로 나뉜다.[39]

직장건강보험은 사고 발생 장소와 관계없이 질병, 부상, 사망을 보장하며, 고용주와 피고용인이 보험료를 절반씩 부담한다.[42] 직장 건강보험은 직업병 또는 부상의 경우 연간 최대 180일, 기타 질병 또는 부상의 경우 연간 최대 180일의 의료 서비스를 제공한다.[42]

직장 기반 의료 보험에 가입할 자격이 없는 사람들을 위해 국민건강보험이 마련되어 있다.[39] 국민 건강보험은 세대 단위로 운영되며, 신청이 접수되면 온 가족이 보험 혜택을 받는다.[41] 매달 보험료를 납부해야 하지만, 본인 부담금은 표준화되어 있어 연령에 따라 의료비의 10~30%만 부담하면 된다.[41]

고령화 현상에 따라, 1983년 노인 의료법에 의해 도입된 후기고령자의료제도(後期高齢医療制度, Kouki-Kourei-Iryouseido)는 75세 이상 또는 장애가 인정된 65세 이상을 대상으로 한다.[42] 이 제도는 국가 의료비의 3분의 1을 차지하며, 예방 의료와 표준 의료를 포함한다.[43]

일본 최초의 건강보험 제도는 제1차 세계 대전 이후 1922년에 처음 제정되어 1927년에 시행된 직역의 피용자 보험이었다.[101] 원래는 광산 노동 등 위험한 사업에 종사하는 노동자의 조합에서 시작된 이 제도는 점차 그 대상을 확대하였고, 시정촌 등이 운영하는 국민건강보험 제도의 정비에 따라 “국민개호(国民皆保険)”가 달성된 것은 1961년이다.

일본의 민간 의료보험은 공적 의료보험의 보완을 목적으로 하며, 의료비 자기 부담금 보전, 선택진료비나 교통비 등의 부대비용, 휴직으로 인한 소득 감소분을 보충하는 현금급여등을 제공한다. 2001년 미국과의 합의에 따라 제3섹터보험 분야의 자유화가 인정되어 많은 보험회사가 이 시장에 진출했다.

3. 4. 독일

독일은 세계에서 가장 오래된 국가 차원의 사회보험 제도를 가진 나라로, 1883년 오토 폰 비스마르크의 질병보험법이 그 시초이다.[24][25][26] 1885년 숙련 노동자의 10%를 대상으로 시작된 의무보험은 점차 확대되어, 2009년에는 모든 시민에게 의무보험이 적용되었다. 자영업자나 일정 소득 수준 이상인 사람은 민영보험에 가입할 수 있다.[27][28]

2016년 기준으로 인구의 85%가 법정 건강보험(Gesetzliche Krankenversicherung, GKV)에 가입했으며, 나머지는 민영보험(Private Krankenversicherung, PKV)에 가입했다.[30] 2004년 기준 독일 의료 시스템은 77%가 정부 재원으로, 23%가 민간 재원으로 운영되었다.[30] 공적 건강보험료는 소득에 비례하여 부과되지만, 민영 건강보험료는 연령과 건강 상태에 따라 부과된다.[27][31]

1980년대에는 과다 이용을 막기 위해 본인 부담금이 도입되었다. 독일의 평균 입원 기간은 최근 14일에서 9일로 줄었지만, 미국의 평균 입원 기간(5~6일)보다는 여전히 길다.[32][33] 이는 병원 보상의 주요 고려 사항이 시술이나 진단이 아닌 입원 일수이기 때문이다. 1991년부터 2005년까지 약품비가 거의 60% 증가하는 등 의료비 지출이 늘어, 2005년에는 GDP의 10.7%에 달했다. 이는 다른 서유럽 국가들과 비슷한 수준이지만, 미국(GDP의 약 16%)보다는 상당히 낮다.[34]

독일에서는 건강보험, 재해보험, 장기 요양 보험의 세 가지 사회보험이 제공되며, 고용주와 피고용인이 공동으로 재원을 조달한다. 장기 요양 보험(Gesetzliche Pflegeversicherung)은 1994년에 도입되어 의무 가입이다.[28] 재해보험(gesetzliche Unfallversicherung)은 고용주가 부담하며, 출퇴근 및 직장 내 모든 위험을 보장한다.[35]

3. 5. 프랑스

프랑스는 1945년 제2차 세계 대전 이후 전국민 건강보험 제도를 도입했다.[23] 이는 골리즘 대표와 공산주의 대표 간의 타협의 결과였는데, 보수적인 골리스트들은 국가 운영 의료 시스템에 반대했지만, 공산주의자들은 영국의 베버리지 모델을 따른 의료의 완전한 국유화를 지지했기 때문이다. 그 결과 직업 기반의 프로그램이 만들어졌으며, 모든 근로자는 소득의 일부를 비영리 건강보험 기금에 납부해야 한다. 이 기금은 질병 위험을 상호 부담하고 다양한 비율로 의료비를 환급하며, 보험 가입자의 자녀와 배우자도 혜택을 받을 수 있다.

정부는 의료비 협상률을 설정하고, 의약품 가격을 직접 협상하며, 의료 서비스에 대한 환급률을 설정한다. 또한, 건강보험 기금이 받는 금액을 올바르게 관리하고 공공 병원 네트워크를 감독하는 책임을 맡고 있다.

오늘날, 프랑스의 건강보험 시스템은 모든 프랑스 시민과 합법적인 외국 거주자가 의무적으로 가입해야 한다. 1945년 이후 여러 변화가 있었는데, 서로 다른 건강보험 기금은 이제 모두 동일한 비율로 환급하며, 2000년 이후 정부는 의무 제도의 적용을 받지 않는 사람들에게도 의료 서비스를 제공한다. 또한, 의료비 증가에 대응하기 위해 보험 가입자가 전문의 진찰에 대해 전액 환급받으려면 진료 의뢰 의사를 신고해야 하며, 의무 공동 부담금 제도를 도입하였다.

프랑스 보험 시스템의 중요한 요소는 연대인데, 중증 또는 만성 질환자의 경우 보험 시스템이 모든 비용을 100% 환급하고 공동 부담금을 면제한다.[23] 의무 시스템이 보장하지 않는 수수료의 경우, 다양한 민간 보완 보험 계획이 있으며, 프랑스 인구의 85%가 민간 보완 의료 보험의 혜택을 받고 있다.[23]

3. 6. 그 외 국가

3. 6. 1. 호주

호주 공공 의료 시스템은 메디케어로 불리며, 병원 치료에 대한 무료 보편적 접근 및 병원 외 의료 치료에 대한 보조금을 제공한다. 이는 모든 납세자에 대한 2% 세금 부과, 고소득자에 대한 추가 1% 부과, 그리고 일반 재정으로 지원된다.

민영 의료 시스템은 여러 민영 의료 보험 기관에서 지원한다. 이 중 가장 큰 기관은 메디뱅크 프라이빗 리미티드이며, 2014년까지는 정부 소유 기관이었으나, 민영화되어 호주 증권거래소에 상장되었다.

호주 의료 보험 기관은 부파 및 nib을 포함한 '영리' 기관, 호주 유니티를 포함한 '상호'] 기관,

3. 6. 2. 캐나다

캐나다 헌법에 따라 캐나다의 의료 서비스는 주 정부의 책임이다(주요 예외는 조약에 따라 보호받는 원주민, 캐나다 왕립 기마경찰, 군대 및 국회의원에게 제공되는 서비스에 대한 연방 정부의 책임임). 따라서 각 주는 자체 건강 보험 프로그램을 운영한다. 연방 정부는 재정 권한을 통해 건강 보험에 영향을 미치며, 보편적 건강 보험 프로그램의 비용을 충당하기 위해 주에 현금과 세수를 이전한다. 캐나다 건강법에 따라 연방 정부는 모든 사람이 주로 의사 또는 병원에서 제공하는 치료와 장기 요양 시설의 간호 부문으로 정의된, "의학적으로 필요한 서비스"에 대한 무료 접근을 요구하고 시행한다. 주에서 의사 또는 기관이 환자에게 의학적으로 필요한 서비스에 대해 요금을 부과하는 경우 연방 정부는 금지된 요금에 해당하는 금액만큼 주에 대한 지불을 줄인다. 캐나다의 공공 주 건강 보험 시스템은 종종 의료보험(메디케어)으로 불린다.[19] 이 공공 보험은 일반 정부 수입에서 조달되는 세금으로 운영되지만, 브리티시컬럼비아주와 온타리오주는 추가 수입을 창출하기 위해 개인과 가족에게 일정 금액의 의무적 보험료(본질적으로 추가 세금)를 부과한다. 민간 의료 보험은 허용되지만, 6개 주 정부에서는 공공 건강 계획이 보장하지 않는 서비스(예: 병원의 준사립실 또는 사립실 및 처방약 계획)에만 허용된다. 4개 주에서는 캐나다 건강법에 따라 의무화된 서비스에 대한 보험도 허용되지만, 실제로는 시장이 존재하지 않는다. 모든 캐나다인은 레이저 시력 교정 수술, 성형 수술 및 기타 기본적이지 않은 의료 절차와 같은 선택 의료 서비스에 대해 민간 보험을 자유롭게 이용할 수 있다. 캐나다인의 약 65%가 어떤 형태의 보충적인 민간 의료 보험에 가입하고 있으며, 그중 많은 사람들이 고용주를 통해 보험에 가입한다.[20] 정부가 지불하지 않는 민간 부문 서비스는 총 의료비의 거의 30%를 차지한다.[21]

2005년 캐나다 대법원은 ''샤울리 대 퀘벡'' 사건에서 주의 건강 보험 계획에 이미 포함된 의료 서비스에 대한 민간 보험 금지를 퀘벡 권리 및 자유 헌장, 특히 이 사건에서 주장된 것처럼 치료를 위한 대기 시간이 과도하게 긴 경우 생명권과 안전에 관한 조항을 위반한다고 판결했다. 이 판결은 캐나다 전역의 건강 보험 전반적인 패턴을 바꾸지는 않았지만, 수요와 공급의 핵심 문제와 대기 시간의 영향을 해결하려는 시도를 촉진했다.[22]

3. 6. 3. 중국

중화인민공화국의 의료 제도에 대해서는 중화인민공화국의 의료 개혁 문서를 참고하십시오. 중화인민공화국의 제약 산업에 대해서는 중화인민공화국의 제약 산업 문서를 참고하십시오.

3. 6. 4. 키프로스

2020년 키프로스는 일반 의료 시스템(GESY)을 도입했다. 이 시스템은 독립적인 보험 기금으로, 진료소, 개인 의사, 약사, 실험실, 미생물학 실험실 및 물리 치료사에게 비용을 지불하여 키프로스의 상주민들에게 의료 서비스를 제공한다. 이 기금에는 상주민들이 기여금을 납부한다.

GESY 외에도 12개 이상의 지역 및 국제 보험 회사(예: 부파(Bupa), Aetna, 시그나(Cigna), 메트라이프)가 개인 및 단체 의료 보험 계획을 제공한다. 이러한 계획은 입원 비용(즉, 입원, 수술)을 보장하는 계획과 입원 및 외래 비용(예: 의사 방문, 약물, 물리 치료)을 보장하는 계획의 두 가지 주요 범주로 나뉜다.

3. 6. 5. 네덜란드

2006년, 네덜란드에는 새로운 건강보험 시스템이 시행되었다. 이 새로운 시스템은 규제와 보험 평준화 풀(equalization pool)을 결합하여 기존 건강보험의 역선택(adverse selection)과 도덕적 해이(moral hazard)라는 두 가지 문제점을 피한다. 도덕적 해이는 보험회사가 정부가 설정한 최소 보장 수준을 충족하는 최소 한 가지 보험 상품을 제공하도록 의무화하고, 모든 성인 거주자는 법적으로 자신이 선택한 보험회사로부터 이 보험에 가입해야 함으로써 방지된다. 모든 보험회사는 정부가 의무화한 보장 비용을 충당하기 위해 평준화 풀로부터 자금을 지원받는다. 이 풀은 규제 기관이 운영하며, 고용주로부터 급여 기반으로 기여금을 받는데, 이는 모든 의료비의 약 50%를 차지하며, 의료비를 감당할 수 없는 사람들을 위해 정부로부터 추가로 5%의 자금을 지원받는다.[44]

나머지 45%의 의료비는 대중이 지불하는 보험료에서 나오는데, 보험회사들은 가격 경쟁을 하지만, 경쟁하는 여러 보험회사 간의 차이는 약 5%에 불과하다. 그러나 보험회사는 국가 최저 기준을 초과하는 보장을 제공하는 추가 보험 상품을 자유롭게 판매할 수 있다. 이러한 상품은 평준화 풀로부터 자금 지원을 받지 않지만, 의무 보험 상품으로는 보장되지 않는 치과 치료 및 물리치료와 같은 추가적인 치료를 포함한다.[44]

평준화 풀의 자금은 각 보험회사가 의무 보험 상품에 가입한 사람 수에 따라 배분된다. 그러나 고위험 개인은 풀로부터 더 많은 지원을 받고, 저소득층과 18세 미만의 아동은 보험료가 전액 지원된다. 이 때문에 보험회사는 더 이상 고위험 개인의 보험 가입을 매력적이지 않다고 여기지 않아 역선택의 잠재적 문제를 피할 수 있다.

보험회사는 공동 부담금(co-payments), 보험금 상한선(caps), 자기 부담금(deductibles)을 설정하거나, 보험 가입을 신청한 사람에게 보장을 거부하거나, 국가에서 정하고 공개한 표준 보험료 이외의 금액을 청구할 수 없다. 따라서 보험에 가입하는 모든 사람은 동일한 보험 상품에 가입하는 다른 모든 사람과 동일한 가격을 지불하고, 모든 사람은 최소한 최소 보장 수준을 받게 된다. 이는 네덜란드에 영주하고 근무하는 모든 사람에게 적용된다. 네덜란드에서 유학 목적으로 이주하는 유학생은 체류 기간 중 아르바이트(제로 계약 포함)나 유료 인턴십을 하기로 결정하는 경우 의무적으로 네덜란드 건강보험에 가입해야 한다. 이 경우 네덜란드 건강보험의 의무 기본 상품에 가입해야 한다. 추가 보험은 학생의 개인적인 필요에 따라 선택 사항이다.[45][46]

3. 6. 6. 뉴질랜드

1974년 이후 뉴질랜드는 사고보상공사(Accident Compensation Corporation, ACC)를 통해 개인 상해에 대한 보편적 무과실 건강보험 제도를 시행하고 있다. ACC 제도는 뉴질랜드에서 발생한 부상(외국 방문객 포함)의 치료 관련 비용 대부분을 부상 발생 경위에 관계없이 지원하며, 소득 손실(부상 전 소득의 80%)과 장기 재활 관련 비용(중상자의 주택 및 차량 개조 등)도 지원한다. 제도 운영 자금은 고용주 급여에 대한 부과금(업무상 부상), 근로자의 과세 소득에 대한 부과금(근무 외 부상, 급여 근로자), 차량 등록세 및 휘발유에 대한 부과금(자동차 사고), 일반 세수(아동, 노년층, 실업자, 외국 방문객 등의 근무 외 부상) 등의 조합으로 마련된다.

3. 6. 7. 르완다

르완다는 저소득 국가 중에서도 저소득층이 필요한 의료 서비스를 이용하는 데 있어 재정적 장벽을 줄이기 위해 지역사회 기반 건강보험 제도를 시행한 몇 안 되는 국가 중 하나이다. 이 제도는 르완다 인구의 90%에게 의료 보장을 제공하는 데 기여했다.[47][48]

3. 6. 8. 싱가포르

싱가포르 국민은 세계에서 가장 높은 출생 시 기대 수명 중 하나를 가지고 있다. 입원이 필요한 예측 불가능한 상황에 직면하는 것은 불가피하며, 건강 보험 또는 의료 보험은 입원 중 높은 의료 비용을 보장한다.[49]

'''싱가포르 시민 및 영주권자를 위한 건강 보험'''

MediShield Life는 모든 싱가포르 시민과 영주권자를 대상으로 하는 보편적인 건강 보험이다. MediShield Life는 공립 병원의 B2 또는 C 병동 입원 비용을 보장한다. 사립 병원 또는 공립 병원의 A 또는 B1 병동 입원의 경우 MediShield Life 보장은 B2 또는 C 병동 가격에 연동되며, 보험 가입자는 나머지 청구 금액을 지불해야 한다. 이 나머지 청구 금액은 MediSave를 사용하여 지불할 수 있지만 MediSave 사용에는 제한이 적용된다. MediShield Life는 해외 의료비와 MediShield Life 보장 개시 12개월 전부터 치료를 받아온 중증 기존 질환의 치료는 보장하지 않는다. 또한 선천성 기형(출생 시 존재하는 의학적 상태), 성형 수술, 임신 관련 비용 및 정신 질환 치료도 보장하지 않는다.[50]

MediShield Life 급여는 공립 병원의 B2 또는 C 병동 입원에 대해 상한선이 설정되어 있으므로, 통합 보험 계획(Integrated Shield plans)은 사립 병원 또는 공립 병원의 A 또는 B1 병동 입원에 대한 보장을 제공한다.[51] 통합 보험 계획은 사립 병원 또는 A 또는 B1 병동에 대한 많은 입원 비용을 보장한다.[51] 하지만 보험 가입자는 여전히 청구 금액의 일부를 지불해야 한다. 이는 개인이 의료비 부담을 공유하도록 함으로써 개인의 책임을 강조하는 싱가포르의 의료 철학과 일치한다. 이러한 철학에 따라 공제액, 공동 보험 및 초과 지불이 싱가포르의 대부분의 건강 보험 계획에 적용된다. 이러한 건강 보험 계획은 이러한 비용을 보장하기 위해 건강 보험 특약을 구매할 수 있는 옵션을 제공한다.[52]

'''싱가포르 거주 외국인을 위한 건강 보험'''

싱가포르 시민과 영주권자와 달리 외국인은 MediShield Life의 자동 보장 대상이 아니다. 외국인은 싱가포르의 여러 생명 보험 회사에서 건강 보험 계획을 구매할 수 있다.[52]

3. 6. 9. 스위스

스위스의 의료 서비스는 보편적이다.[55] 스위스 연방 건강보험법에 따라 규제된다. 스위스에 거주하는 모든 사람(거주 시작 3개월 이내 또는 스위스에서 출생한 경우)은 건강보험에 가입해야 한다.[56][57] 따라서 전국적으로 동일하며 의료 서비스의 이중 잣대를 피할 수 있다. 보험회사는 연령이나 건강 상태에 관계없이 모든 사람에게 기본 보험을 제공해야 한다. 기본 보험으로 이익을 낼 수는 없지만, 추가 보험으로는 이익을 낼 수 있다.[55]

보편적 의무 보험은 질병, 사고 및 임신 시 치료를 제공한다. 건강보험은 피보험자의 의료 치료, 약물 및 입원 비용을 보장한다. 그러나 피보험자는 개별적으로 선택한 플랜에 따라 최대 금액까지 일부 비용을 부담하며, 보험료는 그에 따라 조정된다. 전체 의료 시스템은 일반적인 공중 보건 향상과 비용 절감을 목표로 하며, 개인의 책임을 장려한다.

스위스 의료 시스템은 공공, 보조금 지원 민간 및 완전 민간 시스템이 결합된 것이다. 보험료는 보험회사, 개인이 선택한 초과금(프랜차이즈), 피보험자의 거주지, 선택한 추가 급여 보장 수준(보완 의료, 일반 치과 치료, 준 사설 병동 또는 사설 병동 입원 등)에 따라 다릅니다.

피보험자는 자신의 상태를 치료할 수 있는 약 60개의 인정된 의료 제공자(지역 내) 중에서 자유롭게 선택할 수 있으며, 비용은 공식 요금 수준까지 보험에서 보장받는다는 것을 전제로 한다. 보통 매달 보험료를 지불하는 보험회사를 선택할 때 자유가 있다. 피보험자는 기본 플랜의 보험료를 개인 소득의 최대 8%까지 지불한다. 보험료가 이보다 높으면 정부는 추가 보험료를 지불하기 위해 피보험자에게 현금 보조금을 제공한다.

의무 보험은 기본 보험에서 보장되지 않는 일부 치료 범주에 대한 보장을 허용하거나 입원 시 병실 및 서비스 수준을 향상시키는 민간 "보완" 보험 계약으로 보완될 수 있다. 여기에는 기본 보험에서 보장되지 않는 보완 의료, 일반 치과 치료 및 사설 병동 입원이 포함될 수 있다.

의무 건강보험과 관련하여 보험회사는 보장에 관한 연령, 성별 또는 건강 상태와 관련된 조건을 설정할 수 없다. 보험료 수준은 회사마다 다를 수 있지만, 성별이나 건강 상태에 관계없이 동일한 연령대 및 지역의 모든 피보험자에 대해 동일한 회사 내에서는 동일해야 한다. 이는 보험료가 위험 기반인 보완 보험에는 적용되지 않는다.

스위스의 영아 사망률은 1,000명당 약 3.6명이다. 2012년 일반 기대 수명은 남성의 경우 80.5세, 여성의 경우 84.7세였다.[58] 이는 세계 최고 수준이다.[59]

4. 건강보험 재정 문제와 과제

혼합진료, 의료사기(보험의 부정수급[105], 요양비의 부정청구, 생활보호 문제#의료비 무상에 의한 부조 악용 문제)등이 대한민국 건강보험 재정 문제의 원인으로 지적되고 있다. 또한, 고액 의약품 등에 대한 보험 적용으로 인한 재정 문제[106]와 고령자를 위한 현역 세대 부담 한계 및 재정 부담 문제, 연령에 따른 불공정 문제[107]도 제기되고 있다.

4. 1. 대한민국 건강보험 재정 문제

대한민국은 고령화와 저출산으로 인한 인구구조 변화, 만성질환 증가 등으로 의료 수요가 증가하고 있다.[43] 또한, 보장성 강화 정책에 따라 의료비 지출이 증가하고 있다. 이러한 상황에서 보험료 부과 기반은 약화되어 건강보험 재정에 대한 우려가 커지고 있다. 일본의 경우, 고령화 현상으로 인해 후기 고령자 의료 제도가 국가 의료비의 3분의 1을 차지하며, 퇴직 직원들이 직장 건강보험에서 후기 고령자 의료 제도로 전환함에 따라 국가 건강보험 비용이 증가할 것으로 예상된다.[43]

건강보험에는 세금으로 조달되는 공적 보험과 민영 보험의 두 가지 유형이 있다.[3] 민영 보험의 예로는 고용주가 자체 자금으로 운영하는 ERISA(1974년 근로자 퇴직소득 보장법, Employee Retirement Income Security Act of 1974) 플랜이 있다. 건강보험은 공공 의료 서비스 및 의료 저축 계좌와 결합될 수 있다.

보험 가입자의 의무는 보험료, 본인 부담금, 공동 부담금, 본인 부담률 등 여러 형태를 취할 수 있다.

  • 보험료: 보험 계약자 또는 고용주와 같은 보험 후원자가 건강 보장을 구매하기 위해 건강 보험 계획에 지불하는 금액(미국 특정)이다.[4]
  • 본인 부담금: 건강 보험 회사가 자체 부담금을 지불하기 전에 보험 가입자가 자비로 지불해야 하는 금액이다.
  • 공동 부담금: 보험 가입자가 특정 진료 또는 서비스에 대해 건강 보험 회사가 지불하기 전에 자비로 지불해야 하는 금액이다.
  • 본인 부담률: 고정 금액을 선불로 지불하는 것(공동 부담금) 대신 또는 그에 더하여, 본인 부담률은 보험 가입자가 지불할 수 있는 총 비용의 백분율이다.


그 외, 제외 사항, 보장 한도, 총 자기 부담금 최대치, 인당 지불제, 네트워크 내 제공자, 네트워크 외부 제공자, 사전 승인, 포뮬러리, 급여 설명 등의 개념이 존재한다.

처방약 플랜은 일부 건강 보험 계획을 통해 제공되는 보험의 한 형태이다. 미국에서는 환자는 일반적으로 공동 부담금을 지불하고 처방약 보험은 플랜의 포뮬러리에 포함된 약물에 대한 잔액의 일부 또는 전부를 지불한다.[5]

대한민국의 건강보험 재정 문제와 관련하여, 혼합진료, 의료사기(보험의 부정수급[105], 요양비의 부정청구, 생활보호 문제#의료비 무상에 의한 부조 악용 문제)등이 문제점으로 지적되고 있다. 또한, 고액 의약품 등에 대한 보험 적용으로 인한 재정 문제[106]와 고령자를 위한 현역 세대 부담 한계 및 재정 부담 문제, 연령에 따른 불공정 문제[107]도 제기되고 있다.

4. 2. 과제

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