결절성 다발동맥염

3. 원인

항중성구세포질항체(ANCA)와는 관련이 없지만, 결절성 다발동맥염 환자들 가운데 약 30%가 B형 간염 표면 항원(HBsAg)-B형 간염 표면 항체(HBsAb) 복합체를 포함하는 침전물과 만성적인 B형 간염을 앓고 있어, 해당 하위 집단에서 면역 복합체 매개 원인을 나타낸다.^[22] 나머지 경우에는 병인이 알려져 있지 않다. 고전적 특발성 PAN, 피부 형태의 PAN, 만성 간염과 관련된 PAN 간에 병인적, 임상적 구별이 있을 수 있다.^[3]

C형 간염 바이러스와 인간 면역 결핍 바이러스(HIV) 감염이 PAN 환자에게서 드물게 발견된다.^[8] PAN은 털세포 백혈병과 관련이 있기도 하다.^[3] 소아의 경우 피부 PAN은 자주 연쇄상구균 감염과 관련이 있으며, 양성 연쇄상구균 혈청 검사가 진단 기준에 포함된다.^[10]

원인은 불분명하지만, 혈관에 염증이 생기는 만성 질환이다. 혈관염은 모두 특정 크기의 혈관만을 손상시키는 것으로 알려져 있는데, 본 질환은 중소 동맥을 특이적으로 침범하는 질환이다. B형 간염 바이러스나 털세포 백혈병의 관여가 시사되고 있지만 모두 인정하지 않는 경우도 많다.

4. 증상

결절성 다발동맥염(PAN)은 거의 모든 신체 기관에 영향을 줄 수 있으며, 매우 다양한 증상으로 나타날 수 있다.^[8] 이러한 증상은 주로 피부, 심장, 신장, 신경계 등 혈관 손상이 발생한 기관에 혈액 공급이 부족해져 발생한다.^[8]

결절성 다발동맥염은 혈관에 염증이 생기는 만성 질환으로, 혈관이 분포하는 모든 기관에 영향을 미칠 수 있다. 특히 중소 동맥을 침범하며, 다음과 같은 장기에서 흔히 발생한다.

4. 1. 전신 증상

4. 2. 장기별 증상

• 피부: 피부에는 발진, 부종, 괴사성 궤양, 피하 결절(덩어리) 등이 나타날 수 있다.^[8] 일부 환자에게서는 촉지 가능한 자색반(만져지는 보라색 반점)과 그물울혈반(피부에 그물 모양의 붉은 반점이 나타나는 현상)이 나타나기도 한다.^[8]

• 신경계: 신경이 침범되면 무감각, 통증, 작열감, 쇠약(말초 신경병증)과 같은 감각 변화가 나타날 수 있다.^[8] 말초 신경이 자주 영향을 받으며, 가장 흔하게 다발 단일 신경염(여러 개의 말초 신경이 각각 따로 손상되는 질환)으로 나타난다. 이는 PAN의 가장 흔한 신경학적 증상이다.^[8] 다발 단일 신경염은 큰 말초 신경에 혈액을 공급하는 동맥의 손상으로 인해 결절성 다발동맥염 환자의 70% 이상에서 발생한다. 대부분 비대칭적인 다발 신경병증(여러 신경이 동시에 손상되는 질환)이 나타나지만, 질환이 진행되면 대칭적인 신경 침범으로 이어질 수 있다. 중추 신경계가 침범되면 뇌졸중이나 발작이 발생할 수 있다.

• 신장: 신장 침범은 흔하며, 종종 신장 일부의 경색(혈액 공급이 차단되어 조직이 죽는 현상)으로 이어진다.^[8] 신장에 혈액을 공급하는 신장 동맥이 침범되면 약 3분의 1의 경우에서 고혈압이 발생한다.^[8] 소변에서 단백뇨(소변에 단백질이 섞여 나오는 현상) 또는 혈뇨(소변에 피가 섞여 나오는 현상)가 나타날 수도 있다.^[8] PAN 환자는 거의 모두 신장 동맥 협착(좁아짐), 혈전증(혈관 속에서 피가 굳는 현상) 및 경색으로 인해 신부전(신장 기능 저하)을 겪는다.

• 심혈관계: 심장의 동맥이 침범되면 심근 경색(심장 근육에 혈액 공급이 차단되어 조직이 죽는 현상), 심부전(심장 기능이 저하되는 질환), 심장 주위 막의 염증(심낭염)이 발생할 수 있다.

• 위장관계: 장간막 동맥(장에 혈액을 공급하는 동맥) 손상은 복통, 장간막 허혈(장에 혈액 공급이 부족한 상태) 및 장 천공(장에 구멍이 뚫리는 현상)을 유발할 수 있다. 복통도 나타날 수 있다.

• 근골격계: 근육통과 관절통이 흔하게 나타난다.^[8]

4. 3. 합병증

• 뇌졸중
• 심근병증 및 심낭염으로 인한 심부전
• 장 괴사 및 천공

• 고혈압: 신장 병변에 따른 고혈압이 자주 관찰된다.
• 피부: 피부에 영양을 공급하는 혈관에 혈관염이 발생하여 그물 울혈, 피부 궤양, 자반, 결절성 홍반이 나타난다.
• 신장: 현미경적 다발혈관염이나 다발혈관염성 육아종증에서 나타나는 반월체 형성 사구체 신염이 아니라, 중소 동맥 혈관벽의 염증 세포 침윤이 특징이다. 신장 혈관 손상이 본질적이므로 고혈압을 일으키기 쉽고, 신부전으로 이어지는 경우도 많다. 신장 생검이 진단에 도움이 될 수 있다.
• 신경: 신경에 영양을 공급하는 혈관에 혈관염이 발생하면 말초 신경 병증이 발생한다. 계통이 없는 다발 단신경염 형태를 띠기 쉽다. 중추 신경 혈관염은 빈도가 낮지만, 발생 시 뇌경색이나 뇌출혈을 일으켜 경과가 심각하다.
• 소화관: 장에 영양을 공급하는 혈관(장간막 동맥)에 혈관염이 발생하면 혈변이나 소화관 궤양의 원인이 된다. 대량의 하혈로 인해 생명이 위협받을 수도 있다. 대장 내시경을 통한 궤양 부위 생검이 진단에 도움이 될 수 있다.
• 심장: 심장에 영양을 공급하는 혈관(관상 동맥)에 혈관염이 발생하면 매우 심각한 심근 경색을 일으킨다. 일반적인 치료에 반응하지 않고, 급사의 원인이 되기도 한다.
• 근육: 근육에 영양을 공급하는 혈관에 혈관염이 발생하면 근육통의 원인이 된다. 크레아틴 키나아제 수치도 상승한다. 그러나 본 병변의 중증도는 일반적으로 피부근염·다발성 근염 정도는 아니다.
• 눈: 안동맥에 혈관염이 발생하면 흑내장이라고 하는 갑작스러운 실명이 발생할 수 있지만 드물다.

5. 진단

결절성 다발동맥염의 진단을 위한 특정 검사실 검사는 존재하지 않는다. 진단은 보통 신체 검사와 몇 가지 실험실 연구를 통해 이루어진다.

• CBC: 백혈구 수 증가를 보일 수 있다.
• ESR: 상승한다.
• C-반응 단백질: 상승한다.
• 항중성구 세포질 항체(perinuclear pattern of antineutrophil cytoplasmic antibodies, p-ANCA): "전형적인" 결절성 다발동맥염과는 관련이 없지만, 현미경적 다발혈관염 등 작은 혈관에 영향을 미치는 질환 형태에서 나타날 수 있다.
• 조직 생검: 작은 동맥의 염증인 동맥염을 확인할 수 있다. 장딴지 신경이 생검을 위한 빈번한 위치이다.

결절성 다발동맥염에서 작은 동맥류는 묵주 구슬처럼 꿰어져 있어,^[4] "묵주 징후"는 혈관염의 중요한 진단적 특징을 만든다.^[5]

백혈구, CRP의 상승 등 비특이적인 염증 소견이 나타난다. 현미경적 다발혈관염에서는 MPO-ANCA가 진단에 도움이 되지만, 결절성 다발동맥염에서는 특징적인 검사 소견이 없다.

혈관 조영술을 시행하면, 특징적인 염주 모양으로 부풀어 오른 동맥류를 볼 수 있다.

진단은 생검을 통한 병리 조직 검사로 확진한다. 가능하다면 병리 조직 검사를 통해 확인하는 것이 좋다. 중소 동맥의 동맥벽에는 호중구나 단핵구와 같은 염증 세포의 침윤이 보이며, 일부는 섬유소양 변성을 일으킨다. 내·외 탄성판의 파열이 보이며, 이것이 동맥류 형성의 원인으로 생각된다. 현미경적 다발혈관염과 감별하기 위해, 세소 동맥의 괴사성 혈관염 및 정맥 염증 유무를 확인해야 한다.

특정 질환 인정 기준이 진단에도 사용된다. 발열, 체중 감소를 포함한 상기 증상 중 2개 이상과 병리학적 검사 결과가 있는 경우를 "확실", 증상 2개와 혈관 조영 또는 발열, 체중 감소를 포함한 증상 6개 이상이 있는 경우를 "의심"으로 한다.

이 질환은 초진 시 소화관 출혈, 심근 경색, 뇌경색 등으로 나타나는 경우 진단까지 시간이 걸릴 수 있다. 반면, 발열이 주 증상일 경우 비교적 감별 진단에 포함되는 경향이 있다.

6. 치료

결절성 다발동맥염의 치료에는 프레드니솔론, 시클로포스파미드 등 면역계를 억제하는 약물 치료가 필요하다. 메토트렉세이트나 레프루노미드가 효과적인 경우도 있다.^[23] B형 간염 바이러스 감염이 있다면 즉시 치료해야 한다.^[14] 일부 환자는 레플루노미드 치료 전에 리툭시맙을 4회 투여받고 관해기에 들어서기도 했다.

치료를 통해 90%의 환자가 관해 또는 완치되지만, 치료받지 않으면 대부분 치명적인 결과를 맞는다. 가장 심각한 합병증은 신장 및 위장관 관련 질환이며, 위장 출혈, 감염, 심근 경색, 신부전 등이 사망 원인이 될 수 있다.^[15] 관해 후 5년 내 재발률은 약 60%이지만, B형 간염 바이러스가 원인인 경우에는 재발률이 약 6%로 낮다.^[16][17]

스테로이드 치료가 일반적이며, 생명과 관련된 경우가 많고 치료가 어려운 자가면역 질환이므로 처음부터 고용량 스테로이드를 투여한다. 효과가 없으면 사이클로포스파미드 등 면역억제제를 투여한다. 중대한 장기 손상이 발생하면 심근경색에는 관상동맥 성형술, 신부전에는 투석이나 신장 이식 등 적절한 치료를 시행한다. 고혈압은 적극적으로 치료해야 하며, ACE 억제제가 효과적이다.

7. 예후

치료법이 개발되기 전에는 예후가 매우 불량했지만, 현재는 적절한 치료를 통해 장기 생존을 충분히 기대할 수 있다. 그러나 심각한 장기 병변이 발생하면 질환 자체의 진행을 억제하는 데 성공하더라도 생명의 위기에 빠지는 경우가 드물지 않다.

참조

_[1] 서적 Dermatology: 2-Volume Set Mosby
_[2] 문서 WhoNamedIt synd 764
_[3] 서적 Robbins and Cotran: Pathologic Basis of Disease Elsevier 2015
_[4] 서적 Surgery, Volume 5 W. B. Saunders
_[5] 서적 Diagnostic Pathology: Gastrointestinal: Published by Amirsys https://books.google[...] Lippincott Williams & Wilkins 2009-09-01
_[6] 웹사이트 Infantile Polyarteritis Nodosa http://emedicine.med[...] WebMD 2006-06-15
_[7] 저널 An Unusual Case of Abdominal Pain 2014-01-02
_[8] 저널 Polyarteritis Nodosa 2015
_[9] 저널 Gastrointestinal Involvement in Polyarteritis Nodosa https://www.cghjourn[...] 2008
_[10] 저널 Evolution of paediatric-specific vasculitis classification criteria http://ard.bmj.com/c[...] 2010-05-01
_[11] 웹사이트 Log in | BMJ Best Practice https://bestpractice[...]
_[12] 문서 Shiel, Jr., William C http://www.medicinen[...]
_[13] 저널 A paradigm of diagnostic criteria for polyarteritis nodosa: Analysis of a series of 949 patients with vasculitides http://www.hal.inser[...] 2008-05-01
_[14] 저널 Low-Dose Methotrexate Controls a Severe Form of Polyarteritis Nodosa 2000-02-01
_[15] 서적 Psychiatric, Psychogenic and Somatopsychic Disorders Handbook Medical Examination Publishing
_[16] 저널 Polyarteritis nodosa when applying the Chapel Hill nomenclature--a descriptive study on ten patients
_[17] 저널 Polyarteritis nodosa related to hepatitis B virus. A prospective study with long-term observation of 41 patients
_[18] 웹사이트 Bigger Than Life https://www.criterio[...] 2021-07-16
_[19] 서적 Dermatology: 2-Volume Set Mosby
_[20] 문서 WhoNamedIt synd 764
_[21] 저널 An Unusual Case of Abdominal Pain http://www.nejm.org/[...] 2014-01-02
_[22] 서적 Robbins and Cotran: Pathologic Basis of Disease Elsevier 2015
_[23] 저널 Low-Dose Methotrexate Controls a Severe Form of Polyarteritis Nodosa 2000-02-01