뇌경색

3. 증상

뇌경색의 증상은 손상된 뇌 부위에 따라 다양하게 나타난다. 일반적으로 신경, 척수, 또는 뇌 기능의 문제로 발현되며, 손상 부위에 따라 증상은 수 분 내 또는 수 시간에 걸쳐 시작될 수 있다. 대부분 예고 없이 갑자기 발생한다.^[12] 나타나는 증상을 통해 손상된 뇌 부위를 추정하는 데 도움을 받을 수 있다(신경진단학). 예를 들어, 일차 운동 피질이 손상되면 반대쪽 신체에 마비(편마비)가 오고, 뇌간이 손상되면 뇌간 증후군(발렌베르크 증후군, 베버 증후군, 밀라드-구블러 증후군, 베네딕트 증후군 등)의 특징적인 증상들이 나타날 수 있다.

일반인이 뇌졸중을 의심하고 빠르게 대처할 수 있도록 FAST라는 확인 방법이 널리 알려져 있다.^[64][65][66] 미국심장협회(AHA) 등 여러 기관에서 권장하는 방식이며, 미국 매사추세츠주 보건국은 이를 홍보하기 위한 캠페인(Stroke Heroes Act FAST 캠페인)을 진행하기도 했다.^[67]

• '''F'''ace (얼굴 마비): 환자에게 "이-" 소리를 내며 웃어보라고 요청한다. 이때 한쪽 입꼬리가 제대로 올라가지 않거나 처지면 얼굴 마비가 의심된다.^[64]
• '''A'''rm (팔 마비): 눈을 감고 양팔을 손바닥이 위로 향하게 하여 앞으로 나란히 뻗도록 한다. 한쪽 팔이 힘없이 아래로 처지거나 안쪽으로 돌아가면 팔 마비가 의심된다.^[64]
• '''S'''peech (언어 장애): 간단한 문장(예: "랄랄라 노래를 부른다")을 따라 말하게 했을 때, 발음이 어눌하거나 정확하게 말하지 못하면 언어 장애가 의심된다.^[64]
• '''T'''ime (시간): 위의 세 가지 증상 중 하나라도 확인되면, 즉시 병원 진료가 필요한 시간임을 의미한다. 지체 없이 119에 신고하여 FAST 확인 결과를 알리고 응급실로 이송해야 한다.

• 편측 마비: 신체 한쪽의 힘이 빠지거나, 움직임이 서툴러지고, 무거운 느낌이 드는 운동 장애이다. 가장 흔한 증상으로, 전두엽의 운동 중추나 뇌간의 피라미드로가 손상되었을 때 발생한다. 주로 한쪽 팔다리와 얼굴에 동시에 나타나는 편마비 형태를 보이지만, 뇌간 손상의 경우 얼굴과 팔다리의 마비 방향이 다른 교대성 마비가 나타나기도 한다.
• 일측 감각 이상: 신체 한쪽의 감각이 둔해지거나 없어지고, 저림 등 이상 감각이 나타난다. 두정엽의 감각 중추나 감각 신경 섬유가 손상되어 발생한다. 만성기에는 신경병성 통증이 발생하여 QOL을 저하시킬 수 있다.
• 언어 장애: 말을 이해하거나 표현하는 능력이 저하되는 실어증, 또는 발음 자체가 불분명해지는 구음장애가 나타날 수 있다. 후두, 인두, 혀 등의 운동 기능이나 감각에 문제가 생겨 삼킴 곤란(연하 장애)이나 목소리 변화(발성 장애)가 동반되기도 한다. 삼킴 곤란은 영양실조나 음식물이 기도로 넘어가는 흡인성 폐렴의 원인이 될 수 있다.^[12]
• 편측 시야 결손 또는 시력 소실: 통증 없이 한쪽 눈의 시력이 갑자기 떨어지거나 시야의 일부가 보이지 않게 된다. 흔히 "눈앞에 커튼이 쳐진 것 같다"고 표현한다.
• 어지러움: 가만히 있어도 주변이 빙빙 도는 듯한 심한 어지럼증이 지속된다. 어지럼증만 단독으로 나타나기보다는 다른 뇌졸중 의심 증상과 함께 나타날 때 뇌경색 가능성이 더 높다.
• 실조: 몸의 균형을 잡기 어렵고 걸을 때 비틀거리거나, 손으로 물건을 집는 등 정교한 동작이 어려워진다. 소뇌나 뇌간 손상 시 발생하며, 어지러움을 동반하는 경우가 많다.
• 의식 장애: 뇌간의 각성 유지 시스템이나 대뇌피질이 광범위하게 손상되면 의식 수준이 저하될 수 있다. 급성기에는 뇌부종 등으로 인해 뇌 기능이 전반적으로 억제되어 일시적으로 의식이 흐려지기도 한다.^[12]
• 고차 뇌 기능 장애: 실어증, 사물이나 사람을 알아보지 못하는 실인증, 특정 행동을 수행하지 못하는 실행증 등 다양한 고차 뇌 기능 장애가 나타날 수 있다. 특히 편측 공간 무시(주로 자신의 왼쪽 공간을 인식하지 못하는 증상)는 오른손잡이의 경우 우반구(비우세 반구) 손상 시 흔히 나타나며, 왼쪽 편마비와 동반되는 경우가 많다. 반대로 실어증은 주로 좌반구(우세 반구) 손상 시 나타나며, 오른쪽 편마비와 동반되는 경우가 많다.

4. 위험 요인

뇌경색의 주요 위험 요인은 일반적으로 동맥경화증과 같다. 이는 혈관 건강과 밀접한 관련이 있음을 의미한다.^[13] 위험 요인은 크게 스스로 조절할 수 있는 요인과 그렇지 않은 요인으로 나눌 수 있다.

특히 나이는 중요한 위험 요인으로, 55세 이후에는 10년마다 뇌졸중 발병 위험이 두 배로 증가한다.^[14]

미국 심장 협회/미국 뇌졸중 협회(AHA/ASA)는 이러한 위험 요인들을 적극적으로 관리하여 뇌졸중을 예방할 것을 권장한다.^[15] AHA/ASA 지침에는 겸상 적혈구 빈혈증이나 임신과 같이 특별한 주의가 필요한 경우에 대한 뇌졸중 예방 정보도 포함되어 있다. 또한, 프레이밍햄 심장 연구 결과를 바탕으로 향후 10년간의 뇌졸중 발병 위험도를 예측해 볼 수도 있다.^[16]

5. 진단

뇌졸중과 유사한 증상을 보이는 환자를 사전 선별하기 위해 여러 검사가 사용된다. 구급대원은 신시내티 구급대 뇌졸중 척도(CPSS)를 사용하여 안면 마비, 팔 처짐, 언어 이상을 확인하거나, 이를 수정한 얼굴-팔-말 검사(FAST)를 사용한다. 응급실에서는 ROSIER(응급실에서의 뇌졸중 인지, Recognition of Stroke in The ER) 척도를 사용하여 의식 소실(-1점), 경련 발작(-1점), 안면 마비(+1점), 팔 마비(+1점), 다리 마비(+1점), 비정상적인 언어 패턴(+1점), 시각 장애(+1점) 등을 점수화하여 평가한다.^[9] 최근 연구에서는 AI가 뇌경색 진단을 돕고 뇌졸중 전문의가 부족한 지역에서 환자의 예후를 개선할 수 있음을 보여주었다.^[10]

신경학적 검사를 통해 추체로 징후(건반사 항진, 바빈스키 반사 등)나 안구 운동 이상 등을 확인하여 뇌경색 부위를 추정할 수 있다. 뇌졸중의 중증도를 객관적으로 평가하기 위해 NIHSS(National Institute of Health Stroke Scale) 척도가 널리 사용되며,^[68] 특히 초급성기 혈전 용해 요법 시행 여부를 결정하는 데 중요하다.

일반 혈액 검사에서 뇌경색 자체의 특징적인 소견은 없으나, 혈전증의 경우 혈소판 기능 항진 여부를 확인하기도 한다. 고지혈증, 당뇨병 등 기저 질환을 평가하는 것이 중요하며, 특히 초급성기 혈전 용해 요법 시 고혈당이나 저혈당은 금기 사항이므로 혈당 검사는 필수적이다.

영상 검사는 뇌경색 진단에 핵심적이다.

'''CT'''는 뇌출혈과의 감별에 우선적으로 사용된다. CT에서 출혈이 보이지 않으면 출혈성 뇌졸중을 배제할 수 있으며,^[25] 이후 rt-PA(알테플라제) 정주 요법을 고려할 수 있다.^[25] CT는 MRI에 비해 비용이 저렴하고 대부분의 병원에서 쉽게 이용할 수 있다는 장점이 있다.^[25][26] 발병 초기에는 CT에서 뇌 손상 부위나 광범위한 '''초기 허혈 변화'''(early CT sign)를 확인할 수 있다. 이는 뇌허혈 자체 또는 혈관 폐쇄를 시사하는 소견이다.

초기 허혈 변화의 범위는 ASPECTS 점수로 평가하며, 중대뇌동맥(MCA) 영역의 1/3 이상에 허혈 변화가 있는 경우(ASPECTS 점수가 낮은 경우) 혈전 용해 요법 후 출혈 위험이 높아 치료 적응증이 되지 않을 수 있다. 시간이 지나면 괴사된 뇌 조직이 부어오르고(종창), 수일 후에는 연화되어 CT상 어둡게(저밀도) 보이지만, 급성기에는 이러한 변화가 뚜렷하지 않을 수 있다.

'''MRI'''는 CT보다 더 조기에 뇌경색을 발견할 수 있다. 특히 '''확산 강조 영상(DWI)'''은 발병 약 3시간 후부터 병변을 고신호로 나타내며,^[25] '''T2 강조 영상'''은 약 6시간 후에 고신호 변화를 보인다. 이를 통해 증상 발생 6시간 이내의 급성 뇌경색 진단^[25] 및 발병 시점 추정^[27]에 유용하다. DWI에서 고신호로 보이는 영역은 대부분 비가역적 손상을 입은 뇌경색 중심부로 간주되지만, 주변에는 회복 가능한 페넘브라 영역이 존재할 수 있다. 다만, 발병 초기(특히 6시간 이내 척추동맥 영역 병변)에는 DWI에서 위음성(정상처럼 보이는 경우)이 나타날 수 있으며(약 5~20%), 증상이 강하게 의심되면 24시간 후 재검사가 권장된다. MRI는 특정 금속 이식물이 있거나 밀실공포증이 있는 환자에게는 시행하기 어렵다는 단점이 있다.^[28]

뇌경색은 시간에 따라 MRI 소견이 변한다.

• '''ADC-MAP''': 겉보기 확산 계수 지도. DWI 고신호가 실제 확산 제한(급성 허혈)인지, T2 강조 영상의 영향(T2 shine through)인지 감별하는 데 사용된다.
• '''Fogging effect''': 아급성기에 CT에서 병변이 일시적으로 주변 뇌 조직과 비슷하게 보이는 현상.

기타 MRI 소견으로는 발병 약 3주 후 대뇌 피질 제3층의 선택적 괴사로 인해 T1 강조 영상에서 피질을 따라 고신호로 보이는 '''피질층상괴사'''(cortical laminar necrosis), 급성기 혈전으로 인해 FLAIR 영상에서 혈관 내강이 밝게 보이는 '''동맥 내 혈전 징후'''(intra-arterial sign) 등이 있다.

'''MRA'''는 뇌 주요 동맥의 협착이나 폐쇄를 평가하는 데 사용된다. 혈류가 없는 부위(flow void 소실)를 확인하거나, MIP 기법 등으로 혈관 모양을 재구성하여 본다. 다만, 혈류가 느리거나 와류가 있으면 실제보다 협착이 심하게 보이거나(과대평가) 막힌 것처럼 보일 수(flow gap) 있다. 3T MRI에서는 3D black blood imaging 기법을 이용하여 플라크의 성분까지 평가할 수 있다.

'''BPAS'''(basiparallel anatomic scanning)는 혈관벽 자체를 영상화하여 동맥 박리 진단이나 혈관 폐쇄의 급성/만성 여부 감별에 도움을 줄 수 있다. 증상 발생 6시간 이내에 시행하는 '''혈관조영 CT(CTA)'''는 경동맥 및 척추동맥의 폐색 부위를 신속하게 확인하여 뇌졸중 원인 규명에 도움을 준다.^[29]

'''경동맥 초음파'''는 목 혈관(경동맥)의 죽종(플라크)에 의한 협착 여부를 확인한다. 플라크의 성상(에코 밝기, 표면 상태, 균일성, 움직임)을 평가하여 뇌경색 위험도를 예측할 수 있다. 저에코(어두운) 플라크, 표면이 불규칙하거나 궤양이 있는 플라크, 불균일한 플라크, 움직이는 혈전이 동반된 플라크는 위험도가 높다고 간주된다. 또한 두개 내 혈관에서 미세 색전 신호(HITS)를 감지하기도 한다.

'''심장 초음파'''는 심장성 뇌색전증의 원인을 찾기 위해 시행된다. 가장 흔한 원인은 비판막성 심방세동이지만, 좌심방 내 혈전, 난원공 개존(PFO), 심방 중격류, 심장 종양, 대동맥활의 복합 죽종 등도 색전의 원인이 될 수 있다. 특히 경식도 심장 초음파는 이러한 병변 검출에 더 유용하다. 난원공 개존은 정상인에서도 약 20% 발견되며, 정맥계 혈전이 이를 통해 동맥계로 넘어가 뇌경색을 일으키는 기이성 색전증의 원인이 될 수 있다. 원인 불명의 뇌경색, 특히 젊은 연령에서 의심한다. 심방세동이나 경동맥 이상이 없는데 색전성 뇌경색이 의심될 경우, 대동맥활 죽종을 확인하기 위해 검사한다.

뇌졸중으로 사망한 경우, 부검을 통해 뇌졸중 외 다른 질병이나 상태를 확인하고, 드문 뇌졸중 원인을 밝힐 수 있다.^[30]

6. 치료

뇌경색의 치료는 발병 후 경과 시간과 뇌경색의 원인에 따라 달라지며, 가능한 한 빨리 치료를 시작하는 것이 중요하다. 치료의 주요 목표는 막힌 혈관을 신속하게 재개통하여 뇌 혈류를 복구하고, 뇌세포 손상을 최소화하며, 장기적으로 재발을 방지하고 후유증을 줄여 기능을 회복하는 것이다.^[31]

발병 초기, 특히 증상 발생 후 수 시간 이내(초급성기)에는 혈전을 녹이는 혈전용해술이나 기계적으로 제거하는 혈전제거술을 통해 막힌 혈관을 뚫는 것이 가장 중요하다. 조직 플라스미노겐 활성제(rtPA) 등을 이용한 혈전용해술은 증상 발생 후 가능한 한 빨리, 일반적으로 4.5시간 이내에 시행될 때 효과가 크다.^[29] 혈전제거술은 혈전용해술이 효과가 없거나 적용하기 어려운 경우, 또는 특정 조건 하에서 발병 후 비교적 이른 시간 내에 시도될 수 있다.^{[32][33][34][35]} 치료가 빠를수록 뇌 손상을 줄이고 환자의 예후를 개선할 수 있다.^[29][31]

급성기(발병 후 수 시간 ~ 수일)에는 뇌부종과 활성산소 등으로 인한 추가적인 뇌 손상을 막고 재경색을 예방하는 데 중점을 둔다. 이를 위해 뇌부종을 줄이는 약물, 뇌세포 보호 효과가 있는 약물, 그리고 원인에 따라 항혈소판제나 항응고제 등의 항혈전제가 사용된다. 경우에 따라서는 혈관성형술이나 스텐트 삽입술, 경동맥 내막 절제술과 같은 혈관 병변 자체에 대한 치료가 고려될 수도 있다.^[37][38]

뇌 손상으로 인해 신경학적 후유증이 남은 경우에는 기능 회복을 위한 적극적인 재활 치료가 필수적이다. 물리 치료, 작업치료, 언어 치료, 인지 치료 등을 통해 최대한의 기능 회복을 목표로 한다.

만성기에는 뇌경색 재발 위험이 높으므로, 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 등 위험 요인을 철저히 관리하고 원인에 따른 항혈전제 복용을 꾸준히 지속하는 것이 매우 중요하다. 또한, 간질이나 파킨소니즘과 같은 장기적인 후유증에 대한 관리도 필요할 수 있다.

6. 1. 급성기 치료

• '''확인 사항:''' 발병 시각(최종 미발병 확인 시각)과 중증도(NIHSS 5~15점 정도) 등을 모두 평가해야 한다. 증상이 너무 가볍거나(NIHSS 4점 이하) 급속히 개선되는 경우는 적용되지 않을 수 있다.
• '''금기 규정:''' 발병 4.5시간 초과, 비외상성 두개 내 출혈 병력, 1개월 이내 뇌졸중 재발, 지주막하 출혈(의심 포함), 조절되지 않는 고혈압(강압 요법 후에도 수축기 185mmHg/확장기 110mmHg 초과), 중증 간 장애, 심각한 혈당 이상 등 하나라도 해당하면 적용할 수 없다(권고 등급 D).
• '''신중 항목:''' 81세 이상 고령^[71], 조절 불능의 당뇨병, 과거 뇌졸중(1개월 이전), 두개 내 종양^[72][73], 동맥류^[72], 뇌동맥류^[72], 뇌혈관 기형^[72] 등이 해당한다. 이 경우 치료 이익이 위험보다 크다고 판단되고 충분한 설명과 동의가 있을 때만 시행할 수 있다(권고 등급 C1).

• Merci 리트리버 (MERCI Retriever): 2010년 승인. 와이어와 실 이용.^[79][84]
• Penumbra 시스템 (Penumbra System): 2011년 승인. 펌프 흡입 방식.^[85]
• Solitaire FR 혈전 제거 디바이스: 2013년 승인. 와이어 부분 이용.^[86]
• 트레보 프로 클롯 리트리버 (Trevo ProVue Retriever): 2014년 승인. 실시간 X선 투시 가능.^[87]
• REVIVE SE (리바이브): 2016년 승인. 니티놀 합금 그물 바구니 이용.^[88]
• Tron FX 혈전 제거 디바이스: 2018년 승인. 자가 확장형 스텐트, 작은 내경.^[88][89]
• SOFIAFLOW Plus / SOFIAFLOW: 2018년 승인. 대구경/소구경, 굴곡 혈관 접근 용이.^[90][88]

• '''혈관성형술 및 스텐트 삽입술:''' 급성 뇌허혈 치료의 가능한 대안으로 연구되고 있다. 증상성 두개내 동맥 협착증에 대한 소규모 연구들에서 기술적 성공률은 높았으나(90~98%), 시술 관련 합병증 발생률(4~10%)도 보고되어 추가적인 대규모 무작위 대조 시험이 필요하다.^[37]
• '''경동맥 내막 절제술:''' 경동맥 협착증이 있고 해당 부위에 신경학적 기능이 남아있는 환자에게 뇌경색 발생 후 신속히 시행하면 재발 위험을 줄일 수 있다. 또한 증상이 있는 심한 경동맥 협착증(직경 70~80% 감소) 환자의 뇌경색 예방을 위해서도 시행된다.^[38]
• '''재활 치료:''' 생명에 지장이 없는 신경학적 손상이 남은 경우, 물리 치료, 인지 치료, 작업 치료, 언어 치료 및 운동 등 포괄적인 재활 치료를 통해 기능 회복을 도모하는 것이 중요하다.

6. 2. 급성기 이후 치료

• 약물 치료: 글리세롤(glycerin)이나 만니톨 등을 투여하여 혈장 삼투압을 높여 뇌부종을 줄인다. 글리세롤은 아테롬혈전성 뇌경색의 경우 1일 2회 투여하며, 심원성 뇌색전증이나 뇌출혈의 경우 1일 3~4회 투여한다. 뇌부종이 심하면 더 자주 사용할 수도 있다. 권고 등급 B이다.^[100] 만니톨은 글리세롤보다 뇌압 강하 효과가 강하지만, 사용 근거는 부족하다는 평가도 있다. 권고 등급 C1이다.^[100]
• 개두 감압술: 뇌부종이 매우 심하여 약물 치료로 조절되지 않고 뇌간 압박 소견이나 진행성 의식장애가 나타나는 경우, 특히 70세 미만의 중대뇌동맥 영역 뇌경색 환자에게 개두 감압술을 시행하여 뇌압을 낮출 수 있다. 이는 뇌부종으로 인한 뇌헤르니아 발생 위험을 줄여 생존율을 높이고 예후를 개선할 수 있다. 18세부터 60세까지의 중대뇌동맥 영역 50% 이상 뇌경색 환자 중 증상 발현 48시간 이내 NIHSS 15점 이상인 경우, 외감압술이 1년 후 생존율과 기능 개선에 효과적이라는 보고가 있다. 권고 등급 A이다.^[103] 소뇌 뇌경색으로 인한 수두증에는 뇌실 배액술, 뇌간 압박으로 인한 혼수 시에는 감압 개두술이 고려될 수 있다. 권고 등급 C1이다.^[103]

• 활성산소 억제: 발병 24시간 이내에는 자유라디칼 제거제인 에다라본(edaravone)을 투여하여 활성산소 생성을 억제하고 세포 손상을 줄일 수 있다. 신장 기능 장애가 있는 환자에게는 금기이다. 권고 등급 B이다.^[94]
• 항혈전 요법: 재경색 예방을 위해 항혈소판제나 항응고제를 사용한다. 뇌경색의 원인(아테롬혈전성, 심원성 등)에 따라 사용하는 약물이 다르다.
• 아테롬혈전성 뇌경색/소뇌경색: 아스피린, 오자그렐나트륨, 알가트로반, 클로피도그렐, 실로스타졸 등이 사용된다. 발병 초기에는 오자그렐나트륨이나 알가트로반 주사제를 사용하고, 이후 경구 약물로 전환하는 경우가 많다. 아스피린과 클로피도그렐 병용은 발병 3개월 이내에 출혈 위험 증가 없이 재발 예방에 효과적일 수 있다(권고 등급 B).^[92] 그러나 1년 이상의 항혈소판제 병용은 재발 억제 효과가 입증되지 않았고 출혈 위험이 높아 권장되지 않는다(권고 등급 D). 아스피린 또는 클로피도그렐에 실로스타졸을 추가하는 것은 안전성에 차이가 없으면서 재발 예방 효과를 높일 수 있다는 보고도 있다.^[93]
• 심원성 뇌색전증: 헤파린을 사용하여 급성기 재발을 예방하고, 이후 와파린이나 다른 경구 항응고제로 전환하여 장기적인 혈전 생성을 억제한다. 와파린 사용이 금기인 경우에 한해 아스피린을 고려할 수 있다(권고 등급 B).^[97][98]

=== 기타 치료법 ===

• 허용성 고혈압: 급성기 동안 혈압을 평소보다 약간 높게 유지하여 반그늘(penumbra) 영역으로의 혈류 공급을 개선하려는 전략이다.^[39]
• 저체온 요법: 체온을 32°C~34°C로 낮춰 뇌를 보호하려는 시도이나, 아직 유효성이 충분히 검증되지 않았다 (권고 등급 C1).^[101] 해열제를 사용하는 평열 요법도 마찬가지이다.^[101]
• 고압산소 요법: 고압 환경에서 고농도 산소를 공급하여 저산소 상태의 뇌세포에 산소를 공급하려는 치료법이지만, RCT에 의한 유효성 검토가 적어 과학적 근거는 부족하다 (권고 등급 C1).^[102]

• 경동맥 병변: 경동맥 협착증이 있고 증상이 나타난 경우, 경동맥 내막 절제술(CEA)이나 경동맥 스텐트 삽입술(CAS)을 통해 재발 위험을 줄일 수 있다.^[38] CEA는 70% 이상의 협착이나 고도의 궤양 병변이 있는 경우 고려되며, 수술 위험이 높은 고령자(75세 이상), 심폐 질환 동반 등의 경우에는 CAS가 대안이 될 수 있다. 2008년 4월부터 일본에서 보험 적용되었다.
• 중대뇌동맥 병변: 천측두동맥-중대뇌동맥 문합술(STA-MCA bypass)과 같은 우회 수술이 시행될 수 있다.
• 혈관확장술 및 스텐트 삽입술: 혈관내 치료 기술의 발달로, 카테터를 이용해 좁아진 뇌혈관을 풍선으로 넓히거나(혈관성형술), 스텐트를 삽입하는 시술이 시도되고 있다. 증상성 두개내 동맥 협착증에 대한 소규모 연구들에서 기술적 성공률은 90~98%로 높았으나^[37], 시술 관련 합병증 발생률도 4~10%로 보고되어 대규모 무작위 대조 시험을 통한 검증이 더 필요하다 (권고 등급 C1^[104]). 이러한 시술은 뇌혈관내 치료 전문의가 있는 의료기관에서만 가능하다.^[105]

6. 3. 재활 치료

6. 4. 만성기 관리

• 죽상경화성 뇌경색의 경우, 항혈소판제를 주로 사용한다. 아스피린, 실로스타졸(프레탈 등), 클로피도그렐(플라빅스 등), 티클로피딘(파날진 등) 등이 사용되며, 아스피린을 기본으로 실로스타졸이나 클로피도그렐을 병용하는 것이 일반적이다.^[98] 특히 중대뇌동맥 병변에는 클로피도그렐이 효과적인 것으로 알려져 있다. 발병 초기에는 아스피린과 클로피도그렐을 단기간 병용한 후 단독 요법으로 전환하거나, 아스피린과 실로스타졸을 병용하기도 한다.
• 소뇌경색의 만성기 항혈소판제 사용에 대해서는 논의가 있지만, 실로스타졸(프레탈 등)의 재발 예방 효과에 대한 근거가 있다.^[99] 관례적으로 아스피린도 사용된다. MRI 검사(T2* 강조 영상)에서 미세 뇌출혈(CMB)이 발견될 경우, 출혈 위험 때문에 항혈소판제 사용을 피하는 경향이 있다.
• 심인성 뇌색전증의 경우, 급성기 치료 후에는 재발 예방을 위해 항응고제인 와파린을 사용하는 것이 일반적이다.^[97] 혈액 응고 시간을 나타내는 지표인 PT-INR 수치를 정기적으로 확인하며 용량을 조절해야 한다.

• 어지러움이나 저림 증상에는 아만타딘(심메트릴), 니세르골린(사미온), 이펜프로딜(세로클라르), 이부딜라스트(케타스) 등이 사용될 수 있다. 이 약물들은 자발성 저하나 의욕 저하 등 다른 증상 개선에도 도움을 줄 수 있다.
• 정신 증상에는 SSRI 계열 약물이나 티아프리드(그라마릴) 등이 사용될 수 있고, 특히 티아프리드는 인지 기능 저하 개선에 효과를 보일 수 있다.
• 뇌경색 후 발생하는 중추성 통증에는 아미트립틸린(트립타놀), 라모트리진(라미크탈), 멕실레틴(멕시틸) 등이 효과적인 것으로 알려져 있다.

7. 뇌졸중과 혼동하기 쉬운 질환

응급실에서는 뇌졸중과 증상이 유사하지만 치료법이 다른 질환들을 신속하게 감별하는 것이 중요하다. 대표적으로 저혈당, 경련, 대동맥 박리에 따른 뇌졸중 등이 있다.^[9] 이 외에도 드물지만 감별해야 할 중요한 질환으로 가역성 후두엽 백질뇌병증(RPLS)이 있다.
가역성 후두엽 백질뇌병증 (RPLS)가역성 후두엽 백질뇌병증(Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome, RPLS)은 1996년 Henchey 등에 의해 처음 제시된 개념이다. 주로 뇌의 후두엽을 중심으로 백질뇌병증 소견을 보이며, 두통, 시각장애, 의식장애 등의 증상을 특징으로 한다. 이름에서 알 수 있듯이 병변은 대부분 가역적이다.

• 원인: 고혈압성 뇌병증, 요독증, 자간, 급성 신염, 결합조직병, 항암화학요법, 면역억제제 투여 등 다양한 원인에 의해 발생할 수 있다. 특히 면역억제제의 경우 약물이 혈관 내피세포에 손상을 주는 것이 원인 중 하나로 추정된다.
• 병태생리: 일반적으로 혈압 자동조절 능력의 상한선을 넘어서는 급격한 혈압 상승이 주된 기전으로 여겨진다. 이로 인해 혈뇌장벽(Blood-Brain Barrier, BBB)이 손상되고 혈관 투과성이 증가하면서 혈관성 부종이 발생하는 것(breakthrough설)으로 설명된다. 환자들은 대개 수축기 혈압 200~220mmHg 이상, 이완기 혈압 120mmHg 이상의 심한 고혈압을 보이는 경우가 많지만, 젊은 환자에서는 수축기 혈압 150mmHg 정도에서도 발병할 수 있다.
• 치료: 급격하게 혈압을 낮추면 오히려 뇌허혈을 유발할 수 있으므로 주의해야 한다. 용량 조절이 쉬운 정맥 주사 약물을 사용하여 점진적으로 혈압을 조절하는 것이 일반적이다. 첫 1시간 이내에는 평균 동맥압을 25% 이내로 낮추고, 이후 2~6시간에 걸쳐 160/100~110mmHg를 목표로 조절한다. 뇌부종을 줄이기 위해 글리세롤 제제를 함께 사용하기도 하며, 경련 증상이 동반된 경우에는 항경련제를 투여한다.

8. 일과성 뇌허혈 발작 (TIA)

TIA(Transient Ischemic Attack)는 뇌혈류가 일시적으로 감소하여 뇌졸중과 유사한 증상이 나타났다가 24시간 이내에 완전히 회복되는 상태를 의미한다. 하지만 TIA에 대한 정의는 시대에 따라 변화해왔다.

1990년 일본 후생성 기준에서는 "뇌허혈에 의한 국소 신경 증상이 나타나지만 24시간 이내(대부분 1시간 이내)에 완전히 소실되고, 두부 CT에서 책임 병소에 일치하는 기질성 병변이 인정되지 않는 것"으로 정의했다. 그러나 이후 MRI 기술이 보급되면서, 위 정의를 충족하더라도 MRI 확산 강조 영상(DWI)에서 뇌 손상(고신호 영역)이 발견되는 경우가 많다는 사실이 밝혀졌다. 이런 경우 실제로는 뇌경색으로 진행될 수 있다.

이에 따라 2002년 'The TIA working group'은 TIA를 "국소 뇌허혈 또는 망막 허혈이 원인이 되는 단시간의 신경 증상이며, 보통 1시간 이내에 증상이 소실되고 급성 뇌경색의 소견을 수반하지 않는 것"으로 새롭게 정의했다. 즉, 증상이 빨리 사라지더라도 MRI 검사 결과에 따라 TIA 또는 뇌경색으로 진단이 달라질 수 있다.

TIA는 뇌경색의 강력한 전조 증상으로 간주된다. 따라서 TIA 증상이 나타나면 즉시 병원에 방문하여 정밀 검사와 진료를 받아야 한다. TIA 발생 후 뇌경색으로 진행될 위험을 예측하기 위해 ABCD² 점수(ABCDD 점수)를 사용하기도 한다.

ABCD² 점수에 따르면, TIA 발병 후 2일 이내 뇌졸중 발생 위험은 3점 이하에서 1.0%, 4~5점에서 4.1%, 6점 이상에서 8.1%로 증가한다. 당뇨병 항목을 제외한 ABCD 점수로는 1주일 이내 뇌졸중 위험을 평가하는데, 4점은 2~4%, 5점은 12~28%, 6점은 28~36%의 위험도를 가진다. MRI에서 확산 저하 병변이나 MRA에서 동맥경화성 변화가 확인되면 예측 정확도가 더 높아진다는 보고도 있다.

TIA의 개념이 널리 알려지면서, 일시적인 신경 증상 모두를 TIA로 오인하는 경우가 있다. TIA는 뇌의 특정 부위 기능 장애로 설명할 수 있는 신경학적 증상(국소성 뇌기능 장애)을 특징으로 한다. 예를 들어, 실신은 뇌 전체의 일시적인 혈류 부족으로 인한 것이므로 국소성 장애인 TIA나 뇌졸중과는 다르다. 일시적인 의식 소실만 있고 다른 국소 신경 증상이 없다면 TIA를 의심하기 어렵다. 또한, 일과성 전반적 기억상실(TGA)처럼 갑작스러운 기억 장애만 나타나는 경우도 TIA와는 구별해야 한다. 아래는 TIA로 보기 어렵거나 TIA에 특징적이지 않은 증상들이다.

다만, 매우 드물게 회전성 어지럼증만 나타나는 뇌경색도 보고된 바 있어 증상만으로 TIA를 완전히 배제하는 것은 신중해야 한다.

한편, 증상 지속 시간이나 경과는 TIA와 유사하지만 MRI 영상에서 뇌 손상(확산 저하)이 확인되는 경우를 TSI(Transient symptoms associated infarction, 뇌경색 관련 일과성 증상)라고 구별하기도 한다. 이는 심장 질환에서의 불안정 협심증과 유사한 개념으로 볼 수 있다.

9. 예후

뇌경색의 예후는 재활 치료를 얼마나 적극적으로 시작하고 지속하는지에 따라 크게 달라진다. 발병 직후 가능한 한 빨리, 일상생활 복귀를 목표로 재활을 시작하는 것이 중요하며, 특히 발병 당일부터 시작하는 초급성기 재활이 가장 효과적인 것으로 알려져 있다.

마비의 회복 과정에서는 특정 근육을 움직이려 할 때 여러 근육이 함께 움직이는 협동 운동 현상이 나타나기도 한다. 편마비 회복에 대해서는 몇 가지 예측 지표가 있다. 발병 시 마비 정도를 나타내는 브룬스트롬 단계(Brunnstrom stage)가 IV 이상이면 6개월 이내에 거의 완전히 회복될 가능성이 높다. 또한 발병 후 2주 안에 브룬스트롬 단계 IV 이상으로 회복된 환자의 약 80%는 최고 단계인 VI까지 회복된다는 보고도 있다. 즉, 발병 시 마비가 경미하거나 초기에 빠르게 회복될수록 예후가 좋다고 볼 수 있다. 마비의 개선은 대개 발병 후 2개월 정도에 플래토(정체기)에 도달하지만, 이후 1년 정도까지 완만하게 회복이 지속되는 경우도 있다. 그러나 완전 마비(stage I 또는 II) 상태이거나 고령인 환자는 회복이 더 어려운 경향이 있다. 일반적으로 운동 능력의 회복은 발병 후 6개월에서 1년 사이에 플래토를 맞이한다. 한편, 가와히라 야스미(川平和美)가 개발한 촉진 반복 요법(가와히라 요법)은 마비된 부위를 정확하게 자극하는 방식으로, 발병 후 1년 이상 지난 환자에게도 효과가 있다는 보고가 있다.^[118][119]

고차뇌기능장애는 뇌경색 환자의 약 2/3에서 어떤 형태로든 나타난다. 이 중 주의력 장애는 비교적 회복이 쉬운 편이지만, 기억 장애는 회복이 더 어렵다. 또한 뇌경색 후 치매 발병 위험이 최대 10배까지 증가할 수 있다. 하지만 약 16~20%의 환자는 호전되는 모습을 보인다. 고차뇌기능장애에 대한 재활 치료 효과는 신체 기능 재활에 비해 다소 낮은 편이다(권고 등급 B 또는 C1^[120][121]). 대부분의 회복은 발병 후 3개월 이내에 이루어지지만, 최소 1년까지는 회복이 지속될 가능성이 있다. 기억 장애의 경우, 발병 3개월 후에는 23~55%의 환자에게서 나타나지만, 1년 후에는 11~31%로 감소한다. 재활 치료에서는 수첩, 일기, 호출기, 컴퓨터 등을 활용하는 보상적 전략이 기억 장애에 도움이 될 수 있으며, 제스처 훈련은 실행증 개선에 효과적이다. 약물 치료로는 갈란타민, 도네페질(미승인), 니모디핀(미승인), 메만틴(미승인) 등이 효과가 있다는 보고가 있다. 실어증은 충분한 재활 치료를 통해 회복될 가능성이 있으며, 발병 후 1~3개월 사이에 가장 큰 회복을 보이고 1년까지 회복이 지속된다. 그 이후에는 회복 속도가 매우 느려지거나 플래토에 도달한다.^[122]

뇌경색 재활 치료는 시기에 따라 다음과 같이 나뉜다.

;급성기 재활 치료

:일반적으로 발병 후 2주에서 1개월 이내의 재활 치료를 의미한다. 건강한 근육이라도 2~3주간 움직이지 않으면 20~25%의 근위축이 발생하므로, 마비된 근육의 위축은 더욱 빠르게 진행될 수 있다. 따라서 사용하지 않아 기능이 저하되는 불용증후군 예방이 매우 중요하다. 급성기에는 수동적 관절 가동 범위 훈련, 올바른 자세 유지, 체위 변경 등이 기본적인 관리 방법이며, 증상이 불안정한 경우에도 주의 깊게 시행할 수 있다. 뇌경색 병변의 진행 가능성이 없고 신경학적 증상이 안정되면, 12~24시간 후부터 운동 훈련을 시작할 수 있다. 환자의 의식 수준(JCS 한 자릿수)과 전신 상태가 안정되고 마비 증상이 악화되지 않으면, 주의 깊은 관찰 하에 앉는 연습(좌위)을 시작할 수 있다. 작은 혈관이 막히는 라쿠나 뇌경색의 경우 진단 다음 날부터 시작할 수 있으나, 동맥경화로 인한 아테롬혈전성 뇌경색은 증상이 진행될 수 있으므로 발병 후 3~5일간 상태를 확인한 후 좌위 및 침상 이탈을 시작하는 것이 일반적이다. 위험 관리를 철저히 하면서 가능한 한 빨리 재활 치료를 시작하는 것은 매우 권장된다(권고 등급 A).^[123] 다만, 재활 과정에서 발생할 수 있는 합병증에는 충분히 주의해야 한다(권고 등급 B).

;회복기 재활 치료

:일반적으로 발병 후 180일 이내의 재활 치료 기간을 말한다. 이 시기는 신체 기능 회복이 가장 활발하게 일어나는 때이다. 만약 장애가 남지 않았다면 회복기 재활 치료는 필요하지 않다. 그러나 이동, 자가 간호, 삼킴(연하), 의사소통, 인지 등 여러 영역에서 장애가 남은 경우에는 더욱 전문적이고 집중적인 회복기 재활 치료가 필요하다(권고 등급 B^[124]).

;유지기 재활 치료

:주로 회복된 기능을 유지하고 일상생활을 지원하는 데 중점을 둔다. 근력, 체력, 보행 능력 등을 유지하고 향상시키는 활동이 권장된다(권고 등급 A^[125]). 이를 위해 방문 재활 치료, 외래 재활 치료, 지역 사회 기반 재활 치료 등을 고려할 수 있다(권고 등급 B). 간헐적으로 입원하여 재활 치료를 받는 것은 과학적 근거가 충분하지 않다(권고 등급 C1). 직장 복귀를 희망하고 취업 능력이 적합하다고 판단되면 직업 재활 치료를 검토할 수 있다(권고 등급 C1).

:참고로, 일본의 의료 제도 개혁(2006년)에서는 뇌경색 등 뇌혈관 질환의 재활 치료에 대한 건강 보험 적용 기간을 원칙적으로 발병 후 180일로 제한한 바 있다. 이는 유지기 재활은 장기 요양 보험으로 전환하려는 의도였으나, 요양 시설 부족 등의 문제로 비판을 받았고, 이후 2008년에 일부 완화되었다. (이는 일본의 사례이며, 한국의 건강보험 및 노인장기요양보험 제도와는 차이가 있다.)^[126][127]

10. 병리

11. 미세출혈 (Microbleeding)

미세출혈(Microbleeding^영어, MBs)은 MRI T2* 강조 영상에서 기저핵, 뇌간, 대뇌피질하 부위에 거의 원형 형태의 균일한 저신호 영역으로 나타난다. 영상 진단 시 생리적 석회화나 혈관 내 혈전과의 감별이 필요하다. 뇌내 미세출혈(Cerebral Microbleeds^영어, CMB)은 rt-PA 투여의 금기 사항은 아니며, 급성기 치료 방침 결정에 영향을 주지 않는다.

미세출혈은 뇌 아밀로이드 혈관병증 환자에게서 다수 관찰되는 경향이 있다. 만약 CMB가 5개 이상 관찰된다면 출혈 위험이 높은 것으로 간주하여, 만성기에는 항혈전제 치료를 중단하는 것을 고려할 수 있다. 반대로 CMB 개수가 5개 미만인 경우에는 CMB 자체가 뇌경색의 위험 요인이 될 수 있으므로 항혈전제 치료를 계속하는 경우가 많다. 다만, 이러한 치료 방침에 대한 의학적 근거는 2010년 기준으로 아직 충분히 확립되지 않았다.

12. 뇌경색의 합병증

뇌졸중 발병 후 1~2주 이내에 발생하는 간질 발작을 초기 발작(early seizure^eng)이라고 한다. 이는 뇌의 대사 변화 때문에 발생하는 것으로 추정된다. 발작 형태는 주로 부분 발작이거나, 부분 발작이 전신으로 퍼지는 강직간대 발작이다. 드물게 경련 없이 신경학적 문제가 나타나는 억제성 발작(inhibitory seizure^eng)도 관찰될 수 있다. 특히 출혈성 뇌졸중이나 뇌 피질을 포함하는 병변이 있을 때 더 자주 발생한다. 초기 발작은 나중에 만성적으로 재발하는 경우가 적어서, 반드시 지속적으로 항경련제를 복용해야 하는 것은 아니다.

13. 무증상 병변

고령자의 뇌 MRI에서는 증상이 없는 뇌경색, 무증상 대뇌 백질 병변, 확장된 혈관주위 공간 등이 관찰될 수 있다. 이들을 정확히 판정하는 데에는 혼란이 있을 수 있으므로 감별이 중요하다. 일본 뇌 도크 가이드라인 2008에서는 다음과 같은 감별 기준을 제시하고 있다.

뇌경색의 영상 경과에서도 알 수 있듯이, 영상 소견만으로 이들 병변을 명확히 구별하는 것은 어려울 수 있다. 일반적으로 증상이 없는 경우, T1 강조영상(T1WI)과 FLAIR 영상에서 저신호를 보이면 락주 뇌경색이나 혈관주위 공간의 확장을 의심한다. 혈관주위 공간과 락주 뇌경색의 감별에는 병변의 선상 형태, 위치 외에도 주위 FLAIR 영상에서의 고신호 유무가 도움이 된다. 주변에 고신호가 동반되면 락주 뇌경색을, 동반되지 않으면 혈관주위 공간을 의심하는 것이 일반적이다. 이는 락주 뇌경색에서 조직 결손 및 공동화가 일어난 후의 소견으로 생각되며, 내부 신호는 뇌척수액(CSF)과 동일하게 나타나는 것이 특징이다. 무증상 락주 뇌경색이라는 개념 자체는 일부 문헌에서는 인정하지 않기도 하지만, 영상 진단학에서는 존재하는 것으로 간주한다.

'''혈관주위 공간'''

혈관주위 공간(perivascular space^eng, Virchow-Robin 공간)은 뇌를 관통하는 동맥이나 수질 동정맥 주위에서 관찰된다. 외측 선조체 동맥 주변에 잘 발생하므로 대뇌 기저핵 하 1/3이 호발 부위이다. 과거에는 지주막하 공간의 연장으로 생각되었으나, 현재는 연질막 내 공극의 연속으로 여겨진다. 젊은 성인에서는 거의 보이지 않으며, 고령자나 고혈압 환자에서 확장되는 경향이 있다. 이는 정상적인 노화 변화로 간주되며, 뇌졸중이나 다른 신경 증상의 위험 인자는 아니다. 기저핵에 확장된 혈관주위 공간이 다수 관찰되는 경우를 état criblé^fra라고 부르기도 한다.

'''무증상 백질 병변'''

뇌 도크 가이드라인 2008에서는 무증상 백질 병변을 발생 위치에 따라 뇌실 주위 병변(PVH, periventricular hyperintensities^eng)과 심부 백질 병변(DWMH, deep white matter hyperintensities^eng)으로 나누어 평가하는 것이 일반적이다. 그 정도에 따라 등급을 분류하며, Fazekas 분류와 일본 뇌 도크 학회 분류 기준은 다음과 같다.

병리학적으로 보면, PVH와 DWMH 모두 수초의 밀도가 낮아지고 혈관주위 공간이 넓어진 소견을 보인다. PVH에서는 세포외 공간의 확장이, DWMH에서는 미세 뇌경색이 동반되는 경우가 많다. 두 병변 모두 세동맥 경화를 동반하는 만성 허혈성 변화로 생각된다. 고도의 백질 병변은 무증상 뇌경색과 마찬가지로 뇌졸중의 강력한 위험 인자이며, 인지 장애나 우울증과의 관련성도 높다. 따라서 혈압을 낮추는 치료가 적극적으로 권장된다. 반면, 경도의 백질 병변은 병적인 의미가 없다고 여겨진다. 경도의 DWMH는 락주 뇌경색과의 감별이 문제가 될 수 있다.

14. 뇌경색 악화 기전

게이오기주쿠 대학 의학부 연구팀은 퍼옥시레독신 peroxiredoxin^eng이라는 단백질에 의한 증상 악화 메커니즘을 발견했다.^[128] 이 단백질은 염증 세포를 활성화시켜 뇌경색 부위를 확대하고, 마비나 저림 등 신경 증상을 악화시키는 데 관여하는 것으로 나타났다.^[129]

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_[96] 웹사이트 脳卒中治療ガイドライン2009 1-3．急性期抗凝固療法 http://www.jsts.gr.j[...]
_[97] 웹사이트 脳卒中治療ガイドライン2009 4-2．（2）心原性脳塞栓症 http://www.jsts.gr.j[...]
_[98] 웹사이트 脳卒中治療ガイドライン2009 4-2．（1）非心原性脳梗塞（アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞など） http://www.jsts.gr.j[...]
_[99] 웹사이트 脳卒中治療ガイドライン2015〔追補2017〕 1-11 血液希釈療法 http://www.jsts.gr.j[...]
_[100] 웹사이트 脳卒中治療ガイドライン2009 1-6．脳浮腫管理 http://www.jsts.gr.j[...]
_[101] 웹사이트 脳卒中治療ガイドライン2015〔追補2017〕 1-14 低体温療法 http://www.jsts.gr.j[...]
_[102] 웹사이트 脳卒中治療ガイドライン2015〔追補2017〕 1-15 高圧酸素療法 http://www.jsts.gr.j[...]
_[103] 웹사이트 脳卒中治療ガイドライン2009 1-13．開頭外減圧療法 http://www.jsts.gr.j[...]
_[104] 웹사이트 脳卒中治療ガイドライン2009 1-15．急性期頸部頸動脈血行再建術（血管形成術/ステント留置術） http://www.jsts.gr.j[...]
_[105] 웹사이트 脳血管内治療センター https://www.kamagaya[...]
_[106] 간행물 大人でも脳細胞は新生する https://nikkeibook.c[...] 日経サイエンス
_[107] 웹사이트 脳梗塞患者に対する自己骨髄幹細胞を用いた再生医療の現状と今後の展望 http://www.city.kobe[...]
_[108] 문서 2015年2月3日より、心原性塞栓症も対象に追加された。
_[109] 웹사이트 札幌医科大学附属病院 再生医療治験のお知らせ http://web.sapmed.ac[...] 札幌医科大学附属病院
_[110] 뉴스 2014年4月28日 ニ プ ロ株式会社（コード番号：8086） 「再生医療分野で国内初の細胞医薬品」の事業化へ向けた特許ライセンス契約締結のお知らせ http://www.nipro.co.[...] ニプロ 2014-04-28
_[111] 간행물 病に挑む 第4部 脳梗塞 最前線 （中） 「治らない」を覆せ http://www.sanbio.jp[...] 日経産業新聞 2014-06-20
_[112] 뉴스 2010年2月 3日 再生医療市場への本格参入に向けて 新規脳卒中治療薬のライセンス契約締結について http://www.teijin.co[...] 帝人 2010-02-03
_[113] 뉴스 脳梗塞治療剤SB623に関する北米での共同開発およびライセンス契約締結のお知らせ http://www.ds-pharma[...] 大日本住友製薬 2014-09-26
_[114] 뉴스 脳梗塞治療薬を米で共同開発 大日本住友など、20年販売目指す https://www.nikkei.c[...] 日本経済新聞 2015-10-02
_[115] 뉴스 2019 年１月 29 日付プレスリリース「再生細胞医薬品「SB623」慢性期脳梗塞を対象にした米国での フェーズ 2b 臨床試験の解析結果の速報について」に関する Q&A http://v4.eir-parts.[...] サンバイオ 2019-01-29
_[116] 뉴스 再生医療領域の拡充に向けてヒト歯髄由来幹細胞の共同開発契約締結のお知らせ http://v4.eir-parts.[...] JCRファーマ
_[117] 뉴스 2017年7月18日 再生医療領域の拡充に向けて ヒト歯髄由来幹細胞の共同開発契約を締結 https://www.teijin.c[...] 帝人 2017-07-18
_[118] 간행물 「ぶーめらん」Vol.27 脳卒中のリハビリに光明をもたらす “促通反復療法” 狙った神経回路の強化がカギ！ http://www.shimadzu.[...] 島津製作所
_[119] 웹사이트 鹿児島大学病院 霧島リハビリテーションセンター http://com4.kufm.kag[...]
_[120] 간행물 脳卒中治療ガイドライン2009 2-9．言語障害に対するリハビリテーション http://www.jsts.gr.j[...] 日本脳卒中学会
_[121] 간행물 脳卒中治療ガイドライン2009 2-10．認知障害に対するリハビリテーション http://www.jsts.gr.j[...] 日本脳卒中学会
_[122] 웹사이트 Evidence Based Review of Stroke Rehabilitation 日本語版 http://www.kio.ac.jp[...] 畿央大学
_[123] 간행물 脳卒中治療ガイドライン2009 1-4．急性期リハビリテーション http://www.jsts.gr.j[...] 日本脳卒中学会
_[124] 간행물 脳卒中治療ガイドライン2009 1-6．回復期リハビリテーション http://www.jsts.gr.j[...] 日本脳卒中学会
_[125] 간행물 脳卒中治療ガイドライン2009 1-7．維持期リハビリテーション http://www.jsts.gr.j[...] 日本脳卒中学会
_[126] 보고서 リハビリテーションの標準的算定日数 に関する関係団体への聞き取り調査 （報告書） https://www.mhlw.go.[...] 厚生労働省
_[127] 보고서 第7部 リ ハビリテーション https://www.mhlw.go.[...] 厚生労働省
_[128] 뉴스 脳梗塞悪化の仕組み発見 たんぱく質標的で新治療も https://web.archive.[...] 47NEWS 2012-07-08
_[129] 웹사이트 脳梗塞を悪化させる炎症の仕組みを解明 https://kompas.hosp.[...] 慶應義塾大学病院 2014-03-01