면역관문억제제
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1. 개요
면역관문억제제는 T 세포의 면역 관문 단백질과 결합하여 T 세포의 항암 면역 반응을 강화하는 약물이다. CTLA-4, PD-1, PD-L1을 표적으로 하는 다양한 종류의 면역관문억제제가 개발되어 흑색종, 폐암, 신세포암 등 여러 암 치료에 사용된다. 이러한 약물은 자가면역 질환과 유사한 부작용을 유발할 수 있으며, 면역 관련 부작용(irAE) 발생에 주의해야 한다. 면역관문억제제는 단독 요법 또는 다른 치료법과 병합하여 사용될 수 있으며, 장내 미생물군 등 다양한 요인이 부작용 발생에 영향을 미칠 수 있다.
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| 면역관문억제제 | |
|---|---|
| 약물 정보 | |
| ATC 코드 | L01FG (면역관문 억제제) |
| 작용 기전 | T세포 활성화 억제 해제 CTLA-4 차단 PD-1/PD-L1 경로 차단 |
| 적응증 | 흑색종 폐암 신장암 호지킨 림프종 두경부암 방광암 |
| 투여 경로 | 정맥 주사 |
| 부작용 | 자가면역 반응 대장염 간염 피부염 내분비 장애 |
| 역사 및 사회 | |
| 개발 | 제임스 P. 앨리슨 (CTLA-4 억제제) 혼조 다스쿠 (PD-1 억제제) |
| 수상 | 2014년 탕 상 (제임스 P. 앨리슨, 혼조 다스쿠) 2018년 노벨 생리학·의학상 (제임스 P. 앨리슨, 혼조 다스쿠) |
| 추가 정보 | |
| 관련 질병 | 암 |
| 치료법 | 암 면역 요법 |
2. 종류
면역관문억제제는 작용 기전에 따라 CTLA-4 억제제, PD-1 억제제, PD-L1 억제제 등으로 분류된다.
| 이름 | 상품명 | 마케팅 권한 | 표적 | 승인 | 적응증 (2023년 5월) |
|---|---|---|---|---|---|
| 이필리무맙 | 예르보이 | 브리스톨 마이어스 스퀴브 | CTLA-4 | 2011 | 전이성 흑색종, 신세포암종, 대장암, 간세포암종, 비소세포폐암, 악성 흉막 중피종, 식도 편평 세포 암종 (니볼루맙과 병용)[8] |
| 트레멜리무맙 | 임주도 | 아스트라제네카 | CTLA-4 | 2022 | 간세포암종 (두르발루맙과 병용)[9], 비소세포폐암 (두르발루맙 및 백금 기반 화학 요법과 병용)[10] |
| 니볼루맙 | 옵디보 | 브리스톨 마이어스 스퀴브(북미) | PD-1 | 2014 | 전이성 흑색종, 비소세포폐암, 신세포암종, 호지킨 림프종, 두경부암, 요로상피암, 대장암, 간세포암종, 소세포폐암, 식도암, 악성 흉막 중피종, 위암 (또는 위식도 접합부 암) |
| 펨브롤리주맙 | 키트루다 | 머크 샤프 앤 도옴 | PD-1 | 2014 | 전이성 흑색종, 비소세포폐암, 두경부암, 호지킨 림프종, 요로상피암, 위암, 자궁경부암, 간세포암종, 머켈 세포 암종, 신세포암종, 소세포폐암, 식도암, 자궁내막암, 편평 세포 암종, 담관암 |
| 아테졸리주맙 | 테센트릭 | 제넨테크/로슈 | PD-L1 | 2016 | 방광암, 비소세포폐암, 유방암, 소세포폐암, 간세포암종, 전이성 흑색종 |
| 아벨루맙 | 바벤시오 | 머크 KGaA 및 화이자 | PD-L1 | 2017 | 머켈 세포 암종, 요로상피암, 신세포암종 |
| 두르발루맙 | 임핀지 | 메드이뮨/아스트라제네카 | PD-L1 | 2017 | 비소세포폐암, 소세포폐암, 담관암 |
| 세미플리맙 | 리브타요 | 리제네론 | PD-1 | 2018 | 편평 세포 암종, 기저 세포 암종, 비소세포폐암 |
| 도스타르리맙 | 젬펄리 | 테사로 | PD-1 | 2021 | 자궁내막암 |
2. 1. CTLA-4 억제제
CTLA-4는 T세포의 활성을 억제하는 면역관문 단백질이다. CTLA-4 억제제는 CTLA-4와 그 리간드(CD80/CD86)의 결합을 차단하여 T세포의 활성을 증강시켜 항암 효과를 나타낸다.[49]이필리무맙(여보이)은 최초로 승인된 CTLA-4 억제제로, 2011년 미국 FDA 승인을 받았다.[11] 한국에서는 악성 흑색종, 신세포암종, 대장암, 간세포암종, 비소세포폐암, 악성 흉막 중피종, 식도 편평 세포 암종 (니볼루맙과 병용) 치료에 사용된다.[8]
트레멜리무맙(임주도)은 2022년 FDA 승인을 받았으며,[9] 한국에서는 간세포암종 (두르발루맙과 병용), 비소세포폐암 (두르발루맙 및 백금 기반 화학 요법과 병용) 치료에 사용된다.[10]
임상 시험에서는 항-CTLA-4 치료법이 폐암이나 췌장암에 대해, 특히 다른 약물과의 병용 시 일부 효과를 보인다는 것이 밝혀졌다.[50][51]
하지만, 면역 관문 억제제(특히 CTLA-4 차단 항체) 또는 면역 관문 차단 항체의 병용 요법으로 치료받는 환자는 피부, 위장, 내분비, 또는 간의 자가면역 반응과 같은 면역 관련 부작용을 겪을 위험이 높다.[14] 이는 항-CTLA-4 항체를 혈류에 주사하여 투여할 때 유도되는 T 세포 활성화의 광범위성 때문이다.
방광암 마우스 모델을 사용한 연구에서는 종양 부위에 국소적으로 저용량의 항-CTLA-4를 주사하는 것이 항체를 혈액으로 투여했을 때와 동일한 종양 억제 능력을 갖는다는 것을 발견했다.[15] 동시에, 순환 항체의 수치는 더 낮았으며, 이는 항-CTLA-4 치료법의 국소 투여가 더 적은 부작용을 초래할 수 있음을 시사한다.[15]
2. 2. PD-1 억제제
PD-1은 T세포 표면에 발현되는 면역관문 단백질로, 암세포 표면의 PD-L1과 결합하여 T세포의 활성을 억제한다. PD-1 억제제는 PD-1과 PD-L1의 결합을 차단하여 T세포의 항암 면역 반응을 강화한다.| 이름 | 상품명 | 마케팅 권한 | 승인 | 적응증 (2023년 5월) |
|---|---|---|---|---|
| 니볼루맙 | 옵디보 | 브리스톨 마이어스 스퀴브(북미) | 2014 | 전이성 흑색종, 비소세포폐암, 신세포암종, 호지킨 림프종, 두경부암, 요로상피암, 대장암, 간세포암종, 소세포폐암, 식도암, 악성 흉막 중피종, 위암 (또는 위식도 접합부 암) |
| 펨브롤리주맙 | 키트루다 | 머크 샤프 앤 도옴 | 2014 | 전이성 흑색종, 비소세포폐암, 두경부암, 호지킨 림프종, 요로상피암, 위암, 자궁경부암, 간세포암종, 머켈 세포 암종, 신세포암종, 소세포폐암, 식도암, 자궁내막암, 편평 세포 암종, 담관암 |
| 세미플리맙 | 리브타요 | 리제네론 | 2018 | 편평 세포 암종, 기저 세포 암종, 비소세포폐암 |
| 도스타르리맙 | 젬펄리 | 테사로 | 2021 | 자궁내막암 |
- '''니볼루맙''' (Bristol-Myers Squibb에서 개발한 Opdivo)에 대한 초기 임상 시험 결과가 2010년에 발표되었다.[52] 니볼루맙은 2014년 FDA 승인을 받았으며, 한국에서는 흑색종, 폐암, 신장암, 호지킨 림프종, 두경부암, 요로상피암, 대장암, 간세포암종, 소세포폐암, 식도암, 악성 흉막 중피종, 위암 등 다양한 암종에 사용된다.
- '''펨브롤리주맙''' (상품명 키트루다)은 2014년 FDA 승인을 받은 PD-1 억제제이다.[54] 한국에서는 흑색종, 폐암, 두경부암, 호지킨 림프종, 요로상피암, 위암, 자궁경부암, 간세포암종, 머켈 세포 암종, 신세포암종, 소세포폐암, 식도암, 자궁내막암, 편평 세포 암종, 담관암 등 다양한 암종에 사용된다.
- '''세미플리맙''' (상품명 리브타요)은 2018년 FDA 승인을 받았으며, 한국에서는 편평 세포 암종, 기저 세포 암종, 비소세포폐암, 자궁경부암 치료에 사용된다.
- '''도스타르리맙''' (상품명 젬펄리)은 2021년 FDA 승인을 받았으며, 한국에서는 자궁내막암 치료에 사용된다.
- '''스파르탈리주맙''' (Spartalizumab, PDR001)은 Novartis에서 고형 종양과 림프종을 모두 치료하기 위해 개발 중인 PD-1 억제제다.[55][56][57]
2. 3. PD-L1 억제제
PD-L1은 암세포 표면에 나타나는 단백질로, T세포의 PD-1과 결합하여 T세포의 활성을 억제한다. PD-L1 억제제는 이러한 결합을 차단하여 T세포의 항암 면역 반응을 강화하는 역할을 한다.[21]
| 이름 | 상품명 | 마케팅 권한 | 승인 | 적응증 (2023년 5월) |
|---|---|---|---|---|
| 아테졸리주맙 | 테센트릭 | 제넨테크/로슈 | 2016 | 방광암, 비소세포폐암, 유방암, 소세포폐암, 간세포암종, 전이성 흑색종 |
| 아벨루맙 | 바벤시오 | 머크 KGaA 및 화이자 | 2017 | 머켈 세포 암종, 요로상피암, 신세포암종 |
| 두르발루맙 | 임핀지 | 메드이뮨/아스트라제네카 | 2017 | 비소세포폐암, 소세포폐암, 담관암 |
T 세포는 자신의 세포를 공격하지 않도록 억제하는 기작인 "면역 관문"을 가지고 있다. 그러나 암세포는 면역 관문을 악용하여 T 세포의 공격을 회피한다. 2018년 현재 면역관문억제제의 "면역 관문"으로 일반적으로 여겨지는 분자(일반 세포/T 세포 형식으로 PD-L1/PD-1 또는 CD80/CTLA-4 등)는 MHC와는 다른 분자이다. MHC와 별도로 PD-L1/PD-1 및 CD80/CTLA-4는 세포 표면에 존재한다.[38] 카데린 분자/KLRG1 분자와 면역 관문 분자로 일반적으로 여겨지는 PD-L1/PD-1 및 CD80/CTLA-4는 다른 분자이다.
면역관문억제제는 인체의 면역 기능을 강화하여 암세포를 공격하도록 유도하지만, 이 과정에서 자가면역질환과 유사한 부작용이 발생할 수 있다. 이러한 부작용을 면역 관련 부작용(irAE, immune-related Adverse Events)이라고 부르며, 면역관문억제제 사용 시 주의해야 한다.[59]
면역관문억제제는 초기 임상연구에서 단독요법 혹은 서로 다른 기전의 두 가지 면역관문억제제를 병합하는 연구가 주로 이루어졌다. 면역관문억제제는 기존의 세포독성 항암제, 표적치료제 등의 약물뿐 아니라 방사선 요법 등의 다양한 치료들이 치료 직후 종양 주위 미세환경에서 면역학적 환경변화를 유발할 수 있으며, 이때 면역관문억제제를 주사하였을 때 면역반응이 극대화되면서 항암효과가 상승할 수 있다는 결과들이 보고되면서 임상 연구에서도 활발하게 병합요법이 시도되고 있다.[65]
억제성 수용체는 면역 등 어떠한 기능이 억제되는 종류의 수용체를 말한다.[37] 억제성 수용체의 예시로는 PD-1, CTLA-4 등이 있다.
[1]
논문
The blockade of immune checkpoints in cancer immunotherapy
2012-03
아테졸리주맙(테센트릭)은 2016년 FDA 승인을 받은 PD-L1 억제제로,[58] 한국에서는 방광암, 비소세포폐암, 유방암, 소세포폐암, 간세포암종, 전이성 흑색종 치료에 사용된다. 아벨루맙(바벤시오)은 2017년 FDA 승인을 받았으며, 한국에서는 머켈 세포 암종, 요로상피암, 신세포암종 치료에 사용된다. 두르발루맙(임핀지)은 2017년 FDA 승인을 받았으며, 한국에서는 비소세포폐암, 소세포폐암, 담관암 치료에 사용된다.
3. 작용 기전
척추동물의 T 세포에는 자신 이외의 세포를 공격하지 않도록, 자기 세포의 인자가 결합할 수 있는 부분이 존재한다. 인간의 경우 T 세포의 PD-1, CTLA-4, LAG-3, Tim-3, KLRG1 등이 알려져 있다.
일반 세포에는 PD-L1, CD80, MHC, E-카데린 등의 인자가 있으며, 예를 들어 PD-1에 PD-L1이 결합하는 등 T 세포의 분자와 결합함으로써 T 세포로부터의 공격을 면하게 되며, 이러한 기구가 면역 관문이다.
그러나 암세포도 PD-L1 등의 분자를 가지고 있기 때문에, 암세포는 이 기구를 악용하여 면역 세포의 공격을 벗어나고 있다.
면역관문억제제는 면역 관문의 스위치가 되는 분자 간의 결합을 방해하여, 암세포의 인자 등이 T 세포에 결합할 수 없게 하여, 면역 세포로 하여금 암세포를 공격하도록 유도한다. 부작용으로, 정상적인 일반 세포가 가진 PD-L1 등도 T 세포의 PD-1에 결합할 수 없게 되므로, 자가면역질환 등이 발생할 위험도 있다.[39]
면역 관문은 과도한 면역 반응을 억제하고, 자가면역질환 발생을 억제한다. 수지상 세포 등의 항원제시세포의 수용체 CD80/86에 응답하는 CTLA-4, 종양 세포 표면의 PD-L1 리간드에 응답하는 PD-1 등이 알려져 있다.[39] 이러한 단백질에 대한 억제 항체가 면역관문억제제이다. 면역관문억제제를 투여함으로써, T 세포의 면역 억제가 해제되어, 항종양 면역 반응이 증강된다.[40]
4. 부작용
면역 관련 부작용은 피부, 위장, 내분비, 간 등 신체 대부분의 기관에서 다양하게 나타날 수 있다.[60] 흔히 발생하는 부작용으로는 피부 발진, 가려움증, 대장염(결장의 염증), 갑상선염 등이 있으며, 이로 인해 갑상선 기능 저하증이 발생할 수 있다.[25][26] 뇌하수체염은 CTLA-4 억제제에서 더 특이적으로 나타나는 경향이 있다.[26] 드물지만 심각한 부작용으로는 급성 혈청 음성 중증 근무력증,[61] 1형 당뇨병, 중증 피부 증상인 독성 표피 괴사 융해증(TEN), 피부점막안 증후군(SJS) 등이 보고되었다.
irAE의 발생 기전은 명확히 밝혀지지 않았지만, 면역관문억제제에 의해 면역계의 억제가 풀리면서 자신의 조직 세포를 공격하는 자가면역 반응이 나타나는 것으로 추정된다.[25] 이러한 부작용은 전신에 걸쳐 나타날 수 있으며, 피부, 신경계, 심장, 폐, 간, 내분비기관, 소화관 등 다양한 장기에서 발생할 수 있다. irAE가 발생하면 증상에 따라 스테로이드나 인플릭시맙 등의 면역억제제를 투여하거나, 면역관문억제제 투여를 일시 중단해야 할 수 있다.
최근 연구에 따르면 장내 미생물군에 서식하는 *Bacteroides* 속과 같은 요인이 면역 관련 부작용 발생에 영향을 줄 수 있다는 사실이 밝혀지고 있다.[63] 건강한 기증자의 분변 미생물 군집을 이식하면 면역 독성이 회복된 사례도 보고되었다.[64] 한편, 면역억제제와 면역관문억제제를 함께 사용하면 갑상선 기능 저하증 발생률이 낮아지는 등 독성이 적은 항암 효과를 기대할 수 있다는 연구 결과도 있다.[62]
5. 면역관문억제제 병합요법
6. 기타 용어
참조
[2]
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