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자궁적출술

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목차

1. 개요

자궁절제술은 자궁을 제거하는 외과적 수술로, 다양한 부인과 질환 치료에 사용되며, 여성의 호르몬 균형과 건강에 영향을 미친다. 주요 의학적 용도로는 자궁내막증, 자궁선근증, 월경 과다, 자궁 근종, 자궁 탈출증, 부인과 암 예방 및 치료, 트랜스젠더 남성의 성 정체성 확립 등이 있다. 수술 방법에는 복식 자궁절제술, 질식 자궁절제술, 복강경 자궁절제술, 로봇 자궁절제술, 부분 자궁절제술 등이 있으며, 대안 치료법으로는 약물 치료, 자궁내 장치 삽입, 자궁내막 소작술, 자궁근종 절제술, 자궁동맥 색전술, 고강도 초음파 집속술, 자궁탈출증 교정술 등이 있다. 자궁절제술은 장기적인 영향으로 인해 45세 미만 여성의 사망률을 증가시킬 수 있으며, 요실금, 질 탈출증, 소장 폐쇄, 신세포암 위험 증가 등의 부작용을 동반할 수 있다.

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자궁적출술
개요
근치 자궁 절제술로 제거되는 신체 부위를 보여주는 다이어그램
근치 자궁 절제술로 제거되는 신체 부위를 보여주는 다이어그램
정의자궁의 외과적 제거
질병 코드
ICD-968.9
MeSH IDD007044
MedlinePlus002915

2. 의학적 용도

자궁 절제술


자궁절제술은 환자의 호르몬 균형과 전반적인 건강에 영향을 미치는 주요 수술 절차이다. 따라서 다른 치료법을 모두 시도한 후 마지막 수단으로 권장된다.[3]

자궁절제술은 여러 부인과 질환 치료에 사용된다. 주요 적응증 외에도 다음과 같은 의학적 용도로 사용될 수 있다.

레보노르게스트렐 자궁 내 장치는 자궁 기능 부전 출혈(DUB) 또는 월경과다 조절에 매우 효과적이며, 수술 전에 고려해야 한다.[51] 월경과다는 덜 침습적인 자궁내막 절제술로 치료할 수 있는데, 이는 열, 기계적 또는 고주파 절제술을 통해 자궁 내막을 파괴하는 외래 환자 시술이다.[52] 자궁내막 절제술은 DUB 환자의 90%에서 월경 출혈을 크게 줄이거나 없앤다. 자궁 내막이 매우 두껍거나 자궁 근종이 있는 환자에게는 효과가 없다.[53]

레보노르게스트렐 자궁 내 장치는 월경 혈류를 제한하고 다른 증상을 개선하는 데 매우 효과적이다. 레보노르게스트렐(프로게스틴)이 낮은 농도로 국소적으로 방출되기 때문에 부작용은 일반적으로 매우 경미하다. 레보노르게스트렐-자궁 내 장치가 자궁 근종이 있는 여성에게 좋은 증상 완화를 제공한다는 증거가 있다.[54]

자궁 근종은 "근종 절제술"이라는 시술로 제거할 수 있다. 근종 절제술은 개복, 복강경 또는 질을 통해 (자궁경) 수행될 수 있다.[55]

자궁 동맥 색전술(UAE)은 자궁 근종 치료를 위한 최소 침습적 시술이다. 국소 마취 하에 카테터를 서혜부의 대퇴 동맥에 삽입하여 방사선학적 조절 하에 자궁 동맥으로 진입한다. 미세구체 또는 폴리비닐 알코올(PVA) 물질 (색전) 덩어리가 해당 혈관을 통한 혈류를 차단하기 위해 자궁 동맥에 주입된다.[56] 혈액 공급의 제한은 일반적으로 자궁 근종의 상당한 감소와 과다 출혈 경향의 개선으로 이어진다. 2012년 코크란 리뷰는 UAE와 자궁 절제술을 비교했을 때 두 시술 모두에 대해 어떠한 주요 이점도 발견하지 못했다. UAE는 더 짧은 입원 기간과 더 빠른 일상 활동 복귀와 관련이 있지만, 나중에 경미한 합병증의 위험이 더 높았다. 주요 합병증과 관련하여 UAE와 자궁 절제술 간에는 차이가 없었다.[57]

자궁 근종은 자기 공명 유도 집중 초음파(MRgFUS)라는 비침습적 시술로 제거할 수 있다. 자궁탈출증은 자궁을 제거하지 않고 수술로 교정할 수도 있다.[58] 골반저 근육을 강화하고 탈출증 악화를 예방하는 데 도움이 되는 여러 가지 방법이 있다. 여기에는 "케겔 운동", 질 내 삽입 링(페서리) 사용, 변비 완화, 체중 관리, 무거운 물건을 들 때의 주의 등이 포함되지만, 이에 국한되지는 않는다.[59]

2. 1. 주요 적응증


  • '''자궁내막증''': 자궁강 바깥에서 자궁 내막이 성장하는 질환으로, 통증과 출혈을 유발할 수 있다.[4]
  • '''자궁선근증''': 자궁 내막이 자궁벽 근육 내로 성장하는 자궁내막증의 한 형태로, 자궁벽을 두껍게 만들고 통증과 출혈을 유발할 수 있다.[5]
  • '''월경 과다''': 1주일 이상 지속되는 불규칙하거나 과도한 월경 출혈로, 정상적인 삶의 질을 방해할 수 있으며, 더 심각한 질환을 나타낼 수 있다.
  • '''자궁 근종''': 자궁벽에 생기는 양성 종양으로, 극심한 통증과 출혈을 유발할 수 있다.[6]
  • '''자궁 탈출증''': 골반 바닥 근육이 약해지거나 늘어나 자궁이 아래로 처지는 현상으로, 심한 경우 자궁이 질 밖으로 돌출될 수 있다.
  • '''생식기 계통 암 예방''': 특히 생식기 계통 암(특히 유방암)의 가족력이 강하거나, BRCA1 또는 BRCA2 돌연변이가 있는 경우, 또는 이러한 암으로부터 회복하는 과정의 일부로 자궁 절제술을 시행할 수 있다.[7]
  • '''부인과 암''': 자궁 절제술의 유형에 따라 자궁내막, 자궁 경부 또는 자궁의 암 또는 전암 상태 치료에 도움이 될 수 있다. 난소 암을 예방하거나 치료하기 위해서는 난소 절제술이 필요하다.
  • '''트랜스젠더 (트랜스) 남성 정체성 확립''': 성별 불쾌감을 완화하고, 향후 부인과적 문제 예방, 새로운 법적 성별 문서 획득을 돕는다.[8]
  • '''심각한 발달 장애:''' 이 치료법은 논란의 여지가 있다. 미국에서는 발달 장애로 인한 특정 불임 시술 사례가 주(州) 수준 대법원에서 환자의 헌법적 권리와 관습법적 권리를 침해하는 것으로 판결되었다.[9]
  • '''산후:''' 심각한 전치태반 (출산 통로 위 또는 안에 형성된 태반) 또는 유착 태반 (자궁벽을 통과하여 다른 장기에 부착된 태반)의 경우, 그리고 과도한 산과적 출혈의 마지막 수단으로 자궁 절제술을 시행할 수 있다.[10]
  • '''만성 골반 통증:''' 통증의 원인을 규명해야 하지만, 알려진 원인이 없을 수도 있다.[11]
  • '''월경 전 증후군 및 생리통''' 및 생리 기간으로 인해 발생하고 고통을 유발하며 삶의 질을 저하시키는 기타 정신적, 신체적 상태.

2. 2. 암 치료

자궁경부암, 자궁내막암, 난소암 등 부인과 암 치료에 자궁 절제술이 중요한 역할을 한다.[3] 자궁 절제술의 유형에 따라 자궁내막, 자궁 경부 또는 자궁의 암 또는 전암 상태 치료에 도움이 될 수 있다. 난소암을 예방하거나 치료하기 위해서는 난소 절제술이 필요하다. 생식기 계통 암 예방 목적으로 시행되기도 하는데, 특히 유방암을 포함한 생식기 계통 암 가족력이 강하거나, BRCA1 또는 BRCA2 돌연변이가 있는 경우, 또는 이러한 암으로부터 회복하는 과정의 일부로 자궁 절제술을 시행할 수 있다.[7]

3. 위험 및 부작용

자궁절제술은 주요 수술이므로 여러 위험과 부작용이 따를 수 있다.

1995년 양성 질환으로 자궁절제술을 시행했을 때 단기 사망률(수술 후 40일 이내)은 1,000건당 0.38건이었다.[12] 그러나 임신 중이거나 암 등 기타 합병증이 있는 환자는 사망률이 더 높다.[13] 장기적으로는 45세 미만 여성이 자궁절제술과 예방적 난소 절제술에 따른 호르몬 부작용으로 사망률이 유의하게 증가한다.[14][15] 이러한 영향은 폐경 전 여성뿐 아니라 이미 폐경기에 접어든 여성에게서도 난소 절제술 후 장기 생존율 감소로 나타났다.[16] 자궁절제술을 받은 여성의 약 35%는 2년 안에 관련 수술을 또 받는다.[17]

요관 손상은 드물지 않게 발생하며, 질식 자궁절제술은 1,000건당 0.2건, 복부 자궁절제술은 1,000건당 1.3건 발생한다.[18] 주로 자궁난소인대 근처 원위 요관이나 요관이 자궁 동맥 아래를 지날 때 출혈을 막기 위한 맹목적 클램핑과 결찰 과정에서 발생한다.[19]

수술 후 입원 기간은 복부 수술은 3~5일 이상, 질식 또는 복강경 보조 질식 수술은 1~2일(더 길어질 수 있음)이다.[20] 미국 산부인과 의사 협회는 수술 후 처음 6주 동안 질 내 삽입(탐폰, 성관계 등)을 금지한다.[21]

난소 보존을 계획했더라도 상당수는 한쪽 또는 양쪽 난소를 제거한다.[32] 난소 보존 자궁절제술 후 폐경은 평균보다 3.7년 빨리 온다.[22] 이는 자궁절제술 후 난소 혈액 공급 중단이나 자궁의 내분비 피드백 누락 때문으로 추정된다. 남은 난소 기능은 약 40%의 환자에게서 영향을 받아 일부는 호르몬 대체 요법이 필요하다. 자궁내막 소작술에서도 유사한 효과가 관찰되었다.[23] 자궁절제술 후 상당수 여성에게서 양성 난소 낭종이 발생한다.[24]

양성 질환으로 자궁절제술을 받은 대다수 환자는 성생활과 골반 통증 개선을 보고한다. 일부는 성생활 악화 등 문제를 보고한다. 악성 종양으로 인한 경우는 더 광범위한 수술과 부작용이 동반된다.[25][26] 만성 골반 통증으로 자궁절제술을 받은 일부는 수술 후에도 통증과 성교통을 겪는다.[27]

난소 제거는 에스트로겐 수치를 급격히 낮춰 심혈관 및 골격계 보호 효과를 제거한다. 이는 "수술적 폐경"으로 불리는데, 자연적 폐경과 달리 갑작스러운 호르몬 쇼크로 안면 홍조 등 증상이 빠르게 나타난다.[28] 50세 이하 자궁절제술 여성은 심혈관 질환 위험이 증가했다. 난소 제거 시 위험이 더 컸지만, 난소 보존 시에도 나타났다.[29] 골다공증(골밀도 감소)과 골절 위험 증가도 자궁절제술과 관련 있다.[30][31] 에스트로겐의 칼슘 대사 조절 효과 감소로 폐경 후 칼슘 과다 손실이 발생하여 뼈 소모로 이어진다.

자궁절제술은 심장병 및 뼈 약화와 관련 있다. 양쪽 난소 제거자는 테스토스테론 수치가 감소한다.[32] 여성의 테스토스테론 감소는 골밀도 감소로 인한 신장 감소를 예측하고,[33] 테스토스테론 증가는 강한 성적 욕구와 관련 있다.[34] 45세 이전 난소 절제술은 신경 및 정신 질환 사망률을 5배 높인다.[35]

요실금과 질 탈출증은 수술 후 10~20년 뒤 높은 빈도로 발생한다.[36] 정확한 수치와 위험 요소, 수술 기법의 영향은 알려져 있지 않다. 자궁절제술 후 성관계는 가능하며, 재건 수술은 양성 및 악성 질환 경험 여성에게 선택 사항이다.[44]

3. 1. 일반적인 부작용

자궁적출술 후 발생할 수 있는 일반적인 부작용은 다음과 같다.

  • 수술 후 단기 부작용:
  • 통증[11]
  • 출혈[3]
  • 감염[43]
  • 혈전 형성

  • 장기 부작용:
  • 요실금: 자궁적출술 후 20년 이내에 요실금 위험이 약 2배 증가한다.[37] 장기 연구에서는 요실금 수술 위험이 2.4배 증가한 것으로 나타났다.[38]
  • 질 탈출증: 자궁적출술 후 발생률이 약 2배 증가한다.[40]
  • 유착 형성: 자궁적출술 상처가 골반의 중력 의존적인 부분에 위치하여 장 루프가 쉽게 빠질 수 있어 위험하다.[41]
  • 소장 폐쇄: 비 복강경 전 복부 자궁적출술에서 15.6%의 발병률을 보였지만, 복강경 자궁적출술에서는 0.0%였다.[42]
  • 창상 감염: 복부 자궁적출술의 약 3%에서 발생하며, 주로 절개 부위 농양 또는 상처 연조직염 형태로 나타난다.[43]
  • 신세포암: 드물지만, 자궁적출술은 신세포암 위험을 증가시킬 수 있으며, 특히 젊은 여성에게서 두드러진다.[45]
  • 자궁외 임신: 난소를 제거하지 않고 자궁을 제거한 경우 드물게 발생할 수 있다.[48]
  • 질 윗부분 봉합 부위 열개: 드문 합병증으로, 소장이 질 안으로 개창될 수 있다.[50]

  • 기타 부작용:
  • 1995년, 양성 질환으로 인한 자궁적출술의 단기 사망률(수술 후 40일 이내)은 1,000건당 0.38건이었다.[12]
  • 45세 미만 여성은 자궁적출술과 예방적 난소 절제술의 호르몬 부작용으로 인해 장기 사망률이 유의하게 증가한다.[14][15]
  • 자궁적출술을 받은 여성의 약 35%가 2년 이내에 관련 수술을 또 받는다.[17]
  • 요관 손상: 질식 자궁적출술의 경우 1,000건당 0.2건, 복부 자궁적출술의 경우 1,000건당 1.3건 발생한다.[18]


수술 후 입원 기간은 복부 수술의 경우 3~5일 이상, 질식 또는 복강경 보조 질식 수술의 경우 1~2일(더 길어질 수 있음)이다.[20] 미국 산부인과 의사 협회는 수술 후 처음 6주 동안 질 내에 아무것도 삽입하지 않도록 권장한다.[21]

3. 2. 장기적인 영향

자궁적출술 후에는 조기 폐경, 성기능 변화, 요실금, 질 탈출증, 유착 형성, 장 폐쇄 등이 나타날 수 있으며, 드물게 신세포암 위험이 증가할 수 있다.[45] 특히 난소를 함께 제거하는 경우 호르몬 변화로 인한 다양한 증상이 나타날 수 있다.

난소 보존 자궁적출술 후에도 평균 3.7년 빠르게 폐경이 발생할 수 있다.[22] 이는 자궁적출술로 인해 난소로 가는 혈액 공급이 중단되거나, 자궁의 내분비 피드백이 사라지기 때문으로 추정된다. 난소 기능은 약 40%의 환자에게서 영향을 받으며, 일부는 호르몬 대체 요법이 필요하다.[23]

자궁적출술을 받은 여성의 약 35%는 2년 안에 관련 수술을 다시 받는다.[17] 45세 미만 여성의 경우, 자궁적출술과 예방적 난소 절제술로 인한 호르몬 부작용 때문에 장기 사망률이 높아진다.[14][15] 폐경기 이후의 여성도 난소 절제술 후 장기 생존율이 감소하는 것으로 나타났다.[16]

난소 제거는 에스트로겐 수치를 급격하게 낮춰 심혈관 및 골격계에 대한 보호 효과를 없앤다. 이를 "수술적 폐경"이라고 부르기도 하는데, 자연적인 폐경과는 달리 갑작스러운 호르몬 변화로 안면 홍조 등의 증상이 빠르게 나타난다.[28] 한 연구에 따르면 50세 이전에 자궁적출술을 받은 여성은 심혈관 질환 위험이 높아졌다. 난소 제거 시 위험이 더 컸지만, 난소를 보존한 경우에도 나타났다.[29] 골다공증과 골절 위험 증가도 자궁적출술과 관련이 있다.[30][31]

자궁적출술은 요실금과 질 탈출증을 유발할 수 있으며, 이러한 부작용은 수술 후 10~20년 후에 나타나는 경우가 많다.[36] 자궁적출술 후 20년 이내에 요실금 위험은 약 2배 증가한다.[37][38] 질 탈출증의 발생률도 자궁적출술 후 약 2배 증가한다.[40]

수술 후 유착이 형성될 수 있으며, 이는 소장 폐쇄를 일으킬 수 있다.[41] 한 연구에서 비복강경 전 복부 자궁적출술 후 소장 폐쇄 발생률은 15.6%였지만, 복강경 자궁적출술에서는 0.0%였다.[42]

드물게 신세포암 위험이 증가할 수 있는데, 특히 젊은 여성에게서 더 두드러졌다.[45]

4. 수술 방법

자궁절제술은 다양한 방법으로 시행될 수 있다.

자궁 절제술 유형의 개략도

  • 근치적 자궁 절제술: 자궁, 자궁경부, 질 상부, 자궁 주위 조직을 완전 제거하는 수술이다. 암 치료를 위해 시행되며, 림프절, 난소, 나팔관도 함께 제거하는 경우가 많다. (예: 베르타임 자궁 절제술)[61]
  • 전 자궁 절제술: 자궁과 자궁경부를 완전 제거하는 수술로, 난소 절제술을 포함하거나 포함하지 않을 수 있다.
  • 부분 자궁 절제술: 자궁을 제거하고 자궁경부는 남겨두는 수술이다.


부분 자궁 절제술은 성기능 향상을 기대하며 제안되었으나, 이러한 장점은 확인되지 않았다.[62] 오히려 전 자궁 절제술에 비해 수술 시간 및 출혈량이 감소하는 장점이 있지만,[63] 자궁경부암 위험이 여전하고 주기적인 출혈이 계속될 수 있다는 단점이 있다.[63]

양성 부인과 질환에 대한 전 자궁절제술과 부분 자궁절제술 비교 연구에서 요실금, 변비, 성 기능, 증상 완화율에는 차이가 없었다. 부분 자궁 절제술에서 수술 시간 및 출혈량이 감소했지만, 수술 후 수혈률은 차이가 없었다. 부분 자궁 절제술 후 열성 이환율이 낮았고, 1년 후 주기적인 질 출혈 가능성이 높았다.[63]

단기 임상 시험에서 자궁경부 보존 또는 제거는 골반 장기 탈출증 발생률에 영향을 미치지 않았다.[64] 부분 자궁 절제술은 자궁경부암 가능성을 없애지 않으므로, 정기적인 자궁경부 세포진 검사가 필요하다.[65][66]

자궁절제술은 질식, 복식, 복강경 방식으로 수행될 수 있다. 가장 오래된 기술은 질식 자궁절제술이다. 최초의 계획된 자궁절제술은 콘라트 요한 마틴 랑겐벡이 수행했지만, 질 탈출증에 대한 질식 자궁절제술 기록은 기원전 50년까지 거슬러 올라간다.[67] 최초의 복식 자궁절제술은 에프라임 맥도웰이 1809년에 수행했다.[68]

현대 의학에서는 복강경을 이용한 질식 자궁절제술 및 완전 복강경 자궁절제술 기술이 개발되었다. 미국에서 시행되는 대부분의 자궁절제술은 개복술을 통해 이루어진다. 가로 (파넨슈틸) 절개는 치골 위, 하부 골반 윗부분 털 라인에 가깝게 이루어지며, 제왕 절개 절개와 유사하다. 이 기술은 생식 기관에 대한 접근성이 가장 좋으며, 일반적으로 전체 생식 복합체를 제거하기 위해 수행된다.[69] 개복 자궁절제술 회복 기간은 4~6주이며, 복벽 절개로 인해 더 길어질 수 있다. 과거에는 감염이 가장 큰 문제였지만, 현대 의료 관행에서는 잘 관리되고 있다. 개복 자궁절제술은 복강을 탐색하고 복잡한 수술을 수행하는 가장 효과적인 방법을 제공한다. 질식 및 복강경을 이용한 질식 자궁절제술 기술 개선 전에는 부분 자궁절제술을 달성할 수 있는 유일한 방법이었다. 한편, 질식 접근법은 대부분의 상황에서 선호되는 기술이다.[70][71]

질식 자궁절제술은 질을 통해서만 수행되며, 복부 수술에 비해 합병증, 입원 기간, 회복 시간 단축 등 장점이 있다.[72][73]

1970년대와 1980년대에 복강경 기술 발전으로 "복강경 보조 질식 자궁 절제술"(LAVH)이 인기를 얻었다. 개복 수술보다 덜 침습적이고 회복이 빠르며, 질식 수술보다 복잡한 수술이 가능하다. LAVH는 복강경 검사로 시작하여 자궁(난소 제거 여부와 관계없이)을 질을 통해 제거하는 방식으로 완료된다. LAVH는 완전 자궁 절제술이며, 자궁 경부가 자궁과 함께 제거된다.[74] 자궁 경부 제거 시 질 상부는 봉합되며, 이를 질 덧대기라고 부른다.[75]

복강경 보조 자궁 위 절제술(LASH)은 자궁경부를 제거하지 않고 자궁을 제거하기 위해 개발되었으며, 모세레이터를 사용해 자궁을 작은 조각으로 잘라 복강경 포트를 통해 제거한다.[76]

복강경 전 자궁 절제술(TLH)은 1990년대 초 Prabhat K. Ahluwalia에 의해 개발되었다.[77] TLH는 복부 복강경을 통해서만 수행되며, 자궁 조작기를 사용하여 자궁 상단에서 시작한다. 전체 자궁은 "포트"를 통해 얇은 기구를 사용하여 부착 부위에서 분리 후 작은 복부 절개를 통해 제거된다.

복강경 자궁 위 질 절제술(LSH)은 전체 복강경 수술과 유사하게 수행되지만 자궁은 자궁 경부와 자궁저부 사이에서 절단된다.[78] 2포트 복강경 수술은 5mm 정중선 절개 두 개를 사용하는 복강경 수술 형태로, 두 포트를 통해 자궁을 분리하고 질을 통해 제거한다.[79][80]

"로봇 자궁 절제술"은 외과 의사가 더 정밀하게 제어하고 3차원 확대 시야를 제공하는 특수 원격 제어 기기를 사용하는 복강경 수술 변형이다.[81]

환자 특성(자궁 절제술 필요 이유, 자궁 크기, 자궁 하강, 주변 질병 조직, 골반 부위 이전 수술, 비만, 임신 병력, 자궁내막증 가능성, 난소 절제술 필요성 등)은 외과 의사의 수술 방식 결정에 영향을 미친다.[82]

양성 질환 여성의 경우 가능하면 질식 자궁 절제술을 권장한다.[70][71][82] 질식 자궁 절제술은 LAVH 및 일부 복강경 수술보다 단기 및 장기 합병증이 적고, 성생활에 긍정적이며, 회복 시간이 짧고 비용이 적다.[83][84][85]

복강경 수술은 질식 수술이 불가능할 때 이점을 제공하지만, 수술 시간이 길다는 단점이 있다.[82][72] 2004년 영국 연구에서 복강경 수술은 수술 시간이 길고 주요 합병증 발생률이 높았지만 회복 속도는 빨랐다.[86] 2014년 연구에서는 자궁내막암 환자에게 복강경 수술이 "개복술의 안전한 대안"이며, 재수술률 및 수술 후 합병증 감소로 수술 전후 결과가 개선된다고 결론지었다.[87]

복부 기술은 어려운 상황이나 합병증 예상 시 자주 적용된다. 합병증 발생률과 수술 시간은 다른 기술에 비해 유리하지만, 회복 시간은 더 길다.[82] 복부 개복술은 다른 기술보다 장 유착 발생률이 높다.[42]

eVAL 시험에서 수술 완료 시간은 다음과 같이 보고되었다.[86]

  • 복부: 평균 55.2분 (범위 19–155)
  • 질식: 평균 46.6분 (범위 14–168)
  • 복강경 (모든 변형): 평균 82.5분 (범위 10–325)


모르셀화는 복강경 및 질식 기술에 널리 사용되었지만, 양성 또는 악성 종양 전파 위험이 상당하다.[88][89] 2014년 4월, FDA는 동력 모르셀화 위험에 대한 경고 메모를 발행했다.[90]

로봇 보조 수술은 여러 국가에서 사용되고 있지만, 기존 복강경 수술과 비교하여 추가 연구가 필요하다.[91] 2014년 코크란 리뷰에 따르면 로봇 보조 수술은 기존 복강경 수술과 합병증 발생률이 유사하며, 수술 시간이 길지만 입원 기간 단축 가능성이 있다.[91]

이전에 보고된 로봇 보조 수술의 미미한 이점은 확인할 수 없었다. 입원 기간과 비용 차이만 통계적으로 유의했다.[92][93][94] 광범위하고 오해의 소지가 있는 마케팅 주장에 대한 우려도 제기되었다.[95]

다양한 자궁 절제술 기술의 장단점
기술장점단점
복부 자궁 절제술
질식 자궁 절제술
복강경 자궁 경부 상부 절제술(부분 자궁 절제술)
복강경 보조 질식 자궁 절제술(LAVH)
전체 복강경 자궁 절제술
단일 포트 복강경 자궁 절제술 / 최소 복강경 자궁 절제술
로봇 보조 자궁 절제술


4. 1. 복식 자궁절제술

복식 자궁절제술은 배를 절개하여 자궁을 제거하는 수술 방법이다.[69] 이 방법은 가장 오래된 기술 중 하나로, 1809년 에프라임 맥도웰이 처음으로 기록하였다. 그는 다섯 아이의 어머니에게서 큰 난소 종양을 제거하기 위해 부엌 식탁에서 이 시술을 시행했다.[68]

일반적으로 치골 위쪽, 아랫배 털이 난 라인에 가깝게 가로로 절개(파넨슈틸 절개)하는데, 이는 제왕 절개 수술 시 절개하는 방법과 비슷하다.[69] 이 방법을 사용하면 의사가 생식 기관에 쉽게 접근할 수 있어, 자궁 전체를 제거해야 할 때 주로 사용된다.[69]

복식 자궁절제술은 수술 후 회복 기간이 보통 4~6주 정도로 길 수 있는데, 이는 복벽을 절개해야 하기 때문이다.[69] 과거에는 감염 문제가 컸지만, 현대 의학에서는 감염 관리 기술이 발달하여 큰 문제가 되지 않는다.[69]

복식 자궁절제술은 복강 내부를 살펴보고 복잡한 수술을 할 수 있는 가장 좋은 방법이다.[69] 또한 질식 자궁절제술이나 복강경을 이용한 질식 자궁절제술 기술이 발전하기 전에는 자궁의 일부분만 제거하는 부분 자궁절제술을 할 수 있는 유일한 방법이었다.[70][71] 하지만 여러 상황에 따라 질식 접근법이 선호되기도 한다.[70][71] 환자의 자궁 절제술 필요 이유, 자궁 크기, 자궁 하강, 자궁 주변의 질병 조직 유무, 골반 부위의 이전 수술, 비만, 임신 병력, 자궁내막증 가능성 또는 난소 절제술 필요성과 같은 환자 특성은 외과 의사가 자궁 절제술을 수행할 때 수술 방식을 결정하는 데 영향을 미친다.[82]

복부 절개술은 어려운 상황이나 합병증이 예상될 때 자주 사용된다. 이러한 상황에서는 다른 수술 방법보다 합병증 발생률과 수술 시간이 유리하지만, 회복 기간은 훨씬 길다.[82] 다른 수술 방법에 비해 장 유착 발생률이 높다.[42]

eVAL 시험에서는 복부 자궁절제술에 필요한 시간을 평균 55.2분(범위 19~155분)으로 보고했다.[86]

복식 자궁 절제술의 장단점[82]
장점단점


4. 2. 질식 자궁절제술

질식 자궁절제술은 질을 통해 자궁을 제거하는 수술 방법이다. 복부에 절개를 하지 않기 때문에 회복이 빠르고 흉터가 적다는 장점이 있다.[72][73]

최초로 계획된 자궁절제술은 콘라트 요한 마틴 랑겐벡이 시행했지만, 질 탈출증에 대한 질식 자궁절제술 기록은 기원전 50년까지 거슬러 올라간다.[67]

현대 의학에서는 복강경 질식 (작은 복부 절개, 배꼽 근처 또는 배꼽 안에 포트를 통해 추가 기기를 삽입) 및 완전 복강경 기술이 개발되었다. 질식 자궁절제술은 질을 통해서만 수행되며, 복부 수술에 비해 합병증 감소, 입원 기간 단축, 회복 시간 단축과 같은 분명한 장점이 있다.[72][73]

양성 질환이 있는 여성의 경우, 다른 방법보다 질식 자궁절제술을 권장한다.[70][71][82] 질식 자궁절제술은 복강경 보조 질식 자궁절제술(LAVH) 및 일부 유형의 복강경 수술보다 단기 및 장기 합병증이 적고, 성생활에 더 긍정적인 영향을 미치며, 회복 시간이 짧고 비용이 적게 드는 것으로 나타났다.[83][84][85]

복강경 수술은 질식 수술이 불가능할 때 특정 이점을 제공하지만, 수술에 필요한 시간이 상당히 길다는 단점도 있다.[82][72]

2004년 영국에서 복부(개복) 및 복강경 기술을 비교한 연구에서는 복강경 수술은 수술 시간이 더 길고 주요 합병증 발생률이 더 높았지만 회복 속도는 훨씬 빠른 것으로 나타났다.[86]

eVAL 시험에서 질식 자궁절제술의 수술 완료에 필요한 시간은 평균 46.6분(범위 14–168)으로 보고되었다.[86]

모르셀화는 특히 복강경 기술과 때로는 질식 기술에 널리 사용되었지만, 이제 양성 또는 악성 종양의 전파 위험이 상당한 것으로 보인다.[88][89]

질식 자궁 절제술의 장단점
장점단점


4. 3. 복강경 자궁절제술

복강경 자궁절제술은 복부에 작은 구멍을 내고 복강경 기구를 삽입하여 자궁을 제거하는 최소 침습 수술 방법이다. 회복이 빠르고 흉터가 적다는 장점이 있다.

1970년대와 1980년대에 복강경 기술이 발전하면서 복강경 보조 질식 자궁절제술(LAVH)이 널리 사용되기 시작했다. LAVH는 개복 수술보다 덜 침습적이며 회복이 빠르고, 질식 수술보다 복잡한 수술이 가능하다는 장점이 있다. LAVH는 복강경 검사로 시작하여 자궁(난소 제거 여부와 관계없이)을 질을 통해 제거하는 방식으로 진행된다. 자궁경부가 자궁과 함께 제거되는 경우, 질의 상부는 봉합되며 이를 질 덧대기라고 부른다.[74][75]

복강경 보조 자궁 위 절제술(LASH)은 자궁경부를 제거하지 않고 자궁을 제거하며, 모세레이터를 사용하여 자궁을 작은 조각으로 잘라 복강경 포트를 통해 제거한다.[76]

전체 복강경 자궁절제술(TLH)은 1990년대 초 뉴욕주 업스테이트의 Prabhat K. Ahluwalia에 의해 개발되었다.[77] TLH는 복부의 복강경을 통해서만 수행되며, 자궁 조작기를 사용하여 자궁 상단에서 시작한다. 전체 자궁은 얇은 기구를 사용하여 부착 부위에서 분리된 후 작은 복부 절개를 통해 제거된다.

환자의 자궁 절제술 필요 이유, 자궁 크기, 자궁 하강, 자궁 주변 질병 조직 유무, 골반 부위 이전 수술, 비만, 임신 병력, 자궁내막증 가능성, 난소 절제술 필요성 등은 외과 의사가 수술 방식을 결정하는 데 영향을 미친다.[82]

2004년 영국에서 복부(개복) 및 복강경 기술을 비교한 연구에서는 복강경 수술이 수술 시간이 더 길고 주요 합병증 발생률이 더 높았지만 회복 속도는 훨씬 빠른 것으로 나타났다.[86] 2014년 연구에서는 자궁내막암으로 전체 자궁 절제술을 받는 환자에게 복강경 수술이 개복술의 안전한 대안이며, 재수술률과 수술 후 합병증이 적어 수술 전후 결과가 개선된다고 결론지었다.[87]

모르셀화는 복강경 및 질식 기술에 널리 사용되었지만, 양성 또는 악성 종양 전파 위험이 상당한 것으로 보인다.[88][89] 2014년 4월, FDA는 의료 종사자에게 동력 모르셀화의 위험에 대한 경고 메모를 발행했다.[90]

로봇 보조 수술은 현재 여러 국가에서 자궁 절제술에 사용되고 있지만, 기존 복강경 수술과 비교하여 추가 연구가 필요하다.[91] 2014년 코크란 리뷰에 따르면 로봇 보조 수술은 기존 복강경 수술과 합병증 발생률이 유사하며, 수술 시간이 더 길지만 입원 기간을 단축할 수 있다는 증거가 있다.[91]

복강경 자궁 절제술의 종류와 장단점
기술장점단점
복강경 보조 질식 자궁 절제술(LAVH)
복강경 자궁 경부 상부 절제술(부분 자궁 절제술)
전체 복강경 자궁 절제술
단일 포트 복강경 자궁 절제술 / 최소 복강경 자궁 절제술
로봇 보조 자궁 절제술


4. 4. 로봇 자궁절제술

로봇 자궁절제술은 외과 의사가 더 정밀하게 제어하고 3차원 확대 시야를 제공하는 특수 원격 제어 기기를 사용하는 복강경 수술의 변형이다.[81]

2014년 코크란 리뷰에 따르면 로봇 보조 수술은 기존 복강경 수술과 비교하여 유사한 합병증 발생률을 보일 수 있다. 또한 수술 시간이 더 오래 걸릴 수 있지만, 로봇 보조 수술은 입원 기간을 단축할 수 있다는 증거가 있다.[91] 로봇 보조 자궁절제술이 암 환자에게 유익한지 여부를 결정하기 위해 더 많은 연구가 필요하다.[91]

이전에 보고된 로봇 보조 수술의 미미한 이점은 확인할 수 없었다. 입원 기간과 비용의 차이만이 통계적으로 유의하게 남았다.[92][93][94] 또한, 광범위하고 오해의 소지가 있는 마케팅 주장에 대한 우려가 제기되었다.[95]

로봇 보조 자궁 절제술 요약
장점단점


4. 5. 부분 자궁절제술 (자궁경부 상부 절제술)

부분 자궁 절제술은 자궁경부를 남겨두고 자궁 몸통만 제거하는 수술 방식이다.[62] 이 방식은 자궁 절제술 후 성기능 향상을 기대하며 제안되었으나, 이러한 이론적 장점은 확인되지 않았다.[62]

부분 자궁 절제술은 전 자궁 절제술보다 수술 시간과 수술 중 출혈량이 유의하게 감소하는 장점이 있다.[63] 그러나 수술 후 수혈률에는 차이가 없으며,[106] 열성 이환율이 낮고 수술 1년 후에도 주기적인 질 출혈이 지속될 가능성이 높다.[63]

부분 자궁 절제술은 자궁경부를 그대로 두므로 자궁경부암의 가능성을 없애지 못한다.[65] 따라서 자궁경부 이형성증 또는 암 검사를 위한 정기적인 자궁경부 세포진 검사가 필요하다.[65][66]

복강경 자궁경부 상부 절제술(부분 자궁 절제술)은 장기적으로 골반 장기 탈출증 감소 여부가 불분명하며, 성기능 개선이나 요로 또는 장 손상 수술 위험 감소에 대한 증거는 없다.[98][99] 다만, 정상 활동 복귀는 더 빠르다.[98]

4. 6. 전 자궁절제술

전 자궁절제술은 자궁경부를 포함하여 자궁 전체를 제거하는 수술이다. 난소 절제술을 포함하거나 포함하지 않을 수 있다.[60] 부분 자궁절제술과 달리 자궁 전체를 제거하므로 자궁경부암의 위험이 없으며, 자궁경부 세포진 검사도 필요하지 않다.[65][66]

부분 자궁절제술은 자궁경부를 남겨두고 자궁 몸통만 제거하는 수술로, 자궁경부 제거 시 신경학적, 해부학적 손상으로 질 단축, 질 융기 탈출증 등이 발생할 수 있다는 가정하에 성기능 향상을 기대하며 제안되었다.[62] 그러나 이러한 이론적 장점은 확인되지 않았고, 오히려 전 자궁절제술에 비해 수술 시간과 출혈량이 감소하는 등의 장점이 나타났다.[63][106] 반면, 자궁경부암 위험이 여전하고 주기적인 출혈이 계속될 수 있다는 단점이 있다.[63]

양성 부인과 질환에 대한 전 자궁절제술과 부분 자궁절제술을 비교한 체계적인 검토에서는 요실금, 변비, 성 기능, 수술 전 증상 완화율에는 차이가 없었지만, 부분 자궁절제술에서 수술 시간 및 출혈량이 감소하고, 수술 후 수혈률에는 차이가 없었다. 또한 부분 자궁절제술 후 열성 이환율이 낮고, 1년 후에도 주기적인 질 출혈이 계속될 가능성이 높았다.[63][106]

5. 대안 치료법

자궁적출술은 여러 가지 이유로 시행될 수 있지만, 다른 대안적인 치료법도 존재한다.

자궁적출술의 대안에는 다음과 같은 것들이 있다.


  • '''자궁내막증''': 자궁강 바깥에서 자궁 내막이 성장하는 질환으로 통증과 출혈을 유발할 수 있다.[4]
  • '''자궁선근증''': 자궁 내막이 자궁벽 근육 내로 자라나 통증과 출혈을 유발하는 질환이다.[5]
  • '''월경 과다''': 1주일 이상 지속되는 불규칙하거나 과도한 월경 출혈이다.
  • '''자궁 근종''': 자궁벽에 생기는 양성 종양으로, 극심한 통증과 출혈을 유발할 수 있다.[6]
  • '''자궁 탈출증''': 골반 바닥 근육 약화로 자궁이 아래로 처지는 현상이다.
  • '''생식기 계통 암 예방''': 생식기 계통 암의 가족력이 있거나 BRCA1 또는 BRCA2 돌연변이가 있는 경우 시행할 수 있다.[7]
  • '''부인과 암''': 자궁내막, 자궁 경부, 자궁의 암 또는 전암 상태 치료에 도움이 될 수 있다.
  • '''트랜스젠더 (트랜스) 남성 정체성 확립''': 성별 불쾌감 완화, 부인과적 문제 예방, 법적 성별 문서 획득에 도움을 준다.[8]
  • '''심각한 발달 장애''': 논란의 여지가 있는 치료법이다.[9]
  • '''산후''': 심각한 전치태반, 유착 태반, 과도한 산과적 출혈의 경우 시행할 수 있다.[10]
  • '''만성 골반 통증''': 통증의 원인을 규명해야 한다.[11]
  • '''월경 전 증후군 및 생리통''' 및 생리 기간으로 인해 발생하는 정신적, 신체적 상태.


현대 의학에서는 복강경 질식 및 완전 복강경 기술이 개발되었다. 양성 질환이 있는 여성의 경우 가능하면 질식 자궁 절제술을 권장한다.[70][71][82] 질식 자궁 절제술은 LAVH 및 일부 유형의 복강경 수술보다 합병증이 적고, 회복 시간이 짧으며, 비용이 적게 든다.[83][84][85] 복강경 수술은 질식 수술이 불가능할 때 이점이 있지만, 수술 시간이 길다는 단점이 있다.[82][72]

다양한 자궁 절제술 기술의 장단점
기술장점단점
복부 자궁 절제술
질식 자궁 절제술
복강경 자궁 경부 상부 절제술(부분 자궁 절제술)
복강경 보조 질식 자궁 절제술(LAVH)
전체 복강경 자궁 절제술
단일 포트 복강경 자궁 절제술 / 최소 복강경 자궁 절제술
로봇 보조 자궁 절제술


5. 1. 약물 치료

Hormone therapy영어 (호르몬 요법)에는 경구 피임약, GnRH 작용제 등이 있으며, 비스테로이드성 소염진통제도 자궁적출술의 대안으로 고려될 수 있다.

  • '''호르몬 자궁 내 장치''': 레보노르게스트렐 자궁 내 장치는 자궁 기능 부전 출혈 (DUB) 또는 월경과다 조절에 매우 효과적이며, 수술 전에 고려해야 한다.[51] 레보노르게스트렐(프로게스틴)이 낮은 농도로 국소적으로 방출되기 때문에 부작용은 일반적으로 매우 경미하다. 레보노르게스트렐-자궁 내 장치가 자궁 근종이 있는 여성에게 좋은 증상 완화를 제공한다는 증거가 있다.[54]

5. 2. 자궁내 장치 (IUD)

레보노르게스트렐 자궁 내 장치는 월경과다를 치료하고 다른 증상들을 개선하는 데 매우 효과적이다. 레보노르게스트렐(프로게스틴)이 낮은 농도로 국소 방출되기 때문에 부작용은 일반적으로 매우 경미하다. 레보노르게스트렐-자궁 내 장치가 자궁 근종이 있는 여성에게 좋은 증상 완화를 제공한다는 상당한 증거가 있다.[54]

5. 3. 자궁내막 소작술

자궁내막 소작술(Endometrial ablation)은 자궁내막을 파괴하여 월경량을 줄이는 시술이다.[3]

5. 4. 자궁근종 절제술

자궁 근종은 제거될 수 있으며 자궁은 "근종 절제술"이라는 시술로 재건될 수 있다. 근종 절제술은 개복, 복강경 또는 질을 통해 (자궁경) 수행될 수 있다.[55]

근종절제술


근종절제술 후 봉합된 자궁 상처


자궁 동맥 색전술(UAE)은 자궁 근종 치료를 위한 최소 침습적 시술이다. 국소 마취 하에 카테터를 서혜부의 대퇴 동맥에 삽입하여 방사선학적 조절 하에 자궁 동맥으로 진입한다. 미세구체 또는 폴리비닐 알코올(PVA) 물질 (색전) 덩어리가 해당 혈관을 통한 혈류를 차단하기 위해 자궁 동맥에 주입된다.[56] 혈액 공급의 제한은 일반적으로 자궁 근종의 상당한 감소와 과다 출혈 경향의 개선으로 이어진다. 자궁 절제술과 UAE를 비교한 2012년 코크란 리뷰는 두 시술 모두에 대해 어떠한 주요 이점도 발견하지 못했다. UAE는 더 짧은 입원 기간과 더 빠른 일상 활동 복귀와 관련이 있지만, 나중에 경미한 합병증의 위험이 더 높았다. 주요 합병증과 관련하여 UAE와 자궁 절제술 간에는 차이가 없었다.[57]

자궁 근종은 자기 공명 유도 집중 초음파(MRgFUS)라는 비침습적 시술로 제거할 수 있다.

5. 5. 자궁동맥 색전술

자궁 동맥 색전술(UAE)은 자궁 근종 치료를 위한 최소 침습적 시술이다. 국소 마취 하에 카테터를 서혜부(사타구니)의 대퇴 동맥에 삽입하여 방사선학적 조절 하에 자궁 동맥으로 진입한다. 미세구체 또는 폴리비닐 알코올(PVA) 물질 (색전) 덩어리를 자궁 동맥에 주입하여 해당 혈관을 통한 혈류를 차단한다.[56] 혈액 공급이 제한되면 일반적으로 자궁 근종이 상당히 줄어들고 과다 출혈 경향이 개선된다. 2012년 코크란 리뷰에서는 자궁 절제술과 UAE를 비교했을 때 두 시술 모두에서 어떠한 주요 이점도 발견하지 못했다. UAE는 입원 기간이 더 짧고 일상 활동으로의 복귀가 더 빠르지만, 나중에 경미한 합병증의 위험이 더 높았다. 주요 합병증과 관련하여 UAE와 자궁 절제술 사이에 차이는 없었다.[57]

5. 6. 자궁탈출증 교정술

자궁탈출증은 자궁을 제거하지 않고 수술로 교정할 수 있다.[58] 골반저 근육을 강화하고 탈출증 악화를 예방하는 데 도움이 되는 여러 가지 방법이 있다. 여기에는 케겔 운동, 질 내 삽입 링(페서리) 사용, 변비 완화, 체중 관리, 무거운 물건을 들 때 주의 등이 있다.[59]

6. 한국 및 기타 국가의 시행 현황

자궁적출술은 전 세계적으로 여성에게 흔하게 시행되는 수술 중 하나이다. 국가별 시행 현황은 다음과 같다.

국가현황
캐나다2008~2009년 사이 47,000건 (인구 10만 명당 338건) 시행. 1997년 이후 감소 추세.[100]
미국여성에게 두 번째로 흔한 주요 수술.[101] 2004년 617,000건 중 73%가 난소 제거 포함. 2010~2013년 사이 12% 감소.[103]
영국여성 5명 중 1명이 60세 전 자궁적출술 시행. 약 20%에서 난소 제거.[104]
독일2006년 149,456건 (84.8% 성공), 2007년 138,164건.[105][106]
덴마크1980년대~1990년대 사이 38% 감소. 1988년 10만 명당 173건, 1998년 107건.


6. 1. 한국

정확한 통계는 없지만, 한국에서는 자궁근종, 자궁내막증, 월경과다 등의 양성 질환으로 인해 자궁절제술이 많이 시행되고 있다. 최근에는 복강경, 로봇 수술과 같은 최소 침습 수술의 비율이 증가하는 추세이다.

6. 2. 기타 국가

캐나다에서는 2008년에서 2009년 사이에 거의 47,000건의 자궁적출술이 시행되었다. 이는 인구 10만 명당 338건으로, 1997년의 10만 명당 484건에 비해 감소한 수치이다. 도시 여성들은 자궁 근종 때문에, 시골 여성들은 주로 월경 장애 때문에 자궁적출술을 받았다.[100]

미국에서는 자궁적출술이 여성에게 두 번째로 흔한 주요 수술이다(첫 번째는 제왕 절개이다).[101] 2004년에는 617,000건의 자궁적출술 중 73%가 난소 제거를 포함했다. 현재 미국에는 약 2,200만 명의 여성이 이 시술을 받았다. 거의 68%가 자궁내막증, 불규칙한 출혈, 자궁 근종과 같은 양성 질환 때문에 시행되었다.[1] 2010년부터 2013년까지 자궁적출술 건수는 12% 감소했으며, 복강경 시술은 17% 증가했다.[103]

영국에서는 5명 중 1명의 여성이 60세 전에 자궁적출술을 받을 가능성이 있으며, 약 20%에서 난소가 제거된다.[104]

독일에서는 2006년에 149,456건의 자궁적출술이 시행되었고, 이 중 84.8%가 성공적이었다. 50%는 40~49세, 20%는 50~59세 여성이었다.[105] 2007년에는 138,164건으로 감소했다.[106] 최근에는 복강경 또는 복강경 보조 자궁적출술 기술이 많이 사용된다.[107][108]

덴마크에서는 1980년대부터 1990년대까지 자궁적출술 건수가 38% 감소했다. 1988년에는 여성 10만 명당 173건이었으나, 1998년에는 107건으로 줄었다. 같은 기간 복식 자궁 위 질부 절제술의 비율은 7.5%에서 41%로 증가했다. 이 기간 동안 총 67,096명의 여성이 자궁적출술을 받았다.

7. 윤리적 고려 사항

자궁적출술은 여성의 호르몬 균형과 전반적인 건강에 영향을 미치는 주요 수술 절차이므로, 신중한 결정이 필요하다.[3] 이 수술은 여성의 생식 능력을 영구적으로 제거하기 때문에, 환자의 자율성을 존중하고 충분한 정보를 제공하여 스스로 결정할 수 있도록 돕는 것이 중요하다.

심각한 발달 장애를 가진 여성의 경우, 자궁적출술을 통한 불임 수술은 매우 논란이 되는 문제이다.[9] 미국에서는 발달 장애 여성에 대한 특정 불임 시술 사례가 주 대법원에서 환자의 헌법적 권리와 관습법적 권리를 침해하는 것으로 판결되기도 했다.[9] 이는 환자의 자기 결정권과 생식권, 그리고 사회적 보호의 필요성 사이의 윤리적 딜레마를 보여준다.

참조

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