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고삼투압성 고혈당 증후군

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목차

1. 개요

고삼투압성 고혈당 증후군은 혈당이 800mg/dL 이상으로 매우 높고, 혈청 삼투압이 350 mOsm/kg 이상이며 심한 탈수를 동반하는 질환이다. 주로 제2형 당뇨병 환자에게 발생하며, 감염, 뇌졸중, 특정 약물 등이 유발 요인으로 작용할 수 있다. 탈수, 의식 변화, 신경학적 증상, 고혈당 증상이 나타나며, 진단은 혈당, 혈청 삼투압, 탈수 정도를 기준으로 한다. 치료는 수액과 인슐린을 사용하여 혈당을 조절하고 탈수를 교정하며, 사망률이 높은 편이다.

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고삼투압성 고혈당 증후군
일반 정보
동의어고삼투압성 고혈당 비케톤성 혼수 (HHNC), 고삼투압성 비케톤성 혼수 (HONK), 비케톤성 고삼투압성 혼수, 고삼투압성 고혈당 비케톤성 증후군 (HHNS)
분야내분비학
증상탈수 증상, 의식 변화
합병증파종성 혈관 내 응고, 장간막 동맥 폐색, 횡문근융해증
발병 시기수일에서 수주
지속 시간며칠
위험 요인감염, 뇌졸중, 중대 외상, 특정 약물, 심근 경색
진단혈액 검사
감별 진단당뇨병성 케톤산증
치료정맥 수액, 인슐린, 저분자량 헤파린, 항생제
예후사망 위험 약 15%
빈도비교적 흔함
질병 분류
질병 데이터베이스29213
이메디신 과목emerg
이메디신 토픽264
메시 식별자D006944

2. 정의

고혈당성 고삼투압 비케톤성 혼수는 다음의 검사 및 상태를 보일 때 정의할 수 있다.


  • 심한 고혈당증 : 혈당 800mg/dL 이상 (보통 1000mg/dL 이상)
  • 고삼투압 : 혈청 삼투압 350 mOsm/kg 이상
  • 심한 탈수 : 포도당의 소변 유출(삼투압성 이뇨)로 발생

3. 원인

고삼투압성 고혈당 증후군은 대개 나이가 많은 제2형 당뇨병 환자에게서 잘 발생한다.[5] 드물게는 당뇨병 병력이 없는 사람이나 제1형 당뇨병 환자에게서 발생할 수 있다.[4][5] 유발 요인으로는 감염, 뇌졸중, 외상, 특정 약물, 심장 마비 등이 있다.[5] 발증의 계기가 되는 것은 이뇨, 이뇨제, 감염, 고칼로리 수액, 경관 영양 등이다.[15]

3. 1. 주요 원인

주요 위험 요인은 제2형 당뇨병 병력이다.[5] 드물게는 당뇨병 병력이 없는 사람이나 제1형 당뇨병 환자에게서 발생할 수 있다.[4][5] 유발 요인으로는 감염, 뇌졸중, 외상, 특정 약물, 심장 마비 등이 있다.[5]

기타 위험 요인은 다음과 같다.

발증의 계기가 되는 것은 이뇨, 이뇨제, 감염, 고칼로리 수액, 경관 영양 등이다.[15]

3. 2. 기타 위험 요인

다음은 고삼투압성 고혈당 증후군의 기타 위험 요인이다.[6]

발증의 계기가 되는 것은 이뇨, 이뇨제, 감염, 고칼로리 수액, 경관 영양 등이다.[15]

4. 병태 생리

고삼투압성 고혈당 증후군은 보통 감염,[7] 심근 경색, 뇌졸중 또는 다른 급성 질환에 의해 유발된다. 상대적인 인슐린 결핍은 일반적으로 33mmol/L(600mg/dL)보다 높은 혈청 포도당 수치를 유발하고, 그 결과 혈청 삼투압이 320 mOsm보다 높아진다. 이는 과도한 배뇨(삼투성 이뇨)로 이어지며, 이는 다시 체액 고갈과 혈액 농축을 유발하여 혈당 수치를 더욱 증가시킨다. 어느 정도의 인슐린이 존재하면 호르몬 민감성 리파아제 매개 지방 분해를 억제하기 때문에 케토산증은 나타나지 않는다.

기본적인 병태는 고삼투압혈증으로 인해 뇌신경세포가 탈수를 겪고 손상되는 것이다. 고삼투압혈증의 요인으로는 혈액 속 포도당 농도의 급격한 상승과 이에 따라 신장에서 과도하게 포도당이 배설(요당)되어 삼투압 이뇨가 발생하는 두 가지 점이 중요한데, 발병의 계기로서 감염에 따른 불감증설의 항진, 또한 중추신경 장애에 따른 구갈 중추의 기능 저하도 이를 더욱 촉진하므로 혈장 삼투압은 350 mOsm/L 이상까지 상승한다. 또한 삼투압 이뇨는 더욱 고나트륨혈증을 초래하고, 중추신경 장애를 조장하는 악순환이 된다.

유사한 증상을 보이는 것으로 당뇨병성 케토산증(DKA)이 있는데, 고삼투압성 고혈당 증후군의 경우 내인성 인슐린 분비가 유지되기 때문에 인슐린 의존 상태에 빠지지 않고, 케톤체가 생성되지 않아 산증도 경미하므로 병태는 약간 다르다.

고삼투압성 고혈당 증후군의 특징적인 혈액 검사 소견은 다음과 같다.[15]


  • 혈당이 600mg/dL 이상
  • 혈장 삼투압이 350mOsm/L 이상
  • pH 7.2 이상, HCO3- 18mEq/L 이하


위의 기준은 엄밀한 판단 기준은 아니다.[15]

5. 증상

고삼투압성 고혈당 증후군의 일반적인 증상은 다음과 같다.


  • 의식 수준 변화
  • 흐린 시야, 두통, 국소 발작, 근간대성 경련, 가역성 마비를 포함한 신경학적 징후[6]
  • 무력증, 반사 감소, 떨림 또는 속상 수축을 포함한 운동 이상
  • 고점도 및 혈전 형성 위험 증가
  • 탈수[6]
  • 체중 감소[6]
  • 메스꺼움, 구토 및 복통[6]
  • 쇠약[6]
  • 기립성 저혈압


고혈당의 주요 증상으로는 심한 갈증, 배뇨량 증가, 식욕 증가 등이 있다.[6] 탈수, 열, 저혈압, 빈맥, 얇은 호흡, 신경학적 증상과 징후가 뚜렷하며, 착란, 혼수 등 의식 변화가 나타날 수 있다.

6. 진단

일반적으로 다음과 같은 검사 및 상태를 보일 때 고삼투압성 고혈당 증후군(고혈당성 고삼투성 비케톤성 혼수)이라고 할 수 있다.


  • 심한 고혈당증으로 혈당이 800mg/dL 이상이며 보통 1000mg/dL 이상이다.
  • 고삼투압으로 혈청 삼투압이 350 mOsm/kg이다.
  • 심한 탈수가 오는데, 이는 포도당의 소변 유출(삼투압성 이뇨)로 인한 것이다.


당뇨병성 케토산증(DKA)과 유사한 증상을 보이지만, 고삼투압성 고혈당 증후군은 내인성 인슐린 분비가 유지되기 때문에 인슐린 의존 상태에 빠지지 않고, 케톤체가 생성되지 않아 산증도 경미하다는 차이점이 있다.

6. 1. 진단 기준

미국 당뇨병 협회(American Diabetes Association)에 따르면, 고삼투압성 고혈당 증후군의 진단적 특징은 다음과 같다.[8][9]

  • 혈장 포도당 수치 >30 mmol/L (>600 mg/dL)
  • 혈청 삼투압 >320 mOsm/kg
  • 심각한 탈수, 평균 9L까지 (따라서 상당한 갈증 (다음증))
  • 혈청 pH >7.30[9]
  • 중탄산염 >15 mEq/L
  • 경미한 케톤뇨증 (~+ on dipstick) 및 부재 또는 낮은 케톤혈증 (<3 mmol/L)
  • 의식 변화
  • BUN > 30 mg/dL (증가)[6]
  • 크레아티닌 > 1.5 mg/dL (증가)[6]


일반적으로 혈당이 800mg/dL 이상이며 보통 1000mg/dL 이상, 혈청 삼투압이 350 mOsm/kg 이상, 심한 탈수 등의 소견을 보일 때 고삼투압성 고혈당 증후군으로 진단할 수 있다. 기본적인 병태는 고삼투압혈증으로 인해 뇌신경세포가 탈수를 겪고 손상되는 것이다. 고삼투압혈증의 주요 요인은 혈액 속 포도당 농도의 급격한 상승과 이에 따라 신장에서 과도하게 포도당이 배설(요당)되어 삼투압 이뇨가 발생하는 것이다. 발병 계기로는 감염에 따른 불감증설 항진, 중추신경 장애에 따른 구갈 중추 기능 저하 등이 있으며, 이는 혈장 삼투압을 350 mOsm/L 이상까지 상승시킨다. 또한 삼투압 이뇨는 고나트륨혈증을 초래하고, 중추신경 장애를 조장하는 악순환을 일으킨다.

당뇨병성 케토산증(DKA)과 유사한 증상을 보이지만, 고삼투압성 고혈당 증후군의 경우 내인성 인슐린 분비가 유지되기 때문에 인슐린 의존 상태에 빠지지 않고, 케톤체가 생성되지 않아 산증도 경미하다는 차이점이 있다.

HHS의 특징적인 혈액 검사 소견은 다음과 같다.[15]

  • 혈당이 600mg/dL 이상
  • 혈장 삼투압이 350mOsm/L 이상
  • pH 7.2 이상, 중탄산염(HCO3-) 18mEq/L 이하


이는 엄밀한 판단 기준은 아니다.[15]

6. 2. 감별 진단

고삼투압성 고혈당 증후군(HHS)의 주요 감별 진단은 당뇨병 케톤산증(DKA)이다. DKA와 대조적으로 HHS의 혈청 포도당 수치는 극도로 높으며, 일반적으로 40mmol/L 이상이다.[6] 대사성 산증은 없거나 경미하다.[6] 일시적인 혼란 상태(섬망) 또한 DKA보다 HHS에서 더 흔하다. HHS는 노인에게 더 많이 나타나는 경향이 있다. DKA는 과일 냄새가 나는 호흡과 빠르고 깊은 호흡을 보일 수 있다.[6]

DKA는 종종 혈청 포도당 수치가 300mg/dL 이상이며(HHS는 600mg/dL 이상),[6] DKA는 일반적으로 제1형 당뇨병 환자에게서 발생하고 HHS는 제2형 당뇨병 환자에게서 더 흔하게 나타난다.[6] DKA는 급격한 발병이 특징이며 HHS는 며칠에 걸쳐 점진적으로 발생한다.[6] DKA는 또한 에너지를 위해 지방이 분해되어 케톤증이 나타나는 것이 특징이다.[6]

DKA와 HHS 모두 탈수 증상, 갈증 증가, 배뇨 증가, 허기 증가, 체중 감소, 메스꺼움, 구토, 복통, 흐린 시야, 두통, 쇠약 및 기립성 저혈압을 보일 수 있다.[6]

HHS와 유사한 증상을 보이는 질환으로 당뇨병성 케토산증(DKA)이 있는데, HHS의 경우 내인성 인슐린 분비가 유지되기 때문에 인슐린 의존 상태에 빠지지 않고, 케톤체가 생성되지 않아 산증도 경미하므로 병태는 약간 다르다.

HHS의 특징적인 혈액 검사 소견은 다음과 같다(엄밀한 판단 기준은 아니다).[15]

  • 혈당 600mg/dL 이상
  • 혈장 삼투압 350mOsm/L 이상
  • pH 7.2 이상, HCO3- 18mEq/L 이하

7. 치료

당뇨병케톤산증과 같이 인슐린과 수액으로 치료한다.[11]

7. 1. 치료 단계

당뇨병케톤산증과 같이 수액과 인슐린으로 치료한다.[11] 치료 과정은 HHS 환자를 관리할 때 고려해야 할 3가지 주요 주제로 구성된다.[11]

  • 임상 평가 및 모니터링
  • 중재
  • 평가 및 피해 예방


관리를 간소화하기 위해, 상태 인지 시점부터 해결까지 5단계의 치료 단계가 있다.[11]

# 0–60분

# 1–6시간

# 6–12시간

# 12–24시간

# 24–72시간[11]

혈당을 낮추고 삼투압을 정상화하기 위해, 다음을 시행한다.

; 수액 요법

: 초기에는 0.45% 저장 생리 식염수(또는 생리 식염수와 5% 자일리톨을 50%씩 혼합)를 사용하며, 혈청 나트륨 농도가 130 mEq/L까지 보정되면 생리 식염수로 전환한다.

: 이 치료법은 포도당-인슐린 요법(G-I 요법) 그 자체이므로, 저칼륨혈증이 나타날 위험이 있다. 이 경우, 염화칼륨을 1시간에 20 mEq/L 속도로 보충한다.

; 인슐린 투여

: 당뇨병성 케톤산증과 동일하게 실시한다.

7. 2. 수액 요법

고삼투압성 고혈당 증후군의 치료는 정맥 내 수액을 사용하여 조직 관류를 회복하는 것으로 시작한다. 고삼투압성 고혈당 증후군 환자는 8~12리터의 탈수가 있을 수 있다.[12] 이를 교정하려는 시도는 일반적으로 24시간에 걸쳐 이루어지며, 초기 속도는 생리 식염수를 사용하여 처음 몇 시간 동안 시간당 1L 정도로 투여하거나 상태가 안정될 때까지 투여한다.[12]

혈당을 낮추고 삼투압을 정상화하기 위해 초기에는 0.45% 저장 생리 식염수(또는 생리 식염수와 5% 자일리톨을 50%씩 혼합)를 사용하며, 혈청 나트륨 농도가 130 mEq/L까지 보정되면 생리 식염수로 전환한다.[12] 이 치료법은 포도당-인슐린 요법(G-I 요법) 그 자체이므로, 저칼륨혈증이 나타날 위험이 있다. 이 경우, 염화칼륨을 1시간에 20 mEq/L 속도로 보충한다.[12]

7. 3. 전해질 교정

칼륨 보충은 대사 문제가 교정됨에 따라 종종 필요하다.[4] 일반적으로 적절한 소변 배출이 있는 한 시간당 10mEq의 속도로 보충한다.[13] 혈당을 낮추고 삼투압을 정상화하기 위해 다음과 같은 치료를 시행한다.

  • '''수액 요법'''
  • 초기에는 0.45% 저장 생리 식염수(또는 생리 식염수와 5% 자일리톨을 50%씩 혼합)를 사용하며, 혈청 나트륨 농도가 130mEq/L까지 보정되면 생리 식염수로 전환한다.
  • 이 치료법은 포도당-인슐린 요법(G-I 요법) 그 자체이므로, 저칼륨혈증이 나타날 위험이 있다. 이 경우, 염화칼륨을 1시간에 20mEq/L 속도로 보충한다.
  • '''인슐린 투여'''
  • 당뇨병성 케톤산증과 동일하게 실시한다.

7. 4. 인슐린 투여

인슐린은 혈당 농도를 낮추기 위해 투여한다. 그러나 인슐린은 칼륨을 세포 내로 이동시키기 때문에 혈청 칼륨 수치가 충분히 높아야 하며, 그렇지 않으면 위험한 혈중 칼륨 감소가 발생할 수 있다. 칼륨 수치가 3.3 mEq/L 이상으로 확인되면 0.1 units/kg/hr의 인슐린 주입을 시작한다.[14] 해결 목표는 혈당이 200 mg/dL 미만이 되는 것이다.[6]

당뇨병성 케톤산증과 동일하게 실시한다.

8. 예후

고삼투압성 고혈당 증후군은 서서히 진행되며, 혼수와 같은 중추신경계 증상과 심한 탈수, 신기능 장애 등이 동반되어 사망률이 높다. 보고에 따르면 사망률은 40~70%에 이른다.

참조

[1] 웹사이트 Hyperosmolar Hyperglycemic Nonketotic Syndrome (HHNS) http://www.diabetes.[...] 2012-07-06
[2] 서적 Emergencies in Clinical Medicine OUP Oxford 2008-01-17
[3] 논문 Hyperosmolar hyperglycemic state. 2005-05-01
[4] 논문 Hyperglycaemic hyperosmolar state. 2016-09-02
[5] 논문 Hyperosmolar hyperglycemic state: a historic review of the clinical presentation, diagnosis, and treatment. 2014-11
[6] 서적 ATI RN Adult Medical Surgical Nursing 10.0 Assessments Technology Institutes 2016
[7] 논문 Hyperosmolar hyperglycemic state http://www.aafp.org/[...] 2005-05
[8] 서적 Merritt's Neurology https://books.google[...] Lippincott Williams & Wilkins
[9] 논문 Management of decompensated diabetes. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome. https://pubmed.ncbi.[...]
[10] 간행물 Neuroradiology 2007-04
[11] 논문 Management of Hyperosmolar Hyperglycaemic State (HHS) in Adults: An updated guideline from the Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care Group 2023-03
[12] 서적 Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide https://books.google[...] McGraw-Hill Prof Med/Tech
[13] 서적
[14] 서적
[15] 뉴스 岩岡秀明、DKAより怖い高浸透圧高血糖症候群の攻略法 http://medical.nikke[...] 日経メディカルオンライン 2017-11-02


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