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뉴델리 메탈로-베타락타메이스

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목차

1. 개요

뉴델리 메탈로-베타락타메이스(NDM-1)는 베타-락탐계 항생제를 무력화시키는 효소인 메탈로-베타락타메이스를 생성하는 유전자이다. 이 유전자는 세팔로스포린, 페니실린, 카바페넴 계열 항생제에 내성을 부여하며, 항생제에 민감한 세균과의 경쟁에서 유리하여 숙주 내에서 확산될 가능성을 높인다. NDM-1 유전자는 2009년 인도 뉴델리에서 처음 발견되었으며, 의료 관광을 통해 유럽 등으로 전파되었다. 이에 대해 인도 정부는 유전자 기원 논란에 대해 반박하고, 항생제 오용 문제를 지적받기도 했다. NDM-1 유전자 검출은 효소 활성의 표현형적 결정에 의존하며, 콜리스틴이 치료에 사용되기도 하지만 사망 사례도 보고되었다.

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뉴델리 메탈로-베타락타메이스
기본 정보
UniProtC7C422
생물클레브시엘라 뉴모니애
심볼blaNDM-1
이름메탈로-베타-락타메이스 1형
참고 문헌
참고Health Protection Report
New Delhi metallo-β-lactamase 1
New drug-resistant 'superbug' arrives in Mass.
Superbug detected in GTA
Japan confirms first case of superbug gene
Colonization of intestinal microbiota with carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in paediatric intensive care units in Cairo, Egypt
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus and New Delhi Metallo beta-lactamases- types of antibiotic resistance, methods of prevention.
Resistance Determinants and Mobile Genetic Elements of an NDM-1-Encoding Klebsiella pneumoniae Strain
초강력 박테리아 '슈퍼버그'…항생제도 안 통해
World update: More aid planned for Pakistan
Globe and Mail: Scientists find new superbug spreading from India

2. 기능

활성 결합 부위에 존재하는 두 개의 아연 이온


NDM-1은 활성 부위에 존재하는 두 개의 아연 이온을 통해 기능하며, 이는 β-락탐을 가수분해하여 효과가 없게 만든다. 실험 데이터에 따르면 금속 β-락타마제에 의해 매개되는 β-락탐의 가수분해를 아연 킬레이터가 막을 수 있다.[13]

2. 1. 효소 기능

이 유전자는 베타-락탐계열 항생제를 가수분해하여 무효화시키는 효소인 메탈로-베타락타메이스 (metallo-beta-lactamase)를 생산한다. 이 항생제들은 박테리아의 세포벽 합성을 억제하여 최근까지만 해도 거의 대부분의 박테리아를 죽일 수 있는 것들이었다. 그러므로 이 유전자를 가진 박테리아는 종 간의 경쟁에서 살아남아, 우리 체내에서 더욱 강하게 번식하고 전파될 가능성이 있다.

이 효소에 의해 무효화되는 항생제는 다음과 같다:

카바페넴 골격의 구조


카바페넴은 세균의 세포벽 층의 합성을 억제하여 대부분의 세균을 죽일 수 있는 β-락탐 항생제의 일종이다. 카바페넴은 세균 β-락타마제 효소에 의해 매개되는 항생제 내성을 극복하기 위해 개발되었다. 그러나 ''blaNDM-1'' 유전자는 NDM-1을 생성하는데, 이는 카바페넴분해효소 β-락타마제이며, 이러한 카바페넴 항생제를 가수분해하여 비활성화시키는 효소이다.

카바페넴분해효소는 특히 위험한 내성 기전인데, 다양한 항생제를 비활성화시킬 수 있기 때문이다.[9] NDM-1 효소는 B군 금속 β-락타마제 중 하나이며, 다른 유형의 카바페넴분해효소는 A군 또는 D군 β-락타마제이다.[10]

NDM-1은 활성 부위에 존재하는 두 개의 아연 이온을 통해 기능하며, 이는 β-락탐을 가수분해하여 효과가 없게 만든다. 실험 데이터에 따르면 금속 β-락타마제에 의해 매개되는 β-락탐의 가수분해를 아연 킬레이터가 막을 수 있다.[13]

2. 2. 무력화되는 항생제

이 유전자는 베타-락탐계열 항생제를 가수분해하여 무효화시키는 효소인 메탈로-베타락타메이스를 생산한다. 이 항생제들은 박테리아의 세포벽 합성을 억제하여 최근까지만 해도 거의 대부분의 박테리아를 죽일 수 있었다.

이 효소에 의해 무효화되는 항생제는 다음과 같다:

카바페넴은 세균의 세포벽 층의 합성을 억제하여 대부분의 세균을 죽일 수 있는 β-락탐 항생제의 일종이다. 카바페넴은 세균 β-락타마제 효소에 의해 매개되는 항생제 내성을 극복하기 위해 개발되었다. 그러나 ''blaNDM-1'' 유전자는 NDM-1을 생성하는데, 이는 카바페넴분해효소 β-락타마제이며, 이러한 카바페넴 항생제를 가수분해하여 비활성화시키는 효소이다.

페니실린이나 세펨계 약물뿐만 아니라, 카바페넴 등 거의 모든 β-락탐계 항생제와 플루오로퀴놀론계, 아미노글리코사이드계 등 광범위한 항생제에 내성을 갖는다. 티게사이클린 (일본 미승인)과 콜리스틴 (승인 취소 후 2010년 10월 재승인)에는 감수성을 보이는 균주가 많다고 알려져 있지만, 효과가 없는 균주도 있다.

3. 기원과 전파

인도의 수도 뉴델리에서 2009년 용(Yong) 등이 처음 기록한 사례에서 환자가 인도에서 처음 박테리아 감염을 확인하였기 때문에 이 유전자의 이름이 붙여졌다.[47] 뉴델리 병원에서 박테리아 감염 치료가 실패한 후, 환자는 스웨덴으로 송환되었고, 그곳에서 카바페넴에 내성을 보이는 폐렴막대균의 유전자가 분리되었다. 용 등은 이 내성 메커니즘이 "분명히 인도에서 생겨났으나, 이것이 얼마나 퍼져있는지를 보여주는 데이터가 인도에 존재한다"라고 주장하였다.[47] 이 유전자는 파키스탄, 인도, 여러 아시아 국가에서 발견되었으며, 이곳 병원에 입원했던 사람들에 의해 유럽으로 옮겨졌다. 그 중 대다수는 저렴한 성형 수술을 위해 의료 관광을 떠났다가 수술 중 감염된 사람들이었다.

2010년 6월까지, 미국 내에서 이런 내성을 가진 장내세균과 균주가 세 건 보고되었으며, CDC는 "세 건의 보고된 환자 모두 인도에서 최근 의료 서비스를 받고 온 사람"이라고 밝혔다.[48] 하지만, 미 전문가들은 이 균주가 이미 미국에서 흔한 내성균들, 대표적으로 MRSA보다 더 위험성이 큰 지는 확실치 않다고 얘기하였다.[49]

2010년 8월, ''The Lancet Infectious Diseases''에 실린 다국적 연구는 NDM-1 유전자를 가진 박테리아의 발생과 전파를 분석하였다. 연구에 사용된 케이스는 영국 37건, 첸나이 26건, 인도 하리아나 주 26건, 그 외 인도, 파키스탄의 여러 지역 73건 등이었다.[50] 많은 균주들이 NDM-1 유전자를 플라스미드 상에 가지고 있어 균과 균 사이의 유전자 전달이 쉬울 것으로 보았다. 연구 시 다뤄진 모든 균주는 베타-락탐계열 항생제, 퀴놀론 계열 항생제, 아미노글리코사이드 등 여러 항생제에 내성을 보였으나, 대부분 폴리믹신 계열 항생제 콜리스틴에는 감수성을 보였다.

NDM-1 생성 세균을 죽일 수 있는 몇 안 되는 항생제 중 하나인 콜리스틴의 구조


2010년 5월, NDM-1을 발현하는 ''E. coli''에 의한 감염 사례가 영국 코번트리에서 보고되었다.[17] 환자는 18개월 전에 인도를 방문하여 투석을 받은 인도 출신 남성이었다. 초기 검사에서 세균은 검사된 모든 항생제에 완전 내성을 보였지만, 이후 검사에서 티게사이클린과 콜리스틴에 민감한 것으로 나타났다.

2010년 7월, 뉴델리의 한 연구팀은 2010년 4월 인도 첸나이의 한 병원 중환자실에서 발견된 ''blaNDM-1''을 보유한 ''Acinetobacter baumannii''의 3건의 클러스터를 보고했다. 세균은 모든 아미노글리코사이드, β-락탐 및 퀴놀론 항생제에 완전 내성을 보였지만, 티게사이클린과 콜리스틴에는 민감했다.

2010년 9월 6일, 일본은 NDM-1 효소의 첫 번째 사례를 발견했다. 2009년 5월, 최근 인도에서 휴가를 마치고 돌아온 50대 일본인 남성이 열병에 걸려 입원했으며, 이후 완전히 회복되었다. 병원 관계자는 환자의 회복 후 실시한 검사에서 NDM-1 효소 양성 반응이 나왔다고 확인했다.[23]

2010년 9월 26일부터 10월 10일까지 실시된 환경 지점 유병률 연구에서 뉴델리에서 식수와 침출수 시료에서 NDM-1 유전자를 가진 세균이 발견되었다. 뉴델리 중심부에서 12 km 이내의 지역에서 채취한 50개의 수돗물 시료와 171개의 침출수 시료 중 51개의 침출수 시료와 2개의 수돗물 시료에서 20개의 세균 균주가 NDM-1 유전자를 함유하고 있는 것으로 나타났다.[24][7]

4. 논란과 반응

뉴델리 메탈로-베타락타메이스(NDM-1)의 발견과 확산은 국제 사회에 큰 충격을 주었으며, 다양한 논란과 반응을 불러일으켰다. 특히 이 유전자의 명칭에 '뉴델리'라는 지명이 포함된 것에 대해 인도 측은 강하게 반발했다.

2010년 8월 랜싯 감염성 질환지 온라인판에 영국과 인도에서 감염이 확산되고 있으며, 대부분의 항생제에 내성을 가진다는 보도가 나온 이후 유럽과 미국에서 광범위한 보도가 시작되었다. 이후 파키스탄에서 교통사고 후 귀국한 벨기에인이 이 병에 효과가 있다고 알려진 콜리스틴을 투여했음에도 불구하고 6월에 사망한 것이 밝혀지면서 일본에서도 크게 보도되었다.

이 효소를 가진 대부분의 세균은 카바페넴계 항생제를 포함한 거의 모든 β-락탐계 항생제와 플루오로퀴놀론계, 아미노글리코사이드계 등 광범위한 항생제에 내성을 갖는다. 티게사이클린과 콜리스틴에는 감수성을 보이는 균주가 많다고 알려져 있지만, 효과가 없는 균주도 있다.

NDM-1 유전자는 염색체 DNA와 별도로 존재하는 플라스미드 DNA 상에 있기 때문에 대장균, 폐렴막대균 등 다른 세균으로 수평 전달될 가능성이 있다.

현재 원내 감염으로 내성균 문제의 중심은 아시네토박터나 녹농균 등이다. 상재 대장균에 감염되면 증상을 보이지 않는 (불현성 감염) 감염자가 자각 없이 행동하여 원내 감염뿐만 아니라 시중 감염의 제어도 어려워진다. 또한 원내 감염 등으로 다른 병원성이 강한 균이나 감염력이 강한 균이 NDM-1을 갖게 되면 신종 인플루엔자 이상의 사회 문제가 될 가능성이 있다.

인도, 파키스탄 등에서 확산되었으며, 저렴한 성형 수술 등을 받기 위해 출국하는 ("의료 관광") 환자나 교통사고 환자 등을 중심으로 미국, 영국, 캐나다, 호주, 벨기에, 몬테네그로 등에서 확산되어 최소 170명 이상의 감염자가 있는 것으로 확인되었다. 몬테네그로에서 감염된 환자는 콜리스틴으로 회복되었으나, 벨기에인은 브뤼셀의 병원에서 콜리스틴을 사용했지만 효과가 없어 사망했다.

국립감염증연구소의 아라카와 요시치카 세균 제2부장은 "인도·파키스탄 방면에서 치료를 받고, 열이 지속되거나 상처의 회복이 늦는 경우 즉시 진찰을 받아야 한다"라고 조언하고 있다.

4. 1. 인도 측 반응

인도 보건부는 이 유전자가 인도나 파키스탄에서 기원하였다는 결론에 대해 "말도 안 된다"라며 반박하며, 인도 병원은 안전한 치료 환경을 갖추고 있다고 주장하였다.[52] 인도 정치인들은 이 내성 유전자와 인도를 연관짓는 것을 "악의적인 선전 활동"이라며 이른바 '선택적인 악의'를 띈 다국적 기업을 비판하고 나섰다.[52][53] 바라티야 자나타 당의 한 정치인은 인도를 유전자의 기원으로 주장한 논문을 가짜라며 이는 인도의 의료 관광객을 겁주어 쫓아버리려는 음모라고 말하였다.[54] 인도 보건부는 유전자에 "뉴델리"란 이름을 붙인 것에 대해 공식적으로 강한 불쾌감을 표하였다.[55]

한편, ''Journal of Association of Physicians of India'' 2010년 3월 호에 실린 논평에서는 이 유전자가 생겨난 것을 인도 건강 관리 체제 내에 퍼진 무분별한 항생제 사용 탓으로 돌리며, "인도 의사들은 아직 항생제 내성의 문제를 심각하게 받아들이지 못하고 있다"라는 말과 함께 의사, 약사들의 항생제 처방에 법적 제한이 거의 없음을 지적하고 나섰다.[56] ''Times of India''에서는 인도는 항생제 사용과 항생제 내성 감염에 대한 대처 방안의 개선이 필요하다는 데에는 전문가들 간의 이견이 없다고 주장하였다.[57]

2010년 ''Lancet'' 연구에 참여했던 주 저자는, 무작정 인도 내에서 치료를 피하는 것은 동의하지 않는다고 말하였다.[57]

4. 2. 명칭 논란

인도 보건부는 이 유전자가 인도나 파키스탄에서 기원하였다는 결론에 대해 "말도 안 된다"라며 반박했으며, 인도 병원은 안전한 치료 환경을 갖추고 있다고 주장하였다.[52] 인도 정치인들은 이 내성 유전자와 인도를 연관짓는 것을 "악의적인 선전 활동"이라며 '선택적인 악의'를 띈 다국적 기업을 비판했다.[52][53] 바라티야 자나타 당의 한 정치인은 인도를 유전자의 기원으로 주장한 논문을 가짜라며 이는 인도의 의료 관광객을 겁주어 쫓아버리려는 음모라고 말하였다.[54] 인도 보건부는 유전자에 "뉴델리"란 이름을 붙인 것에 대해 공식적으로 강한 불쾌감을 표하였다.[55]

한편, ''Journal of Association of Physicians of India'' 2010년 3월 호에 실린 논평에서는 이 유전자가 생겨난 것을 인도 건강 관리 체제 내에 퍼진 무분별한 항생제 사용 탓으로 돌리며, "인도 의사들은 아직 항생제 내성의 문제를 심각하게 받아들이지 못하고 있다"라는 말과 함께 의사, 약사들의 항생제 처방에 법적 제한이 거의 없음을 지적했다.[56] ''Times of India''는 인도는 항생제 사용과 항생제 내성 감염에 대한 대처 방안 개선이 필요하다는 데에는 전문가들 간의 이견이 없다고 주장하였다.[57] 2010 ''Lancet'' 연구에 참여했던 주 저자는, 무작정 인도 내에서 치료를 피하는 것은 동의하지 않는다고 말하였다.[57] 인도 보건가족복지부는 2010년 8월 ''The Lancet''에 실린 유전자가 인도에서 기원했다는 연구 결과에 대해 이의를 제기하며 이 결론을 "불공정하다"고 묘사하고 인도 병원은 치료에 완벽하게 안전하다고 주장했다.[31][32]

영국 저널 ''The Lancet''는 인도 국립 질병 통제 센터의 반박문을 게재하지 않았는데, 지면 부족과 저널 편집자들이 다른 곳에 게재하는 것이 더 낫다고 판단했기 때문이다.[38] 그러나 2011년 1월 12일, ''The Lancet''의 편집장 리처드 호턴은 사과하며 내성 효소에 뉴델리의 이름을 붙인 것은 "실수"였다고 인정했다.[38] 이후, 멘스 사나 모노그래프스 편집장 아자이 R. 싱은 이러한 '지리적 이름 부여'를 중단하고 '과학적 이름 부여'로 대체할 것을 요구했다. 그는 NDM-1을 PCM (플라스미드 인코딩 카바페넴 내성 메탈로-베타-락타마제)으로 변경할 것을 제안했다.[39]

5. 대한민국 상황

2010년 8월 질병관리본부는 대한민국에서 "현재까지 국내에서는 NDM-1을 생산하는 대장균과 폐렴막대균종이 검출된 사례는 없다"고 밝혔다. 현재 전국 종합병원과 27개 대학병원 진단검사의학과를 중심으로 NDM-1 생산 장내세균과를 포함한 주요 내성균 모니터링 사업이 운영 중이다.[58]

2010년 10월, 해외여행을 가지 않은 국내인 4명이 NDM-1에 감염된 것으로 확인되었다.

6. 표현형 검출

NDM-1 유전자 검출은 효소 활성의 표현형적 결정에 달려있다. 이 효소는 아연 의존적이므로 메탈로-베타-락타마아제로 불린다. 인도의 연구는 이 효소의 아연 의존성과 EDTA와 같은 아연 킬레이트제의 활성 감소 능력을 보여준다.[30] 변형 하치 테스트와 재변형 하치 테스트는 자원이 제한된 실험실에서 일상적으로 표현형을 검출하기 위해 개발되었다.[30] 표현형 검출을 위한 다른 검사법은 다음과 같다.[30]


  • 이중 디스크 상승 작용 검사(DDST)
  • 비텍 검출(자동화 시스템)
  • E-테스트(E-스트립)

7. 치료

뉴델리 메탈로-베타락타메이스(NDM-1) 효소를 가진 대부분의 세균은 항생제에 내성을 보이며, 다제내성균 치료에 사용되던 카바페넴계 항생제에 대한 내성도 가지고 있다. 페니실린, 세펨계 약물뿐만 아니라, 카바페넴계 항생제 등 거의 모든 β-락탐계 항생제와 플루오로퀴놀론계, 아미노글리코사이드계 등 광범위한 항생제에 내성을 갖는다.

티게사이클린 (일본 미승인)과 콜리스틴 (승인 취소 후 2010년 10월 재승인)에 감수성을 보이는 균주가 많다고 알려져 있지만, 효과가 없는 균주도 존재한다. 몬테네그로에서 감염된 환자는 콜리스틴으로 회복되었으나, 벨기에 환자는 브뤼셀의 병원에서 콜리스틴을 사용했음에도 불구하고 사망했다.

8. 사망 사례

NDM-1 효소를 발현하는 세균에 의한 첫 사망 사례는 2010년 8월에 보고되었다. 파키스탄에서 치료를 받던 중 감염된 벨기에 남성이 콜리스틴 투여에도 불구하고 사망하였다. 그의 치료에 참여한 의사는 "그는 파키스탄 여행 중 자동차 사고를 당해 다리 부상으로 입원했고, 이후 벨기에로 송환되었지만 이미 감염된 상태였다"라고 말했다.[40] 또 다른 사례로, 인도 국적의 시민이 유사한 감염으로 인해 병원에서 사망했다.

몬테네그로 (구 유고슬라비아의 일부)에서 감염된 환자는 콜리스틴으로 회복되었다. 그러나 벨기에인은 브뤼셀의 병원에서 콜리스틴을 사용했지만 효과가 없어 사망했다.

참조

[1] 웹사이트 Health Protection Report http://www.hpa.org.u[...] Health Protection Agency 2009-07-03
[2] 논문 New Delhi metallo-β-lactamase 1 2010-11
[3] 뉴스 New drug-resistant 'superbug' arrives in Mass. http://www.boston.co[...] 2010-09-18
[4] 뉴스 Superbug detected in GTA https://www.thestar.[...] 2010-08-22
[5] 뉴스 Japan confirms first case of superbug gene http://www.boston.co[...] 2016-02-14
[6] 논문 Colonization of intestinal microbiota with carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in paediatric intensive care units in Cairo, Egypt https://zenodo.org/r[...] 2019-03-01
[7] 논문 Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus and New Delhi Metallo beta-lactamases- types of antibiotic resistance, methods of prevention. http://pharmacoj.com[...] 2022
[8] 논문 Resistance Determinants and Mobile Genetic Elements of an NDM-1-Encoding Klebsiella pneumoniae Strain 2014-06-06
[9] 논문 Carbapenemases: the versatile beta-lactamases 2007-07
[10] 논문 Acquired carbapenemases in Gram-negative bacterial pathogens: detection and surveillance issues 2010-02
[11] 논문 The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria 2009-04
[12] 논문 Carbapénèmases de type KPC : quel enjeu en microbiologie clinique ? 2010-02
[13] 논문 Zinc Chelators as Carbapenem Adjuvants for Metallo-β-Lactamase-Producing Bacteria: In Vitro and In Vivo Evaluation https://www.liebertp[...] 2020-10-01
[14] 논문 Characterization of a new metallo-beta-lactamase gene, bla(NDM-1), and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India 2009-12
[15] 논문 New Delhi Metallo-β lactamase (NDM-1) in Enterobacteriaceae: Treatment options with Carbapenems Compromised http://www.japi.org/[...] 2010-08-13
[16] 서적 Medicinska mikrobiologija Medicinska naklada 2013
[17] 논문 New Delhi metallo-beta-lactamase: a cautionary tale 2010-07
[18] 논문 Detection of Enterobacteriaceae Isolates Carrying Metallo-Beta-Lactamase — United States, 2010 https://www.cdc.gov/[...] 2010-06-25
[19] 뉴스 Antibiotic-Resistant Bacteria Moving From South Asia to U.S. https://www.nytimes.[...] 2010-08-13
[20] 논문 Coexistence of blaOXA-23 with blaNDM-1 and armA in clinical isolates of Acinetobacter baumannii from India 2010-07
[21] 논문 Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study 2010-08
[22] 뉴스 First NDM-1 superbug case confirmed in Ontario https://www.ctvnews.[...] 2010-08-21
[23] 뉴스 Japan detects its first case of NDM-1 superbug https://medicalxpres[...] 2010-09-06
[24] 논문 Dissemination of NDM-1 positive bacteria in the New Delhi environment and its implications for human health: an environmental point prevalence study 2011-05
[25] 웹사이트 Antibiotic-resistant bacteria suspected in Royal Alex death https://www.cbc.ca/n[...] CBC News 2017-01-22
[26] 논문 Proliferation of Multidrug-Resistant New Delhi Metallo-β-lactamase Genes in Municipal Wastewater Treatment Plants in Northern China
[27] 웹사이트 'Superbugs' found breeding in sewage plants https://www.scienced[...] Science Daily 2017-01-22
[28] 웹사이트 Antibiotic-resistant bacteria disarmed with fungus compound http://www.cbc.ca/ne[...] CBC News 2014-06-25
[29] 논문 Notes from the Field: Pan-Resistant New Delhi Metallo-Beta-Lactamase-Producing Klebsiella pneumoniae — Washoe County, Nevada, 2016 2017-01-13
[30] 논문 Zinc-dependent carbapenemases in clinical isolates of family Enterobacteriaceae 2011
[31] 뉴스 India rejects UK 'superbug' claim https://www.bbc.com/[...] 2010-08-12
[32] 뉴스 Indian Government angry over claims its hospitals are fuelling global superbug https://www.telegrap[...] 2010-08-14
[33] 뉴스 Linking India to superbug unfair and wrong, says India https://www.hindusta[...] 2010-08-12
[34] 웹사이트 'Superbug' an MNC conspiracy: BJP leader https://www.newindia[...] 2012-05-16
[35] 뉴스 'Don't blame superbug on India, it's everywhere' https://www.hindusta[...] 2010-08-13
[36] 뉴스 Indian author says superbug report is fudged http://timesofindia.[...] The Times of India 2010-08-13
[37] 논문 An obituary--on the death of antibiotics! https://www.japi.org[...] 2010-03
[38] 뉴스 Lancet won't publish India's rebuttal https://www.thehindu[...] The Hindu 2011-04-13
[39] 논문 Science, Names Giving and Names Calling: Change NDM-1 to PCM 2011
[40] 웹사이트 Belgian man dies of South Asian superbug http://news.smh.com.[...] 2010-08-13
[41] 문서 厚生労働省健康局結核感染症課長、2010年3頁
[42] 웹사이트 カルバペネム系抗生剤および抗MRSA剤の最近の話題 http://www.synnet.or[...]
[43] 뉴스 スーパー細菌、感染疑いの通報要請…厚労省 https://web.archive.[...] 読売新聞 2010-08-20
[44] 웹인용 초강력 박테리아 '슈퍼버그'…항생제도 안 통해 http://news.nate.com[...] SBS 2010-08-13
[45] 웹인용 World update: More aid planned for Pakistan http://news.blogs.cn[...] CNN 2010-08-11
[46] 웹인용 Globe and Mail: Scientists find new superbug spreading from India http://www.theglobea[...] 2010-08-13
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[56] 저널 An obituary- On the Death of antibiotics! http://www.japi.org/[...] 2010-08-13
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