심부정맥 혈전증
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1. 개요
심부정맥 혈전증은 다리의 깊은 정맥에 혈전이 생기는 질환이다. 기원전부터 기록이 있으며, 19세기 독일의 루돌프 피르호는 이 질환의 발생 기전을 설명했다. 20세기에는 다양한 치료법이 개발되었고, 현재는 항응고 요법이 주로 사용된다. 증상은 통증, 부종, 발적 등이 나타나며, 폐색전증과 같은 합병증을 유발할 수 있다. 진단은 임상적 가능성 평가, D-dimer 검사, 초음파 검사 등을 통해 이루어진다. 치료는 혈전의 위치, 증상, 출혈 가능성 등을 고려하여 항응고 요법을 시행하며, 예방을 위해서는 활동적인 생활 습관과 적절한 체중 유지가 중요하다. 심부정맥 혈전증은 의료 시스템에 상당한 경제적 부담을 초래하며, 유전적 요인과 관련된 연구가 진행되고 있다.
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| 심부정맥 혈전증 | |
|---|---|
| 일반 정보 | |
 | |
| 증상 | 영향을 받은 팔다리의 통증, 부기, 붉어짐, 확장된 정맥 |
| 합병증 | 혈전 후 증후군, 재발성 정맥 혈전색전증 |
| 진단 | 의료 초음파 촬영 |
| 감별 진단 | 봉와직염, 파열된 베이커 낭종, 혈종, 림프 부종, 만성 정맥 부전 등 |
| 예방 | 잦은 걷기, 종아리 운동, 건강한 체중 유지, 항응고제 (혈액 희석제), 간헐적 공기 압박, 의료용 압박 스타킹, 아스피린 |
| 치료 | 항응고 요법, 카테터 기반 혈전 용해 |
| 약물 | 직접 경구 항응고제, 저분자량 헤파린, 폰다파리눅스, 미분획 헤파린, 와파린 |
| 빈도 | 연간 1,000명당 0.8–2.7명 (중국 및 한국 인구는 이 범위 미만) |
| 원인 및 위험 요소 | |
| 위험 요인 | 최근 수술, 노령, 활동성 암, 비만, 감염, 염증성 질환, 항인지질 증후군, 개인 또는 가족력의 VTE, 부상, 외상, 운동 부족, 호르몬 피임법, 임신 및 산후 기간, 유전적 요인 |
| 관련 질병 (주의) | |
| 관련 질병 | 뇌 정맥동 혈전증, 망막 정맥 폐쇄, 내장 정맥 혈전증, 버드-키아리 증후군, 신장 정맥 혈전증, 난소 정맥 혈전증과 같은 특이한 형태의 정맥 혈전증은 별개의 질병으로 간주됨. |
| 추가 정보 | |
| 동의어 | 심부 정맥 혈전증, 이코노미 클래스 증후군 |
| 분야 | 다양 |
2. 역사
기원전 600~900년경 인도의 아유르베다 의학 서적인 ''수슈르타 삼히타''에 심부정맥 혈전증에 대한 최초의 기록이 나타나 있다.[206][183] 서양에서는 1271년에 프랑스어 필사본에 20세 남성의 다리에서 발생한 심부정맥 혈전증 증상이 묘사된 것이 최초의 사례로 알려져 있다.[183][184]
심부정맥 혈전증(DVT)의 일반적인 증상으로는 통증, 부기, 발적이 있다.[157][7] 걷는 것이 가능한 사람의 경우, 심부정맥 혈전증으로 인해 걷는 능력이 감소할 수 있다.[8] 통증은 욱신거리는 양상으로 나타나며, 체중을 실을 때 심해질 수 있다.[6][9]
1856년, 독일의 의사이자 병리학자인 루돌프 피르호는 개들의 경정맥에 이물질을 삽입하여 폐동맥으로 이동하는 현상을 분석하여 발표했다. 이 이물질은 폐색전증을 일으켰고, 피르호는 그 결과에 주목했다.[185] 그는 과응고성, 정체, 내피 손상이라는 세 가지 요인을 언급했다.[186] 이 틀이 피르호의 삼인조로 언급된 것은 1950년이 되어서였지만,[185] 피르호의 삼인조는 이론적 틀로서의 유용성과 VTE(정맥 혈전증)에 대한 이해를 확장하는 데 피르호가 이룬 상당한 진전을 인정하여 계속해서 교육되고 있다.[185][186]
초음파를 이용한 심부정맥 혈전증 관찰 방법은 1960년대에 확립되었다.[187] 1970년대와 1980년대에는 임피던스 혈류측정법으로 진단하는 것이 일반적이었지만, 특히 1986년에 탐침 압박의 유용성이 입증된 후에는 초음파가 선호되는 진단 방법이 되었다.[183] 하지만 1990년대 중반에도 정맥 조영술과 임피던스 혈류측정법이 여전히 흔하게 사용되었다.[188]
1940년대의 경구용 항응고제, 1962년의 LDUH(저용량 비분획 헤파린) 피하 주사, 1982년의 LMWH(저분자량 헤파린) 피하 주사 등 여러 약물 치료법이 20세기에 도입되었다. 1974년에는 혈관 염증과 정맥 혈전증이 서로 관련이 있다는 사실이 처음으로 제안되었다.[189] 약 50년 동안, 수개월간의 와파린(쿠마딘) 요법이 약물 치료의 주류였다.[192][190] 와파린에 필요한 혈액 검사와 헤파린 및 헤파린 유사 약물에 필요한 주사를 피하기 위해 직접 경구용 항응고제(DOAC)가 개발되었다.[190] 2000년대 후반에서 2010년대 초반에 리바록사반(자렐토), 아픽사반(엘리퀴스), 다비가트란(프라닥사)을 포함한 DOAC가 시장에 출시되었다.[191]
3. 징후 및 증상
이 외에도 압통, 함몰 부종(
양측 심부정맥 혈전증은 양쪽 팔 또는 양쪽 다리에 증상을 유발할 수 있다.[10] 드물게 하대정맥에 혈전이 생기면 양쪽 다리가 붓는 증상이 나타날 수 있다.[11] 표재 정맥 혈전증은 피부 근처의 정맥에 혈전이 생기는 것으로, "만져지는 끈"처럼 느껴질 수 있다.[5] 이동성 혈전정맥염(트로소 증후군)은 췌장암 환자에게서 나타나는 심부정맥 혈전증과 관련된 소견이다.[12]
징후와 증상만으로는 심부정맥 혈전증을 진단하기 어렵기 때문에, 추가적인 검사가 필요하다.[34]
3. 1. 잠재적 합병증
폐색전증은 심부 정맥의 혈전이 정맥에서 떨어져 나와(색전화) 심장의 오른쪽을 통과하여 폐동맥에 색전으로 박히면서 발생한다.[147] 폐색전증 사례의 최대 4분의 1이 급사로 이어지는 것으로 생각된다.[117] 치명적이지 않은 경우, 폐색전증은 갑작스러운 호흡 곤란 또는 흉통, 객혈, 실신과 같은 증상을 유발할 수 있다.[13][133] 흉통은 늑막성일 수 있으며(깊은 숨을 쉴 때 악화됨) 색전이 폐의 어디에 박히느냐에 따라 다를 수 있다.[13] 폐색전증 환자의 약 30~50%는 압박 초음파로 심부정맥 혈전증(DVT)를 감지할 수 있다.[133]
드물게 심각한 폐쇄와 변색(청색증 포함)을 유발하는 대규모의 DVT는 청색증성 통증성 혈전증이다.[14][15] 이는 생명을 위협하고, 사지를 위협하며, 정맥 괴저의 위험을 수반한다.[16] 청색증성 통증성 혈전증은 팔에서 발생할 수 있지만 다리에서 더 흔하게 발생한다.[17][18] 급성 구획 증후군 상황에서 발견되면, 사지를 보호하기 위해 긴급한 근막 절개술이 필요하다.[19] 상대정맥 증후군은 팔 DVT의 드문 합병증이다.[82]
DVT는 심장 결함이 있는 경우 뇌졸중을 유발할 수 있다. 이것은 혈전이 심장 내부에서 폐 순환계에서 전신 순환계로 비정상적으로 이동하기 때문에 역설적 색전증이라고 한다. 난원공 개존증의 심방 중격 결손은 혈전이 심방 중격을 통해 우심방에서 좌심방으로 이동할 수 있게 한다고 생각된다.[20][21]
3. 2. 감별 진단
대부분의 심부정맥 혈전증(DVT) 의심 사례는 평가 후 제외된다.[22] 봉와직염은 심부정맥 혈전증과 유사한 질환으로, 통증, 부기, 발적의 삼징을 보인다.[5] 심부정맥 혈전증과 관련된 증상은 봉와직염, 파열된 베이커 낭종, 혈종, 림프부종, 만성 정맥 부전 등 다른 원인으로 인해 발생하는 경우가 더 많다.[153] 이 외에도 종양, 정맥 또는 동맥 동맥류, 결합 조직 질환,[23] 표재성 정맥 혈전증, 근육 정맥 혈전증 및 정맥류도 감별 진단해야 한다.[24]
임상 확률 평가를 위해 '''Wells 점수'''를 사용하는 것이 일반적인 진단 과정의 첫 번째 단계이다. 이 점수는 1차 진료, 외래 환자, 응급실 등에서 처음 하지 심부정맥 혈전증이 의심되는 경우(폐색전증 증상 없음)에 사용된다.[153][157] Wells 점수가 2점 이상이면 심부정맥 혈전증 "가능성"이 있는 것으로 간주되며(약 28% 확률), 점수가 낮으면 "가능성 없음"으로 간주된다(약 6% 확률).[22]
'''네덜란드 1차 진료 규칙'''도 사용이 검증되었다. 이 규칙은 객관적인 기준만 포함하지만 D-dimer 값을 얻어야 한다.[98] 이 예측 규칙에서 3점 이하는 심부정맥 혈전증 위험이 낮은 것을 의미하며, 4점 이상이면 초음파 검사가 필요하다.[98]
심부정맥 혈전증이 없을 가능성이 있는 사람은 음성 D-dimer 혈액 검사로 진단을 배제한다.[153] 심부정맥 혈전증 가능성이 있는 사람은 초음파 검사가 진단을 확인하거나 배제하는 데 사용되는 표준 영상이다.[157] 영상 검사는 심부정맥 혈전증이 의심되는 입원 환자와 처음에는 심부정맥 혈전증이 없을 가능성이 있는 것으로 분류되었지만 D-dimer 검사에서 양성 반응을 보인 사람에게도 필요하다.[153]
압박 심부정맥 혈전증 의심 환자에 대한 초음파 검사는 표준 진단 방법이며 초기 심부정맥 혈전증을 감지하는 데 매우 민감하다.[100] 압박 초음파 검사는 일반적으로 압축 가능한 정맥의 벽이 가벼운 압력에서 붕괴되지 않을 때 양성으로 간주된다.[22]
CT 혈관 조영술, MRI 혈관 조영술 또는 비조영 MRI도 진단 가능성이 있다.[187]
4. 분류
심부정맥 혈전증(DVT)과 폐색전증(PE)은 정맥 혈전 색전증(VTE)의 두 가지 형태이다.[104] VTE는 DVT만 나타나거나, DVT와 PE가 함께 나타나거나, PE만 나타날 수 있다.[163] VTE의 약 3분의 2는 DVT만 나타나고, 3분의 1은 DVT와 함께 또는 DVT 없이 PE로 나타난다.[117]
DVT는 혈전이 발생하거나 최근에 발생한 경우 급성으로 분류되며, 만성 DVT는 28일 이상 지속된다.[84] 최초의 VTE 이후 발생하는 VTE 에피소드는 재발성으로 분류된다.[158][27] 양측 DVT는 두 사지에 혈전이 있는 경우, 단측 DVT는 단일 사지에만 영향을 미치는 경우를 의미한다.[28]
무릎 위 다리의 DVT는 '''근위 DVT''' (근위)라고 한다. 무릎 아래 다리의 DVT는 '''원위 DVT''' (원위)라고 하며, 종아리에 영향을 미치는 경우 ''종아리 DVT''라고도 한다.[29][30] 근위 DVT에 비해 임상적 의의가 제한적이다.[31] 종아리 DVT는 DVT의 약 절반을 차지한다.[32] '''엉덩넙다리 DVT'''는 엉덩이 또는 온넙다리정맥을 포함하는 것으로 설명된다.[33]
DVT는 유발성 및 비유발성 범주로 분류될 수 있다.[113] 예를 들어, 암 또는 수술과 관련된 DVT는 유발성으로 분류될 수 있다.[113]
5. 원인
전통적으로 비르초 삼요소(Virchow's triad)인 정맥 울혈, 과응고 상태, 혈관 내피 변화가 심부정맥 혈전증(DVT)에 기여하는 것으로 알려져 왔다.[37] 최근에는 염증이 명확한 인과적 역할을 하는 것으로 확인되었다.[38] 그 외에도 면역 체계 구성 요소 활성화, 혈액 내 미세 입자 상태, 산소 농도, 혈소판 활성화 등이 관련 원인으로 작용한다.[66]
DVT는 유전적 요인과 환경적 요인을 포함한 다양한 위험 요소가 복합적으로 작용하여 발생하지만, 여러 위험 요인을 가진 많은 사람들은 DVT가 발생하지 않는다.[39][74]
5. 1. 위험 요인
심부정맥 혈전증(DVT)의 위험 요인은 크게 획득된 요인과 유전적 요인으로 나눌 수 있다.
획득된 위험 요인
- 고령: 나이가 들면서 혈액 조성이 응고에 유리하게 변화하여 DVT의 강력한 위험 요소가 된다.[157][40]
- 이전 정맥 혈전색전증(VTE) 병력: 특히 유발 요인이 없는 VTE는 강력한 위험 요소이다.[191] 이전 DVT로 인한 잔류 혈전은 후속 DVT의 위험을 증가시킨다.[41]
- 수술 및 외상: 주요 수술 및 외상은 혈관 밖에서 혈액으로 유입되는 조직 인자로 인해 위험을 증가시킨다.[44] 경미한 부상,[152] 하지 절단,[42] 고관절 골절, 장골 골절 또한 위험 요인이다.[86] 정형외과 수술에서 정맥 울혈은 시술의 일부로 혈류를 일시적으로 중단하여 유발될 수 있다.[66]
- 장기간 부동(Immobility): 활동 부족과 고정은 정형외과 깁스,[43] 마비, 앉아 있기, 장거리 여행, 침상 안정, 입원,[44] 긴장성 혼수,[45] 급성 뇌졸중 생존자에서와 같이 정맥 울혈을 유발한다.[46]
- 정맥 손상: 골반 정맥이 압박되는 메이-턴너 증후군과 목 아래쪽에서 압박이 발생하는 파겟-슈뢰터 증후군을 포함하는 정맥 흉곽 출구 증후군과 같이 정맥의 혈류가 손상되는 상태도 위험 요인이다.[47][48][49]
- 비만: 비만은 혈액 응고 가능성을 증가시킨다.[66]
- 임신 및 출산: 임신은 혈액 응고 가능성을 높인다. 산후에는 태반 파열로 인해 응고에 유리한 물질이 방출된다.[66]
- 경구 피임약 및 호르몬 대체 요법: 변형된 혈액 응고 단백질 수치 및 감소된 섬유소 용해를 포함한 다양한 메커니즘을 통해 위험을 증가시킨다.[66]
- 암: 암은 정맥 내외에서 자라 정맥 울혈을 유발할 수 있으며, 또한 조직 인자의 수준을 증가시킬 수 있다.[61] 혈액, 폐, 췌장, 뇌, 위, 그리고 장의 암은 높은 VTE 위험과 관련이 있다.[62] 선암종과 같은 고형 종양은 VTE와 파종성 혈관 내 응고 모두에 기여할 수 있다.[63] 화학 요법 치료 또한 위험을 증가시킨다.[64]
- 감염: 패혈증, 코로나19, HIV, 활동성 결핵을 포함한 감염은 위험을 증가시킨다.[50][51][52][53][54]
- 만성 염증성 질환 및 자가면역 질환: 염증성 장 질환,[56] 전신 경화증,[57] 베체트병,[58] 원발성 항인지질 증후군,[116] 및 전신성 홍반성 루푸스(SLE)[59]와 같은 만성 염증성 질환 및 일부 자가면역 질환은 위험을 증가시킨다.[55] SLE 자체는 이차성 항인지질 증후군과 자주 연관된다.[60]
유전적 위험 요인
- V 인자 라이덴(Factor V Leiden): V 인자가 활성화 단백질 C에 의해 불활성화되는 것을 저항하게 만들어[67] VTE 위험을 약 3배 정도 약간 증가시킨다.[197][67]
- 프로트롬빈 G20210A 유전자 변이: 프로트롬빈 수치를 증가시키며,[44] 위험을 약 2.5배 증가시킨다.[197]
- 단백질 C, 단백질 S, 안티트롬빈 결핍: 정상적으로 혈액 응고를 방지하는 세 가지 단백질, 즉 단백질 C, 단백질 S, 및 안티트롬빈의 결핍은 VTE에 기여한다. 이러한 안티트롬빈, 단백질 C, 및 단백질 S의 결핍은 드물지만 강력하거나 중간 정도의 위험 요소이다.[44][66] 이들은 위험을 약 10배 증가시킨다.[68]
- O형이 아닌 혈액형: O형이 아닌 혈액형을 가진 경우 VTE 위험이 대략 두 배로 증가한다.[66] O형이 아닌 혈액형은 전 세계적으로 흔하며, 이는 중요한 위험 요소가 된다.[69] O형 혈액형이 없는 개인은 O형 혈액형을 가진 사람보다 폰 빌레브란트 인자 및 VIII 인자의 혈중 수치가 높아 응고 가능성이 증가한다.[69]
- 기타: 일반적인 피브리노겐 감마 유전자 변이체 rs2066865에 대해 동형 접합자인 사람들은 VTE 위험이 약 1.6배 더 높다.[70] 디스피브리노겐혈증,[43] 낮은 유리 단백질 S,[74] 활성화 단백질 C 저항성,[74] 호모시스틴뇨증,[71] 고호모시스테인혈증,[44] 높은 피브리노겐 수치,[44] 높은 IX 인자 수치,[44] 및 높은 XI 인자 수치[44]를 포함한 혈액 변화는 위험 증가와 관련이 있다.
기타 관련 질환헤파린 유발 혈소판 감소증, 파국적 항인지질 증후군,[72] 발작성 야간 혈색소뇨증,[73] 신증후군,[74] 만성 신장 질환,[75] 진성 적혈구 증가증, 본태성 혈소판 증가증,[76] 정맥 주사 약물 사용,[77] 및 흡연[78]이 있다.
DVT 위치에 따른 위험 요인일부 위험 요인은 신체 내 DVT의 위치에 영향을 미친다. 고립성 원위 DVT에서 위험 요소의 프로파일은 근위 DVT와 구별되는 것으로 보인다. 수술 및 고정과 같은 일시적인 요인이 지배적인 것으로 보이며, 혈전성향 및 연령은 위험을 증가시키지 않는 것으로 보인다.[81] 상지 DVT가 발생하는 일반적인 위험 요소로는 기존의 이물질(중심 정맥 카테터, 심박 조율기 또는 삼중 루멘 PICC 라인 등), 암 및 최근 수술이 있다.[82]
6. 병태생리
심부정맥 혈전증은 혈관 손상 시 혈액 손실을 최소화하기 위한 응고 반응(지혈)과 더 이상 필요하지 않은 혈전을 제거하는 섬유소 용해 과정의 불균형으로 인해 발생한다.[83] 섬유소 용해 감소 또는 응고 증가는 심부정맥 혈전증의 위험을 증가시킬 수 있다.[83]
혈전은 종종 종아리 정맥에서 시작하여 정맥 흐름의 방향, 즉 심장을 향해 "자란다".[84][85] 다리나 골반 정맥, 즉 슬와 정맥(무릎 뒤), 대퇴 정맥(허벅지), 골반의 엉덩이 정맥을 가장 자주 침범하며,[86] 광범위한 하지 심부정맥 혈전증은 하대 정맥(복부)까지 도달할 수 있다.[87] 상지 심부정맥 혈전증은 가장 흔하게 쇄골하 정맥, 액와 정맥 및 경정맥을 침범한다.[82]
심부정맥 혈전증 혈전을 혈액으로 다시 용해할 수 있는 섬유소 용해 과정은 혈전 성장 과정을 억제하는 역할을 한다.[88] 혈전은 조직화를 통해 정맥 판막을 손상시키고, 정맥 섬유증을 유발하며, 비순응성 정맥을 초래할 수 있다.[89][90] 혈전의 조직화는 병리학적 발달의 세 번째 단계에서 발생하며, 이때 콜라겐이 특징적인 성분이 된다. 첫 번째 병리학적 단계는 적혈구, 두 번째 단계는 중간 질감의 섬유소로 특징지어진다.[90]
동맥 혈전증에서는 응고를 시작하기 위해 혈관벽 손상이 필요하지만,[91] 정맥 내 응고는 대부분 그러한 기계적 손상 없이 발생한다.[44] 정맥 혈전증의 시작은 조직 인자를 통해 "내피 세포, 혈소판 및 백혈구의 활성화, 염증 시작 및 응고 시스템을 유발하는 미립자 형성"에서 비롯된 것으로 생각된다.[56] 정맥벽 염증이 유발 사건일 가능성이 높다.[56] 중요하게도, 정맥의 활성화된 내피는 순환하는 백혈구와 상호 작용한다.[37] 백혈구는 일반적으로 혈액이 응고되는 것을 방지하지만 (정상적인 내피도 마찬가지), 자극을 받으면 백혈구는 응고를 촉진한다.[94] 호중구는 정맥 혈전 형성 과정 초기에 모집되며,[37] 응고 촉진 과립을 방출하고[94] 호중구 세포외 덫(NET) 또는 그 구성 요소를 방출하며, 이는 정맥 혈전 형성에 역할을 한다.[37][92] NET 구성 요소는 내인성 및 외인성 응고 경로를 통해 혈전 생성 촉진적이다.[92] NET은 혈소판, 적혈구 및 혈소판 활성화를 강화하는 여러 인자의 부착을 위한 "틀"을 제공한다.[93] 호중구의 응고 촉진 활성 외에도 여러 자극이 단핵구가 조직 인자를 방출하게 한다.[94] 단핵구도 과정 초기에 모집된다.[37]
조직 인자는 조직 인자–factor VIIa 복합체를 통해[189] 응고의 외인성 경로를 활성화하고 프로트롬빈을 트롬빈으로 전환시킨 다음 섬유소 침착을 유도한다.[64] 신선한 정맥 혈전은 적혈구와 섬유소가 풍부하다.[84] 혈소판과 백혈구도 구성 요소이다. 혈소판은 동맥 혈전에서만큼 정맥 혈전에서 두드러지지 않지만 역할을 할 수 있다.[66] 암에서 조직 인자는 암세포에 의해 생성된다.[62] 암은 또한 factor Xa를 자극하는 독특한 물질, 내피 기능 장애를 촉진하는 사이토카인 및 혈전 분해 (섬유소 용해)를 억제하는 plasminogen activator inhibitor-1을 생성한다.[62]
심부정맥 혈전증은 종종 정맥의 판막에서 시작된다.[88] 판막의 혈류 패턴은 판막 정맥동의 혈액에서 낮은 산소 농도(저산소혈증)를 유발할 수 있다. 정맥 울혈에 의해 악화되는 저산소혈증은 저산소 유도 인자-1 및 초기 성장 반응 단백질 1을 포함하는 경로를 활성화한다. 저산소혈증은 또한 이러한 경로뿐만 아니라 활성 산소 종의 생성으로 이어지며, 이는 저산소 유도 인자-1 전사를 조절하는 핵 인자-κB를 활성화할 수 있다.[64] 저산소 유도 인자-1 및 초기 성장 반응 단백질 1은 P-selectin과 같은 내피 단백질과의 단핵구 연관에 기여하여 단핵구가 조직 인자로 채워진 미세 소포를 방출하게 하며, 이는 아마도 내피 표면에 결합한 후 응고를 시작한다.[64]
D-이합체는 혈액에서 일반적으로 발견되는 섬유소 용해의 자연적인 부산물인 섬유소 분해 생성물이다. 플라스민이 혈전을 용해하거나 다른 조건에서 발생할 수 있다.[95] 항응고는 심부정맥 혈전증의 표준 치료법이며, 더 이상의 혈전 성장과 폐색전을 예방하지만, 기존 혈전에 직접 작용하지는 않는다.[96]
7. 진단
임상 확률 평가는 잠재적인 심부정맥 혈전증(DVT)의 "가능성" 또는 "가능성 없음"을 결정하기 위해 '''Wells 점수'''를 사용하는 것이 일반적이다. 이 점수는 일차 진료 및 외래 환자 환경, 응급실을 포함하여, 처음 하지 심부정맥 혈전증이 의심되는 경우(폐색전증 증상 없음)에 사용된다.[153][157] Wells 점수가 2점 이상이면 DVT가 "가능성"이 있는 것으로 간주되며(약 28% 확률), 점수가 낮은 사람은 DVT가 "가능성 없음"으로 간주된다(약 6% 확률).[22] DVT가 없을 가능성이 있는 사람의 경우, 음성 D-dimer 혈액 검사로 진단이 배제된다.[153]
Wells 점수는 DVT에 대한 가장 지배적이고 연구가 많이 된 임상 예측 규칙이지만,[22][97] 단점도 있다. Wells 점수는 대체 진단의 가능성에 대한 주관적인 평가가 필요하며 고령자 및 이전에 DVT가 있었던 사람에게는 덜 효과적이다. '''네덜란드 1차 진료 규칙'''도 사용이 검증되었다. 이 규칙은 객관적인 기준만 포함하지만 D-dimer 값을 얻어야 한다.[98] 이 예측 규칙에서 3점 이하는 DVT 위험이 낮은 것을 의미하며, 4점 이상이면 초음파 검사가 필요하다.[98]
| 기준 | DVT에 대한 Wells 점수[101] | 네덜란드 1차 진료 규칙 |
|---|---|---|
| 활동성 암(지난 6개월 이내의 치료 또는 완화 치료) | +1점 | +1점 |
| 증상이 없는 종아리에 비해 종아리 부종이 3cm 이상(경골 결절에서 10cm 아래에서 측정) | +1점 | +2점 |
| 단측 표재 정맥 부종(비정맥류, 증상이 있는 다리) | +1점 | +1점 |
| 단측 함몰 부종(증상이 있는 다리) | +1점 | — |
| 이전에 문서화된 DVT | +1점 | — |
| 전체 다리의 부종 | +1점 | — |
| 심부 정맥계를 따라 국소적인 압통 | +1점 | — |
| 하지가 마비, 불완전 마비, 또는 최근 석고 고정 | +1점 | — |
| 최근 3일 이상 침대에 누워 있거나 지난 12주 이내에 전신 마취가 필요한 주요 수술 | +1점 | +1점 |
| 대체 진단이 최소한 가능성이 높음 | −2점 | — |
| 양성 D-dimer(≥ 0.5 mcg/mL 또는 1.7 nmol/L) | — | +6점 |
| 다리 외상 없음 | — | +1점 |
| 남성 | — | +1점 |
| 경구 피임약 사용 | — | +1점[157][98] |
DVT가 있을 가능성이 있는 사람의 경우, 초음파 검사가 진단을 확인하거나 배제하는 데 사용되는 표준 영상이다.[157] 영상 검사는 DVT가 의심되는 입원 환자와 처음에는 DVT가 없을 가능성이 있는 것으로 분류되었지만 D-dimer 검사에서 양성 반응을 보인 사람에게도 필요하다.[153]
심부정맥 혈전증 의심 환자에 대한 초음파 검사는 표준 진단 방법이며 초기 DVT를 감지하는 데 매우 민감하다.[100] 압박 초음파 검사는 일반적으로 압축 가능한 정맥의 벽이 가벼운 압력에서 붕괴되지 않을 때 양성으로 간주된다.[22] 혈전 시각화가 때때로 가능하지만, 필수는 아니다.[99] 3가지 압박 초음파 검사 기술을 사용할 수 있으며, 3가지 방법 중 2가지 방법은 며칠 후에 두 번째 초음파 검사를 통해 진단을 배제해야 한다.[100] 전체 다리 초음파 검사는 반복적인 초음파 검사가 필요하지 않은 옵션이다.[100] 이중 및 컬러 도플러 초음파 검사를 포함한 초음파 방법은 혈전을 추가로 특징지을 수 있으며,[101] 도플러 초음파 검사는 압축 불가능한 장골 정맥에서 특히 유용하다.[99]
CT 혈관 조영술, MRI 혈관 조영술 또는 비조영 MRI도 진단 가능성이 있다.[187] 과거 표준 검사는 조영제를 사용하여 영향을 받는 사지의 말초 정맥에 조영제를 주입하고 X-ray를 촬영하여 정맥 공급이 막혔는지 여부를 확인하는 혈관 조영술이었으나, 이 검사는 비용, 침습성, 가용성 및 기타 제한 사항으로 인해 거의 수행되지 않는다.[22]
8. 관리
심부정맥 혈전증(DVT) 치료는 혈전의 위치, 증상 유무, 환자의 출혈 가능성 등을 고려하여 결정된다.[104] 일반적으로 혈액 응고를 막는 항응고 요법이 시행된다.[104] 항응고제는 경구 복용 가능한 약물과 불가능한 약물로 나뉜다.
경구 복용 가능한 항응고제에는 와파린(비타민 K 길항제), 리바록사반(Xa 인자 억제제), 아픽사반(Xa 인자 억제제), 다비가트란(직접 트롬빈 억제제), 에독사반(Xa 인자 억제제) 등이 있다.[104] 리바록사반과 아픽사반은 1차 약물로, 각각 1일 1회, 1일 2회 복용한다.[34][157] 와파린, 다비가트란, 에독사반은 비경구 항응고제를 먼저 사용해야 한다.[34][119]
경구 복용이 불가능한 비경구 약물에는 저분자량 헤파린, 폰다파리눅스, 비분획 헤파린 등이 있다.
와파린은 국제 정상화 비율(INR) 2.0–3.0 (목표치는 2.5)을 유지하도록 복용하며,[109] INR 수치가 3.0을 넘지 않는 이상 5일 이상 비경구 항응고제와 와파린을 함께 투여한 후 와파린 단독 요법을 시행한다.[3][4][107] 와파린 복용의 효과는 치료 기간이 길어질수록 감소하며, 출혈 위험은 나이가 들수록 증가한다.[110][111] 직접 경구 항응고제를 사용할 때는 주기적인 INR 모니터링이 필요하지 않다.
항응고 요법 기간은 임상적 판단에 따라 결정된다.[113] 수술이나 외상으로 유발된 근위부 DVT는 3개월 치료가 표준이다.[34] 최초 정맥 혈전색전증(VTE)이 수술 외 일시적 위험 요인과 관련되거나 유발되지 않은 근위부 DVT인 경우, 3~6개월 이상 저용량 항응고 요법을 사용할 수 있다.[34] 연간 VTE 위험이 9%를 초과하는 경우 등에는 장기간 항응고 요법이 가능하다.[114]
급성 다리 DVT는 합병증이 없으면 입원 대신 집에서 치료를 지속할 수 있다. 침상 안정보다는 조기 보행이 권장된다.[118] 점진적 압박 스타킹은 급성 DVT 증상 완화에 시도해 볼 수 있지만, 혈전후 증후군 위험 감소에는 권장되지 않으며,[119] VTE 재발을 감소시키지 않는다.[120]
유발되지 않은 VTE 후 항응고 요법 중단 시 아스피린을 사용하여 재발 위험을 줄일 수 있지만,[121] 항응고 요법만큼 효과적이지는 않다(약 33%).[113] 스타틴은 VTE 재발률 감소 가능성이 연구되고 있다.[122]
심부정맥 혈전증 병력이 있는 환자는 1차 진료, 내과, 혈액학, 심장학, 혈관 외과 또는 혈관 내과에서 관리할 수 있다.[134] 급성 심부정맥 혈전증이 의심되는 환자는 평가를 위해 응급실로 의뢰되는 경우가 많다.[135]
8. 1. 암 검사
원인 불명의 정맥 혈전색전증(VTE)은 기저 암의 존재를 시사할 수 있으며, 최대 10%에서 기저 질환으로 나타난다.[153] 철저한 임상 평가가 필요하며, 여기에는 신체 검사, 병력 검토 및 해당 연령대에 맞는 보편적인 암 검진이 포함되어야 한다.[34][123] 이전 영상 검토와 전혈구 검사, 신장 및 간 기능, PT 및 APTT를 포함한 기본 혈액 검사 결과 검토도 가치 있다.[123] 무증상 개인에게 종양 표지자 또는 복부 및 골반 CT를 시행하는 것은 권장되지 않는다.[153] NICE는 관련 징후나 증상이 없는 사람들에게 추가 조사가 불필요하다고 권고한다.[123]8. 2. 중재적 시술
혈전 용해술은 혈전을 용해하는 효소를 정맥에 주입하는 시술이다. 이 시술은 뇌졸중, 심장 마비와 같은 응급 상황에서 효과가 입증되었지만, 급성 근위 심부정맥 혈전증(DVT) 환자에게는 뚜렷한 이점이 없는 것으로 나타났다.[157][127] 카테터 지향 혈전 용해술은 혈전 용해 효소를 투여하는 방법 중 하나[157]이지만, 출혈 위험, 복잡성, 높은 시술 비용 등의 단점이 있다.[119] 그럼에도 불구하고, 혈전 용해술은 청색증성 통증성 혈전증 환자나 장골 정맥과 대퇴 정맥에 DVT가 있는 일부 젊은 환자에게는 치료 옵션이 될 수 있다.[117] 다만, 혈전 용해술에는 다양한 금기 사항이 존재한다.[119] 2020년, NICE는 장골 대퇴 DVT 환자 중 증상이 14일 미만이고, 기능 상태가 양호하며, 기대 수명이 1년 이상이고, 출혈 위험이 낮은 환자에게 카테터 지향 혈전 용해술을 고려해야 한다는 2012년 권고안을 유지했다.[123]기계적 혈전 제거 장치는 특히 급성 장골 대퇴 DVT의 혈전을 제거하는 데 사용될 수 있지만, 그 효과에 대한 자료는 제한적이다. 일반적으로 혈전 용해술과 함께 사용되며, 시술 중 폐색전증을 예방하기 위해 일시적인 하대 정맥 필터 (IVC 필터)를 삽입하기도 한다.[128] 장골 대퇴 DVT에 대한 혈전 제거술과 함께 하는 카테터 지향 혈전 용해술[126]은 약 138000USD의 QALY당 비용 효과 비율로 혈전 후 증후군의 심각성을 감소시키는 것과 관련이 있다.[129][130] 청색증은 카테터 지향 혈전 용해술 및/또는 혈전 제거술로 치료할 수 있다.[34][128]
하대 정맥 필터 (IVC 필터) 삽입은 항응고 요법이 불가능하거나, 항응고 요법 중임에도 폐색전증이 발생하는 경우에 고려할 수 있다.[123] 그러나 2020년 NICE 검토 결과에 따르면, IVC 필터 사용에 대한 양질의 증거는 거의 없다.[123] 2018년 연구에 따르면 IVC 필터 삽입은 폐색전증을 50% 감소시키고, DVT를 70% 증가시키며, IVC를 삽입하지 않은 경우에 비해 30일 사망률을 18% 증가시키는 것과 관련이 있었다.[153][132] 하지만, 체계적 검토 및 메타 분석을 포함한 다른 연구에서는 IVC 삽입으로 인한 사망률 차이를 발견하지 못했다.[133] 항응고 요법을 받고 있음에도 폐색전증이 발생하는 경우, IVC 필터 삽입을 고려하기 전에 항응고 요법을 최적화하고 다른 관련 문제를 해결해야 한다.[123]
9. 예방
일반 인구에서 심부정맥 혈전증을 예방하기 위해서는 장시간 앉아 있을 때 다리 운동을 하거나, 앉은 자세에서 벗어나 걷는 것이 권장된다.[137] 걷기는 다리 정맥을 통한 혈류를 증가시킨다.[138] 활동적인 생활 방식을 유지하고, 건강한 체중을 유지하는 것 또한 권장된다.[137] 과도한 체중은 수정 가능한 위험 요인으로, 체중 감량을 위한 중재나 생활 방식 수정은 심부정맥 혈전증 위험을 감소시킨다.[67] 서구식 식단과 흡연을 피하는 것도 위험을 줄이는 것으로 알려져 있다.[139]
스타틴은 일차 예방 (첫 번째 VTE 예방)을 위해 연구되었으며, 로수바스타틴을 사용한 JUPITER 임상 시험에서 효과에 대한 잠정적인 증거가 제시되었다.[197][140] 스타틴 중에서 로수바스타틴만이 VTE 위험을 줄일 가능성이 있는 것으로 보이며,[141] 약 15% 정도 위험을 감소시키는 것으로 추정된다.[139] 그러나 하나의 초기 VTE를 예방하기 위해 필요한 치료 필요 숫자는 약 2000명으로, 적용 가능성이 제한적이다.[142]
고관절 전치환술, 슬관절 전치환술, 고관절 골절 수술과 같은 주요 정형외과 수술은 VTE(정맥 혈전 색전증) 발생 위험이 높다.[143] 이러한 수술 후 예방 조치를 사용하지 않으면, 증상이 있는 VTE가 35일 이내에 발생할 확률은 약 4%이다.[144] 주요 정형외과 수술 후에는 일반적으로 혈액 희석제 또는 아스피린과 간헐적 공기 압박 장치가 함께 사용되는데, 이는 단계적 압박 스타킹보다 선호되는 기계적 예방 방법이다.[146]
비정형외과 수술을 받은 사람들의 VTE 예방 옵션에는 조기 보행, 기계적 예방, 혈액 희석제(저분자량 헤파린 및 저용량 비분획 헤파린)가 있으며, 이는 VTE 위험, 주요 출혈 위험 및 환자의 선호도에 따라 달라진다.[145] 저위험 수술 후에는 조기 및 빈번한 보행이 최선의 예방 조치이다.[146]
임신 중에는 VTE의 위험이 약 4~5배 증가하는데, 이는 치명적인 산후 출혈로부터 보호하기 위한 더 과응고성 상태 때문이다.[147] 2018년 미국 혈액학회는 임신 관련 VTE에 대한 예방 조치를 제안했다.[164] 일반적인 비타민 K 길항제인 와파린은 선천적 결손을 유발할 수 있으므로 임신 중 예방에 사용되지 않는다.[148]
여행은 "자주 언급되지만 비교적 흔하지 않은" VTE의 원인이다.[147] 과거 VTE, 최근 수술 또는 외상, 활동성 악성 종양, 임신, 에스트로겐 사용, 고령, 제한된 이동성, 심각한 비만 또는 알려진 혈전성 질환과 같은 위험군의 장거리 여행객에게는 종아리 운동, 자주 걷기, 그리고 비행기 통로 좌석을 이용해 걷기 쉽게 하는 것이 권장된다.[149][150] 점진적 압박 스타킹은 항공기 탑승객의 무증상 DVT 수준을 현저히 감소시켰지만, 증상성 DVT, PE 또는 사망률에 미치는 영향은 알려지지 않았다. 연구 대상자 중 이러한 결과가 나타난 사람이 없기 때문이다.[151] 그러나 VTE 위험 요인이 없는 장거리 여행객(4시간 이상)에게는 점진적 압박 스타킹이 권장되지 않는다. 마찬가지로 아스피린이나 항응고제도 장거리 여행을 하는 일반 대중에게는 권장되지 않는다.[152] VTE 위험 요인을 가진 장거리 여행객에게는 VTE 예방을 위해 점진적 압박 스타킹이나 LMWH를 사용하는 것이 권장된다. 이 두 가지 방법이 모두 불가능할 경우 아스피린이 권장된다.[152]
10. 예후
심부정맥 혈전증(DVT)은 요양원, 병원, 활동성 암 환자에게서 흔히 발생하는 노년층 질환이다.[163] 이는 약 6%의 30일 사망률과 관련이 있으며, 폐색전증(PE)이 이러한 사망의 주요 원인이다.[153] 근위부 DVT는 폐색전증과 자주 관련이 있는데, 근위부 DVT 환자의 약 56%가 폐색전증을 동반한다.[153] 치료하지 않으면, 이후 3개월 동안 근위부 DVT 환자의 약 절반이 증상성 폐색전증을 경험하게 된다.[86]
근위부 DVT의 가장 흔한 만성 합병증은 혈전후 증후군으로, 만성 정맥 증상이 나타난다.[157] 증상으로는 통증, 가려움, 부종, 이상 감각, 묵직함, 심한 경우 다리 궤양 등이 나타날 수 있다.[157] 근위부 DVT 이후, 환자의 약 20~50%가 이 증후군을 겪으며, 5~10%는 심각한 증상을 경험한다.[154]
초기 정맥 혈전색전증(VTE) 발생 후 10년 이내에 약 30%의 환자가 재발을 경험한다.[163] 암[157]과 유발되지 않은 DVT는 재발의 강력한 위험 요인이다.[191] 초기 근위부 유발되지 않은 DVT(폐색전증 동반 여부와 관계없이)를 겪은 환자의 16~17%는 항응고제 치료를 완료한 후 2년 이내에 VTE가 재발한다.[158][27]
11. 역학
선진국에서는 연간 성인 1,000명 중 약 1.5명이 첫 번째 VTE를 겪는다.[159][166] 나이가 들수록 VTE 발생률은 훨씬 더 높아지는데,[163] 85세 이상 인구의 거의 1%가 매년 VTE를 경험한다.[163] 모든 VTE의 약 60%는 70세 이상에서 발생한다.[86] 발생률은 남성이 여성보다 약 18% 더 높지만,[161] VTE가 여성에게 더 흔한 연령대도 있다.[162] VTE는 입원 또는 요양원 거주와 약 60%, 활동성 암과 약 20%, 중심 정맥 카테터 또는 경정맥 심박 조율기와 약 9% 관련이 있다.[163]
아시아인, 아시아계 미국인, 아메리카 원주민, 히스패닉계는 백인 또는 흑인보다 VTE 위험이 낮다.[161][162] 아시아 인구에서 VTE 발생률은 서방 국가의 15~20% 수준이지만, 시간이 지남에 따라 증가하는 추세이다.[2]
12. 사회
심부정맥 혈전증(DVT)은 생활 방식에 큰 영향을 미칠 수 있다. 혈액 희석제를 복용하는 경우, 잠재적 부상 후 출혈을 예방하기 위해 격투기나 겨울 스포츠와 같은 활동을 제한해야 할 수 있다.[170] 특히 뇌출혈을 유발하는 두부 손상은 더욱 우려된다.
다음은 심부정맥 혈전증으로 인해 어려움을 겪거나 사망한 유명인 사례이다.
- 테니스 선수 세레나 윌리엄스는 2011년 심부정맥 혈전증으로 인한 폐색전증으로 입원했으며,[173] 2017년에는 심부정맥 혈전증 및 폐색전증에 대한 지식을 바탕으로 스스로 옹호하여 진단과 치료를 받았다.[174]
- 전 미국 대통령 리처드 닉슨과 전 국무장관 힐러리 클린턴도 재발성 심부정맥 혈전증을 겪었다.[176][177] 힐러리 클린턴은 1998년 영부인 시절 처음 진단받았고, 2009년에 다시 진단받았다.[177]
- 딕 체니는 부통령 재임 중 심부정맥 혈전증 진단을 받았고,[178] TV 쇼 진행자 레지스 필빈은 고관절 치환 수술 후 심부정맥 혈전증을 겪었다.[179]
- 래퍼 헤비 D는 심부정맥 혈전증과 폐색전증으로 44세에 사망했고,[180] NBC 기자 데이비드 블룸은 이라크 전쟁 취재 중 심부정맥 혈전증이 폐색전증으로 진행되어 39세에 사망했다.[181] 배우 지미 스튜어트는 89세에 심부정맥 혈전증이 폐색전증으로 진행되어 사망했다.[179][182]
- 프로 농구 선수 크리스 보쉬와 하킴 올라주원은 재발성 혈전을 겪었으며,[171] 특히 보쉬의 경력은 심부정맥 혈전증과 폐색전증으로 인해 심각하게 방해받았다.[172]
- NASCAR 드라이버 브라이언 비커스는 뇌출혈을 유발하는 두부 손상의 위험 때문에 경주 참여를 포기했다.
13. 경제
심부정맥 혈전증(VTE)은 미국 의료 시스템에 연간 70억달러에서 100억달러의 비용을 발생시킨다.[166] 2015년 추정치로, 미국 병원 입원 환자의 초기 및 평균 DVT 비용은 약 10000USD이다.[193] 2011년 추정치로, 유럽의 경우 초기 VTE 입원 비용은 이보다 훨씬 적어 약 2000EUR에서 4000EUR이다.[194] 혈전 후 증후군은 DVT 후속 비용의 상당 부분을 차지한다.[195] 외래 환자 치료는 비용을 상당히 절감하며, 폐색전증(PE) 치료 비용은 DVT 치료 비용을 초과한다.[196]
14. 연구 방향
2019년 ''네이처 유전학''에 발표된 연구에 따르면 유전자 좌위와 심부정맥 혈전증(VTE)의 연관성이 두 배 이상 증가했다고 보고했다.[197] 미국 혈액학회는 2018년 개정 임상 진료 지침에서 29개의 개별 연구 우선순위를 확인했으며, 대부분 급성 또는 위중한 환자와 관련된 것이었다.[152] factor XI, P-selectin, E-selectin의 억제와 호중구 세포외 덫 형성을 감소시키는 것은 출혈 위험을 증가시키지 않으면서 심부정맥 혈전증을 치료할 수 있는 잠재적 치료법이다.[198]
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