에어프랑스 447편 추락 사고
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1. 개요
에어프랑스 447편 추락 사고는 2009년 6월 1일, 브라질 리우데자네이루를 출발해 프랑스 파리로 향하던 에어프랑스 447편이 대서양 상공에서 추락한 사고이다. 사고기는 에어버스 A330-200 기종으로, 승객 216명과 승무원 12명을 포함한 228명이 탑승하고 있었다. 사고 원인은 피토관 결빙으로 인한 속도 측정 오류, 조종사들의 부적절한 조작, 자동화 시스템의 문제 등이 복합적으로 작용한 것으로 밝혀졌다. 프랑스 항공사고조사위원회(BEA)는 최종 보고서를 통해 조종사들의 실속 인지 부족과 훈련 미흡을 주요 원인으로 지목했다. 사고 이후 에어프랑스와 에어버스에 대한 과실치사 혐의로 재판이 진행되었으나, 두 회사 모두 무죄를 선고받았다.
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에어프랑스 447편 추락 사고 - [전쟁]에 관한 문서 | |
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사고 개요 | |
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발생일 | 2009년 6월 1일 |
요약 | 고고도 실속 진입 후 해상 충돌 |
발생 위치 | 웨이포인트 TASIL 근처 대서양 |
사망자 | 228명 |
운영 주체 | 에어 프랑스 |
항공기 종류 | 에어버스 A330-203 |
IATA 코드 | AF447 |
ICAO 코드 | AFR447 |
호출 부호 | AIRFRANS 447 |
등록 기호 | F-GZCP |
탑승 인원 | 228명 |
승객 | 216명 |
승무원 | 12명 |
생존자 | 0명 |
출발지 | 리우데자네이루/갈레앙 국제공항, 리우데자네이루, 브라질 |
목적지 | 샤를 드 골 공항, 파리, 프랑스 |
원인 | |
주요 원인 | 피토관 결빙으로 인한 대기 속도계 오류, 부조종사의 조작 실수로 인한 실속, 승무원 자원 관리 부족 |
2. 사고 항공기 정보
사고 항공기는 에어버스 A330-200 기종으로, 일련 번호는 0660, 항공기 등록 번호는 F-GZCP였다. 2005년 4월에 에어프랑스에 인도되었으며,[62][3] 최대 추력 68530or (이륙/최대 연속)인 제너럴 일렉트릭 CF6-80E1A3 엔진 두 개로 구동되었다.[4] 마하 0.82~0.86 ()의 순항 속도 범위와 의 항속 거리를 가졌다. 2009년 4월 16일에 주요 정비를 받았으며, 사고 당시 약 18,870 비행 시간을 기록했다.[5]
A330 및 A340 기종에서 부정확한 속도 정보로 인해 항공 사고가 발생한 사례가 여러 건 있었으며, 이 중 두 건은 피토관과 관련이 있었다. 첫 번째 사고는 도쿄에서 파리로 향하던 에어 프랑스 A340-300 (F-GLZL)이 에서 발생했으며, 속도가 잘못 보고되어 자동 조종 장치가 자동으로 해제되었다. 이후 악천후와 세 개의 피토관 모두의 배수 구멍이 막힌 것이 원인으로 밝혀졌다.[236] 두 번째 사고는 파리에서 뉴욕으로 향하던 에어 프랑스 A340-300 (F-GLZN)이 난기류를 만나 자동 비행 시스템이 작동하지 않고, 보고된 속도의 정확성에 대한 경고와 함께 2분 동안 실속 경고가 울린 사고였다.[236]
2009년 5월 21일, 마이애미에서 리우데자네이루로 향하던 TAM 항공 8091편(A330-200 기종)에서 외부 기온의 급격한 하강, 에어 데이터 손실, ADIRS, 자동 조종 장치 및 자동 추력 장치의 작동 중단이 발생했다.[237] 이 항공기는 백업 계기를 사용하여 수동으로 회복되기 전 를 하강했다. 미국 연방 교통 안전 위원회(NTSB)는 2009년 6월 23일 홍콩에서 도쿄로 향하던 노스웨스트 항공 항공편에서 발생한 유사한 사고도 조사했는데,[237] 두 경우 모두 항공기 운용 매뉴얼이 위험한 상황을 방지하기에 충분하다고 결론 내렸다.[238]
에어 프랑스 447편 추락 사고 이후, 다른 에어버스 A330 운영사들은 내부 비행 기록을 검토하여 패턴을 찾았다. 델타 항공은 두 회사가 합병되기 전 노스웨스트 항공의 비행 데이터를 분석하여, A330의 피토관 중 적어도 하나가 에어 프랑스 447편이 추락한 ITCZ(열대 수렴대)를 통과할 때 잠시 작동을 멈춘 사고가 12건 발생했음을 발견했다.[239][240]
2. 1. 기체 정보
사고기는 에어버스 A330-200 기종(항공기 등록 번호: F-GZCP)으로, 2005년 2월 25일에 첫 비행을 했다. 제너럴 일렉트릭 CF6-80E1A3 엔진 두 개로 구동되었으며,[4] 마하 0.82~0.86 (470kn~493kn)의 순항 속도와 12500km의 항속 거리를 가졌다. 2009년 4월 16일에 주요 정비를 받았으며, 사고 당시 총 비행 시간은 약 18,870시간이었다.[5]2. 2. 승무원 정보
에어프랑스 447편에는 3명의 운항 승무원과 9명의 객실 승무원이 탑승하고 있었다.[34][35][36]역할 | 이름 | 나이 | 비행 시간 |
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기장 | 마르크 뒤부아 (Marc Dubois) | 58세 | 10,988시간 (기장으로 6,258시간, 에어버스 A330 기종으로 1,700시간)[37][38] |
부기장 | 피에르-세드릭 보냉 (Pierre-Cédric Bonin) | 32세 | 2,936시간 (에어버스 A330 기종으로 807시간)[38] |
교대 부기장 | 다비드 로베르 (David Robert) | 37세 | 6,547시간 (에어버스 A330 기종으로 4,479시간)[38] |
3. 사고 발생 과정
2009년 5월 31일 브라질 리우데자네이루 갈레앙 국제공항을 출발한 에어프랑스 447편 (에어버스 A330-200)은 대서양 상공에서 피토관 결빙으로 추정되는 문제로 인해 자동 조종 장치가 해제되고 조종사들이 상황을 제대로 파악하지 못하면서 추락했다.
사고기는 통상적인 관행에 따라 기장이 휴식을 취하기 위해 조종실을 떠난 후, 두 부조종사가 교대로 조종을 맡았다. 2시 6분(UTC, 이하 동일), 비행 승무원들은 객실 승무원들에게 난기류 진입 가능성을 경고했고, 2분 후 사고기를 왼쪽으로 틀면서 속도를 마하 0.82에서 0.8로 줄였다.
이후 자동 조종 해제와 실속 (스톨), 조종사들의 혼란 및 추락 과정을 거치면서, 사고기는 대서양에 추락했다.
6월 2일, 브라질 공군이 세인트피터와 세인트폴 암초 부근의 대서양에서 좌석, 제트 연료 등의 잔해를 발견했으나, 사고기의 잔해가 아닌 것으로 밝혀졌다.[270]
6월 7일, 브라질 군이 승객의 유해와 에어프랑스 사명이 적힌 좌석, 기체 잔해, 447편 탑승 티켓 등의 유품을 발견했고,[271] 다음 날인 8일에는 수직 꼬리 날개를 회수했다.[272] 그 후 브라질 해군과 프랑스 해군이 수중 탐사기와 원자력 잠수함 "에메로드"[273]를 동원하여 기체 잔해와 비행 기록 장치 수색 및 회수를 진행했지만, 6월 26일에 기체 잔해와 유해 수색을 중단했다. 최종적으로 600점에 가까운 기체 잔해와 51구의 유해가 수습되었다.
비행 기록 장치 수색은 수심이 4000m나 되고 해저 지형의 기복이 심해 난항을 겪었다. 프랑스 군 주도로 2010년 2월부터 수색이 재개되었고, 2011년 4월 3일에 엔진과 주 날개 일부가 발견되었다. 5월 1일에는 미국의 심해 탐사정 "레모라 6000"에 의해 블랙 박스가 회수되었다.[274] 하지만 생존자는 발견되지 않아 전원 사망한 것으로 확인되었으며, 에어프랑스 75년 역사상 최악의 사고가 되었다.[275]
3. 1. 출발 및 초기 비행
리우데자네이루 갈레앙 국제공항을 출발한 에어프랑스 447편은 파리 샤를 드 골 공항에 도착할 예정이었다. 2009년 5월 31일 현지 시각 19시 29분에 출발했으며, 마지막 교신은 표준시로 1시 35분이었다. 마지막 교신 당시 447편은 INTOL 지점을 통과했으며, 나타우에서 브라질 해안 북동쪽으로 565km 떨어진 위치였다. 447편은 표준시 1시 49분에 좌측 대서양 브라질 레이다에서 사라졌다.[71]3. 2. 자동 조종 해제 및 실속
2시 10분 5초(UTC), 피토관 결빙으로 추정되는 이유로 자동 조종 장치가 해제되고, 통상 지침에서 대체 지침으로 바뀌면서 비행기 조종이 자동에서 수동으로 전환되었다. 엔진의 자동 스로틀 시스템은 3초 후에 해제되었다.[78][79] 자동 조종이 해제되자 사고기는 난기류 때문에 오른쪽으로 돌기 시작했으며, 비행 승무원들은 사이드 스틱(조종간)을 왼쪽으로 밀어 대응했다. 대체 지침으로 인한 변화로 항공기가 민감하게 회전하는 것이 증폭되었고, 이후 비행 승무원들의 입력이 지나치게 수정되어 초반에 당황하였다.이후 30초 동안 사고기는 왼쪽과 오른쪽으로 번갈아 회전하였고, 비행 승무원들도 적절한 조치를 취했다. 같은 시간, 조종사 중 한 명이 갑자기 사이드 스틱으로 기수를 위로 향하게 했는데, 이는 불필요하고 과도한 조작이었다. 사고기의 실속(스톨) 경보음이 짧게 두 번 울렸고, 지나친 받음각 차이로 인해 기록된 사고기의 대기 속도는 274노트에서 52노트로 급격하게 떨어졌다. 항공기의 받음각이 증가하면서 상승하기 시작했는데, 비행 승무원들이 항공기의 회전을 제어할 때까지 거의 1분당 7000피트까지 상승했다.
2시 10분 34초, 최고 속도 215노트로 확실한 상승이 기록되면서 좌측 계기가 부정확하게 표시되었으며, 통합 대기 계기 시스템(ISIS)도 몇 분 후 다르게 표시되었다(기록 장치에 의하면 우측의 자세는 기록되지 않았다). 주위에 얼음이 어는 현상도 1분 이상 계속되었으며, 비행 승무원들은 지속적으로 기수를 상승시켰다. 수평 꼬리 날개(THS) 움직임도 약 1분 동안 3도에서 13도까지 기수가 상승했음을 표시했으며, 이후에도 최후의 순간까지 그 자세를 유지하였다.
2시 11분 10초에 사고기는 최대 고도인 약 38,000피트까지 상승하였다. 그 때 사고기의 받음각은 16도였으며, 스로틀 제어기에 있는 이륙/복행 스위치를 당겼을 때 경사 자세는 약간 16도를 넘어 떨어지기 시작했으나 받음각은 30도 쪽으로 빠르게 증가하였다. 대체 지침 재구성의 두 번째 결과로 "스톨 방지"는 더 이상 운용되지 않았으나, 통상 지침에서는 항공기의 비행 관리 컴퓨터가 높은 받음각을 방지하기 위한 행동을 취하는 반면, 대체 지침에서는 이 기능이 실행되지 않았다. (컴퓨터가 신빙성 있는 속도 데이터를 거부했기 때문에 대체 지침에서의 스위치가 정확하게 작동하지 않았으며, 또한 통상 지침의 예상되었던 다른 대부분의 기능에서는 더 이상 그런 보호 기능을 제공할 수 없었다.) 날개의 좌측은 양력을 잃었고 사고기는 실속하였다.
2시 11분 40초에 기장이 다시 조종실로 복귀하였으며, 받음각은 그 다음 40도에 도달하고 사고기는 엔진 회전수가 공기 흡입률 거의 100%와 함께 35,000피트로 하강하였다(터보팬 엔진의 추진력의 대부분은 전면 흡기팬의 회전 속도로 얻어진다). 실속 경보는 멈췄으나, 모든 대기속도 표시처럼 높은 받음각으로 인해 항공기의 컴퓨터에서는 유효하지 않은 것으로 간주되었다.
3. 3. 조종사들의 혼란 및 추락
2시 11분 40초, 기장이 조종실로 복귀했을 때 사고기는 받음각 40도, 엔진 회전수 거의 100% 상태로 35,000피트 상공에서 하강하고 있었다. 높은 받음각 때문에 항공기 컴퓨터는 모든 대기 속도 표시를 무효로 간주하여 실속 경보는 울리지 않았다.[71][72] 조종사들은 속도계와 고도계 등 계기판 정보가 오락가락하는 상황에서 혼란에 빠졌고, 실속 상태를 제대로 인지하지 못했다.에어프랑스 A330에는 항공기 통신 주소 및 보고 시스템(ACARS)이 장착되어 VHF 또는 위성을 통해 데이터 메시지를 전송할 수 있었다. ACARS는 항공기 컴퓨터에서 자동으로 메시지를 보냈으며, F-GZCP는 약 10분마다 위치 보고서를 전송했다. 마지막 위치 보고서는 02:10:34에 전송되었으며, 좌표는 였다.
F-GZCP의 중앙 집중식 유지보수 시스템은 추락 직전 몇 분 동안 ACARS를 통해 일련의 메시지를 보냈다.[74][75][76] 이 메시지들은 지상 유지보수 작업자를 준비시키기 위해 02:10 UTC와 02:15 UTC 사이에 전송되었으며,[73] 5개의 고장 보고서와 19개의 경고로 구성되었다.
02:10 UTC에 전송된 ACARS 메시지 중 하나는 피토-정압 시스템 고장을 나타냈다.[73][76] 에어프랑스 조종사 노조 알터(Alter)의 회장 브루노 시나티는 "신뢰할 수 있는 속도 데이터 없이는 조종이 매우 어렵거나 불가능하다"고 말했다.[77] 같은 시간, 12개의 경고 메시지가 자동 조종 장치와 자동 추력 시스템 해제, 항공 교통 충돌 회피 시스템 고장, 비행 모드가 "노멀 로"에서 "얼터네이트 로(ALT)"로 변경되었음을 알렸다.[78][79]
02:11 UTC부터 02:14 UTC까지 공기 데이터 관성 기준 장치 및 ISIS 고장 메시지가 발생했다.[79][80] 02:12 UTC에는 'NAV ADR DISAGREE' 경고 메시지가 세 개의 독립적인 공기 데이터 시스템 간 불일치를 나타냈다. 02:13 UTC에는 비행 관리 안내 및 엔벨로프 컴퓨터 고장 메시지가 전송되었다.[81] 02:14 UTC에 전송된 마지막 두 메시지 중 하나는 공기 데이터 참조 시스템 관련 경고였고, 다른 하나인 'ADVISORY'는 "객실 수직 속도 경고"로 항공기가 빠른 속도로 하강하고 있음을 나타냈다.[82][83][84]
4. 사고 당시 기상 상황
사고 당시 중부 대서양은 적도 수렴대(ITCZ)의 영향으로 광범위한 뇌우대가 형성되어 있었다.[71] 사고기는 이러한 뇌우대를 통과하고 있었으며, 가벼운 난기류와 착빙 현상에 직면했다.[71] 당시 해당 공역에는 다른 항공기들도 운항 중이었으며, 이들은 뇌우를 피해 비행했다.[71]
5. 수색 및 잔해 회수
2009년 6월 2일, 브라질 공군은 페르남부쿠주 페르난도 데 노로냐에서 북동쪽으로 720km 떨어진 해상에서 기름띠와 금속 파편을 발견했으나, 이는 주변 선박에서 배출한 쓰레기로 밝혀졌다. 6월 7일, 브라질 해안에서 에어프랑스 447편의 잔해와 탑승객 시신이 발견되면서 추락 사고임이 확인되었고, 228명의 탑승객 중 51구의 시신이 발견되었다.
2010년 7월, 미국의 수색 컨설팅 회사 메트론(Metron, Inc.)은 비행 데이터 및 현장 보고서, 이전 수색 결과를 바탕으로 베이즈 검색 방법을 사용하여 수색 집중 지점의 확률 지도를 작성했다.[151][152]
2011년 4월 3일, 우즈홀 해양연구소는 자율 수중 로봇(AUV)을 이용, 측면 주사 소나를 통해 3980m 깊이에서 AF447편의 잔해 대부분을 발견했다.[151][153] 손상되지 않은 항공기 동체에는 추가 잔해와 시신이 갇혀 있었고, 잔해는 비교적 평평한 해저에 놓여 있었다.[154] 발견된 품목은 엔진, 날개 부품, 착륙 장치 등이었다.[155] 잔해 지역은 좁고, 이전에 잔해가 발견된 곳에서 약간 북쪽에 위치하여 항공기가 대체로 손상되지 않은 상태로 해수면에 충돌했음을 시사했다.[156]
프랑스 정부는 잔해에서 비행 기록 장치를 회수하기 위해 ''Île de Sein''을 임대했고,[158][159] 미 해군의 지원을 받아 피닉스 인터내셔널의 Remora 6000 원격 조작 차량(ROV)이 투입되었다.[160][161] 4월 26일, ''Île de Sein''이 사고 현장에 도착, Remora 6000은 비행 데이터 기록 장치 섀시를 발견했으나 메모리 장치는 없었다.[162][163] 5월 1일, 메모리 장치가 발견되어 인양되었고,[164] 조종실 음성 기록 장치는 5월 2일에 발견되어 인양되었다.[165]
5월 7일, 비행 기록 장치는 카옌 항구로 이송, 르 부르제의 BEA 사무실에서 분석되었다. 엔진과 항공 전자 장치 베이도 인양되었다.[166] 5월 15일까지, 비행 데이터 기록 장치와 조종실 음성 기록 장치 데이터가 모두 다운로드되었다.[62][167] 2011년 5월 5일부터 6월 3일까지, 104구의 시신이 추가 수습되어 총 154구의 시신이 발견되었고, 나머지 74구는 찾지 못한 채 수색이 종료되었다.[215][169][170][171]
5. 1. 해상 수색
사고 직후, 브라질, 프랑스, 스페인, 미국 등이 참여하는 대규모 수색 작업이 시작되었다. 이들은 페르난두 지 노로냐 군도에서 발진한 브라질 공군 항공기와 세네갈의 다카르에서 출발한 프랑스 측 조사단 항공기를 필두로, 스페인에서 온 카사 235 해상 정찰기와 미 해군의 록히드 마틴 P-3 오라이온 대잠수함 초계기 및 해상정찰기의 지원을 받았다.[151][152]6월 2일, 브라질 공군은 페르난두 지 노로냐 섬 북동쪽 650km 해상에서 잔해를 발견했지만, 이는 사고기의 잔해가 아닌 것으로 밝혀졌다.[151][152]
6월 3일, 첫 번째 브라질 해군 경비정 ''그라자우''가 잔해가 발견된 구역에 도달하였다. 브라질 해군은 총 5척의 함정을 잔해가 위치한 곳으로 보냈는데, 호위함 ''콘스티튀카오''와 코르빗 ''카보클로''는 6월 4일에, 호위함 ''보시시오''는 6월 6일에, 급유 보급선 ''알미란테 가스타오 모타''는 6월 7일에 해당 구역에 도달할 예정이었다.
5. 2. 해저 수색
프랑스 해군은 핵잠수함 에메랄드를 사고 현장에 파견하여 해저 수색을 지원했다.[151][152] 잠수함은 소나를 이용하여 블랙박스의 수중 위치 신호를 탐색했다.2011년 4월 3일, 우즈홀 해양연구소 팀은 자율 수중 로봇(AUV)을 이용하여 3980m 깊이에서 사고기의 잔해와 시신 일부를 발견했다.[151] 발견된 잔해는 엔진, 날개 부품, 착륙 장치 등이었다.[155] 잔해는 비교적 평평한 해저 지역에 200by 크기로 좁게 분포되어 있었으며, 이는 항공기가 대체로 손상되지 않은 상태로 해수면에 충돌했음을 시사했다.[156]
프랑스 정부는 잔해에서 비행 기록 장치를 회수하기 위해 ''Île de Sein''을 임대했다.[158][159] 미 해군의 지원을 받아 피닉스 인터내셔널의 Remora 6000 원격 조작 차량(ROV)이 투입되었다.[160][161]
2011년 5월 1일, 비행 데이터 기록 장치(FDR)가 회수되었다.[164] 2011년 5월 2일에는 조종실 음성 기록 장치(CVR)가 회수되었다.[165]
6. 사고 원인
에어프랑스 447편 추락 사고의 원인은 복합적이었다. 프랑스 항공사고조사위원회(BEA)의 최종 보고서와 추가 분석에 따르면, 피토관 결빙으로 인한 속도계 고장, 조종사의 부적절한 대처, 자동화 시스템의 문제점, 그리고 인적 요인 등이 복합적으로 작용하여 사고가 발생했다.
2008년 5월부터 2009년 3월까지 에어프랑스 A330/A340 기종에서 항공 안전 보고서(ASR)에 일시적인 속도 지시 손실과 관련된 9건의 사고가 보고되었다. 모든 사고는 비행 고도 FL310과 FL380 사이의 순항 중에 발생했으며, 447편 사고 이후 에어프랑스는 ASR에 보고되지 않은 6건의 추가 사고를 확인했다.[62][186]
1994년에 도입된 에어버스 A330에는 굿리치 센서 및 통합 시스템에서 제조한 피토관(부품 번호 0851GR)이 장착되었으나, 2001년 감항성 개선 지시(AD)에 따라 굿리치의 후기 설계(부품 번호 0851HL) 또는 탈레스에서 제작한 피토관(부품 번호 C16195AA)으로 교체해야 했다.[189] 에어프랑스는 탈레스 피토관을 장착하기로 결정했다. 2007년 9월, 에어버스는 탈레스 C16195AA 피토관을 물 침투 문제 해결을 위해 탈레스 모델 C16195BA로 교체할 것을 권고했고, 에어프랑스는 A320 기종에 먼저 적용 후 A330/340 기종에 적용하기로 결정했다.[190][191]
에어프랑스는 제조사와 문제에 대해 논의했고, 에어버스는 A320용으로 설계된 새로운 피토관이 순항 고도에서의 결빙을 방지하도록 설계되지 않았다고 밝혔다. 2009년, 테스트 결과 새로운 피토관의 신뢰성이 향상될 수 있다는 점이 시사되면서, 에어프랑스는 교체 프로그램을 가속화했다.[1] F-GZCP는 파리로 돌아오는 즉시 피토관을 교체할 예정이었다. 2009년 6월 17일까지 에어프랑스는 A330 기종 항공기의 모든 피토관을 교체했다.[192]
2009년 7월, 에어버스는 A330 및 A340 운영자에게 탈레스 피토관을 굿리치 피토관으로 교체하라는 새로운 권고 사항을 발표했다.[193][194][195] 2009년 8월 12일, 에어버스는 필수 서비스 공지를 발행하여 탈레스 모델 C16195AA 피토관은 더 이상 사용되지 않아야 한다고 했다.[196][62] 유럽 항공 안전청과 연방 항공국(FAA)은 이 요구 사항을 담은 AD를 발행했다.[197] FAA는 탈레스 모델을 사용하면 "악천후 환경에서 고고도로 비행하는 동안 속도 표시 불일치 보고"가 발생하여 "항공기 제어 감소로 이어질 수 있다"고 밝혔다.[197]
2010년 12월 20일, 에어버스는 속도 지시계 고장 시 자동 조종 장치를 다시 사용하지 말라는 경고를 보냈다.[198][199][200] BEA는 피토관 설계에 대한 안전 권고 사항에서 "결빙으로 인한 오작동을 방지하도록 설계된 가열 시스템을 장착해야 한다. 승무원에게 가열 시스템의 오작동을 알리기 위해 적절한 수단(승무원이 직접 볼 수 있는 시각적 경고)을 제공해야 한다"고 권고했다.[62]
조종사들은 스톨 경고에 제대로 대응하지 못했고, 실속 상황을 인지하지 못한 것으로 보인다. 특히, 조종사들이 고고도에서 수동으로 비행기를 조작하는 훈련이 부족했던 점과 승무원 자원 관리(CRM) 실패 등이 복합적으로 작용한 결과로 보인다.
6. 1. 프랑스 항공사고조사위원회(BEA)의 최종 보고서
Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile|프랑스 항공사고조사위원회프랑스어(BEA)는 2012년 7월 5일에 최종 보고서를 발표했다.[287] 보고서에 따르면 사고는 피토관의 결빙으로 인한 속도계 고장과 조종사의 부적절한 대처가 복합적으로 작용한 결과였다.[287]BEA는 사고 원인을 다음과 같이 결론지었다.
- 교대 조종사와 부조종사는 속도계가 신뢰할 수 없을 경우의 대처 절차를 적용하지 않았다.
- 부조종사가 조종간을 계속 당겨 기체의 받음각이 증가하여 급상승했다.
- 조종사들은 기체가 최대 상승 한도에 도달한 것을 명확히 인지하지 못했다.
- 조종사들은 수직 속도나 고도 등 계기 표시를 제대로 확인하지 않았다.
- 스톨 경고가 54초 동안 계속 울렸다.
- 교대 조종사와 부조종사는 실속 경고에 대해 어떠한 대화도 나누지 않았고, 명백히 실속을 인식하지 못했다.
- 실속과 함께 버펫이 발생했다.
- 받음각 측정값이 무효로 간주될 경우 실속 경고가 정지되는 사양이었고, 대기 속도가 일정 값 이하로 떨어지면 이러한 조건이 충족되었다.
- 그 결과, 조종간을 밀면 실속 경고가 울리고, 다시 당기면 경고가 멈추는 상황이 반복되었다. 이는 조종사들을 혼란스럽게 했을 가능성이 있다.
- 조종사들은 고도가 급격히 떨어지고 있다는 것을 인지했지만, 어떤 계기를 신뢰해야 할지 판단하지 못했다. 모든 값이 일관되지 않게 보였을 수 있다.
6. 2. 사고 원인에 대한 추가 분석
에어프랑스 447편 추락 사고는 피토관 결빙으로 인한 속도계 오작동, 조종사의 대처 미숙, 자동화 시스템의 문제점 등이 복합적으로 작용한 사고였다.2011년 5월 27일, 프랑스 항공사고조사위원회(BEA)는 비행 데이터 기록 장치(FDR) 기록을 바탕으로, 항공기가 온전한 상태로 바다에 추락했으며, 조종사가 기수를 들어 올려 공기역학적 실속 상태에 진입했기 때문에 추락했다는 조사 결과를 발표했다.[69][221]
일관되지 않은 속도 데이터로 자동 조종 장치가 해제되었지만, 조종사가 제어 능력을 상실한 이유는 한동안 밝혀지지 않았다. 특히 조종사는 보통 실속 발생 시 기수를 낮추려 하기 때문이다.[201][202][203] 여러 센서가 피치 정보를 제공했고, 이들 센서에는 오작동 징후가 없었다.[204] A330은 평소 실속을 유발하는 제어 입력을 허용하지 않는데, 속도 표시 고장으로 항공기가 대체 모드로 전환되면서 조종사가 실속 가능성을 인식하지 못했을 수 있다는 점이 요인 중 하나로 지적되었다.[221]
2011년 10월, CVR 녹취록이 유출되어 장 피에르 오텔리의 저서 ''Erreurs de Pilotage''(조종 오류)에 게재되었다.[208] BEA와 에어프랑스는 이 정보 공개를 비난했다.[208]
2011년 7월 29일, BEA는 사고 이후 발견된 안전 문제를 다룬 세 번째 중간 보고서를 발표했다.[210] [211] 이 보고서에는 조종사들이 신뢰할 수 없는 속도 절차를 적용하지 않았고, 실속 경고에 대해 언급하지 않았으며, 항공기가 실속했다는 것을 인지하지 못했다는 내용 등이 담겨 있었다.[285]
BEA는 비행 마지막 단계에서 승무원 행동과 반응을 분석하기 위해 인적 요소 워킹 그룹을 구성했다.[212] 에어프랑스는 "항공기의 실제 상태와 모순되는 실속 경고 알람의 오해를 불러일으키는 시작과 중단은 승무원이 상황을 분석하는 데 큰 어려움을 겪게 했다"고 밝혔다.[213][214]
6. 2. 1. 피토관 결빙 문제
에어프랑스 447편 추락 사고 이전에도 에어버스 A330/A340 기종에서 피토관 결빙으로 인해 속도계가 오작동하는 사례가 여러 차례 보고되었다.[62][186] 2008년 5월부터 2009년 3월까지, 항공 안전 보고 시스템(ASR)에는 일시적인 속도 지시 손실과 관련된 9건의 사고가 보고되었고, 447편 사고 이후 에어프랑스는 ASR에 보고되지 않은 6건의 추가 사고를 확인했다.[62][186]주로 2007년 A320에서 문제가 발생했지만, 에어프랑스는 에어버스로부터 권고를 기다리면서 A330/A340에 새로운 피토관 설치를 연기하고 이 기종의 검사 빈도를 늘렸다.[187][188] 1994년에 도입된 에어버스 A330에는 굿리치 센서 및 통합 시스템에서 제조한 피토관(부품 번호 0851GR)이 장착되어 있었는데, 2001년 감항성 개선 지시(AD)에 따라 굿리치의 후기 설계(부품 번호 0851HL) 또는 탈레스에서 제작한 피토관(부품 번호 C16195AA)으로 교체해야 했다.[189] 에어프랑스는 탈레스 피토관을 자사 항공기에 장착하기로 결정했다.
2007년 9월, 에어버스는 탈레스 C16195AA 피토관을 물 침투 문제를 해결하기 위해 탈레스 모델 C16195BA로 교체할 것을 권고했다. 에어프랑스는 물 침투 사고가 발생한 A320 기종에 이 변경 사항을 적용했고, 2008년 5월에 고장이 발생하기 시작했을 때 A330/A340 기종에 적용하기로 결정했다.[190][191]
에어프랑스는 제조사와 이 문제에 대해 논의한 후, 이러한 사고를 줄일 방법을 모색했고, 에어버스는 A320용으로 설계된 새로운 피토관이 순항 고도에서의 결빙을 방지하도록 설계되지 않았다고 밝혔다. 2009년, 테스트 결과 새로운 피토관의 신뢰성이 향상될 수 있다는 점이 시사되면서, 에어프랑스는 5월 29일에 시작된 교체 프로그램을 가속화했다.[1] 사고기인 F-GZCP는 파리로 돌아오는 즉시 피토관을 교체할 예정이었다. 2009년 6월 17일까지 에어프랑스는 A330 기종 항공기의 모든 피토관을 교체했다.[192]
2009년 7월, 에어버스는 A330 및 A340 운영자에게 탈레스 피토관을 굿리치 피토관으로 교체하라는 새로운 권고 사항을 발표했다.[193][194][195] 2009년 8월 12일, 에어버스는 모든 A330 및 A340 항공기에 굿리치 0851HL 피토관 2개와 탈레스 모델 C16195BA 피토관 1개(또는 굿리치 피토관 3개)를 장착하도록 요구하는 3개의 필수 서비스 공지를 발행했다. 탈레스 모델 C16195AA 피토관은 더 이상 사용되지 않아야 했다.[196][62] 이 요구 사항은 유럽 항공 안전청과 연방 항공국(FAA)에서 발행한 AD에 포함되었다.[197] 연방 항공국은 탈레스 모델을 사용하면 "악천후 환경에서 고고도로 비행하는 동안 속도 표시 불일치 보고"가 발생하여 "항공기 제어 감소로 이어질 수 있다"고 밝혔다.[197]
2010년 12월 20일, 에어버스는 피토관과 관련하여 A330, A340-200 및 A340-300 항공기 운영자 약 100곳에 경고를 보내 속도 지시계 고장 시 자동 조종 장치를 다시 사용하지 말라고 조언했다.[198][199][200]
6. 2. 2. 조종사들의 실수
오토파일럿(자동 조종 장치) 해제 후, 조종을 맡은 보냉 부기장은 기수를 올리는 조작을 반복했다.[69] 이는 스톨 상황을 악화시키는 치명적인 실수였다.[221] 공기가 희박한 고도에서 기수를 올리고 속도를 높이는 조작은 오히려 비행기의 속도를 저하시켰고, 비행기는 스톨 상태에 빠져 경보가 울렸으나, 보냉은 이를 잘못된 정보로 간주해 기수를 내리지 않았다.[287]조종사들은 실속 경고에 제대로 대응하지 못했고, 실속 상황을 인지하지 못한 것으로 보인다.[287] 2시 11분 40초(표준시)에 기장이 조종실로 복귀했을 때, 받음각은 40도에 도달했고, 사고기는 엔진 회전수가 공기 흡입률의 거의 100%인 상태로 35,000피트까지 하강했다. 높은 받음각 때문에 항공기 컴퓨터는 모든 대기 속도 표시를 유효하지 않은 것으로 간주하여 실속 경보는 멈췄다.[287]
BEA 보고서에 따르면, 조종사들은 신뢰할 수 없는 속도 절차를 적용하지 않았고, 실속 경고에 대해 언급하지 않았으며, 항공기가 실속했다는 것을 인지하지 못했다.[287] 조종사들은 사용 가능한 데이터(수직 속도, 고도 등)를 읽지 않았고, 항공기가 최대 허용 고도에 도달했다는 것도 인지하지 못했다.[287] 실속 경고는 54초 동안 지속적으로 울렸다.[287]
6. 2. 3. 자동화 시스템의 문제점
에어버스 A330 기종은 조종간(사이드 스틱)이 기계적으로 연결되어 있지 않아, 두 조종사가 서로 다른 조작을 하는 것을 인지하기 어렵다.[204] 받음각 센서가 대기 속도 센서에 의존하는 설계 때문에, 기체가 실속하여 대기 속도가 낮아지면 받음각 센서와 실속 경고가 작동하지 않는 문제가 있었다.[221]실제로, 조종사가 스틱을 앞으로 밀면 실속 경고가 울리고, 뒤로 당기면 멈추는 현상이 반복되어 조종사들을 혼란스럽게 했을 수 있다.[211]
6. 2. 4. 인적 요인

에어프랑스 447편 추락 사고는 조종사들의 피로, 훈련 부족, 승무원 자원 관리(CRM) 실패 등이 복합적으로 작용한 결과로 보인다. 특히, 조종사들이 고고도에서 수동으로 비행기를 조작하는 훈련이 부족했던 점이 지적되었다.[62]
사고 당시 기장 마르크 뒤부아는 휴식 중이었고, 부조종사 피에르-세드릭 보냉이 조종을 맡고 있었다. 보냉은 속도계와 고도계가 잘못된 정보를 제공하자 혼란에 빠져 기수를 들어 올리는 조작을 했다. 그러나 이는 오히려 속도 저하를 불러일으켰고, 비행기는 실속 상태에 빠졌다.[69]
이후 피토관 결빙이 풀리고 속도계와 고도계가 정상 작동했지만, 보냉은 계속 조종 스틱을 잡아당겼다. 이 때문에 비행기는 기수를 하늘로 향한 채 바다로 추락했다. 다른 부조종사 다비드 로베르와 뒤부아 기장은 보냉의 조작을 즉시 파악하지 못했고, 뒤늦게 실속의 원인을 알아차렸지만 이미 늦은 후였다.[66]
BEA 조사에 따르면 조종사들은 신뢰할 수 없는 속도 절차를 적용하지 않았고, 받음각이 증가하여 항공기가 급상승하는 상황을 인지하지 못했다. 실속 경고가 54초 동안 계속 울렸지만, 조종사들은 이에 대해 언급하지 않았고 항공기가 실속했다는 것을 인지하지 못했다.[285]
조종사들의 피로 문제도 제기되었다. 뒤부아 기장은 한 시간 밖에 못 잤다고 언급했으며, 부조종사들은 리우데자네이루에서 사흘 밤을 보냈지만, 그들의 휴식에 관한 데이터는 확인되지 않았다.[229]
7. 재판
2011년부터 에어 프랑스와 에어버스는 과실치사 혐의로 조사를 받았다. 2019년 검찰은 에어버스에 대한 기소를 기각하고 에어 프랑스를 과실치사 및 과실 혐의로 기소할 것을 권고하며, "항공사는 항공기의 주요 속도 측정 장치에 기술적인 문제가 있음을 알고 있었지만, 조종사에게 이를 해결할 훈련을 시키지 않았다"고 주장했다.[241] 에어버스에 대한 기소는 2019년 7월 22일에,[242] 에어 프랑스에 대한 기소는 2019년 9월에 판사들이 "기소할 충분한 근거가 없다"고 말하면서 기각되었다.[243]
그러나 2021년 파리의 검찰은 에어버스와 에어 프랑스를 법원에 회부할 것을 요청했다.[244] 4월에는 사고와 관련하여 두 회사 모두 기소될 것이라고 발표되었다. 에어버스 변호사는 이 결정에 즉시 항소할 것이라고 밝혔다.[245] 2022년 10월 10일 재판이 시작되었으며, 에어버스와 에어 프랑스 모두 과실치사 혐의로 기소되었다.[246] 두 회사 모두 혐의에 대해 무죄를 주장했다.[246][247][248]
2022년 12월 7일, 검찰은 두 회사의 유죄를 입증할 수 없어 과실치사 혐의로 유죄를 구형하지 않을 것이며, 두 회사 모두 무죄를 권고한다고 발표했다. 희생자들의 가족과 친구들은 이 결정에 분노했다.[249][250][251] 2023년 4월 17일, 에어버스와 에어 프랑스는 모두 과실치사 혐의에 대해 무죄를 선고받았다.[252][253][254] 프랑스 검찰은 판결에 대해 항소했다.[255]
8. 탑승객
에어프랑스 447편에는 승객 216명과 승무원 12명(조종사 3명, 객실 승무원 9명)을 포함하여 총 228명이 탑승하고 있었다.[34][35][36] 승객 중에는 성인 남성 126명, 성인 여성 82명, 어린이 7명, 유아 1명이 있었다.[92]
탑승객들은 다양한 국적을 가지고 있었으며, 그 중 프랑스 국적자가 61명으로 가장 많았고, 브라질 국적자 58명,[293] 독일 국적자 26명 순이었다.[13] 한국인 탑승객도 1명 있었는데, 안타깝게도 희생되었다.[26]
국적 | 승객 | 승무원 | 총합 |
---|---|---|---|
프랑스 | 61 | 11 | 72 |
브라질 | 58 | 1 | 59 |
독일 | 26 | 0 | 26 |
중국[9] | 9 | 0 | 9 |
이탈리아[16] | 9 | 0 | 9 |
스위스[29] | 6 | 0 | 6 |
영국[31] | 5 | 0 | 5 |
헝가리 | 4 | 0 | 4 |
레바논 | 3 | 0 | 3 |
모로코[17] | 3 | 0 | 3 |
노르웨이[19] | 3 | 0 | 3 |
슬로바키아[24] | 3 | 0 | 3 |
아일랜드[15] | 3 | 0 | 3 |
스페인[27] | 2 | 0 | 2 |
폴란드[21] | 2 | 0 | 2 |
미국[32] | 2 | 0 | 2 |
아르헨티나[6] | 1 | 0 | 1 |
오스트리아[7] | 1 | 0 | 1 |
벨기에[8] | 1 | 0 | 1 |
캐나다 | 1 | 0 | 1 |
크로아티아[10] | 1 | 0 | 1 |
덴마크 | 1 | 0 | 1 |
에스토니아[11] | 1 | 0 | 1 |
가봉[12] | 1 | 0 | 1 |
아이슬란드[14] | 1 | 0 | 1 |
대한민국[26] | 1 | 0 | 1 |
네덜란드[18] | 1 | 0 | 1 |
필리핀[20] | 1 | 0 | 1 |
루마니아[22] | 1 | 0 | 1 |
러시아[23] | 1 | 0 | 1 |
남아프리카 공화국[25] | 1 | 0 | 1 |
스웨덴[28] | 1 | 0 | 1 |
튀르키예[30] | 1 | 0 | 1 |
총합 | 216 | 12 | 228 |
탑승객 중에는 브라질 황실의 후손인 페드루 루이스 드 오를레앙 이 브라간사를 비롯하여, 미쉐린 그룹 및 티센크루프사 임원, 중국 국영 보도 매체의 기자, 화웨이 직원 등 저명인사들도 포함되어 있었다. 아일랜드 출신의 여성 의사 3명은 더블린 대학교 트리니티 칼리지 의과대학 동기로, 함께 휴가를 마치고 돌아오는 길이었다.[299]
9. 유사 사고
- 노스웨스트 항공 6231편 추락 사고 - 피토관 결빙으로 인해 추락한 사고이다.[122]
- 콜건 에어 3407편 추락 사고 - 실속 경고 후 기장이 기수를 올려 추락한 사고이다.[122]
- 인도네시아 에어아시아 8501편 추락 사고 - 고고도에서 실속 후 기수를 올리는 조작을 계속하여 추락한 사고이다.[122]
- 알제리 항공 5017편 추락 사고 - 실속을 회복하기 위해 기수를 계속 올려 추락한 사고이다.[122]
10. 관련 영상
항공기 사고 다큐멘터리 텔레비전 시리즈 메이데이(에어 크래시 인베스티게이션(Air Crash Investigation), 에어 이머전시(Air Emergency)라고도 함)는 에어 프랑스 447편: 사라지다(Air France 447: Vanished)라는 제목의 에피소드를 제작하여 2013년 4월 15일 영국에서, 2013년 5월 17일 미국에서 방영했다.[262]
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