위절제술

3. 수술 방법

위절제술의 수술 방법은 다음과 같다.

1. 전신 마취 하에 수술이 진행되며, 수술 후 통증을 줄이기 위해 경막외 마취를 함께 사용한다.

2. 피부를 절개하고 배를 연다(개복).

3. 복수나 복강 내 세척액을 채취하여 암세포가 있는지 병리 검사를 통해 확인한다. 복수 세포진 검사 결과 암세포가 발견되면 복강 내 파종이 있다는 것을 의미하며, 이 경우 근치적 수술은 어렵다.

4. 복강 내 장기, 복벽, 대망(네츠), 장간막에 전이된 부분이 있는지 확인한다.

5. 위암의 원래 위치(원발소)를 찾고 절제할 범위를 결정한다.

6. 위에 혈액을 공급하는 동맥과 위에서 혈액이 나오는 정맥을 절제 범위에 맞춰 묶는다(결찰). 대망도 함께 절제한다. 위 주변 림프절은 림프행성 전이 가능성이 있으므로 함께 제거하여 병리 검사를 시행한다(림프절 곽청).

7. 위 본체를 절단한다. 절단과 봉합을 동시에 할 수 있는 기계(자동 문합기, 자동 봉합기)를 사용하는 경우가 많다. 일반적으로 위를 절제하기 위해 입쪽과 항문쪽 두 번 이 작업을 시행한다.

8. 절제된 위를 열어 원발소에서 절제 단면까지 충분한 거리가 있는지 확인한다. 절제한 위 조직은 현미경으로 단면에 종양 세포가 침범했는지 검사하며, 부족한 경우 추가 절제가 필요하다.

9. 담낭, 비장, 췌장, 결장, 간장 등 주변 장기가 함께 절제되기도 한다.

10. 소화관 재건을 실시한다.

11. 복강 내를 세척하고 지혈을 확인한 후 배액용 튜브(드레인)를 넣고 복부를 봉합한다.

12. 환자를 전신 마취에서 깨운다.

13. 수술실을 나온다.

3. 1. 종류

• 위 전절제술: 위 전체를 절제하는 수술이다. 유문, 분문을 모두 포함한다.^[11][12] 재건 방법으로는 루와이법(스위스 외과의가 고안)^[13], 공장 간치법^[13], 더블 트랙트법^[11] 등이 사용된다.

• 유문측 위절제술: 위 아랫부분(유문측)을 3분의 2에서 5분의 4 정도 절제하는 수술로, 위절제술 중 가장 일반적인 방법이다.^[14][12] 재건 방법으로는 빌로스 I 수술(십이지장과 연결), 루와이법^[14]이나 빌로스 II 수술^[14](공장과 연결), 공장 간치법^[11] 등이 사용된다.

• 유문 보존 위절제술: 유문측 위절제술의 일종이지만, 위의 유문 부분을 일부 남겨두는 방법이다.^[12]

• 분문측 위절제술: 위 윗부분(분문측)을 3분의 1에서 4분의 1 정도 절제하는 수술이다.^[12] 재건 방법으로는 공장 간치법이 일반적으로 사용된다.^[15]

• 위 분절 절제술: 위체부를 절제한다.

• 위 국소 절제술: 내시경적 점막하 박리술(ESD)의 발달로 인해 시행 빈도가 줄어들었다.^[15]

3. 2. 소화관 재건법

3. 3. 수술 과정 (개복 근치적 위절제술 기준)

4. 수술 후 경과 및 합병증

위 절제술 후 초기에는 봉합 부전, 문합부 협착, 췌액 누출 등의 합병증이 발생할 수 있다.^[2] 수술 중 췌장 주변 조작으로 인해 췌장에서 소화 효소를 포함한 췌액이 새어 나오는 췌액 누출이 발생할 수 있는데, 이러한 문제는 수술 후 2주 정도가 기준이다.^[2]

수술 후 며칠 동안은 금식하고, 말초 정맥을 통해 수액을 공급하여 영양을 보충한다.^[2] 수술 후 5일 정도에 소화관 조영 X선 사진을 촬영하여 문합 부위에서 누출이 없는 것을 확인한 후, 페이스트 형태의 죽부터 경구 섭취를 시작한다.^[2] 문제가 없으면 죽의 고형물 비율을 늘려가며 서서히 일반 식사로 되돌린다. 문합 부위가 많은 수술의 경우 더 많은 시간이 걸린다.^[2] 문합 부위는 수술 전보다 좁아져 식사가 잘 진행되지 않는다고 호소하는 환자도 많다.^[2]

장기적으로는 내장(주로 소장)이 유착되어 유착성 장폐색을 일으킬 가능성도 있다.^[2]

5. 위절제 후 증후군

위절제 후 증후군은 위절제술 후 위의 기능 상실로 인해 발생하는 다양한 장애를 말한다. 신체 변화가 커서 환자들이 놀라는 경우도 적지 않다. 여기에는 단순히 위 크기가 작아지는 것(소위 증상)뿐만 아니라, 미주 신경 절제나 내분비 기능 저하로 인한 소화관의 협조 부전 등 복합적인 문제가 관련되어 있다고 생각된다. 또한 절제 후 재건 방식에 따른 영향도 보고되고 있다. 빌로스 II법, 루와이법에서는 음식이 십이지장을 통과하지 못하고 정상적인 통과 경로와 달라진다. 이 때문에 특히 소화관 호르몬의 분비 조절에 이상이 생긴다는 견해가 있다.

; 소화, 흡수 불량

: 위산이나 소화 효소의 분비 감소와 소화 기능 저하에 따른다. 위산은 소화액으로서뿐만 아니라 소화 효소의 활성화에도 관여하기 때문이다. 또한 수술에 의한 미주 신경 절제가 원인이 되어 소화관 운동이 저하되거나 소화관 호르몬의 분비가 변화하는 것도 요인이다.^[17][18] 3대 영양소(탄수화물, 단백질, 지방) 중 특히 지방의 흡수 장애가 일어나기 쉽다. 재건 방식으로 보면 빌로스 II법에서 발생률이 높다. 소화가 불충분한 채로 음식이 소장으로 흘러 들어가면 설사를 일으킨다.

; 덤핑 증후군 (dumping syndrome^영어)^[20]

: 음식이 위를 거치지 않고 급속하게 소장으로 보내지는 것이 원인이다. 조기 덤핑 증후군과 후기 덤핑 증후군으로 분류된다. 조기 덤핑 증후군에서는 보통보다 농도가 진한 음식이 소장으로 흘러들어가 혈당의 급격한 상승을 일으킨다. 증상은 심계항진, 현기증, 어지럼증, 구역질 등이다. 후기 덤핑 증후군은, 급격한 고혈당증(oxyhypercemi)에 대해 인슐린이 과잉 분비되는 것이 원인으로, 저혈당을 일으킨다.^[19] 증상은 발한, 피로감, 현기증, 어지럼증 등이다. 90분 정도 시간을 들여 천천히 식사하거나, 식사를 소량씩 하루 5회 정도로 늘리는 것으로 개선될 수도 있다. 또한 사탕이나 초콜릿과 같은 단 것을 가지고 다니며 저혈당 증상이 나타났을 때 먹으면 좋다. 후기 덤핑 증후군은 위의 부분 절제보다 전 절제의 발생률이 높고, 빌로스 I법보다 II법이, 공장간치법보다 루와이법의 발생률이 높다.

; 역류성 식도염

: 분문의 기능이 저하됨으로써 위액이 식도로 역류하여 염증을 일으킨다. 위를 전절제한 경우에는 위액의 역류는 없지만 담즙이나 췌액의 역류가 문제가 된다.

; 빈혈

: 비타민 B12의 흡수에 필요한 내인자는 위 벽세포에서 분비된다. 위를 절제하면 내인자의 분비가 감소하므로 비타민 B12의 흡수가 감소하고, 그 결과 거적아구 빈혈을 일으킨다. 철의 흡수에는 위산에 의한 철의 이온화가 필요하지만, 위산의 분비가 감소하면 흡수 부족이 되어 철 결핍성 빈혈이 생긴다. 예방적으로 비타민 B12의 주사나 철제의 경구 투여가 행해진다.

; 베르니케 뇌증

: 비타민 B6의 흡수 장애^[17]

; 펠라그라

: 나이아신의 흡수 장애^[18]

; 뼈 장애

: 칼슘의 흡수 장애가 일어나 이를 보충하기 위해 뼈에서 칼슘이 녹아 나온다. 그 때문에 골염량의 저하를 초래하여 골다공증으로 이어진다.^[20] 칼슘의 흡수는 주로 십이지장과 상부 공장에서 이루어지기 때문에, 빌로스 II법, 루와이법으로 뼈 장애가 일어나기 쉽다고 생각되지만 상반되는 보고도 보인다.

; 수입각 증후군

: 빌로스 II법으로 수술을 했을 때 들어 올린 십이지장 부분을 수입각이라고 부르는데, 이 부분은 맹단이 되어 음식물의 흐름이 없어진다. 그러면 여기에 고인 담즙이 역류하여 구토를 일으키거나, 수입각 안에서 장내 세균이 과다 증식하여 흡수 전의 영양소를 소비하거나 담즙을 분해하여 영양소의 흡수를 저해한다. 수입각 증후군을 해소하기 위해 수입각과 공장을 측측 문합하는 것을 브라운 문합이라고 한다.

; 담석증

: 미주 신경을 절제함으로써 담낭의 운동이 저하되어 담석이 생길 수 있으므로 예방적으로 담낭을 절제하기도 한다.

; 잔존 위염·잔존 위암

: 잔존 위(절제하지 않은 부분의 위)에 염증이 생기는 것이다. 위 점막이 위축되거나(위축성 위염), 점막 조직이 장의 것과 같이 변화(=장상피 화생)하는 경우가 많다. 시기는 수술 후 2~3주에 이미 시작되어 수술 후 2년경에도 생긴다. 원인으로 담즙이나 췌액을 포함한 십이지장액의 위로의 역류가 유력시되고 있다. 빌로스 II법에서 많다. 잔존 위염이 주목받는 것은 위축성 위염과 장상피 화생이 암의 발생 모체가 된다고 생각되기 때문이다. 정상적인 위보다 위절제 후의 위가 위암의 발생률이 높다는 보고가 있다.

이러한 장애로 인해 주로 식사를 중심으로 한 생활 습관을 바꾸어야 하는 경우도 있다.

• 한 번의 식사량을 줄이고, 식사 횟수를 늘린다. 또한 잘 씹어서 삼키도록 한다. 위의 저장 기능이 저하되기 때문이다. 또한 음식물의 혼화를 돕기 위해서이다.
• 식후 바로 눕지 않도록 한다. 역류성 식도염의 예방이 된다.
• 영양소를 균형 있게 섭취한다. 소화가 잘 되고 영양가가 높은 식사를 한다. 소화 효소제를 식전, 식후로 나누어 마시면 혼화가 촉진되어 흡수가 좋아진다. 참고로 위 절제 후 먹으면 안 되는 음식은 특별히 없다.
• 적절한 운동: 수술 후의 생활에 익숙해지면 조금씩 운동을 하는 것이 좋다. 체력이 붙고 소화기의 운동을 활발하게 한다. 또한 근육이 포도당을 저장하므로 덤핑 증후군의 저혈당 예방이 된다. 뼈에도 부하가 걸리므로 골다공증의 예방에도 된다.
• 체중 감소: 체중은 수술 전과 비교하여 틀림없이 감소한다고 말할 수 있다. 수술 후 약 1년에서 2년 사이에 가장 감소한다. 체중은 가정에서 쉽게 잴 수 있기 때문에 자칫 증감이 신경 쓰일지도 모르지만, 음수나 발한으로 쉽게 변동하므로 너무 신경 쓸 필요는 없다. 또한 같은 10kg의 감소라도 체격에 따라 의미가 달라진다. 다른 사람과 비교할 때는 체질량 지수를 기준으로 생각하면 좋다.

6. 위절제 후 관리

위 절제술 후에는 음식을 소화하고 저장하는 위 기능이 변화하므로, 환자는 이에 적응하기 위한 관리가 필요하다.
식사: 위 덤핑 증후군을 예방하기 위해 소량의 음식을 자주 섭취해야 한다.^[2] 수술 후 며칠 동안은 금식하고, 말초 정맥을 통해 수액으로 영양을 공급받는다. 수술 후 약 5일 뒤 소화관 조영 X선 사진을 촬영하여 문합 부위 누출 여부를 확인한 후, 죽과 같은 부드러운 음식부터 섭취를 시작한다. 문제가 없으면 점차 일반 식사로 전환한다. 다만, 문합 부위가 좁아져 식사에 어려움을 겪을 수 있다.
영양 관리: 위 절제술은 내인자 분비 벽세포 손실로 비타민 B₁₂ 흡수 장애를 일으켜 거대적아구성 빈혈을 유발할 수 있다.^[2] 이를 예방하기 위해 비타민 B₁₂ 주사 치료가 필요하다.^[2] 또한, 위는 철분 흡수에 중요한 역할을 하므로 철 결핍성 빈혈이 발생할 수 있다.^[2] 그렐린 생산 감소는 일시적이지만, 칼슘 흡수 감소로 인해 골밀도가 감소하고 골절 위험이 증가할 수 있다.^[4]
합병증 관리: 총 위 절제술 환자의 최대 70%가 덤핑 증후군 및 역류성 식도염과 같은 합병증을 경험한다.^[5] "위 대용물" 주머니를 만드는 수술은 이러한 합병증 발생률을 줄이고 삶의 질을 향상시킬 수 있다.^[5] 빌로스 II 수술 후 십이지장에 남은 위 조직은 산을 생성하여 궤양을 유발할 수 있다(잔류 유문부 증후군).^[5]
체중 관리: 위 절제술 후 체중 감소는 일반적이며, 수술 범위와 수술 전 체질량 지수에 따라 정도가 다르다. 체중은 12개월까지 가장 많이 감소하며, 이후 다시 증가하는 경향을 보인다.^[6]
수술 후 관리: 수술 부위 누출을 막기 위해 주의해야 한다. 배액관은 7~10일 정도 유지하며, 배액량이나 오염 정도에 따라 연장될 수 있다. 실밥 제거는 상처 치유 속도에 따라 수술 후 약 7일 경에 시행한다. 통증은 정맥 주사 또는 경막외 마취를 통해 진통제를 투여하여 관리한다.

7. 재건 방법에 따른 비교

(특히 십이지장)생리적비생리적
(십이지장을 통과하지 않음)비생리적
(십이지장을 통과하지 않음)생리적비생리적
(일부가 십이지장을 통과함)소화관 호르몬의 분비양호저하되기 쉬움저하되기 쉬움양호양호소화, 흡수 불량빌로스 II법에서 많음루와이법에서 많음덤핑 증후군빌로스 II법에서 많음루와이법에서 많음빈혈빌로스 II법에서 많음불명뼈 장애빌로스 II법에서 많음루와이법에서 많음수입각 증후군×발생발생××잔존 위암빌로스 II법에서 많음불명