헛통증
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1. 개요
헛통증은 사지 절단 후 나타나는 통증으로, 절단된 부위에서 느껴지는 듯한 감각을 특징으로 한다. 통증은 쏘는 듯함, 찌르는 듯함, 조이는 듯함 등 다양한 형태로 나타나며, 정서적 스트레스나 온도 변화가 통증을 유발할 수 있다. 헛통증의 정확한 원인은 밝혀지지 않았지만, 말초 신경계, 척수, 뇌의 부적응 변화가 복합적으로 작용하는 것으로 여겨진다. 치료 방법으로는 약물 치료, 물리 치료, 거울 치료, 심부 뇌 자극술 등이 있으며, 뇌-컴퓨터 인터페이스를 이용한 훈련도 연구되고 있다. 헛통증은 절단 환자의 최대 80%에서 발생하며, 성인에게 더 흔하게 나타난다.
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| 헛통증 | |
|---|---|
| 일반 정보 | |
| 진료 분야 | 신경학 |
| 영어 명칭 | Phantom pain |
| 동의어 | 환상 통증, 환상통, Phantom pain |
| 임상 정보 | |
| 증상 | (구체적인 증상은 문서 내용 참고) |
| 합병증 | (구체적인 합병증은 문서 내용 참고) |
| 발병 시기 | (구체적인 발병 시기는 문서 내용 참고) |
| 지속 기간 | (구체적인 지속 기간은 문서 내용 참고) |
| 원인 및 위험 요인 | |
| 원인 | (구체적인 원인은 문서 내용 참고) |
| 위험 요인 | (구체적인 위험 요인은 문서 내용 참고) |
| 진단 및 감별 진단 | |
| 진단 | (구체적인 진단 방법은 문서 내용 참고) |
| 감별 진단 | (구체적인 감별 진단은 문서 내용 참고) |
| 예방 및 치료 | |
| 예방 | (구체적인 예방 방법은 문서 내용 참고) |
| 치료 | (구체적인 치료 방법은 문서 내용 참고) |
| 약물 | (구체적인 약물 치료는 문서 내용 참고) |
| 예후 및 빈도 | |
| 예후 | (구체적인 예후는 문서 내용 참고) |
| 빈도 | (구체적인 빈도는 문서 내용 참고) |
| 사망 | (구체적인 사망 관련 정보는 문서 내용 참고) |
| 식별 | |
| DiseasesDB | 29431 |
| ICD-10 | (ICD-10 코드 정보는 문서 내용 참고) |
| ICD-9 | 353.6 |
| ICD-O | (ICD-O 코드 정보는 문서 내용 참고) |
| OMIM | (OMIM 코드 정보는 문서 내용 참고) |
| MedlinePlus | (MedlinePlus 정보는 문서 내용 참고) |
| eMedicine 주제 | (eMedicine 주제 정보는 문서 내용 참고) |
| eMedicine 하위 주제 | (eMedicine 하위 주제 정보는 문서 내용 참고) |
| MeSH ID | (MeSH ID 정보는 문서 내용 참고) |
| GeneReviews ID | (GeneReviews ID 정보는 문서 내용 참고) |
| GeneReviews 이름 | (GeneReviews 이름 정보는 문서 내용 참고) |
2. 증상
환지통은 절단 후 첫 주 이내에 나타나는 경우가 많다.[2] 통증은 간헐적이거나 지속적일 수 있으며, 몇 초에서 몇 분 동안만 지속될 수도 있지만, 급성으로 악화될 수도 있다.[9] 증상의 지속 시간은 개인에 따라 다르며, 시간이 지남에 따라 통증이 감소하는 사람이 있는 반면, 더 안정적이거나 심지어 증가하는 추세를 보이는 사람도 있다.[10]
헛통증의 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았지만, 말초신경계, 척수, 뇌 등 중추신경계의 복합적인 변화가 관련되어 있는 것으로 여겨진다.[1] 역사적으로 헛통증은 절단 부위 끝에 위치한 신경종에서 기원한다고 생각했지만,[1] 선천적 사지 결손 환자도 때때로 헛통증을 경험하기 때문에, 그것이 유일한 원인은 아니다.[16]
통증은 쏘는 듯함, 찌르는 듯함, 조이는 듯함, 욱신거림, 얼얼함, 타는 듯함 등 다양한 양상으로 나타날 수 있으며, 때로는 환지가 불편한 위치로 강제로 밀려 들어가는 듯한 느낌을 주기도 한다.[11]
이러한 감각은 손가락이나 발가락과 같이 신체에서 가장 멀리 떨어진 사지에 영향을 미치는 경우가 많지만, 팔이나 다리와 같이 뇌에 더 가까운 다른 신체 부위에서도 유사한 감각을 경험할 수 있다.[12] 환지통은 체감 감각 피질 내에서 더 큰 피질 표현을 가지고 있기 때문에 신체에서 가장 멀리 떨어진 사지 부위에 더 흔하게 관련되는 것으로 생각된다.[13]
전반적으로, 감각은 사지 잔여 부위에 가해지는 압력, 정서적 스트레스 또는 온도 변화에 의해 유발될 수 있다.[14]
3. 원인
현재 이론은 변화된 신경 경로와 말초 신경계, 척수, 뇌 내의 부적응 변화에 근거하고 있다. 뇌 내의 신체 각 부위에 대응하는 맵이 해당 부위를 잃었음에도 갱신되지 않는 것이 영향을 미치는 것이 아니냐는 설이 있다. 전기를 흘린 바이스로 짓눌리는 듯한 통증이 있다고 한다.
3. 1. 말초신경계 기전
절단 부위의 손상된 신경 말단에서 형성된 신경종은 나트륨 통로 발현이 증가하며, 비정상적인 활동 전위를 자발적으로 발생시킬 수 있다.[18] 이러한 Aδ 및 C 섬유 (통증 및 온도 감각에 관여)의 활동 증가는 환상 통증에 기여할 수 있다. 그러나 신경종이 활동 전위 발사를 멈추거나 말초 신경이 전도 차단제로 치료된 후에도 통증이 지속된다는 점이 지적되었다.[17] 따라서 말초 신경계는 환상 사지 통증에 기껏해야 조절 효과를 갖는 것으로 생각된다.[8]
3. 2. 척수 기전
말초 신경 손상은 척수의 배쪽 뿔에서 C 섬유의 변성을 유발할 수 있으며, 종말 A 섬유가 그 후 동일한 층으로 가지를 칠 수 있다.[8] 이러한 현상이 발생하면 A 섬유 입력이 유해 자극으로 보고될 수 있다. 통증 신호 전달에 관여하는 물질 P는 일반적으로 Aδ 및 C 섬유에 의해 발현되지만, 말초 신경 손상 후에는 Aβ 섬유에 의해 발현된다.[8] 이는 일반적으로 유해 자극이 있을 때만 발생하는 척수의 과흥분성을 유발한다. 신경 섬유 입력의 이러한 변화는 또한 뉴런 수용 영역의 확대로 이어져 이전에는 무해했던 자극이 이제 유해한 것으로 해석될 수 있다.[11] 이러한 과흥분성과 수용 영역 변화 과정을 광범위하게 중추 감작이라고 한다.[1] 글루탐산 수용체 및 NMDA 수용체의 발현 증가가 GABA성 뉴런의 억제 감소와 결합하여 중추 감작 기전에 더욱 기여하는 것으로 알려져 있다.[19] 그러나 완전 척수 손상 환자도 헛통증을 경험하기 때문에 뇌 내에 근본적인 중추 기전이 존재해야 한다.
3. 3. 중추신경계 기전
절단 후 뇌의 체감각 피질 및 일차 운동 피질에서 피질 재배치가 일어나, 잃어버린 사지를 담당하던 영역이 인접 영역의 자극에 반응하게 된다.[21] 환지 통증의 심각성과 피질 재구성 정도 사이에는 높은 상관관계가 있는 것으로 밝혀졌다.[22]
신경 매트릭스 이론은 시상과 피질, 그리고 피질과 변연계를 연결하는 광범위한 네트워크가 존재한다고 제안한다.[8] 이 네트워크는 다양한 감각 입력을 통해 수정되어 신경 서명을 생성하고, 이 신경 서명이 통증을 포함한 의식적 지각을 결정한다.[24]
4. 진단
환지통은 환자가 설명하는 증상을 기반으로 임상 진단을 내린다.[2] 이를 뒷받침하는 특정 실험실 검사나 영상 소견은 없다.[1] 그러나 의사는 통증의 다른 잠재적 원인을 평가하기 위해 철저한 신체 검사를 수행해야 한다. 감염, 윤활낭 또는 압박 궤양 형성, 심부 조직 손상의 징후를 검사하기 위해 남아있는 사지를 평가해야 한다.[2] 의족을 착용한 경우, 맞춤과 정렬에 대한 평가도 수행해야 한다. 통증의 다른 중추 또는 말초 원인을 배제하기 위해 근력, 운동 범위 및 반사를 평가하는 것을 포함하여 철저한 신경학적 및 근골격 검사를 실시해야 한다.[12]
5. 치료
헛통증 치료는 약물 치료, 물리 치료, 심리 치료 등 다양한 방법을 복합적으로 적용하는 다중 모달 접근 방식을 사용한다.[27] 의사는 환자에게 항우울제나 항경련제를 처방할 수 있으며, 이러한 약물이 헛통증 감소에 긍정적인 영향을 미칠 수 있다.[32] 가벼운 마사지, 전기 자극, 온열 및 냉각 요법과 같은 물리적 방법도 사용되지만, 그 효과는 개인에 따라 다르다.[28][29]
헛통증에 대한 다양한 치료 옵션이 활발히 연구되고 있지만, 대부분 헛통증의 기전을 고려하지 않아 조사하기 어렵다. 일부 환자에게 통증 완화 효과가 있는 치료법도 있지만, 성공률은 대개 30% 미만으로 위약 효과를 넘어서지 못한다.[8]
5. 1. 약물 치료
항경련제(가바펜틴, 프레가발린, 토피라메이트 등), 삼환계 항우울제(아미트리프틸린 등), NMDA 수용체 길항제(케타민, 메만틴 등), 오피오이드, 칼시토닌, 리도카인 등이 헛통증 완화에 사용될 수 있다.[8] 항경련제는 임상 연구에서 혼합된 결과를 보였으며, 현재 이러한 약물의 효능을 뒷받침하는 양질의 무작위 시험은 없다.[30][31][32] 삼환계 항우울제를 사용한 최근 연구에서도 결정적이고 상충되지 않는 결과를 제공하지 못했다.[33][34] 케타민은 헛통증을 감소시키는 것으로 나타났지만, 메만틴은 환자에게 어떠한 효능도 제공하지 못했다.[35][36]약물 치료 효과는 개인에 따라 다르며, 부작용이 나타날 수 있다. 헛통증은 통증을 느끼는 부위가 실제로는 사라졌기 때문에, 진통제나 마취 등은 효과가 없다.
5. 2. 거울 치료 (미러 테라피)
거울 상자 치료는 1990년대 신경과학자 빌라야누르 S. 라마찬드란이 처음 개발한 헛통증 치료법으로, 간단하고 저렴하다. 이 치료법은 환자가 거울 앞에 온전한 팔다리를 놓고 의도적으로 움직여, 절단된 팔다리도 움직이는 것처럼 보이게 하는 원리이다. 이는 헛수용 감각과 운동 경로를 헛수용 감각과 실제 팔다리 사이에서 결합시켜 헛팔다리에서 움직임과 촉각의 환상을 유발한다.[23] 많은 환자들이 꽉 쥔 헛팔다리로 인해 고통을 느끼며, 헛팔다리는 자발적인 통제가 불가능하기 때문에 펴는 것이 불가능해진다.[37] 라마찬드란은 헛팔다리가 마비된 것처럼 느껴지는 것은 헛팔다리에서 뇌로 피드백이 없어 다른 정보를 제공하지 못하기 때문이라고 보았고, 뇌가 헛팔다리가 움직였다는 시각적 피드백을 받으면 헛팔다리가 마비되지 않을 것이라고 믿었다.[37]
거울 치료가 일부 사례에서 효과가 있는 것으로 나타났지만, 작동 원리에 대한 널리 받아들여지는 이론은 아직 없다. 2017년 연구에 따르면 환자는 4주간의 치료 후 헛통증이 감소할 수 있다.[38] 이 연구는 거울 치료의 정확한 메커니즘이 완전히 이해되지는 않았지만, 환자들이 고려할 수 있는 안전하고 저렴한 옵션이라고 언급한다.[38]
2009년 이전에는 거울 치료에 대한 연구가 거의 발표되지 않았으며, 이후의 연구 대부분은 질이 낮았다.[39] 2012년부터 2017년까지 헛통증에 대한 거울 치료 사용을 조사한 115개의 출판물 중, 2018년 리뷰에서는 과학적 결과가 고려되어야 하는 연구가 15개에 불과했다. 이 15개의 연구로부터 연구자들은 거울 치료가 헛통증의 지속 시간과 강도를 줄이는 효과적인 도구라고 결론지었다.[40]
거울 치료가 헛통증을 줄이는 방법에 대한 현재 이론은 기능적 자기 공명 영상을 사용하여 뇌의 변화를 조사하는 연구에서 주로 나왔다. 거울 치료 후 체감각 피질 내의 피질 재구성이 감소하고 반전된다는 증거가 있다.[41] 뇌의 피질 영역 내에서 부적응적 변화가 헛통증의 중심 메커니즘으로 제안되었으므로, 이러한 재매핑의 반전은 통증을 완화시키는 것으로 생각된다.
통증을 느끼는 부위는 실제로는 사라졌기 때문에, 진통제나 마취 등은 효과가 없다. 잃어버리지 않은 손을 거울 칸막이가 있는 상자에 넣고 거울을 보면서(잃어버린 사지 쪽을 거울로 가리고 존재하는 사지를 거울에 비춰보는) "가위·바위·보" 등을 하는 것처럼 움직이면 통증이 사라지거나 완화되는 치료법이 있다.[56] 이 치료법은 거울 요법, 미러 테라피 등으로 불린다. 다만, 이 치료법은 개인차가 있으며, 결정적인 치료법은 아직 발견되지 않았다.
5. 3. 점진적 운동 상상
점진적 운동 상상은 원래 복합 부위 통증 증후군으로 고통받는 환자를 돕기 위해 개발되었지만, 이후 환지통을 포함한 다른 만성 통증 질환으로 확대되었다.[42] 이 치료법은 거울 치료와 유사하게 작용하여 잘못된 피질 재조직을 되돌리고 움직임과 통증 사이의 기능적 연결을 끊는 것으로 여겨진다. 최근의 체계적 검토 및 메타 분석은 절단 환자의 환지통 심각도를 줄이는 데 점진적 운동 상상이 도움이 된다는 것을 뒷받침했다.[43]5. 4. 생체 되먹임(Biofeedback)을 이용한 운동 실행
가상 현실(VR) 또는 증강 현실(AR) 기술을 활용한 생체 되먹임(biofeedback)을 이용한 헛수고 운동 실행은 최신 치료 중재 방법이다.[44] 환자는 가상 현실 고글을 착용하여 헛수고 부위를 정상적이고 온전한 사지로 시각화할 수 있다. 이후 물건을 잡거나 뻗는 등 다양한 인터랙티브 게임에 참여한다. 시각 시스템과 체감각 시스템 간의 일치를 통해 헛수고 통증이 감소할 수 있다는 이론이다.[45] 기존 거울 치료와 달리, 가상 현실 게임과의 상호 작용은 환자의 참여를 높여 치료 효과를 개선할 수 있다.[44] 여러 사례 보고와 연구에서 긍정적인 결과가 나왔지만, 더 강력한 분석이 필요하다.[46][47][48]5. 5. 심부 뇌 자극술 (Deep Brain Stimulation, DBS)
심부 뇌 자극술(DBS)은 뇌의 특정 부위에 전극을 삽입하여 전기 자극을 주는 수술적 치료법이다.[8] 이는 다른 치료법에 반응하지 않는 중증 환지통 환자에게 사용될 수 있다.
수술 전, 환자는 PET 스캔 및 기능적 MRI와 같은 기능적 뇌 영상 기술을 통해 통증 발생 위치를 확인한다.[49] 수술은 환자의 피드백을 위해 국소 마취 하에 진행되며, 4개의 접촉점을 가진 무선 주파수 전극이 뇌에 삽입된다.[8] 전극 위치는 환자가 통증 완화를 가장 크게 느끼는 곳에 따라 조정되며, 최대 완화 위치에 전극을 고정한다. 이후 전신 마취 하에 2차 수술을 통해 피하 펄스 발생기를 쇄골 아래 흉근 포켓에 삽입하여 전극을 자극한다.[8]
연구에 따르면, 심부 뇌 자극술을 받은 환자들은 통증이 완전히 사라지지는 않았지만, 강도가 50% 이상 감소하고 타는 듯한 통증이 완화되는 등 만족스러운 통증 완화 효과를 얻었다.[8] 그러나 이 시술의 안전성과 효능을 명확히 하기 위해서는 추가적인 임상 시험이 필요하며,[50][51] 최근의 체계적 검토에서도 추가적인 무작위 대조 연구의 필요성이 제기되었다.[49]
5. 6. 기타 치료법
환상지 통증은 다양한 방법으로 치료해 왔다. 현재 특정 관리 지침이나 단계별 치료 접근 방식은 없으며, 대신 다양한 중재를 포함하는 다중 모달 접근 방식을 사용한다.[27] 의사는 약물을 처방할 수 있으며, 일부 항우울제 또는 항경련제가 환상지 통증 감소에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다.[32] 가벼운 마사지, 전기 자극, 온열 및 냉각 요법과 같은 물리적 방법이 다양한 결과를 보이며 사용되어 왔다.[28][29]환상지 통증에 대한 다양한 치료 옵션이 활발히 연구되고 있다. 대부분의 치료법은 환상 통증의 기전을 고려하지 않아 조사하기 어렵다. 그러나 일부 환자에게 통증을 완화하는 것으로 나타난 몇 가지 치료 옵션이 있지만, 이러한 치료 옵션은 대개 성공률이 30% 미만이다.[8] 이 성공률이 위약 효과를 초과하지 않는다는 점에 유의해야 한다.
6. 역학
절단 환자 중 헛통증(환지통)을 겪는 비율은 최대 80%에 달하는 것으로 추정된다.[4] 헛통증은 성인에게 더 흔하며, 어린 나이에 절단을 경험했거나 선천적으로 사지 결손이 있는 환자에게서는 발생 빈도가 낮다.[16] 성별, 사지 소실 부위, 절단 원인은 헛통증 발생에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다.[2] 한 하지 절단 연구에서는 절단 부위가 짧고 환지 길이가 길수록 중등도 및 중증 헛통증 발생률이 더 높게 나타났다.[8] 양측 사지 절단 환자, 특히 하지 절단 환자에서 헛통증을 더 흔하게 경험한다고 보고되었다.[52][53] 헛통증을 경험하는 사람의 절반 이상은 잔존 사지 통증도 경험한다.[54]
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