편측 무시
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1. 개요
편측 무시는 뇌 손상으로 인해 신체의 한쪽 공간이나 대상에 대한 인식이 저하되는 상태를 의미한다. 주로 두정엽이나 전두엽의 손상으로 발생하며, 시각, 청각, 촉각 등 다양한 감각 영역에서 나타날 수 있다. 뇌의 우반구 손상 시 좌측 편측 무시가, 좌반구 손상 시 우측 편측 무시가 주로 나타나며, 환자는 무시하는 측면을 인지하지 못하는 경우가 많다. 진단은 임상 관찰과 신경심리학적 검사를 통해 이루어지며, 선 이등분 검사, 선 긋기 검사, 그림 복사 등이 사용된다. 치료는 재활 훈련을 통해 증상을 완화하는 방향으로 이루어지며, 프리즘 적응, 시각 스캔 훈련 등 다양한 방법이 시도된다.
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| 편측 무시 | |
|---|---|
| 질병 정보 | |
 | |
| 분야 | 정신 의학, 신경학 |
| 동의어 | 반측 무시 반쪽 무시 단측 무시 공간 무시 반대쪽 무시 단측 시각 부주의 반쪽 부주의 무시 증후군 한쪽 무시 반대쪽 반쪽 공간 인식 불능 |
| 증상 | |
| 합병증 | |
| 발병 | |
| 지속 기간 | |
| 유형 | |
| 원인 | |
| 위험 요소 | |
| 진단 | |
| 감별 진단 | |
| 예방 | |
| 치료 | |
| 약물 | |
| 예후 | |
| 빈도 | |
| 사망 | |
2. 원인
반측 무시는 뇌졸중과 오른쪽 대뇌 반구의 뇌의 편측 손상으로 인해 발생하는 경우가 가장 흔하며, 위급한 시기에는 환자의 최대 80%가 공간의 왼쪽 측면을 시각적으로 무시하는 증상을 보인다.[4] 주로 중대뇌 동맥 부위의 대규모 뇌졸중으로 인해 발생한다.[4]
뇌졸중과 오른쪽 대뇌 반구의 뇌의 편측 손상으로 인해 발생하는 반측 무시는 다양한 형태로 나타나며, 환자마다 증상의 정도와 범위가 다를 수 있다.[4] 예를 들어, 뇌의 오른쪽 두정엽에 영향을 미치는 뇌졸중은 시야의 왼쪽 측면에 대한 무시로 이어질 수 있으며, 무시 환자는 감각 공간의 왼쪽 측면이 존재하지 않는 것처럼 행동하게 한다.[1] 극단적인 경우, 무시 환자는 배가 고프다고 불평하면서도 접시의 왼쪽 절반에 있는 음식을 먹지 못할 수 있다. 무시 환자에게 시계를 그리라고 요청하면 12시에서 6시까지의 숫자만 보이거나, 12개의 숫자가 시계 면의 한쪽에만 있고 다른 절반은 왜곡되거나 비어 있을 수 있다.[1]
반측 공간 무시의 기제에 대해서는 여러 가설이 존재하며, 크게 공간 주의 장애와 공간 표상 장애로 나눌 수 있다.
반측 공간 무시의 진단은 주로 임상적 관찰과 신경심리학적 검사를 통해 이루어진다. 의사들은 무시의 유형과 심각도를 평가하기 위해 다양한 검사를 사용하며, 대부분 환자 곁에서 수행된다.
반측 공간 무시는 다양한 기준에 따라 분류할 수 있다. 크게 입력 장애와 출력 장애로 나눌 수 있는데, 입력 무시는 부주의라고도 하며 반대쪽 시각, 청각, 후각 또는 촉각 자극을 무시하는 것을 포함한다.[1] 이러한 부주의는 상상된 자극에도 적용될 수 있는데, 이를 표상 무시라고 한다.[4] 환자는 기억, 꿈, 환각의 왼쪽 측면을 무시할 수 있다.
재활은 신경심리학자, 작업 치료사, 언어 병리학자, 신경 음악 치료사, 물리 치료사, 검안사, 사시 전문의에 의해 수행된다.
[1]
서적
Cognitive and Perceptual Dysfunction
F.A. Davis Company
예를 들어, 뇌의 오른쪽 두정엽에 영향을 미치는 뇌졸중은 시야의 왼쪽 측면에 대한 무시로 이어질 수 있다.[1] 두정엽과 전두엽은 주의를 반대쪽 공간으로 이동시키는 뇌 영역으로, 특히 측두-두정 접합부와 후두정 피질의 손상과 밀접한 관련이 있다.[7]
반측 공간 무시는 뇌 기능의 편측화 이후 좌반구 손상(공간의 오른쪽 면에 대한 무시)으로도 나타날 수 있지만, 우반구 손상 후에 더 흔하게 발생한다.[8] 이는 뇌의 우반구가 공간 지각 및 기억에 특화되어 있고, 좌반구가 언어에 특화되어 있기 때문이다. 두 반구는 오른쪽 시야를 중복 처리하므로, 우반구는 좌반구 기능 손실을 보상할 수 있지만, 그 반대는 불가능하다.[9]
대뇌 반구 손상으로 인해 손상된 반구 반대쪽에서 오는 자극을 인식하지 못하는 것이 원인이다. 우반구 손상에 의한 좌측 반측 공간 무시가 일반적이지만, 좌반구 손상에 의한 우측 반측 공간 무시도 존재한다. 다만, 좌반구 손상의 경우 실어증이 두드러지게 나타나는 경우가 많다.
3. 증상
무시는 환자가 사지 또는 신체의 전체 측면에 대한 소유권을 망상적으로 부인하는 형태를 나타낼 수도 있고, 현재의 감각뿐만 아니라 기억과 회상 지각에도 영향을 미친다. 무시를 겪는 환자는 특정 물체에 대한 기억을 회상하여 해당 물체를 그리라고 요청받았을 때, 물체의 절반만 그릴 수 있다.
일부 형태의 무시는 매우 경미할 수 있는데, 예를 들어 반대쪽 자극과의 경쟁이 반대쪽 자극의 지각을 방해하는 '''소실'''이라는 조건이 있다. 이러한 환자들은 검사자의 코를 주시하라고 요청받았을 때, 영향을 받은 쪽에서 손가락을 움직이는 것을 감지할 수 있지만, 양쪽에서 손가락을 움직이면, 환자는 영향을 받은 쪽에서만 움직임을 보고한다.[6]
반측 공간 무시에서 중요한 것은 환자 스스로가 반측을 무시하고 있다는 것을 알아차리지 못한다는 점이다. 따라서 식사 시 반측의 음식에 전혀 손을 대지 않았음에도 불구하고, 본인은 전부 먹었다고 자각하는 경우가 많다. 또한, 설령 자각할 수 있는 측면의 것이라도, 그것을 주시하면 역시 거기서도 반측 공간 무시가 일어난다. 예를 들어, 좌측 공간 무시의 경우, 환자 시점에서 좌측의 음식에는 손을 대지 않고, 우측에 있는 음식도 우측 절반만 손을 댄다는 식이다. 이는 '''양파 현상'''이라고도 불린다.
편측 무시는 종종 과소평가되지만, 극적인 결과를 초래할 수 있다. 이는 바델 일상생활활동 지수로 측정했을 때, 나이, 성별, 힘, 뇌졸중 발생 측, 균형, 고유수용성 감각, 인지 능력 및 발병 전 일상생활활동 상태보다 기능적 능력에 더 부정적인 영향을 미친다. 뇌졸중 발병 후 처음 10일 이내에 편측 무시가 나타나는 것은 반신 마비, 반맹증, 나이, 시각 기억력, 언어 기억력, 시공간 구성 능력을 포함한 다른 여러 변수보다 1년 후 기능 회복 불량의 강력한 예측 인자이다. 편측 무시는 우반구 손상 환자가 좌반구 손상 환자보다 낙상할 가능성이 두 배나 높은 이유 중 하나일 것이다. 편측 무시 환자는 재활에 더 오랜 시간이 걸리고, 유사한 기능 상태의 다른 환자보다 일일 진전이 적다. 편측 무시 환자는 심각한 실어증과 우측 반신 마비가 모두 있는 환자보다 독립적으로 생활할 가능성이 낮다.
4. 이론적 기제
공간 주의 장애 가설에 따르면, 무시는 시각 피질의 손상으로 인해 주의 및 방향 감각에 장애가 생겨 발생한다. 이 장애를 가진 환자는 시야가 보존되어 있음에도 불구하고 병변 반대쪽의 자극을 무시하고, 병변 쪽으로 주의와 움직임을 향하는 경향을 보인다.[13] 이는 병변 반대쪽 자극의 감소와 병변 측 자극에 대한 친밀감 증가로 이어진다.[14]
공간 표상 장애 가설은 무시의 근본 원인이 뇌에서 공간의 반대쪽 표현을 형성하지 못하는 데 있다고 본다.[18] 이 가설에 따르면, 무시 환자는 기억 속에서 익숙한 장면의 반대쪽을 묘사하는 데 어려움을 겪는다. 밀라노 대성당 광장에 대한 연구에서, 반측 공간 무시 환자들은 광장의 오른쪽 측면 랜드마크만 묘사하고 왼쪽 측면은 무시하는 경향을 보였다.[14] 그러나 다른 유리한 지점에서 설명을 요청받았을 때, 이전에 무시했던 장면을 자세히 설명할 수 있었다.[14] 이는 환자들이 광장 전체에 대한 정보를 알고 있지만, 주어진 시점에서 표현된 필드의 오른쪽 측면만 식별할 수 있음을 보여준다.
프랑스 지도 연구에서도 비슷한 패턴이 나타났다.[15] 무시 환자에게 프랑스 지도의 정신적 이미지와 물리적 이미지를 사용하여 도시 이름을 지정하도록 요청했을 때, 정신적 이미지의 경우 무시는 이미지와 일치하는 방향으로 나타났다. 그러나 물리적 지도의 경우, 환자의 초점은 두 방향 모두에서 프랑스 동쪽에 있었다. 이는 기억 속 이미지에 대한 무시가 외부 공간 자극에 대한 무시와 분리될 수 있음을 시사한다.[18]
꿈에서의 무시 또한 공간 표상 장애 가설을 뒷받침한다.[16] 무시 환자의 REM 수면 중 안구 운동을 추적한 결과, 대부분의 안구 운동이 오른쪽으로 향해 있었으며, 이는 꿈에 표현된 이미지도 반측 공간 무시의 영향을 받았음을 나타낸다.
익숙한 경로를 설명할 때 좌측 무시 환자가 좌회전을 설명하지 못하는 사례는, 공간 표현의 장애가 언어적 항목에도 영향을 미칠 수 있음을 보여준다.[14] 이러한 발견은 공간 표현이 상징적이기보다는 위상적임을 시사한다.
5. 진단
가장 많이 사용되는 검사 중 하나는 선 이등분 검사이다. 이 검사에서는 종이에 몇 인치 길이의 선을 그리고 환자에게 중간 지점을 표시하도록 요청한다. 좌측 무시 환자는 실제 중간점보다 오른쪽으로 치우쳐서 표시하는 경향을 보인다.[6]
또 다른 널리 사용되는 검사는 선 긋기 검사이다. 이 검사에서는 환자에게 다양한 선이 흩어져 있는 종이를 제시하고 각 선에 표시하도록 요청한다. 좌측 무시 환자는 종이의 왼쪽에 있는 선들을 무시한다.[6]
시각적 무시는 환자에게 그림을 복사하도록 하여 평가할 수도 있다. 복잡한 그림을 그리도록 하면 그림의 반대쪽 전체를 무시하고, 개별 물체를 그리도록 하면 해당 물체의 반대쪽을 그리지 않는다.[17]
환자에게 책 페이지를 읽도록 하는 검사도 있다. 환자는 왼쪽 여백을 무시하고 페이지 중앙부터 읽기 시작한다. 단어를 제시하면 단어의 병변측 부분만 읽거나, 보이지 않는 부분을 다른 단어로 대체하기도 한다. 예를 들어 "땅콩"을 제시하면 "견과류"나 "호두"라고 읽을 수 있다.[17]
무시 검사의 종류는 다음과 같다.검사 종류 설명 선분 소실 검사 종이에 그려진 선분을 하나씩 지워나가는 검사로, 장애 측에는 전혀 손을 댈 수 없다. 선분 이등분 검사 종이에 그려진 선분의 중앙에 원을 표시하는 검사로, 장애 측에는 전혀 손을 댈 수 없다. 그림 그리기 그림을 모사하게 하는 검사로, 장애 측이 완전히 결손된 그림을 그린다. 
6. 종류
출력 무시는 운동 및 전운동 결손을 포함한다. 운동 무시 환자는 신경근육 능력이 있음에도 불구하고 반대쪽 사지를 사용하지 않는다.[5] 전운동 무시 또는 방향성 운동 저하증 환자는 같은 쪽 공간에서는 영향을 받지 않은 사지를 능숙하게 움직일 수 있지만, 반대쪽 공간으로 움직이는 데 어려움을 겪는다. 따라서 전운동 무시 환자는 영향을 받지 않은 오른팔을 사용하더라도 왼쪽에 있는 물건을 잡는 데 어려움을 겪을 수 있다.
반측 무시는 환자가 무시하는 대상의 범위에 따라서도 분류할 수 있다. 자아 중심적 무시는 자신의 신체나 개인적 공간을 무시하는 것이다.[19] 이러한 환자들은 신체, 머리 또는 망막의 중앙선을 기준으로 병변의 반대쪽을 무시하는 경향이 있다.[20] 타자 중심적 무시는 개인 주변 공간 또는 개인 외부 공간을 무시하는 경우이다.[19] 타자 중심적 무시가 있는 환자는 시청자와의 관계와 상관없이 개별 항목의 병변 반대쪽을 무시하는 경향이 있다.[20]
또한, 환자는 수평 또는 방사형 축의 한쪽 측면에 있는 자극을 무시할 수도 있다. 예를 들어, 페이지의 왼쪽과 오른쪽에 있는 대상은 찾지만 위쪽이나 아래쪽에 있는 대상은 무시할 수 있다.
최근 연구에서는 좌측 무시 환자에게 네온 전구로 자신의 정중선을 투사하도록 요청했는데, 그들이 정면으로 가리키는 경향이 있었지만 실제 정중선의 오른쪽에 위치시키는 것을 발견했다. 이러한 이동은 왼쪽 시각 공간을 오른쪽으로 이동시키는 치료용 프리즘 안경의 성공을 설명할 수 있다.[22] 시각 입력을 이동시킴으로써 마음의 정중선 감각을 바로잡는 것으로 보이며, 그 결과는 시각적 무시뿐만 아니라 촉각, 운동 및 심지어 표상적 무시의 개선으로 이어진다.
반측 무시에 대한 연구에서 중요한 질문은 "무엇의 왼쪽인가?"였다. 즉, 시각, 청각 또는 촉각 영역의 왼쪽 절반을 무시할 때 피험자가 어떤 참조 프레임을 채택하는가 하는 것이다. 피험자는 자신의 정중선 왼쪽의 물체를 무시하거나(자아 중심적 무시) 방 안의 모든 물체를 볼 수는 있지만 각 개별 물체의 왼쪽 절반을 무시할 수 있다(타자 중심적 무시).[22]
자아 중심적 무시가 있는 환자는 몸통, 머리 또는 망막의 왼쪽 자극을 무시할 수 있다.[22] 타자 중심적 무시가 있는 환자는 제시된 물체의 진정한 왼쪽을 무시하거나, 기울어지거나 거꾸로 된 물체를 먼저 마음속으로 수정하여 그 후에 왼쪽으로 해석되는 측면을 무시할 수 있다.[23]
7. 치료
치료는 환자의 주의를 왼쪽으로 향하게 하는 방법을 찾는 것으로 구성되며, 일반적으로 미드라인을 약간 지나가는 방식으로 점진적으로 수행되고, 거기에서부터 진행된다. 테스트된 치료 형태에는 환자의 시야를 왼쪽으로 당기는 프리즘 렌즈를 착용하는 것, "좋은" 사지를 슬링으로 제한하여 반대쪽 사지의 사용을 장려하는 제한된 움직임 치료, "좋은" 눈을 가리는 눈 가리개 사용 등이 있다. 제약적 치료는 주로 브로모크립틴, 레보도파, 암페타민과 같은 도파민성 치료에 초점을 맞추었지만, 이러한 검사 결과는 혼합되어 일부 사례에서는 도움이 되고 다른 경우에는 반측 공간 무시를 악화시켰다. 열량 전정 자극(CVS)은 일부 사례에서 짧은 완화를 가져오는 것으로 나타났지만,[26] 눈떨림, 현기증 및 구토와 같은 불쾌한 부작용을 유발하는 것으로 알려져 있다.[27]
Schindler와 동료들이 수행한 연구에서는 객관적인 정면에서 시선을 전환하기 위해 반대쪽 후두 근육에 목 근육 진동을 사용하는 것을 조사했다. 피험자들은 15번의 연속적인 치료 세션을 받았으며, 미드라인 인식 및 스캔 결함 등 무시 장애의 다양한 측면에 대해 평가를 받았다. 이 연구는 목 근육 자극이 특히 시각적 스캔 기술과 결합될 경우 효과가 있을 수 있다는 증거를 발견했다. 치료 완료 2개월 후에도 개선이 뚜렷했다.[28]
새로운 치료 옵션으로 부상하는 다른 영역으로는 프리즘, 시각 스캔 훈련, 정신적 심상 훈련, 비디오 피드백 훈련, 몸통 회전, 갈바닉 전정 자극(GVS), 경두개 자기 자극(TMS) 및 경두개 직류 자극(tDCS)의 사용이 있다. 이러한 새로운 치료 옵션 중에서 가장 연구가 많이 된 중재는 프리즘 적응이며, 비교적 단기간의 사용으로 비교적 장기간의 기능적 이득이 있다는 증거가 있다. 그러나 이러한 모든 치료 중재(특히 자극 기술)는 비교적 새로운 것이며 무작위 대조군 시험 증거는 여전히 제한적이다. 증거 기반 진료에서 더 많은 지원을 제공하기 위해 이 연구 분야에서 추가 연구가 필수적이다.[29]
Pierce & Buxbaum (2002)의 리뷰 논문에 따르면, 무시 측의 사지를 움직이는 데 초점을 맞춘 반구 활성화 접근법에 대한 증거는 문헌에서 상충된다.[30] 유도 제약 치료(CIT)는 다양한 연구에서 무시를 개선하는 효과적인 장기 치료법으로 보이지만, 손목과 손의 신전을 적극적으로 제어할 수 있는 환자로 제한된다. 프리즘 안경, 반측 공간 안경, 눈 가리개는 모두 무시 검사에서 수행 능력을 개선하는 데 효과적인 것으로 나타났다. 열량 자극 치료는 무시를 개선하는 데 효과적인 것으로 보이지만, 그 효과는 일반적으로 단기적이다. 또한 이 리뷰에서는 굴절 시운동 자극이 위치 감각, 운동 기술, 신체 방향 및 지각적 무시를 단기적으로 개선하는 데 효과적이라고 제안한다. 몇몇 몸통 회전 치료 연구에서는 무시 검사 및 기능적 독립성 측정(FIM)에서 수행 능력을 개선하는 데 효과가 있다고 제안한다. 덜 연구된 치료 가능성으로는 시각 처리의 배측 스트림을 목표로 하는 치료, 정신적 심상 훈련 및 목 진동 치료가 있다. 일측성 무시 환자의 자세 장애 및 균형 결함을 개선하기 위한 몸통 회전 치료법은 특정 자세 재활 장치를 사용할 때 자발적인 몸통 조절을 되찾는 데 긍정적인 결과를 보여주었다. Bon Saint Côme 장치는 몸통 안정성 운동과 자세 작업을 수행하는 데 필요한 인지적 요구 사항의 조합으로 인해 반신 불완전 마비 환자에게 효과적인 것으로 나타났다.[31]
뇌 기능을 완전히 회복하는 것은 아직 불가능하기 때문에, 편측 무시를 완전히 치료하는 것 또한 불가능하다. 따라서 환자 스스로 자각하게 하는 것이 매우 중요하며, 주변 사람들의 배려 또한 필요하다.
참조
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