행위별수가제
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1. 개요
행위별수가제(FFS, Fee-for-service)는 의료 서비스 분야에서 의사 및 의료 전문가가 제공하는 각 서비스에 대해 수수료를 받는 지불 방식이다. FFS는 의료 서비스 접근성을 높일 수 있지만, 과잉 진료를 유발하여 의료비 증가와 환자-의사 간의 이해 상충을 야기할 수 있다. 이러한 문제점을 해결하기 위해 성과 기반 지불, 포괄수가제, 총액 계약제 등 다양한 대안이 논의되고 있으며, 미국, 중국, 캐나다 등 여러 국가에서 FFS의 개혁을 시도하고 있다. FFS는 특허 및 부동산 분야에서도 활용된다.
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| 행위별수가제 | |
|---|---|
| 개요 | |
| 유형 | 의료 지불 모델 |
| 설명 | 서비스에 대해 별도로 지불하는 모델 |
| 관련 용어 | 행위별 수가 |
| 특징 | |
| 장점 | 의료 제공자가 제공하는 서비스의 양에 따라 수익이 증가함 |
| 단점 | 불필요한 서비스 제공을 유도할 수 있으며, 환자에게 과도한 의료비 부담을 줄 수 있음 |
| 윤리적 문제 | 의료의 질보다 양을 중시하여 환자에게 필요한 최적의 진료를 제공하지 못할 가능성이 있음 |
| 적용 | |
| 일반적 사용 | 미국에서 가장 흔한 의료 지불 모델 |
| 개선 노력 | 의료 서비스의 질과 효율성을 높이기 위해 다양한 개선 방안이 논의되고 있음 (성과 기반 지불 등) |
| 기타 | |
| 다른 이름 | 서비스별 요금 |
2. 의료 분야에서의 행위별 수가제
의료 보험 및 의료 서비스 산업에서, 행위별수가제(FFS, Fee-for-service)는 의사 및 기타 의료 제공자가 진찰, 검사, 시술 등 개별 서비스에 대해 각각 수수료를 받는 지불 방식이다.[4] 보상은 서비스가 제공된 이후에 이루어진다.
이 제도는 의료 제공자가 더 많은 서비스를 제공할수록 더 많은 보상을 받기 때문에, 과잉 진료를 유발하고[6][7] 전체 의료비 상승 및 인플레이션을 유발할 수 있다는 비판을 받는다.[5] 또한, 환자와 의료 제공자 사이에 재정적 이해 상충이 발생할 수 있으며,[6] 특히 제3자(보험사 등)가 비용을 지불하는 경우 비용 민감도가 낮아질 수 있다.[8] 연구에 따르면, 행위별수가제 하의 일차 진료 의사는 정액제나 급여를 받는 의사보다 더 많은 시술을 하는 경향이 있으며,[10] 일부는 수입 증대를 위해 의사 자체 의뢰를 하기도 한다.[20]
반면, 행위별수가제는 의료 제공자가 서비스 제공을 주저하지 않도록 하는 유인을 제공한다는 시각도 있다.[15] 그러나 개별 행위에 대한 보상 구조는 메이요 클리닉과 같은 통합 치료 모델 확산에 장벽이 될 수 있으며,[12][19] 전화 상담 등 예방적 관리나[25][13] 전자 의뢰와 같은 효율적인 방식 도입을 저해할 수도 있다.[17]
이러한 문제들로 인해 행위별수가제를 대체하거나 보완하려는 움직임이 나타나고 있다. 가치 기반 보상 모델(성과 연동 지불, 책임 진료 기구(ACO) 등), 진료 에피소드별 지불, 포괄적 진료 지불 모델 등이 대안으로 제시되며,[11][19][24] 메이요 클리닉, 가이징어 헬스 시스템, 인터마운틴 헬스케어, 클리블랜드 클리닉, 카이저 퍼머넌트 등은 통합 진료 모델을 통해 긍정적인 성과를 보이기도 한다.[12][19][20] 조정된 진료는 행위별수가제에 비해 상당한 비용 절감 효과를 가져올 수 있다.[16]
미국에서는 행위별수가제가 여전히 주요 지불 방식이지만,[14] 환자 보호 및 적정 진료법(PPACA)을 통해 책임 진료 기구(ACO) 도입 등 통합 진료로 전환하려는 노력이 이루어지고 있다.[21] 그러나 ACO 역시 행위별수가제 틀에서 완전히 벗어나지는 못했다는 평가도 있다.[22] 매사추세츠주는 2009년 행위별수가제 폐지를 권고하고 총액 지불 시스템 도입을 제안했으며,[25] 메릴랜드주는 2014년부터 병원별 총예산을 설정하는 고정 수입 시스템을 도입하여 메디케어 비용을 약 14억달러 절감하고 예방 가능한 병원 감염을 줄이는 등의 성과를 거두었다.[26] 특히 코로나19 팬데믹 기간 동안 메릴랜드 병원들은 행위별수가제 병원들에 비해 상대적으로 안정적인 운영을 보였다.[26][27] 미국의 메디케어 자체도 행위별수가제 프로그램이며,[28] 메디케어 지불 자문 위원회(MedPAC)는 불필요한 진료를 줄이기 위한 방안 마련을 촉구하고 있다.[29]
캐나다에서는 1990년부터 2010년 사이 행위별수가제 청구 비율에 변화가 있었으며, 특히 고령 환자에 대한 진단 서비스 지불이 증가했다.[18] 중국에서는 행위별수가제가 높은 비용, 낮은 효율성 및 질, 의료 윤리 문제 등을 야기하여 지불 시스템 개혁이 진행 중이다.[5]
2. 1. 행위별 수가제의 장점
행위별수가제는 의료 제공자가 제공한 개별 의료 행위마다 보상을 받는 방식이다.[4] 이 방식은 의료 제공자가 서비스 제공을 주저하지 않도록 유도하는 특징이 있다.[15] 즉, 서비스를 제공할수록 직접적인 보상이 따르므로, 의료 제공자 입장에서는 더 많은 서비스를 제공하려는 인센티브를 갖게 된다. 일부에서는 이러한 점을 들어 행위별수가제가 의사의 생산성을 높이는 데 기여한다고 보기도 한다.[14][15]또한, 건강보험과 같은 제3자 지불 제도가 적용될 경우, 환자는 의료 서비스 이용 시 비용 부담을 직접적으로 크게 느끼지 않을 수 있다.[8] 이는 환자들이 필요한 의료 서비스를 비교적 쉽게 이용하도록 만드는 요인이 될 수 있으며,[9] 결과적으로 의료 서비스 접근성 향상에 기여할 수 있다.
2. 2. 행위별 수가제의 단점
행위별수가제(FFS)는 의료 서비스 제공자가 제공하는 개별 서비스(진찰, 검사, 시술 등)마다 비용을 청구하는 방식[4]으로, 여러 단점을 가지고 있다. 가장 큰 문제점 중 하나는 과잉 진료를 유발할 가능성이 높다는 점이다.[6] 의료 제공자는 더 많은 서비스를 제공할수록 더 많은 수익을 얻게 되므로, 불필요한 검사나 치료를 권유할 인센티브를 갖게 된다.[6][7] 이는 환자와 의료 제공자 사이에 잠재적인 재정적 이해 상충을 발생시킨다.[6] 결과적으로 행위별수가제는 의료비 상승의 주요 원인으로 지적되며, 잠재적으로 인플레이션을 유발할 수 있다.[5]특히, 보험과 같은 제3자가 의료비를 지불하는 경우, 환자와 의사 모두 치료 비용에 대해 크게 신경 쓰지 않을 수 있다.[8] 환자 입장에서는 비용 부담이 적기 때문에 더 많은 서비스를 받으려는 경향이 나타날 수 있다.[9] 연구에 따르면, 일차 진료 의사들은 정액제나 급여를 받는 의사들에 비해 행위별수가제 하에서 더 많은 시술을 통해 환자를 치료하는 경향이 있다.[10] 또한, 일부 의사들은 수입 증대를 위해 영상의학과 등에 투자하고 스스로 환자를 의뢰하는 의사 자체 의뢰를 하기도 한다.[20]
행위별수가제는 개별적인 의료 행위에 대해 보상하기 때문에, 메이요 클리닉과 같이 여러 분야의 전문가들이 협력하여 환자를 돌보는 조정된 치료나 통합 치료 모델의 도입과 확산에 장벽으로 작용한다.[12][19] 또한, 전화 상담과 같이 비용 청구가 어려운 예방적 관리나 상담 서비스 제공을 소홀히 하게 만들 수 있다. 이러한 서비스는 일부 환자의 불필요한 입원이나 응급 상황 발생을 줄일 수 있음에도 불구하고, 행위별수가제 하에서는 의사에게 직접적인 수입으로 연결되지 않기 때문이다.[25][13]
전자 의뢰와 같이 의료의 질을 높이고 비용을 절감할 수 있는 혁신적인 방식 도입에도 어려움이 따른다. 전문의가 환자를 직접 대면하지 않고 의료 데이터를 통해 진단하는 전자 의뢰는 효율적일 수 있지만, 행위별수가제 하에서는 전문의의 수입 감소로 이어질 수 있어 적극적으로 활용되기 어렵다.[17]
이러한 단점들 때문에 최근에는 성과 연동 지불 방식이나 책임의료조직(ACO)과 같은 가치 기반 보상 모델, 그리고 환자와 의사 간 직접 계약을 맺는 컨시어지 또는 직접 지불 진료 모델에 대한 관심이 다시 높아지고 있다.[11] 이러한 대안 모델들은 행위별수가제의 단점을 보완하고 의료 서비스의 질과 효율성을 높이는 것을 목표로 한다.
2. 3. 한국의 상황
대한민국의 의료 시스템 역시 행위별수가제가 주요 지불 방식으로 자리 잡고 있다. 이는 의료 전문가가 제공하는 각각의 진찰, 검사, 시술 등 개별 의료 서비스에 대해 보상을 받는 구조이다.[4]이러한 지불 방식은 의료 전문가에게 더 많은 서비스를 제공할수록 수입이 늘어나는 인센티브를 제공하기 때문에, 필요 이상의 의료 서비스, 즉 과잉 진료를 유발할 수 있다는 잠재적인 문제점을 안고 있다.[6][7] 이는 환자와 의료 제공자 간의 이해 상충 문제를 일으킬 수 있으며, 결과적으로 전체 의료 비용 상승의 원인이 되기도 한다.[5][6] 건강보험과 같은 제3자가 비용의 상당 부분을 부담하는 경우, 환자 역시 실제 비용에 둔감해져 불필요한 의료 이용을 유발할 수 있다는 지적도 있다.[8][9] 연구에 따르면, 행위별수가제로 보상받는 일차 진료 의사는 정액제나 급여를 받는 의사보다 더 많은 시술을 시행하는 경향이 나타나기도 한다.[10]
또한 행위별수가제는 메이요 클리닉과 같은 통합 치료 모델의 도입에 장벽이 될 수 있는데, 이는 개별적인 서비스 행위에 대해서만 보상이 이루어지기 때문이다.[12][19] 전화 상담과 같이 비용 효율적일 수 있는 예방적 관리나 상담 서비스 제공에 대한 유인이 부족하다는 비판도 존재한다.[25][13] 이러한 문제들로 인해, 행위별수가제의 단점을 보완하고 의료 서비스의 질과 효율성을 높이기 위한 대안적인 지불 제도에 대한 논의가 지속적으로 이루어지고 있다.
3. 행위별 수가제 개혁 논의
행위별수가제(FFS)는 의료 서비스 제공자가 개별 진료 행위마다 보상을 받는 방식이지만[4], 여러 문제점으로 인해 개혁의 필요성이 꾸준히 제기되고 있다. 가장 큰 문제점은 의료 서비스의 양을 늘릴수록 수입이 증가하는 구조 때문에 과잉 진료를 유발할 수 있다는 점이다.[6][7] 이는 불필요한 의료비 상승으로 이어져 국가 전체의 의료 재정에 부담을 주고, 잠재적으로 인플레이션을 유발할 수도 있다.[5]
또한, 행위별수가제는 환자와 의료 제공자 간의 잠재적인 재정적 이해 상충을 야기하며[6], 환자 입장에서는 제3자 지불제도가 비용을 부담하는 경우 의료 서비스 비용에 둔감해져 불필요한 서비스 이용을 부추길 수 있다.[8][9] 일차 진료 의사의 경우, 행위별수가제 하에서 정액제나 급여를 받는 의사보다 더 많은 시술을 하는 경향이 있다는 연구 결과도 있다.[10]
이러한 지불 방식은 메이요 클리닉과 같은 기관에서 추구하는 통합 치료 모델의 확산에도 장애물로 작용한다. 개별적인 진료 행위에 보상이 집중되기 때문에 여러 전문가가 협력하여 환자를 관리하는 포괄적인 접근을 어렵게 만들기 때문이다.[12][19] 또한, 전화 상담과 같이 비용 청구가 어렵지만 환자에게 도움이 될 수 있는 예방적 개입이나[25][13], 복잡하고 비용이 많이 드는 환자에 대한 집중적인 관리를 유도하기 어렵다는 단점도 지적된다.[25]
이러한 문제점들을 해결하기 위해, 단순한 진료량 기반 보상에서 벗어나 의료의 질과 효율성, 환자 결과 등을 고려하는 다양한 대안적 지불 제도로의 전환이 전 세계적으로 논의되고 있다.[11][19][24] 미국에서는 환자 보호 및 적정 진료법(PPACA)을 통해 행위별수가제에서 벗어나려는 정책적 노력이 있었으며[21][23], 매사추세츠나 메릴랜드 주 등에서는 독자적인 개혁 모델을 시도하기도 했다.[25][26] 중국 역시 행위별수가제가 야기한 문제들로 인해 의료 시스템 개혁을 추진하며 새로운 지불 모델을 모색하고 있다.[5] 이러한 개혁 논의는 의료 서비스의 가치를 높이고 지속 가능한 의료 시스템을 구축하기 위한 중요한 과제로 인식되고 있다.
3. 1. 성과 기반 지불 제도 (P4P)
성과 기반 지불 제도(Pay-for-Performance, P4P)는 행위별수가제(FFS)의 대안으로 제시되는 지불 방식 중 하나이다. 행위별수가제가 단순히 제공된 의료 서비스의 양에 따라 보상하는 것과 달리, 성과 기반 지불 제도는 의료 서비스의 질과 효율성을 평가하여 그 결과에 따라 보상을 차등적으로 지급한다.[19] 이는 의료 제공자에게 단순히 많은 서비스를 제공하는 것보다 질 높고 효율적인 의료 서비스를 제공하도록 유도하는 인센티브를 제공하는 것을 목표로 한다.[19]이러한 방식은 행위별수가제가 유발할 수 있는 과잉 진료나 불필요한 비용 증가 문제를 해결하고, 전반적인 의료의 질을 향상시키기 위한 '가치 기반 보상 모델'의 한 형태로 주목받고 있다.[11][19]
3. 2. 포괄수가제 (DRG)
행위별수가제(FFS)는 의료 서비스 항목마다 비용을 지불하는 방식으로, 과잉 진료를 유발하고 의료비를 상승시키는 문제점이 지적된다.[4][5][6] 또한, 개별 진료 행위에 대한 보상에 초점을 맞추기 때문에 메이요 클리닉 같은 통합 치료 모델의 확산에 장벽이 되기도 한다.[12][19] 이러한 문제 때문에 행위별수가제와 순수 정액제의 단점을 보완하기 위한 대안적인 지불 방식으로 진료 에피소드별 지불이나 포괄적 진료 지불 모델 등이 제안되었다.[24] 이는 특정 질병이나 치료 과정 전체에 대해 미리 정해진 비용을 지불하는 방식으로, 포괄수가제(DRG, Diagnosis-Related Group)와 유사한 개념으로 볼 수 있다.미국에서는 행위별수가제에서 벗어나려는 움직임이 나타나고 있다. 1990년대 순수 정액제로의 전환 시도는 환자와 의료 제공자의 반발을 샀으나[19], 이후 새로운 모델들이 모색되었다. 2009년 매사추세츠에서는 의료 전문가 그룹이 행위별수가제 폐지와 정액제와 유사한 총액 지불 시스템으로의 전환을 만장일치로 권고했다.[25]
2014년 메릴랜드 주는 병원별로 연간 총 예산을 고정하는 시스템을 도입했다. 이 시스템 하에서는 공공 및 민간 보험사가 공동 기금에 비용을 지불하고, 각 병원은 안정적인 연간 수입을 보장받는다. 병원들은 불필요한 시술을 줄이고 예방 프로그램에 투자할 유인을 갖게 되었다. 이 제도는 시행 첫 5년간 메디케어 비용을 다른 주에 비해 약 14억달러 절감했으며, 예방 가능한 병원 내 감염 발생률도 감소시키는 성과를 보였다.[26] 특히 코로나19 팬데믹 기간 동안, 선택적 시술 감소로 재정적 어려움을 겪은 행위별수가제 병원들과 달리, 메릴랜드 병원들은 상대적으로 안정적인 재정 상태를 유지했다.[26][27]
2010년 제정된 환자 보호 및 적정 진료법(PPACA, 일명 오바마케어) 역시 책임 진료 기구(ACO) 도입 등을 통해 행위별수가제에서 통합 치료 모델로 전환하는 것을 목표로 삼았다.[21][23] 이는 의료 서비스의 양보다는 질과 효율성을 중시하는 가치 기반 보상으로 나아가려는 시도이다.[19]
중국에서도 행위별수가제가 높은 비용, 비효율, 낮은 의료 서비스 질, 의료 윤리 저하 등의 문제를 일으키자, 의료 제공자의 인센티브 구조를 바꾸기 위한 개혁이 시작되었으며 새로운 지불 모델에 대한 실험이 진행 중이다.[5]
그러나 이러한 전환에는 어려움도 따른다. 책임 진료 기구(ACO) 모델이 여전히 행위별수가제의 틀에서 완전히 벗어나지 못했다는 지적이 있으며[22], 스위스의 사례처럼 통합 진료 모델로 전환하기 위해 의사들은 급여 인상을, 환자들은 보험료 인하를 요구하는 등 이해관계 조정의 어려움이 있을 수 있다.[16]
3. 3. 총액계약제
행위별수가제의 단점을 보완하기 위한 대안 중 하나로 총액 지불(eng) 또는 총 예산(eng) 방식이 논의되고 있다. 이는 일정 기간 동안 의료기관이 제공할 서비스에 대한 총액을 미리 정하는 방식으로, 정액제와 유사한 측면이 있다.미국에서는 행위별수가제의 문제점을 해결하기 위해 총액 기반 지불 제도를 도입하려는 움직임이 있었다. 2009년, 의료비가 높은 매사추세츠 주에서는 전문가 그룹이 행위별수가제 폐지를 만장일치로 권고하고, 정액제와 유사한 총액 지불 시스템으로의 전환 계획을 제안했다.[25]
2014년 메릴랜드 주는 주 내 병원들을 대상으로 고정된 수입 시스템, 즉 총 예산 제도를 도입했다. 독립적인 위원회가 병원별 총 예산을 설정하며, 공공 및 민간 보험사가 공동 기금에 비용을 지불한다. 이를 통해 각 병원은 안정적인 연간 수입을 확보하여 장기적인 계획 수립이 용이해졌다. 예산은 초기 환자 수와 시술 건수를 기반으로 책정되며, 매년 인플레이션과 인구 변화를 반영하여 조정된다. 이 시스템은 병원이 불필요한 시술을 줄이고, 만성 질환 관리나 재입원 감소를 위한 예방 프로그램을 적극적으로 도입하도록 유도하는 효과가 있다.[26]
메릴랜드의 총 예산 시스템은 도입 후 첫 5년 동안 다른 주와 비교했을 때 메디케어 비용을 약 14억달러 절감하는 성과를 보였다. 또한, 예방 가능한 병원 내 감염 발생률도 감소하는 긍정적인 결과를 나타냈다.[26]
코로나19 팬데믹 상황에서는 총액 예산제의 장점이 더욱 부각되었다. 행위별수가제를 따르는 병원들은 수익과 직결되는 선택적 시술 및 서비스 제공이 줄어들면서 심각한 재정적 어려움을 겪었다. 일부 평가에서는 이들 병원의 수입이 팬데믹 이전 대비 최대 80%까지 감소할 수 있다고 예측하기도 했다. 반면, 총액 예산제를 시행한 메릴랜드 병원들은 상대적으로 안정적인 재정을 유지하며 위기 상황에 대응할 수 있었다.[26][27]
3. 4. 가치 기반 지불 제도 (VBP)
행위별수가제(FFS) 하에서 의료 제공자는 수익 유지를 위해 더 많은 환자를 진료하고 시술 건수를 늘리려는 경향이 있다. 그러나 이러한 방식은 의료비 상승과 과잉 진료 등의 문제를 야기할 수 있어[5][6], 많은 의사들은 더 나은 해결책으로 대체 진료 모델을 모색하고 있다.[11] 특히 환자 중심의 의료 서비스 제공과 의료 결과 개선에 초점을 맞춘 가치 기반 지불 제도(Value-Based Payment, VBP)가 주목받고 있다. 이는 단순히 제공된 서비스의 양이 아니라 의료의 질(quality)과 효율성(efficiency)을 보상 기준으로 삼는 방식이다.[19]가치 기반 지불 제도의 구체적인 형태는 다양하다. 성과 연동 프로그램이나 책임 진료 기구(Accountable Care Organization, ACO)와 같은 모델 외에도, 컨시어지 및 직접 지불 진료 모델 등도 관심을 받고 있다.[11] 이러한 모델들은 환자의 의사 접근성을 높이고 의사가 환자에게 더 많은 시간을 할애하도록 유도하여, 불필요한 영상 검사나 테스트 등의 서비스 이용을 줄이는 효과를 기대할 수 있다.
대표적인 예로 메이요 클리닉과 같은 기관에서 시행하는 조정되거나 통합된 진료 모델을 들 수 있다.[12][19] 이 모델은 행위별수가제가 개별 의사의 독립적인 시술에 보상하는 것과 달리, 팀 기반의 협력 진료를 강조한다. 사우스 센트럴 펜실베이니아의 가이징어 헬스 시스템, 유타의 인터마운틴 헬스케어, 클리블랜드 클리닉, 카이저 퍼머넌트 등도 유사한 모델을 운영하며, 의사, 레지던트, 펠로우에게 환자 치료 성과에 기반한 급여와 보너스를 지급한다.[20] 이러한 조정된 진료는 행위별수가제 프로그램에 비해 상당한 비용 절감 효과를 가져올 수 있다.[16]
미국에서는 2010년 제정된 환자 보호 및 적정 진료법(PPACA, 일명 오바마케어)을 통해 책임 진료 기구(ACO) 도입을 추진하며 행위별수가제에서 통합 진료로의 전환을 모색하고 있다.[21] ACO는 의료의 질을 높이고 비용을 절감하는 것을 목표로 하지만, 여전히 행위별수가제 프레임워크에 일부 기반하고 있어 FFS 모델을 완전히 폐기한 것은 아니다.[22] 이는 정책 입안자들이 1990년대 관리 의료(managed care) 도입 당시 의료 제공자에게 진료 축소를 유도하여 발생했던 대중의 반발을 의식한 조치로 해석될 수 있다.[22] PPACA는 우선 공공 의료보험인 메디케어부터 행위별수가제에서 벗어나게 하고, 이후 다른 민간 보험사들의 동참을 유도하는 것을 목표로 한다.[23] 그러나 스위스의 연구 결과처럼, 통합 진료 모델로 전환하기 위해 의사들은 상당한 급여 인상을 원하고 환자들은 더 낮은 보험료를 기대하는 등 현실적인 어려움도 존재한다.[16]
행위별수가제와, 반대로 비용이 많이 드는 환자를 기피하게 만드는 순수 정액제의 문제점을 모두 피하기 위해 진료 에피소드별 지불(episode-of-care payment)이나 포괄적 진료 지불 모델과 같은 대안도 제안되었다.[24][25] 2009년 미국 매사추세츠에서는 의료비 절감을 위해 구성된 전문가 위원회가 만장일치로 행위별수가제 폐지를 권고하고, 정액제와 유사한 총액 지불(global payment) 시스템으로의 전환을 제안하기도 했다.[25]
메릴랜드는 2014년부터 주 내 병원들을 대상으로 고정된 연간 총예산을 설정하는 독자적인 시스템을 도입했다. 이 시스템 하에서 병원들은 안정적인 수입을 보장받는 대신, 불필요한 시술을 줄이고 예방 프로그램에 투자할 유인을 갖게 된다. 이 시스템은 도입 후 첫 5년간 다른 주에 비해 메디케어 비용을 약 14억달러 절감했으며, 예방 가능한 병원 내 감염 발생률도 감소시키는 성과를 보였다.[26] 특히 코로나19 팬데믹 기간 동안, 선택적 서비스 감소로 재정적 어려움을 겪은 행위별수가제 병원들과 달리, 메릴랜드의 병원들은 상대적으로 안정적인 재정 상태를 유지하며 시스템의 효과를 입증했다.[26][27]
중국에서도 행위별수가제가 높은 비용, 비효율, 낮은 의료 서비스 질, 의료 윤리 문제 등을 야기함에 따라, 의료 제공자의 인센티브 구조를 바꾸기 위한 개혁과 함께 새로운 지불 모델 실험이 진행 중이다.[5] 미국의 메디케어 지불 자문 위원회(MedPAC) 역시 메디케어 수혜자들이 불필요한 진료를 받지 않도록 하는 장치를 마련할 것을 지속적으로 요구하고 있어[29], 행위별수가제를 넘어선 가치 기반 지불 제도로의 전환은 전 세계적인 추세라고 할 수 있다.
3. 5. 기타 대안
행위별수가제(FFS)는 의료 서비스 제공자가 더 많은 환자를 진료하고 절차를 늘려 수익을 유지하도록 유도하는 경향이 있다. 이러한 문제점에 대한 해결책으로, 일부 의사들은 대체적인 진료 모델을 모색하고 있다.[11] 성과 연동 지불제나 책임의료조직(Accountable Care Organization|ACOeng)과 같은 가치 기반 보상 모델 외에도, 컨시어지 의료(Concierge medicine)나 직접 지불 진료(Direct primary care) 모델 등이 대안으로 주목받고 있다.[11] 이러한 모델들은 환자가 의사에게 더 쉽게 접근하고, 의사가 환자에게 더 많은 시간을 할애할 수 있도록 하여, 불필요한 영상 검사나 테스트 같은 서비스 이용을 줄이는 효과를 기대할 수 있다.[11]4. 해외 사례
여러 국가에서 행위별수가제(FFS)는 의료 서비스의 주요 지불 방식으로 사용되어 왔으나, 과잉 진료 유발 및 의료비 상승과 같은 문제점을 안고 있어 대안적인 지불 제도 도입에 대한 논의가 활발하다.[5][6] 행위별수가제는 개별 의료 행위에 대해 보상하므로, 메이요 클리닉 등이 추구하는 통합 치료 모델의 확산에 장벽이 되기도 한다.[12][19]
이에 따라 세계 각국에서는 행위별수가제의 단점을 보완하고 의료의 질과 효율성을 높이기 위해 다양한 지불 제도 개혁을 시도하고 있다. 대표적인 대안 모델로는 성과 기반 지불제, 통합 치료를 기반으로 하는 책임 진료 기구(ACO), 총액 지불(global payment), 진료 에피소드별 지불 등이 있다.[19][21][24][25] 미국 등에서는 통합 진료 모델을 운영하는 기관들이 주목받고 있다.[20]
국가별로 살펴보면, 미국에서는 법 제정과 주 차원의 실험을 통해 행위별수가제 개혁을 시도하고 있다.[21][26] 중국은 행위별수가제로 인한 비효율과 의료 윤리 문제를 해결하기 위해 지불 제도 개혁을 추진 중이다.[5] 캐나다에서는 연령대별 행위별수가제 청구 양상에 변화가 관찰되었으며,[18] 네덜란드에서는 통합 치료로 전환하는 과정에서 환자의 의사 선택권 제한 문제가 나타나기도 했다.[16] 스위스의 연구에서는 통합 진료 모델로 전환 시 의료 제공자와 환자 간의 이해관계 조율이 중요함을 보여주었다.[16]
이처럼 행위별수가제에서 다른 지불 방식으로 전환하는 과정은 의사의 자율성 문제, 환자의 선택권 제한, 재정적 인센티브 변화에 대한 저항 등 다양한 과제를 동반한다.[16][17] 그럼에도 불구하고 의료 시스템의 지속 가능성과 효율성을 높이기 위한 지불 제도 개혁 노력은 전 세계적으로 계속되고 있다.
4. 1. 미국
미국에서 행위별수가제(FFS)는 주요 의료비 지불 방식이지만,[14] 과잉 진료 유발 및 의료비 상승의 원인으로 지적된다.[6][5] 이는 메이요 클리닉과 같은 통합 치료 모델 확산에 장벽이 되며,[12][19] 제3자(보험사 등) 지불 구조 하에서는 환자 역시 비용에 둔감해져 불필요한 서비스를 선호하게 만들 수 있다.[8][9]이러한 문제 해결을 위해 여러 시도가 있었다. 1990년대 순수 정액제(capitation) 전환 시도는 환자와 의료 제공자의 반발로 무산되었는데,[19] 이는 의사가 비용이 많이 드는 중증 환자를 기피할 유인을 제공한다는 비판 때문이었다.[24] 2009년, 의료비 지출이 높은 매사추세츠 주의 전문가 위원회는 행위별수가제 폐지를 만장일치로 권고하며 정액제와 유사한 총액 지불(global payment) 시스템 도입을 제안했다.[25]
2010년 제정된 환자 보호 및 적정 진료법(PPACA, 흔히 '오바마케어'로 불림)은 책임 진료 기구(ACO) 도입 등을 통해 행위별수가제 중심에서 벗어나 통합 진료로의 전환을 목표로 삼았다.[21] ACO는 행위별수가제의 틀을 유지하면서 점진적 변화를 추구했는데,[22] 이는 과거 관리 의료(managed care) 도입 시 서비스 축소 논란으로 인한 대중적 반발을 의식한 조치로 해석된다.[22] PPACA는 공공 의료보험인 메디케어부터 변화를 시작하여 민간 보험사들의 참여를 유도하는 전략을 취했다.[23]
메릴랜드 주는 2014년 주 내 병원들에 '총 예산(global budget)' 제도를 도입했다. 이는 병원에 연간 고정된 총수입을 보장하여 재정 안정성을 높이고, 불필요한 시술 감소와 질병 예방 프로그램 투자를 유도했다. 이 제도는 시행 첫 5년간 메디케어 관련 지출을 타 주 대비 약 14억달러 절감하고, 예방 가능한 병원 내 감염률도 낮추는 성과를 거두었다.[26] 특히 코로나19 팬데믹 시기, 선택적 시술 급감으로 재정난을 겪은 타 주의 행위별수가제 병원들과 달리 메릴랜드 병원들은 상대적으로 안정적인 운영을 보였다.[26][27]
메디케어는 기본적으로 행위별수가제를 기반으로 운영된다.[28] 메디케어 지불 자문 위원회(MedPAC)는 2011년 보고서에서 메디케어 수혜자의 불필요한 진료를 막기 위한 제도적 장치 마련을 강조했다.[29]
행위별수가제의 대안으로는 가이징어 헬스 시스템, 인터마운틴 헬스케어, 클리블랜드 클리닉, 카이저 퍼머넌트 등의 통합 진료 모델 외에도, 성과 기반 지불제, 진료 에피소드별 지불 등 다양한 방식이 논의되고 있다.[20][24]
4. 2. 중국
중국에서는 행위별수가제로 인해 비용이 많이 들고 비효율적이며 품질이 낮은 의료 서비스가 제공되는 문제가 발생했다. 이와 더불어 의료 윤리의 타락 문제까지 나타나면서, 의료 서비스 제공자의 인센티브를 재조정하기 위한 개혁이 시작되었다.[5] 현재 새로운 지불 모델에 대한 실험이 진행 중이며, 개혁 권고사항에는 의료 윤리 강화, 의료 서비스 제공자의 이윤 동기 변경, 그리고 병원이 이윤 동기를 유지하는 경우 의사를 이윤 추구 목표로부터 분리하는 방안 등이 포함된다.[5]4. 3. 캐나다
캐나다에서는 1990년부터 2010년까지 행위별수가제(FFS)로 청구된 서비스 비율이 크게 변동했다.[18] 55세 미만 환자에 대한 진료는 줄어든 반면, 65세 이상 환자에 대한 진단 서비스 관련 지불은 급격히 증가했다.[18]4. 4. 네덜란드
행위별수가제(FFS) 모델에서 벗어나 통합 치료와 같은 다른 방식으로 전환할 경우, 환자의 의사 선택권이 제한될 수 있다는 문제가 제기된다. 실제로 네덜란드에서 조정된 치료(coordinated care)로 전환을 시도했을 때 이러한 문제가 발생한 사례가 있다.[16]5. 기타 분야에서의 행위별 수가제
행위별수가제는 주로 의료 분야에서 널리 알려진 지불 방식이지만, 서비스 제공 건별로 비용을 청구하는 이 원리는 다른 여러 전문 서비스 분야에서도 찾아볼 수 있다. 각 서비스 행위에 대해 개별적으로 가격을 매기는 방식은 특정 상황에서 활용될 수 있으며, 적용되는 구체적인 형태는 분야별로 다양하게 나타난다.
5. 1. 특허
미국 특허청은 행위별수가제 모델로 운영된다.[30]5. 2. 부동산
부동산 분야에서 중개인에게 수수료를 지불하는 방식의 대안으로 행위별 수가제가 활용될 수 있다. 행위별 수가제 가격 모델에서는 중개인이 매물 안내나 기타 개별 서비스 제공에 대해 요금을 청구할 수 있다.[31]참조
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