건강 형평성

3. 건강 불평등의 원인

건강 불평등은 질병 발생률, 의료 접근성, 의료의 질 등 세 가지 주요 영역에서 비롯된다.^[236]

== 질병 발생률의 불평등 ==

질병 발생 빈도 격차는 개인적, 사회경제적, 환경적 특성에서 비롯된다. 이러한 요인들은 기존 의료 제도의 범위를 벗어나 있으며, 의료 제도보다 먼저 존재한다. 건강 불평등은 소득, 주거 환경, 고용 상태, 교육 수준, 생활 방식(흡연 습관, 음주 습관, 식습관, 운동), 환경(대기 오염, 수질 오염, 농약, 녹지), 사회적 환경(범죄율, 고용 기회)과 관련이 있다.^[238]

=== 물질적 영역 ===

소수 민족 인구는 이웃의 자원 부족, 구조적 및 지역 사회 요인, 그리고 주거 분리와 같은 환경적 위험에 더 많이 노출되어 질병과 스트레스의 악순환을 초래한다.^[129] 주변 환경은 개인의 행동에 영향을 미쳐 건강에 좋지 않은 선택과 결과를 초래할 수 있다.^[130] 소수 민족 거주 지역은 백인이 주로 거주하는 지역보다 패스트푸드 체인점은 더 많고 식료품점은 더 적은 것으로 꾸준히 지적되어 왔다.^[130] 이러한 식량 사막은 가족이 자녀에게 영양가 있는 음식에 쉽게 접근할 수 있는 능력에 영향을 미친다. 영양가 있는 음식의 부족은 가정을 넘어 다양한 자동판매기가 있고 가공식품을 많이 제공하는 학교로까지 확대된다.^[130] 이러한 환경적 조건은 사회적 영향을 미치며, 미국 역사상 처음으로 현재 세대가 이전 세대보다 더 짧은 삶을 살 것으로 예상된다.^[130]

또한, 소수 민족 거주 지역은 고속도로와 유독성 폐기물 공장 또는 일반적으로 낡은 건물과 도로 근처에 살면서 다양한 건강 위험에 직면한다.^[130] 이러한 환경 조건은 소음 공해부터 석면과 라돈으로 인한 발암성 독성 노출에 이르기까지 다양한 수준의 건강 위험을 초래하여 만성 질환, 이환율 및 사망률이 증가한다.^[131] 손상된 주택과 같은 주거 환경의 질은 불리한 출산 결과의 위험을 증가시키는 것으로 나타났으며, 이는 지역 사회의 건강을 반영한다.^[132][133] 이는 페인트와 납으로 오염된 토양의 납에 대한 노출뿐만 아니라 간접흡연과 미세먼지와 같은 실내 공기 오염 물질을 통해 발생한다. 주택 상태는 출산 합병증과 고령 인구의 장기적인 결과로 이어지는 다양한 수준의 건강 위험을 초래할 수 있다.^[133] 또한, 직업상의 위험은 열악한 주택 환경의 해로운 영향에 더해질 수 있다. 소수 민족 중 더 많은 수가 독성 화학 물질, 먼지 및 연기에 대한 노출률이 높은 직업에 종사하는 것으로 보고되었다.^[134] 이것의 한 예는 미국에서 열악한 라틴계 농업 노동자들이 직면하는 환경적 위험이다. 이 그룹은 직장에서 높은 수준의 미세먼지와 살충제에 노출되어 지역 사회에서 암 발생률, 폐 질환 및 선천적 결손이 증가하는 데 기여했다.^[135]

인종 차별은 부동산 업계 내 조직과 근무하는 개인의 차별적인 행동을 통해 발생하는 또 다른 환경적 요인이며, 주택 시장이나 임대 시장 모두에서 나타난다. 주거 분리는 모든 소수 민족 그룹에서 나타나지만, 흑인은 라틴계와 아시아계와 비교할 때 소득 수준에 관계없이 분리되는 경향이 있다.^[136] 따라서 분리는 소수 민족이 고용, 의료 및 교육 자원이 제한된 빈곤한 지역에 집중되는 결과를 초래하며, 이는 높은 범죄율과 관련이 있다.^[137][138] 또한, 분리는 안전하지 않은 지역 사회로 인해 신체 활동에 적합하지 않은 환경 때문에 개별 주민의 건강에 영향을 미친다. 이러한 지역은 레크리에이션 시설이 부족하고 공원 공간이 거의 없다.^[137] 인종 및 민족 차별은 개인이 매일 상호 작용해야 하는 환경에 추가적인 요소를 더한다.^[139] 차별을 경험했다고 보고한 개인은 고혈압 위험 증가 외에도 다른 생리적 스트레스 관련 영향을 받는 것으로 나타났다.^[140] 환경적, 구조적, 사회경제적 스트레스의 높은 정도는 심리적 및 신체적 상태를 더욱 악화시켜 건강 악화와 질병으로 이어집니다.^[129]

=== 문화·행동적 영역 ===

사회경제적 배경에 따라 개인의 행동 및 생활 방식에 차이가 나타난다. 예를 들어 흡연, 음주, 식습관, 운동 부족 등의 건강 위해 요인들은 사회경제적 수준이 낮을수록 더 많이 노출되는 경향이 있다.

=== 심리사회적 영역 ===

사회적 지위에 따라 받는 스트레스는 다르다. 예를 들어, 사회적 지위가 낮은 사람은 모욕이나 무시와 같은 차별을 더 많이 경험할 수 있다. 이러한 차별 경험은 정신 건강에 부정적인 영향을 미칠 수 있다.

=== 생애 과정 영역 ===

생애 전반에 걸쳐 건강의 사회적 결정 요인이 누적되어 영향을 준다.

== 의료 접근성의 불평등 ==

의료 서비스 이용에 있어 다양한 장벽이 존재하며, 이는 특정 집단에게 불리하게 작용한다.

=== 건강 보험 부족 ===

건강 보험이 없는 경우, 환자는 의료 서비스를 연기하거나, 필요한 의료 서비스를 받지 못하거나, 처방약을 받지 못하거나, 의료 서비스를 거부당할 가능성이 더 높다.^[160] 미국 내 소수 민족 그룹은 백인보다 의료 보험 보장률이 더 낮다.^[161] 2018년 미국에서는 2,890만 명이 의료 보험에 가입하지 않았으며, 이 수치는 2029년까지 약 3,500만 명으로 증가할 것으로 예상된다.^[159] 이러한 문제는 NHS(National Health Service)의 사례와 같이 완전한 공적 의료 시스템을 갖춘 국가에는 존재하지 않는다. 한국의 경우, 국민건강보험 제도를 통해 전국민에게 의료보험을 제공하고 있으나, 비정규직, 저소득층, 이민자 등 취약 계층의 경우 여전히 의료 서비스 이용에 어려움을 겪고 있다.

=== 정기 검진 부족 ===

2009년 미국 국립 의료 격차 보고서에 따르면, 의료보험이 없는 미국인들은 예방 의료 서비스를 받을 가능성이 더 낮다.^[183] 예를 들어, 소수 민족은 대장암 검진을 정기적으로 받지 않으며, 흑인과 히스패닉 인구 집단에서 대장암 사망률은 증가했다. 또한, 영어 구사 능력이 제한적인 환자들도 유방촬영술과 같은 예방 건강 서비스를 받을 가능성이 더 낮다.^[184] 연구에 따르면, 전문 통역사의 활용은 잠혈 반응 검사, 인플루엔자 예방 접종 및 자궁 경부암 검사율의 격차를 크게 줄였다.^[185] 영국에서는 NHS의 일부를 구성하는 이용 시점에서 무료인 보편적 서비스인 영국 공중보건청(Public Health England)이 대장암이나 당뇨병성 망막증과 같은 주요 질병의 위험군(예: 45세 이상 개인)에 속하는 모든 인구에게 정기적인 검진을 제공한다.^[186][187]

=== 재정적 자원 부족 ===

의료비 부담은 저소득층에게 특히 큰 장벽으로 작용한다.

=== 법적 장벽 ===

특정 집단, 특히 이민자나 난민 등은 법적인 제약으로 인해 의료 서비스 이용에 어려움을 겪는 경우가 많다.

=== 구조적 장벽 ===

건강 형평성을 저해하는 구조적 장벽에는 여러 가지가 있다. 우선, 교통 문제가 있다. 대중교통이 불편하거나 자가용이 없는 경우, 의료기관에 방문하기 어려워진다. 이는 특히 노인이나 장애인, 저소득층에게 더 큰 영향을 미친다.

의료기관 이용 절차의 복잡성도 구조적 장벽으로 작용한다. 예약 시스템, 진료 절차, 서류 작성 등 복잡한 과정은 환자, 특히 정보 취약 계층에게 부담을 줄 수 있다.

긴 대기 시간 역시 의료 서비스 이용을 어렵게 만드는 요인이다. 진료를 받기까지 오랜 시간을 기다려야 하는 경우, 환자는 시간적, 경제적 부담을 느끼게 된다. 이는 특히 생계 유지가 시급한 저소득층이나, 장시간 대기가 어려운 노약자에게 더욱 불리하게 작용한다.

=== 의료 제공자 부족 ===

의료 취약 지역, 농촌 지역, 그리고 소수 민족 밀집 지역에서는 의료 인력 및 시설 부족 현상이 심각하게 나타난다.

=== 언어 장벽 ===

언어 소통의 어려움은 의료 서비스 이용의 질을 저하시킨다.

=== 건강 교육 (헬스 리터러시) 부족 ===

건강 정보를 이해하고 활용하는 능력이 부족하면 적절한 의료 서비스를 선택하기 어렵게 된다.

=== 의료 인력의 다양성 부족 ===

의료 인력의 인종, 민족, 문화적 다양성 부족은 환자와의 소통 및 신뢰 형성에 어려움을 초래한다.

== 의료의 질의 불평등 ==

의료의 질에 따른 건강 불평등은 여러 요인으로 인해 발생한다.

=== 환자-의료 제공자 간 소통 문제 ===

환자와 의료 제공자 간의 효과적인 의사소통은 인종에 관계없이 적절한 치료와 돌봄을 제공하는 데 매우 중요하다. 의사소통 오류는 잘못된 진단, 약물의 부적절한 사용, 추후 진료를 받지 못하는 결과로 이어질 수 있다.^[165]

언어와 문화는 의료 방문 중 의사소통에서 중요한 역할을 한다. 특히 소수 민족 환자들은 의사와의 의사소통에 더 큰 어려움을 겪는다. 예를 들어, 아시아계 미국인 환자는 백인 환자보다 의료 제공자에 대한 신뢰도와 만족도가 현저히 낮은 것으로 보고되었다. 이는 문화적, 의사소통적 오류뿐만 아니라, 수년 동안 미국 역사를 특징지어 온 인종적 제약과도 관련이 있다. 아시아계 미국인은 암이 사망 원인 1위인 유일한 인종/민족 집단임에도 불구하고, 극도로 낮은 암 검진율을 보인다.^[166] 이는 아시아계 미국인들이 경제적으로 안정적인 위치에 있음에도 불구하고, 의료 제공자에 대한 불신에 기반한 결과이다.

다른 연구에서는, 환자의 19%가 의료 제공자와의 의사소통에 문제가 있다고 보고했는데, 이는 의사의 말을 이해하기 어렵거나, 의사가 경청하지 않는다고 느끼거나, 질문이 있어도 하지 않는 경우를 포함한다.^[167] 히스패닉 인구는 의료 제공자와의 의사소통에 가장 큰 문제(33%)를 겪었다.^[167] 소수 민족은 같은 배경을 가진 의료 제공자를 만날 가능성이 적어 환자와 의료 제공자 간의 단절감을 야기하고 신뢰를 저해할 수 있다.

의사소통은 건강 결과와 관련이 있으며, 의사소통이 개선됨에 따라 환자 만족도가 향상되고, 이는 순응도 향상으로 이어져 결과적으로 건강 결과가 개선된다.^[168]

영어 구사 능력이 제한적인 환자의 경우 언어 장벽은 더욱 크다. 임상 방문 중 통역사가 필요하다고 말하는 비영어권 화자 중 절반 미만이 통역사를 사용한다고 보고하며, 이는 의사소통 장벽을 더욱 악화시킨다. 의료 제공자가 영어 구사 능력이 제한적인 환자와 의사소통할 수 없으면 더 많은 진단 절차, 더 침습적인 절차, 과도한 약물 처방으로 이어진다.^[169] 언어 장벽은 예약, 처방전 조제, 명확한 의사소통을 방해할 뿐만 아니라, 순응도 감소와 진료 지연으로 인한 건강 악화와도 관련이 있으며, 특히 미국의 난민 건강에 영향을 미칠 수 있다.^[170][171]

많은 의료 환경에서 영어 구사 능력이 제한적인 환자를 위해 통역사 서비스를 제공하지만, 환자가 최상의 의료 서비스를 받고, 의사와 유대감을 형성하고, 진료 경험에 만족하기 위해서는 언어가 일치하는 의사(단순한 통역사가 아닌)와 의사소통해야 한다는 증거가 늘어나고 있다.^[172][173] 환자-의사 언어 불일치(예: 스페인어를 사용하는 환자와 영어를 사용하는 의사)는 의료비 증가와 조직의 비용 증가로 이어질 수 있다.^[174]

의료 제공자의 문화적 역량 부족은 추가적인 의사소통 문제를 야기한다. 의료 제공자는 환자의 건강 신념과 관행을 판단하지 않고 인식하는 것이 중요하다. 환자의 건강과 질병에 대한 견해를 이해하는 것은 진단과 치료에 중요하며, 의료 제공자는 환자의 건강 신념과 관행을 평가하여 의료의 질을 개선해야 한다.^[175] 환자의 건강 결정은 종교적 신념, 서양 의학에 대한 불신, 가족 및 계층적 역할의 영향을 받을 수 있으며, 이는 백인 의료 제공자가 잘 알지 못할 수 있다.^[176]

=== 의료 제공자에 의한 차별 ===

의료 서비스 제공자에 의한 차별은 의료 서비스 제공자가 무의식적 또는 의식적으로 특정 인종 및 민족 환자들을 다른 환자들과 다르게 대우하는 경우 발생한다. 이는 의료 서비스 제공자가 특정 민족/인종 집단에 대해 가지고 있을 수 있는 고정관념 때문일 수 있다. 2000년 3월 사회과학 및 의학(Social Science & Medicine) 연구에 따르면 의사들이 소수 민족 환자들에게 부정적인 인종 고정관념을 더 쉽게 적용할 가능성이 있다고 제시한다.^[179] 이는 교육, 소득 및 성격 특성을 고려하지 않고 발생할 수 있다. 두 가지 유형의 고정관념이 관련될 수 있는데, 자동적 고정관념 또는 목표 수정된 고정관념이다. 자동적 고정관념은 고정관념이 자동으로 활성화되어 무의식적으로 판단/행동에 영향을 미치는 경우이다.^[180] 목표 수정된 고정관념은 임상의의 특정 요구(시간 제약, 필요한 정보의 공백 채우기)가 복잡한 결정을 내리기 위해 더 의식적인 과정을 거치는 것이다.^[180] 의사들은 자신의 암묵적 편견을 알지 못한다.^[181] 일부 연구에 따르면 소수 민족은 투석을 받은 후 신장 이식을 받을 가능성이 백인보다 낮거나 골절에 대한 진통제를 받을 가능성이 낮다고 한다. 비평가들은 이 연구에 의문을 제기하고 의사와 환자가 치료 결정을 내리는 방식을 결정하기 위해서는 추가 연구가 필요하다고 말한다. 다른 사람들은 특정 질병이 민족에 따라 집중적으로 나타나고 임상적 의사 결정이 항상 이러한 차이를 반영하는 것은 아니라고 주장한다.^[182]

=== 예방 치료 부족 ===

의료보험이 없는 미국인들은 예방 의료 서비스를 받을 가능성이 더 낮다.^[183] 예를 들어, 소수 민족은 대장암 검진을 정기적으로 받지 않으며, 흑인과 히스패닉 인구 집단에서 대장암 사망률은 증가했다. 또한, 영어 구사 능력이 제한적인 환자들도 유방촬영술과 같은 예방 건강 서비스를 받을 가능성이 더 낮다.^[184] 연구에 따르면, 전문 통역사의 활용은 잠혈 반응 검사, 인플루엔자 예방 접종 및 자궁 경부암 검사율의 격차를 크게 줄였다.^[185] 영국에서는 NHS의 일부를 구성하는 이용 시점에서 무료인 보편적 서비스인 영국 공중보건청(Public Health England)이 대장암이나 당뇨병성 망막증과 같은 주요 질병의 위험군(예: 45세 이상 개인)에 속하는 모든 인구에게 정기적인 검진을 제공한다.^[186][187]

3. 1. 질병 발생률의 불평등

• '''물질적 영역''' 개인이 관리할 수 없는 외부 환경의 영향으로 발생하는 영역

• '''문화·행동적 영역''' 사회경제적 배경에 따라 개인의 행동과 생활 방식이 다르며, 그 차이로 발생하는 영역^[239]

• '''심리사회적 영역''' 정신적 긴장 경험의 차이로 발생하는 영역^[240][241]

• '''인생 영역''' 어떤 연령이든 현재의 건강 상태는 현재 상황뿐 아니라 지금까지의 삶을 반영하며, 그 차이로 발생하는 영역^[242]

3. 1. 1. 물질적 영역

3. 1. 2. 문화·행동적 영역

3. 1. 3. 심리사회적 영역

3. 1. 4. 생애 과정 영역

3. 2. 의료 접근성의 불평등

• '''건강 보험 부족''' 건강 보험이 없는 경우, 환자는 의료 서비스를 연기하거나, 필요한 의료 서비스를 받지 못하거나, 처방약을 받지 못하거나, 의료 서비스를 거부당할 가능성이 더 높다.^[160] 미국 내 소수 민족 그룹은 백인보다 의료 보험 보장률이 더 낮다.^[161] 2018년 미국에서는 2,890만 명이 의료 보험에 가입하지 않았으며, 이 수치는 2029년까지 약 3,500만 명으로 증가할 것으로 예상된다.^[159] 이러한 문제는 NHS(National Health Service)의 사례와 같이 완전한 공적 의료 시스템을 갖춘 국가에는 존재하지 않는다. 한국의 경우, 국민건강보험 제도를 통해 전국민에게 의료보험을 제공하고 있으나, 비정규직, 저소득층, 이민자 등 취약 계층의 경우 여전히 의료 서비스 이용에 어려움을 겪고 있다.

• '''정기 검진 부족''' 정기 검진이 없다면 환자는 의료 이용이 어렵고, 진료 횟수가 적으며, 처방전을 받기 어렵다. 미국 소수민족은 백인보다 정기 검진 횟수가 적고, 응급실이나 진료실을 이용하는 경우가 많다.^[248] 2009년 미국 국립 의료 격차 보고서에 따르면, 의료보험이 없는 미국인들은 예방 의료 서비스를 받을 가능성이 더 낮다.^[183] 예를 들어, 소수 민족은 대장암 검진을 정기적으로 받지 않으며, 흑인과 히스패닉 인구 집단에서 대장암 사망률은 증가했다. 또한, 영어 구사 능력이 제한적인 환자들도 유방촬영술과 같은 예방 건강 서비스를 받을 가능성이 더 낮다.^[184] 연구에 따르면, 전문 통역사의 활용은 잠혈 반응 검사, 인플루엔자 예방 접종 및 자궁 경부암 검사율의 격차를 크게 줄였다.^[185] 영국에서는 NHS의 일부를 구성하는 이용 시점에서 무료인 보편적 서비스인 영국 공중보건청(Public Health England)이 대장암이나 당뇨병성 망막증과 같은 주요 질병의 위험군(예: 45세 이상 개인)에 속하는 모든 인구에게 정기적인 검진을 제공한다.^[186][187] 일본의 주산기 현장에서는 미수진 임산부^[249]가 진통이 시작되었을 때 처음으로 의료기관을 찾아 출산하는 것을 응급 출산이라고 부른다. 이러한 산모와 태아, 신생아는 적절한 주산기 처치를 받기 어려운 경우가 있다.^[250]

• '''재정적 자원 부족''' 재정적 자원 부족은 많은 미국인에게 의료 서비스 접근의 장벽이 되지만, 소수 인구에 대한 접근성에 미치는 영향이 더 큰 것으로 나타난다.^[144] 재정 부족은 많은 미국인에게 의료 접근의 장벽이다. 소수민족에게는 더욱 두드러지는 장벽이 된다.^[251] 의료비 부담은 저소득층에게 특히 큰 장벽으로 작용한다.

• '''법적 장벽''' 저소득 이민 소수 민족의 의료 서비스 접근은 공공 보험 프로그램에 대한 법적 장벽으로 인해 방해받을 수 있다. 예를 들어, 미국 연방법은 주에서 5년 미만 체류한 이민자에게 메디케이드 혜택을 제공하는 것을 금지합니다. 또 다른 예로, 영어를 사용하지 못하는 사람이 접수 직원이 자신의 언어를 구사하지 못하는 진료소를 방문하는 경우를 들 수 있습니다. 이는 주로 영어 구사 능력이 제한적인 사람들에게서 볼 수 있습니다. 저소득 이민자의 의료 접근은 국민 의료보험 계획에 대한 법적 장벽에 의해 방해받는다. 예를 들어 미국의 연방법은 주가 메디케이드(저소득자와 장애인을 대상으로 하는 의료 지원 제도)를 이민 후 5년 이하의 이민자에게 지급하는 것을 금지하고 있다.^[252] 특정 집단, 특히 이민자나 난민 등은 법적인 제약으로 인해 의료 서비스 이용에 어려움을 겪는 경우가 많다.

• '''구조적 장벽''' 이러한 장벽에는 열악한 교통, 빠르게 또는 편리한 시간에 약속을 잡을 수 없는 상황, 대기실에서 과도한 시간을 보내는 것 등이 포함되며, 이는 모두 필요한 진료를 받는 사람의 능력과 의지를 좌우합니다.^[145] 이것은 교통 수단 부족, 일정을 신속하게 조정할 수 없는 것, 대기 시간이 긴 것 등의 장벽이다. 이러한 모든 것이 필요한 의료 이용에 영향을 미친다.^[253] 건강 형평성을 저해하는 구조적 장벽에는 여러 가지가 있다. 우선, 교통 문제가 있다. 대중교통이 불편하거나 자가용이 없는 경우, 의료기관에 방문하기 어려워진다. 이는 특히 노인이나 장애인, 저소득층에게 더 큰 영향을 미친다. 의료기관 이용 절차의 복잡성도 구조적 장벽으로 작용한다. 예약 시스템, 진료 절차, 서류 작성 등 복잡한 과정은 환자, 특히 정보 취약 계층에게 부담을 줄 수 있다. 긴 대기 시간 역시 의료 서비스 이용을 어렵게 만드는 요인이다. 진료를 받기까지 오랜 시간을 기다려야 하는 경우, 환자는 시간적, 경제적 부담을 느끼게 된다. 이는 특히 생계 유지가 시급한 저소득층이나, 장시간 대기가 어려운 노약자에게 더욱 불리하게 작용한다.

• '''의료 제공자 부족''' 내부 도시, 농촌 지역 및 소수 민족 인구 밀집 지역에서는 1차 진료 의사, 전문의 및 진단 시설 부족으로 인해 의료 서비스 접근이 제한될 수 있습니다.^[146] 이러한 부족은 의료 검사실 직원에게까지 확대될 수 있으며, 일부 지역에서는 고급 진단 방법 및 병리 진료에 대한 접근이 상당히 감소했습니다.^[147] 영국에서는 모니터(정부 산하 기관)가 전국 모든 지역에 충분한 의료 제공이 이루어지도록 법적 의무를 지닙니다. 소수민족이 집중되어 있는 저소득 밀집 지역, 농촌 지역, 그리고 지역 사회에서는 의료 접근은 1차 의료 개업의, 전문의, 진단 시설 부족으로 제한된다.^[254] 의료 취약 지역, 농촌 지역, 그리고 소수 민족 밀집 지역에서는 의료 인력 및 시설 부족 현상이 심각하게 나타난다.

• '''언어 장벽''' 언어 차이는 미국에서 영어 구사 능력이 제한적인 소수 민족의 의료 서비스 접근을 제한합니다.^[148] 미국에서는 영어가 능숙하지 않은 소수민족은 언어 차이로 인해 의료 접근이 제한된다.^[255] 일본 지방 의료 현장에서는 표준어를 사용하는 의사와 간호사가 늘어나고, 방언을 사용하는 고령자가 신체의 통증이나 마음의 고민을 전달하기 어려워지고 있다는 과제가 있다.^[256] 언어 소통의 어려움은 의료 서비스 이용의 질을 저하시킨다.

• '''건강 교육 (헬스 리터러시) 부족''' 환자가 기본적인 건강 정보를 얻고, 처리하고, 이해하는 데 어려움을 겪는 경우입니다. 예를 들어, 건강에 대한 이해가 부족한 환자는 특정 증상에 대해 진료를 받아야 할 때를 모를 수 있습니다. 건강 교육 문제는 소수 민족에게만 국한되지 않지만, 사회경제적 및 교육적 요인으로 인해 백인보다 이러한 집단에서 더 두드러질 수 있습니다.^[146] 남아프리카 공화국 Mdantsane에서 실시된 연구는 모성 교육과 임신 전 진찰 방문 간의 상관관계를 보여줍니다. 환자의 교육 수준이 높을수록 모성 건강 관리 서비스를 더 많이 이용하는 경향이 있습니다.^[149] 이것은 건강 정보 획득·탐색·이해에 대한 과제이다. 예를 들어, 건강한 상태를 이해하지 못하는 환자는 언제 의료를 필요로 하는지 모른다. 헬스 리터러시 과제는 소수민족에 국한된 것이 아니지만, 사회경제적 상황과 교육 요인으로 인해 백인보다 소수민족에서 두드러진다.^[254] 건강 정보를 이해하고 활용하는 능력이 부족하면 적절한 의료 서비스를 선택하기 어렵게 된다.

• '''의료 인력의 다양성 부족''' 의료 서비스 접근의 불평등의 주요 원인은 주로 백인인 의료 제공자와 소수 민족 환자 간의 문화적 차이입니다. 미국 의사 중 아프리카계 미국인은 4%에 불과하며, 히스패닉계는 5%에 불과하며, 이러한 비율은 미국 인구에서 이들 집단의 비율보다 훨씬 적습니다.^[8] 의료 접근의 격차의 큰 요인은 주로 백인 의료 제공자와 소수민족 환자 사이에 있는 문화적 차이이다. 미국의 의사 중 4%가 아프리카계 미국인이며, 5%가 라틴 아메리카계이다. 이러한 비율은 미국 내 소수민족 비율보다 작다.^[257] 의료 인력의 인종, 민족, 문화적 다양성 부족은 환자와의 소통 및 신뢰 형성에 어려움을 초래한다.

3. 2. 1. 의료보험 부족

3. 2. 2. 정기 검진 부족

3. 2. 3. 재정적 자원 부족

3. 2. 4. 법적 장벽

3. 2. 5. 구조적 장벽

3. 2. 6. 의료 제공자 부족

3. 2. 7. 언어 장벽

3. 2. 8. 건강 정보 이해 능력 (Health Literacy) 부족

3. 2. 9. 의료 인력의 다양성 부족

3. 3. 의료의 질의 불평등

3. 3. 1. 환자-의료 제공자 간 소통 문제

3. 3. 2. 의료 제공자에 의한 차별

3. 3. 3. 예방 치료 부족

4. 건강 불평등의 양상

건강 불평등은 사회경제적 지위, 인종, 민족, 성별, 성적 지향, 거주 지역 등 다양한 측면에서 나타난다.

==== 사회경제적 지위에 따른 불평등 ====

사회경제적 지위는 건강의 강력한 예측 변수이자^[14] 인구 집단 간 건강 불평등의 근본 요인이다.^[15] 소득, 교육 수준, 직업 등은 건강 불평등과 밀접하게 연관되어 있다.

재정적 자본의 부족은 의료 자원 접근을 어렵게 만든다.^[16] 직업은 재정적 및 사회적 자본의 주요 통로이므로 건강 불평등 연구 및 예방에 중요한 요소이다.^[17][18] 안정적인 직업을 가진 사람들은 빈곤과 그 영향을 겪을 가능성이 적고 의료 서비스에 접근할 가능성이 더 높다.^[19][20][21] 예를 들어, 중국에서는 협동 의료 시스템의 붕괴와 의료 비용 증가, 소득 불평등 심화로 인해 농촌 빈민들이 의료 서비스에서 소외되고 건강 결과가 악화되었다.^[22][23] 탄자니아에서도 부유한 가정이 자녀를 의료 제공자에게 데려갈 가능성이 더 높게 나타났다.^[37] 불평등한 소득 분배는 사회적 재화 투자 부족, 사회적 응집력 및 자본의 침식으로 인해 사회 전체의 건강 악화를 유발할 수 있다.^[21]

사회적 자본은 개인과 공동체의 건강에 중요한 역할을 한다. 사회적 자본이 풍부한, 즉 주변 사람들과 잘 연결된 사람들은 더 오래 사는 경향이 있다.^[24] 소득에 따른 공동체의 분리는 빈곤 지역 사회에 갇힌 사람들의 사회적 자본 감소를 야기해 건강에 부정적인 영향을 미친다.^{[19][25][26][27][28]}

경제적 불평등은 인구 전체의 건강 결과에 영향을 미친다. 경제적 불평등이 심한 국가 및 지역은 기대 수명,^[30] 정신 건강,^[30] 약물 남용,^[30] 비만^[30] 등에서 더 나쁜 결과를 보인다. 경제적 평등 수준이 높은 선진국일수록 수명이 더 길다는 양의 상관관계가 있으며, 이는 부유한 국가의 1인당 평균 소득과는 무관하다.^[30] 미국은 높은 의료비 지출에도 불구하고 선진국 중 낮은 건강 결과를 보인다.^[31]

상대적 불평등은 국제적, 국가적, 제도적 수준에서 건강에 부정적인 영향을 미친다. 화이트홀 I 및 II 연구는 영국 공무원의 건강 위험률을 조사하여 제도 내 하위 지위 구성원이 상위 지위 구성원보다 사망률과 이환율이 높다는 것을 발견했다. 불평등의 부정적인 측면은 인구 전체에 걸쳐 나타난다. 예를 들어, 미국은 영국보다 모든 소득 수준에서 당뇨병, 고혈압, 암 등의 발병률이 높다.^[30]

개발도상국에서 빈곤 감소를 위한 무조건적 현금 이전은 질병 가능성을 낮추는 것으로 보인다.^[32] 의료 서비스의 질은 사회경제적 집단에 따라 다르다.^[33] 저소득층 가정의 어린이는 건강 불평등에 가장 취약하며, 의료 서비스 접근성이 낮고, 이용 가능한 서비스의 질도 낮을 가능성이 높다.^[34]

교육은 건강 관리 이용에 중요하지만, 경제적 지위와 밀접하게 연관되어 있다. 교육 수준이 낮은 사람들은 의료 전문가를 찾거나 치료를 받지 않을 수 있다.^[35] 타지키스탄에서는 교육 수준이 낮은 여성들 사이에서 집에서 출산할 가능성이 높았다. 초등 교육을 받은 어머니들은 임신 중 의사와 상담한 비율이 낮았다.^[36] 사회경제적 지위와 건강 정보 활용 능력 사이에는 상관관계가 있다.^[37] 사회적 불평등은 건강 관련 교육 자료에 접근하는 데 주요 장벽이다. 건강 교육은 질병 수준을 낮추고 의료 제공자 방문 수준을 높이는 데 기여한다.^[38] 교육 불평등은 건강 불평등과 관련이 깊다. 교육 수준이 낮은 사람들은 더 큰 건강 위험에 노출될 가능성이 높다.^[39]

많은 국가에서 치과 의료 서비스는 다른 의료 서비스보다 접근성이 낮다. 특히 중앙 및 동유럽에서는 치과 의료 서비스 민영화로 저소득층의 치료 옵션이 부족해졌다. 개발 지역에서는 서비스 접근성과 범위가 크게 감소했다.^[164]

==== 인종 및 민족에 따른 불평등 ====

인종 및 민족은 건강 불평등을 야기하는 중요한 요인 중 하나이다.^[48][49] 특히 미국은 역사적으로 인종 간 건강 및 의료 접근성에 있어 큰 불평등을 보였으며, 이러한 불평등은 현재도 지속되고 있다.^[48][49]

미국에서 흑인은 백인보다 낮은 질의 의료 서비스를 받는 경향이 있으며,^[50] 이는 소수 민족 구성원들이 저소득이거나 빈곤선 이하의 생활을 하는 경우가 많기 때문이다.^[51] 2007년 미국 인구조사국 자료에 따르면, 아프리카계 미국인 가구의 평균 소득은 33,916달러였던 반면 백인 가구는 54,920달러였다.^[51] 적절한 의료 서비스 부족으로 인해 아프리카계 미국인은 치료 가능하거나 예방 가능한 질병으로 사망할 확률이 더 높다. 아프리카계 미국인 남성은 심장병으로 사망할 가능성이 백인 남성보다 30% 더 높았고,^[51] 아프리카계 미국인 여성은 유방암으로 사망할 가능성이 백인 여성보다 34% 더 높았다.^[51] 아프리카계 미국인과 라틴계 아기의 사망률은 다른 인종 집단보다 2~3배 더 높다.^[52] 200만 건이 넘는 임신 분석 결과, 전 세계 흑인 여성에게서 태어난 아기는 백인 여성에게서 태어난 아기보다 (유아 사망 및 사산과 같은) 결과가 좋지 않았으며, 히스패닉 여성은 백인 여성보다 유아 사망을 경험할 가능성이 3배 더 높았다.^[53][54]

이러한 불평등은 원주민 공동체에서 두드러지게 나타난다. 원주민 공동체 구성원들이 서구식 생활 방식에 적응하면서 특정 만성 질환을 앓을 가능성이 커졌다.^[57] 보험 적용률에서도 상당한 인종적 불평등이 존재하는데, 소수 민족은 일반적으로 소수 민족이 아닌 사람들보다 보험 적용률이 낮다.^[58]

아프리카 대륙, 남아메리카, 인도 등 세계 각지의 원주민 인구 역시 열악한 건강 결과에 직면해 있다. 남아프리카 공화국에서는 아파르트헤이트의 유산이 여전히 인종과 사회 계급에 기반한 의료 서비스 접근 차별로 이어져 건강 불평등을 야기하고 있다.^[62][63] 콩고의 피그미족은 정부 보건 프로그램에서 제외되고 차별을 받는 등 열악한 의료 서비스를 받고 있다.^[64] 1996년 호주 연구에서는 원주민이 비원주민보다 사망률이 높았고, 특히 30~40세 연령대 사망률은 10배 더 높았다.^[66][67] 남아메리카에서는 원주민 인구의 모성 및 유아 사망률이 전국 평균보다 최대 3~4배 높았다.^[68]

유럽 국가들에서도 비원어민에 대한 의료 서비스 제공에 어려움이 있는 것으로 나타났다. 1995년 스웨덴, 스위스, 영국, 이탈리아, 프랑스 5개국 조사에서 스웨덴만이 필요한 사람 모두에게 통역 서비스를 제공했다.^[65]

체계적인 건강 및 사회적 불평등으로 인해 미국의 인종 및 민족 소수 집단은 COVID-19의 영향을 불균형적으로 받고 있다.^[70] 2021년 2월, 세계보건기구(WHO)는 COVID-19 백신 접근의 세계적 불평등을 지적하며, 많은 국가가 백신을 전혀 받지 못했다고 언급했다.^[71] 2021년 4월, WHO는 백신의 87%가 부유한 국가에, 0.2%만이 가난한 국가에 배포되었다고 보고했다.^[72]

==== 성별 및 성 정체성에 따른 불평등 ====

성과 성별은 모두 건강에 영향을 미치는 중요한 요소로, 건강 불평등의 한 축을 이룬다.^[73] 성은 유전자 발현, 호르몬, 해부학적 특징과 관련된 생물학적 차이를 의미하며,^[73] 성별은 행동과 생활 방식의 선택을 나타낸다.^[73]성과 성별은 상호작용하며 건강 불균형에 영향을 준다.^[73]

세계 대부분 지역에서 남성은 여성보다 사망률이 높고, 사고, 부상, 폭력, 심혈관 질환등이 주요 원인이다.^[75] 남성은 흡연율이 높고,^[75] 심각한 만성 질환을 앓을 가능성이 더 높다.^[79]

개발도상국 여성들은 산모 사망 위험이 매우 높다.^[81] 아프가니스탄과 시에라리온에서는 출산 중 사망 위험이 6명 중 1명인 반면, 스웨덴은 거의 3만 명 중 1명이다.^[81]

미국 여성은 사회경제적 지위(SES)가 낮고, 우울증과 만성 스트레스 비율이 높으며, 의료 서비스 접근에 어려움을 겪는다.^[76] 특히, 농촌 지역 여성들은 병원과 분만 센터 폐쇄 증가로 인해 산과 의료 서비스 접근성이 감소하여 어려움을 겪고 있다.^[87]

중국에서는 남아 선호 사상으로 인해 의료 서비스에 차이가 있었으나, 최근에는 여성의 의료 서비스 질이 향상되면서 성별 불평등이 감소하고 있다.^[91][92][93] 인도에서는 유아기부터 성별에 따른 건강 불평등이 나타나며, 남자아이가 더 나은 영양과 의료 서비스를 받는 경향이 있다.^[95]

여성 성기 절제(FGM)는 사하라 사막 이남 아프리카와 중동에서 행해지는 문화적 관행으로, 여성 건강에 심각한 부정적 영향을 미친다.^[97] 과다 출혈, 요로 감염, 세균성 질염, 성교통, 분만 시 어려움, (PTSD), 헤르페스 바이러스 2형(HSV2) 감염 등의 위험을 높인다.^{[99][100][101][102][103]}

성 소수자(LGBT)는 성적 지향 및 성 정체성과 관련된 건강 불평등을 경험한다.^{[104][105][106][107]} 의료 서비스 차별, 의료 제공자의 훈련 부족, 사회적 낙인 등으로 인해 어려움을 겪는다.^{[112][113][115]} 특히 트랜스젠더는 심각한 의료 장벽에 직면하며,^[117] 정신 건강 문제의 위험도 높다.^[112]

==== 지역 간 불평등 ====

거주 지역은 의료 자원 접근성, 환경적 요인, 사회경제적 환경 등에 영향을 미쳐 건강 불평등을 야기한다.

일부 인구 집단은 의료 및 보건 자원 접근성이 물리적으로 제한되어 건강 불평등이 발생한다. 예를 들어, 의료 서비스에 도달하는 데 필요한 거리를 이동할 수 없는 신체적 제약이 있거나, 먼 거리 때문에 정기적인 진료를 받는 것이 어려울 수 있다.^[43] 2019년 미국 연방 정부는 미국 농촌 지역의 약 80%를 숙련된 간호 시설과 재활, 정신과, 중환자실이 부족한 "의료 취약 지역"으로 분류했다. 농촌 지역에는 10만 명당 약 68명의 일차 의료 의사가 있는 반면, 도시 지역에는 10만 명당 84명의 의사가 있다. 미국 국립 농촌 보건 협회에 따르면, 2017년 농촌 지역 카운티의 거의 10%에는 의사가 없었다. 농촌 지역 사회는 더 낮은 평균 수명과 당뇨병, 만성 질환 및 비만의 증가율에 직면하고 있다.^[43] 응급 상황이나 치료의 경우에도 환자가 필요한 치료를 받기 위해 과도한 거리를 이동해야 하는 등 의료 접근성에 있어서도 물리적인 차이가 있다.^[43] 코로나19 팬데믹 기간 동안 의료 서비스를 더 보편적으로 제공하기 위한 노력이 있었지만, 지역 간 건강 불평등은 여전히 두드러진다.^[44]

4. 1. 사회경제적 지위에 따른 불평등

4. 2. 인종 및 민족에 따른 불평등

4. 3. 성별 및 성 정체성에 따른 불평등

4. 4. 지역 간 불평등

4. 5. 기타 건강 불평등

5. 건강 불평등의 임계기

생애 과정에서 특정 시기는 집단 건강과 건강 불평등에 큰 영향을 미치는 임계기로 작용한다.^[260] 건강과 건강의 사회적 결정요인은 삶 전반에 걸쳐 상호작용하며, 특히 다음과 같은 시기에 건강 불평등이 심화되거나 고착화될 수 있다.^[260]

• 초등학교에서 중학교로 진학
• 학교 시험
• 노동 시장 참여
• 부모와의 별거
• 자택 설립
• 부모에게로 이주
• 직장의 불안, 변화, 상실
• 노동 시장 퇴장

6. 건강 불평등 완화 방안

건강 불평등 완화는 개인의 노력뿐만 아니라 사회적, 정책적 노력이 함께 이루어져야 하는 과제이다.

• 옹호 활동 (Advocacy) 강화: 건강 형평성을 위한 옹호 활동은 긍정적인 정책 변화를 촉진하는 주요 수단으로 인식되어 왔다.^[188] EuroHealthNet은 학술 및 비공식 문헌에 대한 체계적인 검토를 수행하여 특정 유형의 증거가 옹호 활동에서 더 설득력을 가질 수 있으며, 지식 전달 및 번역과 관련된 관행은 지식의 수용을 증가시킬 수 있다는 점 등을 발견했다.^[189] 또한 옹호자와 옹호 대상은 다양하며, 옹호 활동은 상황과 대상에 따라 맞춤화되어야 한다.^[189] 이 연구 결과를 바탕으로 온라인 건강 형평성 옹호 활동 도구 키트가 개발되었다.^[190] 2000년 건강 증진을 위한 멕시코 선언에서는 국내 및 국제적 불평등 해소 노력의 중요성이 강조되었고, 효과적인 건강 증진 전략에 대한 충분한 검증이 이루어졌음이 확인되었다.^[262]
• 의료 제공자 기반 인센티브 제공: 의료 제공자의 편견을 줄이고 유색 인종 환자에 대한 평등한 치료를 장려하기 위해 제공자 기반 인센티브를 만드는 방안이 제안되었다.^[191] 이러한 인센티브는 주로 의사의 행동에 영향을 미치는 효과 때문에 금전적인 형태를 띤다.^[191] 압력 궤양 탐지에서 아프리카계 미국인과 백인 거주자 간의 의료 격차를 줄이기 위한 AIM(능력, 인센티브, 관리 피드백)의 역할을 조사한 파일럿 연구에서는, 프로그램 시행 동안 능력 향상을 위한 교육, 동기 부여 향상을 위한 금전적 인센티브, 책임성 향상을 위한 관리 피드백 제공이 압력 궤양 감소에 성공적으로 기여했으며, 특히 두 집단 간의 탐지 격차가 감소했다는 결과가 나왔다.^[194]
• 근거 중심 의학 (Evidence-Based Medicine) 활용: 근거 중심 의학(EBM)은 의료 제공자의 편견을 줄이고 건강 형평성을 증진하는 데 효과를 보이고 있다.^[192] 이론적으로 EBM은 불평등을 줄일 수 있지만, 다른 연구에서는 오히려 불평등을 악화시킬 수 있다고 제안한다.^[193] 지적된 단점으로는 EBM의 의사 결정에 대한 임상적 유연성 부족과 순전히 비용 중심적인 측정 기준으로서의 기원 등이 있다.^[193]
• 인식 제고 (Awareness Raising): 건강 형평성 개선을 위한 방법 중 가장 많이 언급되는 것은 대중의 인식 제고와 관련이 있다.^[191] 대중의 인식 부족은 소수 민족 집단에서 건강 불평등 감소에 상당한 진전이 없는 주요 원인으로 지목된다.^[191] 대중의 인식이 높아지면 의회의 인식이 제고되고, 불평등 데이터의 가용성이 증가하며, 건강 불평등 문제에 대한 추가 연구로 이어질 수 있다. 2000년 건강 증진을 위한 멕시코 선언에서는 국내 및 국제적 불평등 해소 노력의 중요성이 강조되었고, 효과적인 건강 증진 전략에 대한 충분한 검증이 이루어졌음이 확인되었다.^[262]
• 건강 형평성 평가 도구 활용: 건강 형평성을 평가하고 효과적인 정책 수립을 지원하기 위해 다양한 도구가 활용된다.^[194] 정책 및 개입이 건강 불평등에 미치는 영향을 평가하는데, 기울기 평가 프레임워크(GEF)가 그 예시이다.^[194] 건강 불평등 감소에 효과적인 정책과 개입을 정의하는 증거 기반은 취약하기에, 정책과 개입은 더욱 적절하게 평가되어야 한다. 기울기 평가 프레임워크(GEF)는 아동과 그 가족 간의 건강 형평성 증진에 정책이 기여할지 여부를 평가하는 데 적용할 수 있는 행동 지향적 정책 도구이다.^[194] 이외에도 AIM 프레임워크를 활용하여 압력 궤양 탐지에서 아프리카계 미국인과 백인 거주자 간의 의료 격차를 줄이는 연구가 진행된 바 있다.^[194] 건강 사회결정요인에 대한 조치 모니터링은 2017년 세계보건기구(WHO)와 유엔아동기금(UNICEF)에서 리우 건강 사회결정요인에 관한 정치 선언에서 각국이 약속한 내용에 대한 책임성 확보 필요성을 언급하며, 건강 형평성을 개선하는 건강 사회결정요인에 대한 부문 간 개입을 모니터링할 것을 촉구했다.^[195]
• 건강 사회 결정 요인에 대한 조치 모니터링: 2017년 세계보건기구(WHO)와 유엔아동기금(UNICEF)은 리우 건강 사회결정요인에 관한 정치 선언에서 각국이 약속한 내용에 대한 책무성 확보 필요성을 언급하며, 건강 형평성을 개선하는 건강 사회결정요인에 대한 부문 간 개입을 모니터링할 것을 촉구했다.^[195] 건강 형평성 달성과 건강 불평등 감소를 위한 다양한 전략들이 제시되어 왔으며, 건강의 사회적 결정 요인에 대한 부문 간 개입을 모니터링하고, 건강 형평성 개선을 위한 책무성을 확보해야 한다.
• 의료 서비스 분포 변화: 건강 형평성을 달성하기 위해 의료 서비스는 건강 불평등의 주요 원인 중 하나인 열악한 경제적 지위와 낮은 의료 접근성 간의 상호 작용을 고려해야 한다.^[34] 대부분의 고품질 의료 서비스는 사회의 부유층에 집중되어 있어 저소득층은 제한적인 선택권만을 가지게 된다.^[34] 이러한 현실을 개선하고 건강 형평성을 확보하기 위해서는 저소득층 가정과 개인이 거주하는 지역이나 의료 취약 지역에 의료 서비스를 확대하는 것이 필수적이다.^[34]
• 빈곤층 치료 우선순위 부여: 건강 형평성을 달성하기 위해서는 저소득층의 의료 접근성 문제를 해결하고, 이들의 치료를 우선순위로 삼는 것이 중요하다.^[6][34] 이는 질병과 부상이 치료되지 않거나 충분한 치료를 받지 못하는 상황을 개선하고, 건강을 기본적인 인권으로 보장하는 데 필요한 자원을 제공하기 위함이다.^[6][34] 보건 서비스는 건강 형평성에 중요한 역할을 한다. 건강 불평등은 열악한 경제적 지위로 인한 의료 접근성 부족과 다른 건강 사회결정요인 간의 상호 작용에서 비롯된다.^[34] 대부분의 고품질 보건 서비스는 사회의 부유한 사람들에게 분포되어 있어 가난한 사람들은 선택의 여지가 제한적이다. 이러한 현실을 변화시키기 위해 저소득층 가정과 개인이 거주하는 지역이나 이웃에 보건 의료 서비스를 확대하는 것이 필수적이다.^[34] 2000년 건강 증진을 위한 멕시코 선언에서는 국내 및 국제적 불평등 해소 노력의 중요성이 강조되었고, 효과적인 건강 증진 전략에 대한 충분한 검증이 이루어졌음이 확인되었다.^[262]
• 의료 다원주의 (Medical Pluralism) 구현: 의료 다원주의는 다양한 사람들의 요구를 인정하며 건강 형평성에 더 가까이 다가가는 단계이다.^[196] 이는 현재 대부분의 의료 제공 방식의 극단을 피하고, 도시 또는 농촌 의료만으로는 해결되지 않는 건강 문제를 해결하기 위한 중간 지점의 관점을 제공한다.^[197] 대체 의학은 약초와 자연 요법에 의존하는 전통적인 방식으로, 정교한 도시 의료 기관이 개별 요구를 충족하는 데 가장 적합하지 않다고 믿는다.^[196] 반면 도시 의학은 기술 발전을 통해 질병 치료에 가장 좋은 방법이라고 믿는다.^[196] 이러한 근본적인 차이점은 그것이 제공하고자 하는 인구의 이중성을 나타내는 시스템의 필요성을 강조한다.^[196] 통합 의학을 실천함으로써 만성적이고 해결되지 않은 건강 문제가 더 잘 치료되며, 두 가지 치료 모델의 기술적 및 철학적 접근 방식을 활용한다. 의료 다원주의는 현재 다양한 지역 사회로 구성된 국가에서 고려되고 있으며, 이는 다양한 지역 사회로 구성된 많은 라틴 아메리카 국가(예: 원주민 인구가 많은 에콰도르)에서 통합 의료의 실천으로 나타난다.^[198]
• 인공지능(AI) 활용: 인공지능(AI)은 건강 불평등 문제를 파악하고 개선하는 데 도움이 될 수 있다.^[199] 최근 문헌에 대한 범위 검토 결과, AI 건강 애플리케이션을 개발하고 검토하는 동안 다양한 지역 사회와 협력하고, 이 작업을 통해 나중에 식별되는 다양한 편견을 기반으로 검토하는 것이 중요하다는 사실을 알게 되었다.^[199]
• 국제 협력 강화: 건강 형평성 달성을 위한 국제 협력은 다양한 방식으로 강화되고 있다. 세계보건기구(WHO) 회원국들은 범유행 조약과 같은 국제 협약 및 협상에서 건강 형평성을 중심 원칙으로 설정하고 있다.^[200] 2000년 건강 증진을 위한 멕시코 선언(Declaración de México sobre la Promoción de la Salud)에서는 국내 및 국제적 불평등 해소 노력의 중요성이 강조되었다.^[262] 2023년, G20은 인도 안드라프라데시 주 정부와 협력하여 저렴한 의료 모델 병원 구상을 추진, 스리카쿨람(Srikakulam)에 100병상 규모의 병원을 개원하고 아로갸스리(Aarogyasri) 계획을 통해 지원했다.^{[201][202][203][204]} 이는 국제 협력을 통해 건강 불평등을 해소하려는 노력의 구체적인 사례로 볼 수 있다. 연방재단(Federación)은 보고서를 통해 인종 및 민족 간 불평등 완화 정책에서 고려해야 할 단계들을 제시하고 있다. 여기에는 의료 제공자에 의한 일관된 인종 및 민족 데이터 수집, 불평등 완화 계획의 효과 평가, 문화적, 언어적, 법적으로 적합한 최소 의료 기준 마련, 의료 종사자 내 소수 민족 대표 증가, 소수 민족 건강 개선을 위한 정부 기관 설립, 의료 접근성 개선 등이 포함된다.^[261]

6. 1. 옹호 활동 (Advocacy) 강화

6. 2. 의료 제공자 기반 인센티브 제공

6. 3. 근거 중심 의학 (Evidence-Based Medicine) 활용

6. 4. 인식 제고 (Awareness Raising)

6. 5. 건강 형평성 평가 도구 활용

6. 6. 건강 사회 결정 요인에 대한 조치 모니터링

6. 7. 의료 서비스 분포 변화

6. 8. 빈곤층 치료 우선순위 부여

6. 9. 의료 다원주의 (Medical Pluralism) 구현

6. 10. 의료 인공지능 (AI) 활용

6. 11. 국제 협력 강화

7. 연구 편향 (Bias in Research)

건강 불평등 및 해결 방안 연구는 건강 형평성을 확보하는 데 필수적이다.^[207] 그러나 사회적 건강 불평등에 영향을 주는 배타적인 사회 구조는 연구자와 공중 보건 기관에도 영향을 미친다.^[207] 의학 및 공중 보건 연구에서 편향의 많은 사례가 있지만, 배타적인 연구 관행의 몇 가지 일반적인 범주는 다음과 같다.^[209]

• 구조적 보이지 않음: 데이터 수집, 분석 또는 게시에 대한 접근 방식으로, 사회적 요인이 건강 위험 또는 결과 분포에 기여할 가능성을 숨긴다. 예를 들어, 미국 공중 보건 조사에서 인종, 민족 및 출생지를 수집하는 데 제한이 있다.^[210]
• 제도화된 배제: 연구 관행, 도구 및 과학 모델에서 배타적인 사회 구조의 성문화로 인해 규범적 집단을 선호하는 고유한 편향이 발생한다. 예를 들어, 독성학에서 인간을 80kg의 남성으로 정의하는 것이다.^[210]
• 검토되지 않은 가정: 연구의 모든 측면에 영향을 미칠 수 있는 문화적 규범과 무의식적 편견이다. 연구자의 관점과 이해가 객관적이고 보편적으로 공유된다고 가정하는 것이다. 예를 들어, 다국어 설문 조사 도구에서 개념적 등가성이 부족한 경우이다.^[210][211]

8. 건강 불평등과 유전체학 (Genomics)

게놈학 응용 분야는 임상/의학 분야에서 계속 증가하고 있지만, 역사적으로 연구 결과에는 소외된 공동체와 인종이 포함되지 않았다.^[218] 따라서 공공 자금으로 지원되는 게놈학의 혜택을 누리는 사람이 누구인가 하는 질문은 중요한 공중 보건 문제이며, 게놈 의학의 구현이 사회적 형평성 문제를 더욱 악화시키지 않도록 주의를 기울여야 한다.^[219] 현재 미국 국립 인간 게놈 연구소(National Human Genome Research Institute)는 일반적으로 대표되지 않는 공동체에 대한 게놈 의학의 접근성 및 응용 문제를 해결하기 위해 게놈학 및 건강 불평등 관심 그룹을 두고 있다. 건강 불평등 그룹의 책임자인 벤스 L. 보넘 주니어(Vence L. Bonham Jr.)는 유전 상담 접근, 원래 연구에 소수 민족 공동체 포함, 건강 개선을 위한 유전 정보 접근의 격차를 파악하고 이해하며 줄이기 위해 노력하는 팀을 이끌고 있다.^[220]

하지만 진전을 위한 움직임도 있는데, 흑인에게 불균형적으로 영향을 미치는 겸상 적혈구 빈혈증은 365명 중 1명꼴로 발생하며,^[221] 유전자 치료로 치료할 수 있다. 2023년 12월, 미국의 식품의약국(FDA)은 적혈구의 낫 모양 변형을 완화하기 위해 CRISPR/Cas9로 알려진 유전자 편집 기술을 사용하는 두 가지 유전자 치료법을 승인했다.^[222] 이는 수백만 명, 특히 이 질환에 걸릴 위험이 훨씬 더 높은 유색 인종의 삶을 크게 개선할 것이다.

참조

_[1] 논문 Defining equity in health 2003-04-01
_[2] 논문 Social determinants of health and adolescent childbearing in WHO Eastern Mediterranean countries 2023-05-02
_[3] 서적 Public Health Ethics and the Social Determinants of Health
_[4] 간행물 Preamble to the Constitution of WHO Official Records of WHO 1948-04-07
_[5] 논문 Achieving health equity: from root causes to fair outcomes 2007-09-01
_[6] 논문 Defining equity in health 2003-04-01
_[7] 웹사이트 What is Health Equity? https://www.cdc.gov/[...] 2023-01-09
_[8] 서적 Understanding Health Disparities Health Policy Institute of Ohio 2004-11-01
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