리슈만편모충증
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1. 개요
리슈만편모충증은 리슈만편모충 원생동물에 의해 발생하는 질병으로, 감염된 흡혈파리에 물려 전파된다. 이 질병은 피부, 점막, 내장 등 다양한 형태로 나타나며, 피부 궤양, 점막 궤양, 발열, 간 및 비장 손상 등의 증상을 유발한다. 치료하지 않으면 내장 리슈만편모충증은 치명적일 수 있다. 진단은 혈액이나 조직에서 기생충을 직접 관찰하여 이루어지며, 예방을 위해서는 흡혈파리에 물리지 않도록 주의해야 한다. 치료에는 약물 요법이 사용되며, 리포좀 암포테리신 B, 밀테포신, 파로모마이신 등이 사용된다. 리슈만편모충증은 전 세계 열대 및 아열대 지역에서 유행하며, 개발도상국에서 주로 발생한다.
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| 리슈만편모충증 | |
|---|---|
| 일반 정보 | |
 | |
| 분야 | 감염병 |
| 발음 | Leishmaniasis leishmaniosis |
| 증상 | |
| 증상 | 피부 궤양 발열 적혈구 감소 간비대 |
| 발병 | 알려진 바 없음 |
| 지속 기간 | 알려진 바 없음 |
| 원인 | |
| 원인 | 리슈마니아 기생충 감염 |
| 위험 요인 | 알려진 바 없음 |
| 진단 및 예방 | |
| 진단 | 알려진 바 없음 |
| 감별 진단 | 알려진 바 없음 |
| 예방 | 모기장 살충제 |
| 치료 | |
| 치료 | 알려진 바 없음 |
| 약물 | 알려진 바 없음 |
| 빈도 및 사망 | |
| 빈도 | 400만–1200만 명 |
| 사망 | 24,200명 (2015년) |
2. 역사
리슈만편모충증은 오랜 역사를 가진 질병으로, 피부 및 내장 형태로 나타난다. 1756년 알렉산더 러셀은 터키인 환자를 진찰한 후, 이 질병에 대한 상세한 임상적 묘사 중 하나를 제시했다.
2. 1. 고대 기록
기원전 7세기 아슈르바니팔 왕의 점토판에서 피부 리슈만편모충증과 유사한 병변에 대한 묘사가 발견되었으며, 그중 일부는 기원전 1500년에서 2500년 사이의 더 오래된 기록에서 유래했을 가능성이 있다. 10세기 페르시아의 의사 아비센나는 ''balkh'' 궤양이라고 불리는 질병에 대해 상세하게 묘사했다.[49]2. 2. 신대륙의 기록
기원후 1세기경 에콰도르와 페루의 잉카 이전 도자기에는 피부 병변과 변형된 얼굴을 묘사한 피부 리슈만편모충증 증거가 나타난다. 잉카 시대와 스페인 식민지 시대인 15~16세기 문서에는 "계곡병", "안데스병", "흰 나병"이 언급되어 있는데, 이는 피부 형태일 가능성이 높다.[50]2. 3. 내장 리슈만편모충증의 역사
내장 리슈만편모충증에 대한 고대 기록은 발견되지 않았다. 이 열대병은 1800년대 후반에 처음 유행한 것으로 추정되지만, 최초 발생지는 정확히 밝혀지지 않았다. 인도 아대륙에서는 '칼라아자르'(kala-azar)라고 불렸는데, 우르두어, 힌디어, 힌두스탄어로 ''kālā''는 '검은색', ''āzār''는 '열' 또는 '질병'을 의미한다.[50]2. 4. 근현대 연구
1885년 데이비드 더글러스 커닝엄이 이 질병과 관련된 유기체를 관찰했을 가능성이 있다.[51][52] 1898년 피터 보로프스키는 원인 물질에 대한 정확한 묘사를 발표했다.[53] 1901년 윌리엄 부그 레이시먼과 찰스 도노반은 각각 리슈만편모충을 확인했고, 로널드 로스는 이를 'Leishmania donovani'로 명명했다.[54][55][56] 찰스 도노반 등은 리슈만편모충과 칼라아자르의 연관성을 입증했다.[57] 라이오넬 에버라드 네이피어 등은 모래파리에 의한 전파를 증명했다.[58][59] 제2차 세계 대전 중 펜토스타민이 효과적인 치료법으로 밝혀졌다.[60]3. 원인
리슈만편모충증은 원생동물인 ''리슈만편모충''이 일으키는 질병으로, 감염된 암컷 흡혈파리가 사람을 물 때 전파된다.[5]
3. 1. 병원체
리슈만편모충증은 감염된 암컷 흡혈파리에 물려서 전파되며,[5] 이 흡혈파리는 원생동물인 ''리슈만편모충''을 옮길 수 있다.[5] 흡혈파리가 혈액을 섭취하는 동안 감염성 단계인 변환형 전(前)편모충을 주입한다. 상처 부위에 있는 변환형 전편모충은 식세포 작용에 의해 대식세포에 포식작용을 받고 아마스티고트로 변환된다. 아마스티고트는 감염된 세포 내에서 증식하며 숙주와 관련된 조직에 영향을 미치는데, 어떤 ''리슈만편모충'' 종이 관여하는지에 따라 다르다. 이러한 차별적인 조직 특이성은 다양한 형태의 리슈만편모충증의 임상적 증상을 유발한다. 흡혈파리는 아마스티고트에 감염된 대식세포를 섭취할 때 감염된 숙주에서 혈액을 섭취하는 동안 감염된다. 흡혈파리의 중장 내에서 기생충은 전편모충으로 분화되어 증식하고, 변환형 전편모충으로 분화되어 주둥이로 이동한다.L. major, L. infantum, L. braziliensis 세 종의 ''리슈만편모충'' 게놈이 해독되었으며, 이는 기생충의 생물학에 대한 많은 정보를 제공했다. 예를 들어, ''리슈만편모충''에서 단백질을 코딩하는 유전자는 머리 대 머리 또는 꼬리 대 꼬리 방식으로 큰 폴리시스트론 단위로 구성되는 것으로 이해된다. RNA 중합 효소 II는 정의된 RNA pol II 프로모터가 없는 상태에서 긴 폴리시스트론 메시지를 전사하며, ''리슈만편모충''은 환경 변화에 대한 유전자 발현 조절과 관련하여 고유한 특징을 가지고 있다. 이러한 연구를 통해 얻은 새로운 지식은 긴급하게 필요한 약물의 새로운 표적을 식별하고 백신 개발에 도움이 될 수 있다.[16]
내장 리슈만편모충증은 일반적으로 ''리슈만편모충 도노바니''(Leishmania donovani), ''리슈만편모충 인판툼''(L. infantum) 또는 ''리슈만편모충 차가시''(L. chagasi)에 의해 발생하지만, 드물게 이 종들이 다른 형태의 질병을 유발할 수 있다.[11] 피부 리슈만편모충증은 15종 이상의 ''리슈만편모충''에 의해 발생한다.[11]
3. 2. 매개체
리슈만편모충증은 감염된 암컷 흡혈파리에 물려서 전파되며,[5] 이 흡혈파리는 원생동물인 ''리슈만편모충''을 옮길 수 있다.[5] 신대륙에서는 루조미야 속, 구대륙에서는 파르보토무스 속 모래파리가 리슈만편모충증의 주요 매개체이다.[16] 주로 파리매에 물리는 것으로 전염되지만, 약물 남용자가 주사기를 공유하는 것으로도 발생할 수 있다.3. 3. 생활 주기
리슈만편모충증은 감염된 암컷 흡혈파리가 사람을 물 때 전파되며,[5] 이 흡혈파리는 원생동물인 ''리슈만편모충''을 옮길 수 있다.[5] 흡혈파리가 흡혈하는 동안 감염성 단계인 전편모충을 주입한다. 상처 부위에 있는 전편모충은 식세포 작용에 의해 대식세포에 포식작용되고 아마스티고트로 변환된다. 아마스티고트는 감염된 세포 내에서 증식하며 숙주와 관련된 조직에 영향을 미치는데, 어떤 ''리슈만편모충'' 종이 관여하는지에 따라 증상이 달라진다. 이러한 조직 특이성은 다양한 형태의 리슈만편모충증의 임상적 증상을 유발한다. 흡혈파리는 아마스티고트에 감염된 대식세포를 섭취할 때, 즉 감염된 숙주로부터 혈액을 섭취하는 동안 감염된다. 흡혈파리의 중장 내에서 기생충은 전편모충으로 분화되어 증식하고, 전편모충으로 분화되어 주둥이로 이동한다.
3. 4. 위험 요인
영양실조, 삼림 벌채, 위생 부족, 면역 체계 억제 및 도시화 등이 리슈만편모충증의 위험 요인이다.[5]4. 증상
리슈만편모충증의 증상은 감염된 흡혈파리에 물린 후 몇 주에서 몇 달 후에 발생하는 피부 궤양이다.
리슈만편모충증은 크게 내장형과 피부형으로 나뉜다.[15]
4. 1. 피부 리슈만편모충증
피부 리슈만편모충증은 가장 흔한 형태로, 흡혈파리에 물린 부위에 궤양이 발생하며, 몇 달에서 1년 반 안에 치유되어 흉터를 남긴다.[5][11] 광범위 피부 리슈만편모충증은 나병과 유사한 광범위한 피부 병변을 생성하며, 자연 치유되지 않을 수 있다.[11]
구세계 종이 일으키는 '동양창'(Oriental sore)이 대표적이다. 신세계에서는 ''L. mexicana'', ''L. amazonensis'', ''L. venezuelensis'' 등이 피부 병변(치클레로 궤양)을 일으킨다. 이러한 피부 병변은 "예리코의 단추" 등으로도 알려져 있다. 피부형은 아프가니스탄, 브라질, 이란, 페루, 사우디아라비아, 시리아 등에서 자주 발생한다.
4. 2. 점막피부 리슈만편모충증
점막피부 리슈만편모충증은 피부 및 점막 궤양을 유발하며, 주로 코와 입에 손상을 입힌다.[5][11] ''L. (Viannia) braziliensis'' 등이 원인이 되며, '''에스푼디아'''(espundia)라고도 불린다. 이 병은 모래파리에 물린 부위에서 퍼져 코, 구강, 후두의 점막까지 전이될 수 있다. 진행되면 얼굴 외관을 손상시킬 정도로 악화될 수 있으며, 때로는 치명적이다. 점막피부형은 볼리비아, 브라질, 페루 등에서 많이 발생한다.4. 3. 내장 리슈만편모충증
내장 리슈만편모충증은 가장 심각한 형태로, 치료하지 않으면 일반적으로 치명적이다.[5] '칼라아자르'(Kala-azar, 흑열병)라고도 불린다. 감염 후 수개월에서 수년이 지나고 나서 발열, 비장 및 간 손상, 빈혈 등의 증상이 나타난다.[5]비장 비대는 내장 리슈만편모충증의 매우 특징적인 증상 중 하나로, 심한 경우 비장이 간보다 더 커질 수 있다.
내장 리슈만편모충증은 ''L. donovani'', ''L. infantum'' 등에 의해 발생한다. 오스트레일리아 대륙을 제외한 모든 대륙의 열대·아열대 지역에서 볼 수 있지만, 특히 인도, 방글라데시, 네팔, 수단, 브라질에 많다.
5. 진단
리슈만편모충증은 혈액학 실험실에서 아마스티고트(리슈만-도노반 소체)를 직접 관찰하여 진단한다. 말초 혈액의 버피 코트 제제 또는 골수, 비장, 림프절 또는 피부 병변에서 얻은 흡인물을 슬라이드에 얇게 도말하여 리슈만 염색 또는 김자 염색(pH 7.2)으로 20분 동안 염색해야 한다. 아마스티고트는 혈액 및 비장 단핵구 내에서, 드물게는 순환하는 호중구 및 흡인된 조직 대식세포에서 관찰된다. 이들은 직경이 2–4 μm인 작고 둥근 소체로, 불분명한 세포질, 핵 및 작은 막대 모양의 운동기를 가지고 있다. 가끔, 아마스티고트가 세포 사이에 자유롭게 놓여 있는 것을 볼 수 있다.[19] 그러나 조직 샘플을 얻는 것은 환자에게 종종 고통스럽고 감염된 세포를 식별하기 어려울 수 있다. 따라서 효소 결합 면역 흡착 분석법, 항원 코팅 디스틱 및 직접 응집 반응과 같은 다른 간접적인 면역학적 진단 방법이 개발되었다.
여러 가지 다른 중합효소 연쇄 반응(PCR) 검사가 ''리슈만편모충'' DNA를 검출하는 데 사용된다.[11] 가장 민감한 PCR 검사는 기생충에서 발견되는 미니서클 운동기 DNA를 사용한다. 운동기 DNA는 최대 서클(기생충당 ~25–50개)에 미토콘드리아 단백질을 위한 서열을, 미니서클(기생충당 ~10,000개)에 가이드 RNA를 포함한다. 이 특정한 방법을 사용하면 기생충 부하가 매우 낮더라도 리슈만편모충을 감지할 수 있다.[20]
6. 예방
흡혈파리에 물리지 않도록 주의해야 한다. 일반적으로 가장 효과적인 방충제는 DEET(N,N-디에틸메타톨루아미드) 화학 물질을 함유한 것이다.[22] 방충제 라벨의 지침에 따라 노출된 피부와 소매 끝, 바지 자락에 방충제를 사용하는 것이 좋다.
살충제나 방충제로 처리된 그물을 사용하여 리슈만편모충증을 부분적으로 예방할 수 있다.[5] 모래 파리를 효과적으로 방어하려면 0.6mm 이하의 미세한 망 크기가 필요하지만, 1.2mm 망의 모기장도 모래 파리 물림 횟수를 제한적으로 줄여준다.[23] 더 미세한 망은 비용이 더 많이 들고 공기 순환이 줄어 과열을 유발할 수 있다는 단점이 있다. 많은 털날개파리 모래 파리 공격은 밤이 아닌 해 질 녘에 발생하므로 문과 창문에 방충망을 설치하거나 방충제를 사용하는 것도 유용할 수 있다.[22]
살충제 처리된 개 목걸이를 사용하고 감염된 개를 치료하거나 도태해야 한다. 집과 동물 보호소에 살충제를 살포해야 한다.[23]
7. 치료
5가 안티몬 제제(스티보글루콘산나트륨, 안티몬산메글루민)가 사용된다.[73] 이들 약제의 작용 기전은 잘 알려져 있지 않지만, 원충의 에너지 생성을 억제하는 것으로 알려져 있다. 암포테리신 B도 사용되지만[73], HIV나 결핵과의 중복 감염 사례에서는 효과가 없는 경우가 있다. 리포좀 암포테리신 B는 내장 리슈만편모충증에 권장되는 치료법이며, 종종 1회 투여로 사용된다.[11][6] 1회 투여 시 95%의 완치율이 보고되었다.[11] 인도에서는 거의 모든 감염이 5가 안티몬에 내성을 보인다.[11]
아프리카에서는 5가 안티몬과 파로모마이신의 병용 요법이 권장된다.[6] 그러나 이 치료법은 심각한 부작용을 유발할 수 있다.[11] 
경구 투여 약물인 밀테포신은 내장 및 피부 리슈만편모충증 모두에 효과적이다.[7] 최근 승인된 새로운 약물로 경구 투여가 가능한 밀테포신(Impavido®)이 있다.[74] 제III상 임상시험에서의 치유율은 95%였다. 특히 점막피부 리슈만편모충증의 경우 다른 약물에 비해 뛰어난 효과를 보였다. 인도는 2002년, 독일은 2004년, 콜롬비아는 2005년에 승인했으며, 미국에서는 2006년에 희귀 의약품으로 지정되었다. 주요 부작용은 소화관 기능 이상이지만, 치료 효과에 특히 악영향을 미치지는 않는다. 파로모마이신도 개발되어 희귀 의약품으로 지정되어 있다. 부작용은 일반적으로 경미하지만, 임신 3개월 이내에 복용하면 선천적 기형을 유발할 수 있다.[11][7] ''L. major'' 또는 ''L. braziliensis''에는 효과가 없는 것으로 보인다.[8]
피부 리슈만편모충증 치료에 대한 증거는 부족하다.[11] 피부 리슈만편모충증에는 여러 가지 국소 치료법이 사용될 수 있다. 어떤 치료법이 효과적인지는 균주에 따라 다르며, 국소 파로모마이신은 ''L. major'', ''L. tropica'', ''L. mexicana'', ''L. panamensis'' 및 ''L. braziliensis''에 효과적이다.[8] 파로모마이신의 피부 리슈만편모충증에 대한 반응율은 81% (대조군 58%)였다.[75] 펜타미딘은 ''L. guyanensis''에 효과적이다.[8] 경구 플루코나졸 또는 이트라코나졸은 ''L. major''와 ''L. tropica''에 효과적인 것으로 보인다.[11][8] 제초제인 트리플루랄린은 연고 형태로 효과적인 치료법이며, 용혈성 또는 세포 독성 부작용이 없다.[24] 2015년 기준으로 피부 리슈만편모충증에 온열 요법의 사용을 뒷받침하는 증거는 제한적이다.[25]
항리슈만편모충 약물 치료를 받는 내장 리슈만편모충증에 대한 경구 영양 보충제의 효과를 결정하는 연구는 없다.[26]
면역 요법이 효과가 있는 경우도 있다.[77] 백신 개발도 진행되고 있지만, 이용 가능한 것은 없다.
8. 역학
리슈만편모충증은 세계보건기구(WHO)에 보고된 200개 국가 및 지역 중 97개 국가 및 지역에서 유행하는 질병이다.[28] 중앙아메리카 및 남아메리카의 열대 우림에서부터 서아시아 및 중동의 사막에 이르기까지 다양한 환경에서 발견된다.[29] 전 세계적으로 최대 1,200만 명이 감염되었으며, 매년 150만~200만 건의 새로운 사례가 발생한다.[29] 내장 리슈만편모충증은 연간 약 50만 건의 새로운 발병률을 보인다.[30]
2014년에는 보고된 새로운 사례의 90% 이상이 브라질, 에티오피아, 인도, 소말리아, 남수단, 수단 등 6개국에서 발생했다.[31] 2010년에는 약 52,000명의 사망자를 냈으며, 이는 1990년의 87,000명에서 감소한 수치이다.[12]
질병의 다양한 유형은 세계 여러 지역에서 발생한다.[5] 피부 리슈만편모충증은 아프가니스탄, 알제리, 브라질, 콜롬비아, 이란에서 가장 흔하며, 점막피부 리슈만편모충증은 볼리비아, 브라질, 페루에서 가장 흔하고, 내장 리슈만편모충증은 방글라데시, 브라질, 에티오피아, 인도, 수단에서 가장 흔하다.[5]
리슈만편모충증은 아르헨티나 북부에서 텍사스 남부에 이르는 아메리카 대부분 지역에서 발견되지만, 우루과이나 칠레에서는 발견되지 않는다.[32][33] 최근에는 북부 텍사스와 오클라호마로 확산되고 있으며,[32][33] 기후 변화로 인해 북쪽으로 더 확산될 수 있다.[34]
이 질병은 아시아 대부분 지역과 중동에서도 발견된다. 아프가니스탄 카불에서는 열악한 위생 상태와 수거되지 않은 쓰레기로 인해 리슈만편모충을 옮기는 모래파리가 서식하기 좋은 환경이 조성되어 흔하게 발생한다.[37][38] 2002년 WHO 자료에 따르면, 카불에서만 최소 20만 명이 감염된 것으로 추정되며, 헤라트, 칸다하르, 마자리샤리프 등 다른 세 도시에서도 약 7만 명이 감염되었다.[39][40] 아프리카, 특히 동아프리카와 북아프리카에서도 발생 사례가 있다.[27]
리슈만편모충증은 서유럽 남부 일부 지역에서도 풍토병으로 간주되며 최근 몇 년 동안 북쪽으로 확산되고 있다.[42] 2010년과 2012년 사이에는 스페인 마드리드에서 피부 및 내장 리슈만편모충증 발생이 보고되었다.[43]
리슈만편모충증은 주로 개발 도상국의 질병이며, 선진국에서는 드물게 나타난다. 다만, 1990년 걸프전 이후 사우디 아라비아와 이라크에 주둔했던 미군에서 내장 리슈만편모충증을 포함한 사례가 보고되었고,[44][45][46] 2005년 9월에는 아프가니스탄 마자리샤리프에 주둔했던 네덜란드 해병대원 최소 4명이 감염되어 본국으로 송환되기도 했다.[47][48]
9. 사회와 문화
리슈만편모충증은 주로 가난한 사람들에게 영향을 미치는 질병으로, 수익성이 낮아 치료제 개발이 활발하지 않았다.[61] 2006년 8월, 인도 정부는 파로모마이신 판매를 승인했다.[62]
원월드 헬스 연구소는 리슈만편모충증 치료를 위해 파로모마이신 약물을 다시 도입하여 희귀 의약품으로 승인받았다. 소외 질병 치료 이니셔티브 또한 새로운 치료법을 모색하고 있다. 파로모마이신 치료 비용은 약 10USD이다. 이 약물은 1950년대에 발견되었지만, 수익성이 낮다는 이유로 한동안 사용되지 않았다.[61]
2012년, 세계보건기구는 제조사와의 협상을 통해 리포좀 암포테리신 B 가격을 바이알당 18USD로 낮췄다. 그러나 치료에는 여러 바이알이 필요하며, 안정적이고 서늘한 온도로 보관해야 한다.[11]
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