보험 사기

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1. 개요

보험 사기는 금전적 이익을 목적으로 보험 계약을 악용하는 행위로, 고의적인 사기(자동차 사고 조작, 허위 질병 진단 등)와 소극적인 사기(과장된 손해 청구, 허위 정보 제공 등)로 나뉜다. 이는 보험사와 보험 계약자 모두에게 착취의 기회를 제공하며, 탐욕, 법률의 허점 등이 원인으로 작용한다. 보험 사기는 보험료 인상으로 이어져 선량한 보험 가입자에게 피해를 입히며, 정확한 피해 규모는 파악하기 어렵지만, 미국에서는 연간 수백억 달러의 손실을 발생시키는 것으로 추정된다. 보험 사기는 통계 분석, 전문 조사관의 조사를 통해 탐지되며, 세계적으로 심각한 문제로 인식되어 처벌 및 예방 노력이 이루어지고 있다.

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보험 사기
보험 사기 개요
보험 사기 유형	허위 청구 고의 사고 과장 청구 가짜 보험
보험 사기 영향	보험료 인상 소비자 피해 증가 경제적 손실
관련 법률	형법상 사기죄 보험법 특정경제범죄 가중처벌 등에 관한 법률
보험 사기 수법
자동차 보험 사기	고의적인 교통사고 유발 허위 사고 신고 사고 내용 조작 자동차 수리비 과다 청구
생명 보험 사기	자살을 가장한 보험금 청구 질병 및 상해 이력 미고지 고의적인 질병 유발
화재 보험 사기	고의적인 방화 후 보험금 청구 피해 규모 과장
의료 보험 사기	허위 진료 진료비 과다 청구 허위 입원 불필요한 의료 행위
보험 사기 적발
조사 기관	경찰 검찰 보험사 조사팀 금융감독원
적발 방법	보험 청구 내역 분석 목격자 증언 CCTV 영상 분석 금융 거래 내역 추적
보험 사기 예방
개인의 노력	보험 가입 시 약관 꼼꼼히 확인 사고 발생 시 정확한 정보 제공 보험 사기 의심 사례 신고
보험사의 노력	보험 청구 심사 강화 사기 적발 시스템 구축 보험 사기 예방 교육
관련 기사 및 자료
미국 연방 수사국 (FBI) 보험 사기 정보	FBI — Insurance Fraud

2. 원인

보험 사기는 피보험자와 보험사 모두에게 금전적 이익을 얻을 수 있는 기회를 제공하며, 탐욕, 법률 및 제도의 허점 등이 복합적으로 작용하여 발생한다.^[64]^[65] 보험사들이 실적과 수익을 위해 과다 보험을 유도하거나, 보험금 지급 심사를 소홀히 하는 경우도 보험 사기를 조장하는 요인이 될 수 있다.

보험 사기는 보험이 시작된 이래로 계속 존재해 왔다.^[2] 현대 보험 산업이 발전하기 훨씬 전인 1세기경 로마 제국 시대의 시인 마르티알리스(Martial)의 경구는 방화와 같은 범죄가 이익 때문에 동기가 부여될 수 있음을 보여준다.^[3]

: "톤질리아누스(Tongilianus)여, 당신은 집에 200데나리우스(Denarius)를 지불했소.

: 이 도시에서 너무 흔한 사고로 집이 파괴되었소.

: 당신은 10배나 많은 돈을 받았소. 제발, 당신이 스스로 집에 불을 질렀다고 생각되지 않소, 톤질리아누스여?"
''Epigrammaton liber III, No. 52''

모든 보험 범죄의 주된 동기는 금전적 이익이다.^[2] 보험 계약은 보험 계약자와 보험 회사 모두에게 그러한 기회를 제공한다. 미국 보험 사기 방지 연합(American Coalition Against Insurance Fraud)에 따르면, 그 원인은 다양하지만 일반적으로 탐욕과 사기 방지에 대한 허점에 중점을 둔다.^[4] 보험 사기를 저지르는 사람들은 다른 형태의 범죄 활동과 비교하여 위험이 낮고 수익성이 높은 사업으로 간주할 수 있다.^[5]

고객이 허위 정보를 제공하여 보험료가 낮게 책정되면 보험사는 수입을 잃을 수 있다. 예를 들어, 고용주는 근로자 보상 보험에 가입할 때 실제보다 적은 직원 수, 낮은 총 급여, 직원 과실 또는 부상 위험이 적다고 보고하여 정확한 공개를 통해 발생하는 것보다 저렴한 비용으로 보험을 얻을 수 있다.^[40]

2. 1. 과다 보험

보험 사기 유형 중 하나는 실제 가치보다 더 많은 금액으로 재산을 보험에 가입하는 과다 보험이다.^[64] 특히 보험 회사들이 더 많은 실적과 수익을 얻기 위해 이러한 조건을 부추기는 경우가 있어 성행하기도 한다.^[64] 과다 보험에 가입한 사기꾼들은 재산 가치보다 더 많은 보험금을 받기 위해 몸이나 물적 손해를 고의로 입히는 경우가 발생한다.

2. 2. 허위/과장 청구

보험 사기의 가장 일반적인 형태는 보험이 적용되지 않는 손해를 보험이 적용되는 사건으로 위장하거나, 손실 가치를 부풀려 보험금을 청구하는 것이다.^[66] 고의로 사고를 내거나, 허위 진단서를 발급받는 경우도 포함된다.

3. 보험 사기로 인한 손해

보험 사기로 훔친 돈은 정확한 가치를 산정하기 어렵다. 보험 사기는 강도와 같이 눈에 보이는 범죄와는 달리 의도적으로 탐지할 수 없으며, 모든 사례가 적발되는 것이 아니기 때문이다. 이처럼 적발된 보험 사기 건수는 실제로 발생한 행위 건수에 비해 훨씬 적다.^[64] 보험 사기로 인해 보험사가 입는 손실에 대한 추정치를 제공하거나, 적발된 규모를 가지고 통계를 만드는 것이 가장 주된 방법이다. 대한민국 금융감독원에서는 2023년 대한민국 내 보험 사기로 적발된 사람은 11만여 명에 달하며 피해금액은 1.1164조원이라고 밝혔다.^[67]

4. 보험 사기 유형

보험 사기는 크게 고의적 사기와 소극적 사기(기회주의적 사기)로 나눌 수 있다.^[12]
고의적 사기는 보험 계약으로 보장되는 손실을 고의로 계획하거나 조작하여 보험금을 타내는 것을 말한다.^[13] 예를 들어, 일부러 사고를 내거나 불을 지르는 경우가 있다.
소극적 사기는 보험금을 더 많이 받기 위해 실제 피해보다 손해를 과장하거나, 보험 가입 시 사실을 숨기는 행위 등을 말한다.^[12] 예를 들어 자동차 보험에서 자동차 충돌 사고 피해를 실제보다 크게 부풀리거나, 과거 병력을 숨기고 건강 보험 계약을 체결하는 경우가 있다.^[12]

4. 1. 고의적 사기

보험 사기는 보험이 시작된 이래로 존재해 왔다.^[2] 고의적 사기는 보험 계약으로 보장되는 손실을 고의로 계획하거나 조작하는 경우 발생하며,^[13] 이는 손해에 대한 보상을 청구하기 위한 것이다. 때로는 범죄 조직이 연루되어 대규모로 이루어지기도 한다.^[14]

고대 로마 시대에도 보험 사기와 유사한 사례를 찾아볼 수 있다. 1세기경 로마 시인 마르티알리스(Martial)의 경구에는 집을 고의로 불태워 이익을 얻으려는 내용이 나타난다.^[3]

Tongilianus, aedes ducentis, Tongiliane, emisti. Contigit illas ignis edax, casus, Tongiliane, frequenter. Accepisti decies: Tongiliane, puto, non incendisti.|톤질리아누스(Tongilianus)여, 당신은 집에 200 데나리우스(Denarius)를 지불했소. 이 도시에서 너무 흔한 사고로 집이 파괴되었소. 당신은 10배나 많은 돈을 받았소. 제발, 당신이 스스로 집에 불을 질렀다고 생각되지 않소, 톤질리아누스여?^la

이처럼 보험 사기의 주된 동기는 금전적 이익이다.^[2] 보험 계약은 보험 계약자와 보험 회사 모두에게 착취의 기회를 제공할 수 있다.

4. 1. 1. 자동차 보험 사기

자동차 보험 사기는 누군가가 자신이 정당하게 받을 자격이 없다는 것을 알면서도 고의로 보험회사로부터 이익을 얻으려는 행위이다. 고의로 사고를 유발하거나, 사고 내용을 조작하여 보험금을 청구하는 행위이다. 사고 후 피해 범위를 과장하거나, 기존 손상에 대한 보상을 요구하는 경우도 포함된다.^[24]

사기 수법은 개인적인 노력부터 조직적인 노력까지 복잡성과 심각성이 매우 다양하다.^[16] 사기 조직이나 단체는 허위 보험금 청구 또는 과장된 청구를 하여 보험금을 받기 위해 교통 사망 사고를 조작하거나 충돌 사고를 연출할 수 있다.^[17] 이러한 사기에는 다른 차량의 무고한 운전자와의 고의적인 충돌이 포함될 수 있다.^[18] 일부 사기 조직에는 청구에 대한 지급을 승인하는 보험 청구 조정자가 포함되기도 한다.^[19]

연출된 충돌 사기에는 세 가지 다른 수준의 사기가 포함될 수 있다.

최상위에는 허위 청구를 제기하는 변호사들이 있으며, 진단 및 치료 기록을 조작하거나 과장하는 의사들이 이를 지원한다.
다음은 "알선자" 또는 "모집인"으로, 충돌할 자동차를 확보하고, 최상위 전문가에게 청구를 위탁하며, 연출된 사고에서 부상 위험을 감수할 참가자를 모집하는 중개인이다.
최하위에는 연출된 사고에서 부상 위험을 감수하도록 모집된 참가자들이 있다.

이러한 조직에는 조직 범죄가 포함될 수 있다.^[22]^[23]

자동차 사고 후, 차량 소유주는 사고로 인한 피해 범위를 넘어 보상을 청구하려 할 수 있다. 예를 들어, 기존에 있던 손상에 대한 보상을 요구하는 경우가 있다.^[24] 또한, 사고로 인한 부상을 운전자 또는 다른 부상을 주장하는 사람이 과장할 수도 있다.^[25]^[26]

4. 1. 2. 생명 보험 사기

사망 보험금을 노리고 가짜 죽음을 가장하거나, 허위로 사망 신고를 하는 행위가 포함될 수 있다. 사기꾼들은 때로는 실종된 지 몇 년 후에 기억 상실을 주장하며 나타나기도 한다.^[38] 전직 교사이자 교도소 간부였던 존 다윈은 카누 사고로 사망한 것으로 알려진 지 5년 후 그의 가족이 생명보험금 청구에 성공한 후 살아있는 모습으로 나타났다. 마찬가지로, 여러 생명보험 계약을 체결한 후 1974년 마이애미 해변에서 실종된 것으로 알려진 전 영국 정부 장관 존 스톤하우스는 오스트레일리아에서 가명으로 생활하는 것이 발각되었다.^[39]

4. 1. 3. 재산 보험 사기

보험 가입 재산을 고의로 손상시키거나, 피해 사실을 과장하여 보험금을 청구하는 행위이다. 방화 범죄와 연관되는 경우가 많다.^[41]^[42]

재산 보험 사기는 보험 가입 재산의 수리 또는 교체 가치를 초과하는 금액을 지급받거나, 보험금 청구 목적으로 고의로 보험 가입 재산을 손상 또는 파괴하는 행위를 포함한다. 가장 흔한 재산 보험 사기 유형은 보험 적용 대상이 아닌 손해를 보험 적용 사건으로 꾸미거나, 손해액을 부풀리는 것이다.^[41]

재산 보험 범죄는 종종 방화를 포함하는데, 방화 증거가 화재 자체로 파괴될 수 있기 때문이다.^[42] 미국 소방청(United States Fire Administration)에 따르면, 미국에서는 2006년에 약 31,000건의 방화로 인한 화재가 발생하여 7.55억달러의 손실이 발생했다.^[43]

또 다른 사기 유형은 과다 보험으로, 실제 가치보다 더 높은 금액으로 재산을 보험에 가입하는 것이다. 이는 특히 보험 제공자가 더 큰 이익을 얻기 위해 과다 보험을 종용하는 경우 피하기 어려울 수 있다.^[2]

4. 2. 소극적 사기 (기회주의적 사기)

소극적 사기는 고의적 사기보다 더 흔하며, 기회주의적 사기라고도 불린다.^[12] 이 유형의 사기는 보험 계약자가 정당한 보험금 청구를 과장하는 것을 포함한다. 예를 들어, 자동차 보험에서 자동차 충돌 사고 피해를 실제보다 더 크게 부풀려 청구하는 경우가 있다. 또는 새로운 건강 보험 계약을 체결할 때, 기존 질병을 숨기거나 잘못 보고하여 보험료를 낮추려는 경우도 소극적 사기에 해당한다.^[12]

4. 2. 1. 건강 보험 사기

건강 보험 사기는 의료 혜택이 개인이나 단체에 지급되거나 혜택을 받을 자격이 있는 사람에게 부당하게 거부되는 결과를 초래하는 정보를 고의로 속이거나, 은폐하거나, 허위로 표현하는 행위를 포함한다.^[27] 사기는 피보험자 또는 제공자(의료기관) 모두가 저지를 수 있다.

피보험자 사기는 자격이 없는 회원이나 그 부양가족을 대신하여 청구하는 행위, 등록 양식에 허위 진술을 하는 행위, 보장 범위나 보험료에 영향을 미칠 수 있는 기존 질병을 은폐하는 행위, 건강 보험 계약 조건 위반으로 업무 관련 부상으로 인한 청구를 공개하지 않는 행위 등을 포함한다.

제공자(의료기관) 사기는 제공하지 않은 서비스에 대한 청구, 제공된 서비스보다 높은 수준의 서비스에 대한 청구, 청구 제출에 대한 허위 진술, 동일한 서비스에 대해 두 번 이상 요금을 청구하는 의사의 이중 청구, 불필요한 치료 또는 수술^[27] 및 실제 제공된 서비스 이외의 서비스에 대한 청구^[28]를 포함할 수 있다. 의료기관은 환자에게 실제로 제공된 치료에 대해 청구할 수 있지만, 의학적으로 필요하지 않은 경우도 있다. 사기를 저지르는 데 사용될 수 있는 관행에는 실제 제공된 것보다 더 비싼 치료에 대한 청구를 포함하는 "업코딩" 또는 "업그레이딩", 제공되지 않은 서비스에 대한 청구인 "팬텀 청구", 그리고 환자와 동행하지만 개인적으로 어떤 서비스도 받지 않은 가족 구성원이나 다른 개인에 대한 서비스에 대한 청구인 "갱킹"이 포함된다.^[30]

건강 보험 사기는 메디케어(Medicare)와 같은 세금으로 지원되는 프로그램의 자원을 고갈시킨다.^[29]

5. 보험 사기 감지

보험 사기 탐지는 의심스러운 보험금 청구를 식별하고, 추가 조사를 통해 사기 여부를 확인하는 방식으로 이루어진다. 보험 사기 적발은 일반적으로 의심스러운 청구, 즉 사기일 가능성이 높은 청구를 식별하는 것으로 시작된다.^[47] 이는 청구에 대한 데이터를 예상치와 비교하는 컴퓨터 기반 통계 분석을 통하거나, 보험 조사관 또는 보험 담당자의 검토를 통해 이루어질 수 있다. 때때로 보험 사기는 법 집행 기관의 수사나 일반 시민의 제보를 통해 적발되기도 한다.

매일 청구되는 보험금의 액수가 다소 많기 때문에 각 청구에 사기 징후가 있는지 확인하는 것은 너무 많은 비용과 노력이 들어 탐지에 어려움을 겪고 있다.

부당한 청구는 다음 두 가지 유형 중 하나이다:^[72]

과장되거나 "고의"로 인한 합법적인 청구
주장된 손해가 실제로 발생하지 않은 허위 청구

의심되는 사항에 대해서 조사관들은 사기 청구와 관련된 특정 증상을 찾거나 다른 종류의 위조 증거를 찾는다. 이 증거는 위반이 충분히 심각한 경우 보험금 지급을 거부하거나 사기범을 사법 처리하는 데 사용될 수 있다.^[73]

5. 1. 통계 분석

컴퓨터를 이용한 통계 분석을 통해, 사기 가능성이 높은 의심스러운 보험금 청구를 식별한다.^[69] 사용되는 통계 분석 도구에는 지도 학습과 비지도 학습의 두 가지 주요 유형이 있다.^[70] 두 경우 모두 청구에 대한 데이터를 예상 값과 비교하여 의심스러운 청구가 식별된다. 두 방법의 주요 차이점은 예상값이 도출되는 방식의 차이다.^[70]

기록 감시를 통해 탐지하는 방법에서는 사기 및 비사기 청구 기록을 모두 분석하여 기대값을 얻으며, 통계적 탐지 방법은 컴퓨터 혹은 담당자가 비정상적인 청구를 탐지할 수 있도록 한다.^[70]^[71] 다만, 통계적 탐지는 청구가 사기임을 무조건적으로 증명할 수는 없으며 추가 조사가 필요한 의심스러운 청구를 식별할 뿐이다.^[70]

지도 학습 방식의 경우, 사기성 보험금 청구와 비사기성 보험금 청구 기록을 분석하여 예상 값을 얻는다. 모델 학습 시 분석되는 청구 건이 사기성 여부를 정확하게 식별해야만 청구 평가의 정확성을 확보할 수 있다.^[46]

비지도 통계적 탐지의 목표는 다른 청구 건과 비교하여 이상치를 탐지하고, 과거 사기성 청구 건과 관련된 "위험 신호" 요인을 알고리즘을 통해 식별하는 것이다.^[46] 이 과정은 특정 청구 건이 사기성이라는 것을 증명하기 위한 것이 아니라, 추가 검토가 필요한 청구 건을 효율적으로 식별하기 위한 것이다.^[46]

5. 2. 전문 조사관

보험사의 전문 조사관(SIU, special investigative units)은 의심스러운 보험금 청구를 조사하여 해당 청구가 허위인지, 사기인지 확인한다.^[50] 조사관은 사기 청구와 관련된 증거를 찾고, 증거가 발견되면 보험사는 보험금 지급을 거부하거나 형사 고발을 위해 사법 당국에 사건을 넘길 수 있다.^[51]

보험사의 사기 조사 부서는 일반적으로 접촉 전 단계와 접촉 후 단계로 나누어 조사를 진행한다.^[52] 접촉 전 단계에서는 청구인과 접촉하기 전에 청구 관련 서류와 증거(증인 진술, 제3자로부터 증거 수집 등)를 수집하고 분석한다. 이후 "접촉 후" 단계에서는 청구인을 면담하여 추가 정보를 수집하고, 가능하다면 청구가 사기임을 인정받는다. 조사 및 면담의 목표는 청구액의 가치를 확인하고, 사기가 확인되면 보험 가입자의 사기 의도를 증명하는 증거를 수집하는 것이다.^[53]^[54]^[55]

6. 세계적 현황

보험 사기는 눈에 띄지 않게 발생하며, 모든 사례가 적발되지 않기 때문에 정확한 피해 규모를 산정하기 어렵다.^[64] 적발된 보험 사기 건수는 실제 발생 건수에 비해 훨씬 적으며, 보험사 손실 추정치를 제공하거나 적발 규모를 통계내는 것이 일반적인 방법이다. 보험 사기 반대 연합에 따르면 보험 사기는 손해보험업계 발생 손실 및 손실 조정 비용의 약 10%를 차지한다.^[68]

보험 사기는 보험이 상업적 기업으로 시작된 이래로 계속 존재해 왔다.^[2] 현대 보험 산업 발전 훨씬 이전인 1세기경 로마 제국 시대 시인 마르티알리스(Martial)의 경구는 방화와 같은 범죄가 이익을 동기로 발생할 수 있음을 보여준다.^[3]

: "톤질리아누스(Tongilianus)여, 당신은 집에 200 데나리우스(Denarius)를 지불했소.

: 이 도시에서 너무 흔한 사고로 집이 파괴되었소.

: 당신은 10배나 많은 돈을 받았소. 제발, 당신이 스스로 집에 불을 질렀다고 생각되지 않소, 톤질리아누스여?"
''Epigrammaton liber III, No. 52''

20세기 후반부터 국가 및 지방 정부는 보험 사기를 중대한 범죄로 인식하고, 이를 예방하고 처벌하기 위한 노력을 기울이고 있다.

6. 1. 대한민국

대한민국 금융감독원은 2023년 대한민국 내 보험 사기로 적발된 사람이 11만여 명에 달하며 피해금액은 1조원 1,164억 원이라고 밝혔다.^[67]

6. 2. 미국

미국에서는 일반 사기 법규 또는 보험금 청구 및 보상과 관련된 특정 법규에 따라 모든 주에서 보험 사기를 범죄로 기소할 수 있다. 연방 정부는 의료 혜택 계획을 사기 치는 행위를 범죄화하는 법규인 미국법전 제18편 1347조를 제정했다.^[62]

6. 3. 영국

영국은 사기를 범죄로 처벌하는 광범위하고 일반적인 형사 조항을 두고 있다.^[58] 2006년 사기법(Fraud Act 2006)은 사기를 범죄로 정의하는데, 이는 사람이 "허위 진술을 하거나", "법적 의무가 있는 정보를 다른 사람에게 공개하지 않거나", 또는 어떤 사람이 "다른 사람의 재정적 이익을 보호하거나, 해치지 않을 것으로 기대되는" 지위를 남용할 때 성립한다.^[59]

1987년 영국 정부는 중대하고 복잡한 사기 사건의 수사 및 기소를 개선하기 위해 중대사기청(Serious Fraud Office)을 설립했다.^[58] 런던시티경찰청은 보험사기 방지부(Insurance Fraud Enforcement Department)를 운영하며, 고의로 보험 사기를 저지르는 범죄자들을 추적한다.^[60]

2015년 보험법(Insurance Act 2015)은 보험회사가 사기성 청구에 대해 지급 의무가 없으며, 나중에 사기가 발각되면 이미 지급된 금액을 보험 가입자로부터 회수할 수 있다는 일반법 원칙을 명문화했다. 보험회사는 보험 가입자에게 적절한 통지를 한 후, "사기 행위" 당시 계약이 해지된 것으로 간주할 수도 있다.^[61]

6. 4. 캐나다

브리티시컬럼비아주에서는 허위 또는 오해의 소지가 있는 정보가 포함된 자동차 보험 청구를 제출하는 사람은 벌금형이나 징역형, 또는 이 둘 모두를 선고받을 수 있다.^[56]

보험범죄예방국은 보험 사기를 방지하기 위해 1973년 설립된 비영리 단체이다. 이 단체는 보험 사기 관련 정보를 수집하고 조사를 수행한다. 이러한 조사 중 약 1/3은 유죄 판결로 이어지고, 1/3은 청구 거부로 이어지며, 1/3은 청구금 지급으로 이어진다.^[57]

참조

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