행동장애
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1. 개요
행동장애는 정서 및 행동 문제로 인해 학습, 대인 관계, 적응에 어려움을 겪는 상태를 의미하며, 다양한 용어로 불리다가 1988년 "정서 및 행동 장애"라는 용어로 통일되었다. 미국 장애인 교육법(IDEA)에 따라 학습, 대인 관계, 감정, 신체 증상 등 특정 기준에 해당하면 EBD(정서행동장애)로 분류되며, ADHD, 반항성 장애, 품행 장애 등의 진단을 받은 학생들도 EBD에 포함될 수 있다. EBD 학생들은 내면화(불안, 우울) 또는 외면화(공격적 행동) 문제를 보이며, 인지 기능에도 영향을 받을 수 있다. 치료 및 지원은 행동 지원, 인지 행동 치료 등을 포함하며, 중증 행동장애의 경우 가정 내 간호에 어려움이 있을 수 있다. 미국과 한국에서는 EBD 학생들을 위한 다양한 지원 서비스가 제공된다.
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- 정신 및 행동 장애 - 정신 질환
정신 질환은 인지, 감정 조절, 행동에 장애를 나타내는 증후군으로, 다양한 유형으로 분류되며 유전적, 심리적, 환경적 요인이 복합적으로 작용하여 발생하고, 약물 치료, 정신 치료 등을 통해 증상 완화 및 관리가 가능하다. - 정신 및 행동 장애 - 긴장증
긴장증은 혼미, 강직증, 납굴증, 함구증, 거부증과 같은 운동 및 행동 장애 증상을 보이는 복합 증후군으로, ICD-11과 DSM-5의 진단 기준에 따라 임상 평가 및 BFCRS 척도 등을 활용하여 진단하고, 벤조디아제핀 투여나 전기 경련 요법, 기저 질환 치료, 영양 및 수분 공급 등의 지지적 치료를 시행한다.
| 행동장애 | |
|---|---|
| 질병 정보 | |
| 이름 | 행동 및 정서 장애 (일반적으로 아동 및 청소년기에 발병) |
| 국제 질병 분류 | |
| ICD-10 | F90–F98 행동 및 정서 장애 (일반적으로 아동 및 청소년기에 발병) (F90–F98) |
| 특징 | |
| 주요 특징 | 아동기 또는 청소년기에 시작되는 행동 및 정서 장애 |
| 관련 특징 | 학교에서의 학습 문제 또래와의 관계 형성 어려움 가정생활에서의 문제 행동 |
| 추가 정보 | |
| 교육 계획 | 특수 교육 대상 아동에게는 개별화 교육 프로그램(IEP)이 제공될 수 있음. |
| 참고 자료 | 정서 및 행동 장애(EBD) 자격 요건 EBD 학생에게 IEP 계획이 제공되나요? 후생노동성: 장애보건복지주관과장 회의자료 강도 행동 장애 지원자 연수 자료 강도 행동 장애가 있는 장남 "사회에서 무시당하고 마음이 꺾였다" 가족 간병 |
2. 역사
2. 1. 초기 역사
정신질환에 대한 연구가 시작되기 전에는 정신질환이 악마의 소유물이나 마법의 결과로 여겨지는 경우가 많았다.[5] 당시에는 다양한 유형의 정신질환과 발달장애를 구분하지 않았으며, 정신질환 증세를 보이는 사람에게는 구마 의식을 행하는 것으로 대처하였다.[5]1800년대 초중반, 미국과 유럽에 정신병원이 도입되었으나, 환자들은 잔혹하게 대우받았고, 전문 분야 의사들에게 광인으로 불리기도 했다.[6] 당시 정신병원의 주요 목적은 정신질환자들을 대중으로부터 격리하는 것이었다.[5]
1963년, 존 F. 케네디 대통령이 서명한 지역사회 정신보건센터 건설법(Public Law 88–164)은 지역사회 정신보건센터에 대한 연방 정부의 자금 지원을 제공하였다.[5] 이 법은 정신 건강 서비스 처리 방식을 변화시켰고, 많은 대규모 정신병원의 폐쇄로 이어졌다.[5]
1978년에는 장애 아동 교육법(Public Law 94-142)이 통과되어 EBD(감정 및 행동 장애)를 가진 아동을 포함한 모든 장애 아동에게 무료 공교육을 제공하도록 규정하였다.[7] 1990-91학년도까지 3~5세의 모든 장애 아동에게 서비스를 제공하도록 시행된 PL 99-457은 PL 94–142의 연장이다.[7] PL 94-142는 이후 미국 장애인 교육법(IDEA)으로 개명되었다.
2. 2. 용어의 사용과 발전
정서 및 행동 장애를 설명하기 위해 다양한 용어가 사용되어 왔다. 정신질환이나 병리심리학과 같은 많은 용어들은 이러한 상태를 가진 성인을 설명하는 데 사용되었다.[8] 정신 질환은 어떤 유형의 장애가 있는 대부분의 사람들에게 붙는 꼬리표였으며, 정서적 및 행동적 장애가 있는 사람들이 정신 질환으로 분류되는 것이 일반적이었다.[9] 그러나 아동을 설명할 때는 이러한 용어는 너무 낙인이 찍히는 것처럼 보였기 때문에 피했다. 1900년대 후반에는 "행동 장애"라는 용어가 등장했다. 특수교육 분야의 일부 전문가들은 이 용어를 받아들였지만, 다른 일부 전문가들은 이 용어가 정서적 문제를 무시한다고 생각했다.[8] 보다 통일된 용어를 만들기 위해 30개 이상의 전문 및 옹호 단체로 구성된 전국 정신 건강 및 특수 교육 연합(National Mental Health and Special Education Coalition)은 1988년에 "정서 및 행동 장애"라는 용어를 만들었다.3. 진단 기준
미국 장애인 교육법(Individuals with Disabilities Education Act)에 따르면, 다음 특징 중 하나 이상이 학생에게 상당한 기간 동안 과도하게 관찰되는 경우 EBD(정서행동장애) 분류가 필요하다.[10]
- 지능, 감각 또는 건강 요인으로 설명할 수 없는 학습 장애.
- 또래 및 교사와의 관계를 유지하거나 형성하는 데 어려움.
- 정상적인 상황에서 부적절한 행동(자기 자신이나 타인에 대한) 또는 감정(타인이나 자신을 해칠 필요성을 공유, 낮은 자존감).
- 전반적인 불행감 또는 우울증.
- 개인적 또는 학교 문제와 관련된 신체적 증상이나 공포를 발전시키는 경향.
"EBD"라는 용어에는 정신분열증 진단을 받은 학생들이 포함된다. 그러나 위의 기준을 충족하지 않는 사회적으로 부적응적인 학생들에게는 상당한 영향을 미치지 않는다.
'''비판'''
IDEA은 어떤 아동이 "사회 부적응적"으로 간주될지를 명확히 하지 않기 때문에, 정서행동장애(EBD) 분류를 학생에게 제공하거나 제공하지 않는 것은 논란의 여지가 있을 수 있다.[11] 품행장애 진단을 받은 학생이 EBD 분류에 따라 추가적인 교육 서비스를 받을 것이라고 보장할 수는 없다.[11] 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 반항성 장애(ODD), 또는 품행장애(CD)와 같은 다양한 행동장애 진단 기준을 충족하는 EBD 분류를 받은 학생은 개별화교육계획(IEP) 또는 504 계획을 자동으로 받을 자격이 있는 것은 아니다.[11] "사회 부적응적"으로 간주되지만 EBD 분류 자격이 없는 학생(즉, 품행장애 진단을 받은 학생)은 종종 특수 교육 교실이나 엄격한 구조, 명확한 규칙 및 일관된 결과를 제공하는 대안 학교에서 더 나은 교육 서비스를 받는다.[12]
3. 1. 비판
IDEA은 어떤 아동이 "사회 부적응적"으로 간주될지를 명확히 하지 않기 때문에, 정서행동장애(EBD) 분류를 학생에게 제공하거나 제공하지 않는 것은 논란의 여지가 있을 수 있다.[11] 품행장애 진단을 받은 학생이 EBD 분류에 따라 추가적인 교육 서비스를 받을 것이라고 보장할 수는 없다.[11] 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 반항성 장애(ODD), 또는 품행장애(CD)와 같은 다양한 행동장애 진단 기준을 충족하는 EBD 분류를 받은 학생은 개별화교육계획(IEP) 또는 504 계획을 자동으로 받을 자격이 있는 것은 아니다.[11] "사회 부적응적"으로 간주되지만 EBD 분류 자격이 없는 학생(즉, 품행장애 진단을 받은 학생)은 종종 특수 교육 교실이나 엄격한 구조, 명확한 규칙 및 일관된 결과를 제공하는 대안 학교에서 더 나은 교육 서비스를 받는다.[12]4. 학생 특성
행동장애(EBD) 학생들은 지적 및 학업 능력 측면에서 매우 다양한 집단이다. 남학생, 아프리카계 미국인, 경제적으로 어려운 학생들이 행동장애 학생 집단에서 과다하게 나타나며, 행동장애 학생들은 한부모 가정, 위탁 가정 또는 기타 비전통적인 생활 환경에서 생활할 가능성이 더 높다.[14] 또한 이러한 학생들은 교육 환경에서 또래와 긍정적인 사회적 상호 작용을 하는 비율이 낮은 경향이 있다.[13]
행동장애 학생들은 종종 "내면화자"(예: 낮은 자존감, 또는 불안 장애나 기분 장애 진단을 받음) 또는 "외면화자"(예: 수업을 방해하거나 파괴적 행동 장애와 같은 반항적 도전 장애 및 품행 장애 진단을 받음)로 분류된다. 남학생들은 수업을 방해하는 파괴적인 외면화 행동을 보일 가능성이 더 높기 때문에 행동장애 학생 집단에서 과다하게 나타날 수 있다. 여성 학생들은 수업을 방해하지 않는 내면화 행동을 보일 가능성이 더 높을 수 있지만, 이러한 인식이 남성과 여성 행동의 차이에 대한 사회적 기대 때문인지 여부는 불분명하다. 어떤 경우든, 내면화 및 외면화 행동은 어느 성별에서든 발생할 수 있다는 점에 유의하는 것이 중요하다.[14] 또한 행동장애 학생들은 학습 장애, 중퇴, 약물 남용 및 소년 비행의 위험이 더 높다.[14]
4. 1. 내면화 및 외면화 행동
내면화 행동장애(EBD) 아동은 자존감이 낮고, 우울증을 겪으며, 사회적, 학업적 및 기타 삶의 활동에 대한 흥미를 잃을 수 있으며, 비자살적 자해나 약물 남용을 보일 수 있다. 내면화 행동을 보이는 학생들은 분리불안이나 다른 불안 장애, 외상후스트레스장애(PTSD), 특정 공포증이나 사회 공포증, 강박장애(OCD), 공황 장애, 및/또는 섭식 장애 진단을 받을 수도 있다. "내면화" 행동 수준이 높은 학생들을 감지하는 데 사용되는 선별 도구는 민감하지 않으며 실제로는 거의 사용되지 않는다.[15]"외부화" 행동을 보이는 EBD 학생들은 공격적이거나, 순응하지 않거나, 외향적이거나, 산만할 수 있다. 이러한 학생들은 종종 분노, 좌절, 실망으로 인한 감정적 반응을 억제하는 데 어려움을 겪는다. "외부화"하는 학생들은 모욕, 도발, 위협, 괴롭힘, 욕설, 싸움과 같은 다른 형태의 공격성을 포함한 행동을 보인다. EBD를 가진 남학생은 여학생보다 외부화 행동을 더 자주 보인다.[15] 외부화 행동을 보이는 EBD 학생들은 종종 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 반항성 방종 장애(ODD), 품행 장애, 자폐 스펙트럼 장애 및/또는 양극성 장애 진단을 받지만, 이러한 집단에는 다양한 이유(예: 학업 요구로부터의 회피 또는 관심 얻기)로 외부화 행동을 학습한(e.g., 학업 요구로부터의 회피 또는 관심 얻기) 정상 발달 아동도 포함될 수 있다.
주의력결핍 과잉행동장애(ADD) 또는 ADHD를 가진 아동 및 청소년은 다양한 유형의 외부화 행동을 보일 수 있으며, 진단에 따라 약물 치료 또는 행동 치료를 받아야 한다.[14] 중증 ADHD 청소년은 약물 치료와 행동 치료 모두를 통해 가장 큰 이점을 얻을 수 있다. 어린 아동은 약물 치료를 받기 전에 행동 치료를 받아야 한다. ADHD 진단을 받은 아동 및 청소년에게 권장되는 또 다른 치료 방법은 정신 건강 전문가의 상담이다. 치료 옵션은 아동과 청소년의 감정 인식 과제 수행 능력, 특히 반응 시간을 향상시킬 것이다. 왜냐하면 인간의 감정을 인식하는 데 어려움이 없기 때문이다.[15] 필요한 치료의 정도는 개인이 가진 ADD 또는 ADHD의 정도에 따라 달라진다.
이러한 유형의 행동에 대한 치료에는 부모가 포함되어야 하는데, 특히 어린 나이일 때 부모의 양육 기술이 자녀가 증상에 대처하는 방식에 영향을 미친다는 것이 분명하기 때문이다. 양육 기술 훈련 프로그램에 참여한 부모는 훈련 프로그램 후 자녀의 내면화 및 외부화 행동이 감소했다고 보고했다.[16] 이 프로그램에는 긍정적인 관심을 주는 방법, 작고 빈번한 보상과 구체적인 칭찬으로 좋은 행동을 증가시키는 방법, 그리고 자녀가 잘못 행동할 때 관심을 줄이는 방법을 배우는 것이 포함되었다.
4. 2. 인지에 미치는 영향
최근 몇 년 동안 많은 연구자들이 정서 장애와 인지 간의 관계를 탐구하는 데 관심을 가져왔다. 증거는 두 가지 사이에 관계가 있음을 밝혀냈다.[17]Strauman(1989)은 정서 장애가 어떻게 사람의 인지 구조를 형성하는지 조사했다. 그는 사회 공포증, 우울증, 정서 장애 진단이 없는 대조군을 모집하여 실제/이상(AI) 불일치 또는 실제/자기/타인(AOO) 불일치를 보이는 인지 구조를 가지고 있는지 연구했다. 그는 우울증 환자들이 AI 불일치가 가장 높고 사회 공포증 환자들이 AOO 불일치가 가장 크다는 것을 발견했으며, 대조군은 두 불일치 모두에서 더 낮거나 그 중간에 있었다.[18]
특정 인지 과정(예: 주의)은 정서 장애가 있는 사람들에게 다를 수 있다. MacLeod, Mathews, Tata(1986)는 일반화 불안장애 진단을 받은 참가자를 포함한 32명의 참가자의 반응 시간을 위협적인 단어를 제시하면서 테스트했다. 그들은 위협적인 단어가 제시되었을 때 불안감이 더 큰 사람들은 선택적 주의가 증가하는 경향이 있다는 것을 발견했다. 대조군에서는 자극 전에 위협적인 단어가 있을 때 피험자의 반응이 더 느렸다.[19]
정서 장애는 또한 사람들이 자신의 감정을 조절하는 방식을 바꿀 수 있다. Joormann과 Gotlib(2010)의 연구에 따르면, 우울증 경험이 없는 사람들과 비교했을 때 이전에 우울증을 앓았거나 현재 우울증을 앓고 있는 사람들은 적응적이지 않은 감정 조절 전략을 더 많이 사용하는 경향이 있었다. 또한 우울증 환자들이 부정적인 단어를 설명하도록 요청받았을 때 인지적 억제를 보였을 때, 그들은 되새김질이나 침울을 할 가능성이 더 낮았다. 긍정적인 단어를 설명하도록 요청받았을 때 인지적 억제를 보였을 때, 그들은 반추할 가능성이 더 높았다.[20]
5. 치료 및 지원
경도의 행동장애를 가진 10세 이상의 경우에는 긍정적 행동지원(Positive Behavior Support: PBS)이 가능하다. PBS에서는 바람직한 행동의 증가를 목표로 한 지원이 이루어진다. 바람직한 행동이 발생했을 때 즉시 긍정적인 피드백(칭찬·승인 등)을 실시하여 본인에게 바람직한 행동의 발생 빈도를 높여 간다.[32] 경도 지적장애인 입소 재활시설에서 다음(多飲) 행동장애를 가진 자폐증 환자에게는 바람직하지 않은 행동을 꾸짖는 것이 아니라 바람직하지 않은 행동을 대체할 행동(대체 행동)의 형성을 지원하여 본인을 지원하는 것이 좋다고 여겨진다.[33] 정상아에게 사용하는 꾸중 등을 사용하지 않는 방법의 대표격이며, 경도의 경우에는 인지 치료·인지 행동 치료를 중심으로 지원 계획을 세워나가는 것이 바람직하다.[32]
그러나 인지 치료·인지 행동 치료는 '''중증 치매 또는 중증 지적장애인'''에게는 부적절하다.[34] 지적장애와 중증 강박성 장애의 경우 시설 내에서도 심하게 폭력을 행사하여 타인에게 피해를 주거나 물건을 파손하기 때문에 지적장애인 전문 시설에서조차 퇴소를 강요받는 경우가 있다. 중증 행동장애인은 친족에 의한 가정 내 간호가 되지만, 냉장고, 전자레인지 등 무엇이든 던지기 때문에 교체나 수리하는 상황이 발생하고 있다. 중증 행동장애를 가진 아들을 둔 부부는 전자레인지 10대, 샤워 헤드 5개, 전자 피아노 3대를 파손당한 것과 전자레인지는 매달 고장나고, 그릇은 깨지거나 부서진 숫자는 기억할 수 없다고 밝히고 있다.[31]
5. 1. 경도 EBD
10세 이상의 경도 행동장애의 경우, 긍정적 행동지원(Positive Behavior Support: PBS)이 가능하다. PBS에서는 바람직한 행동이 발생했을 때 즉시 칭찬·승인 등 긍정적인 피드백을 제공하여, 본인이 바람직한 행동을 더 자주 하도록 유도한다.[32] 경도 지적장애인 입소 재활시설에서 다음(多飲) 행동장애를 가진 자폐증 환자에게는 바람직하지 않은 행동을 꾸짖는 대신, 대체 행동 형성을 지원하는 것이 바람직하다고 여겨진다.[33] 이는 정상아에게 사용하는 꾸중 등을 사용하지 않는 대표적인 방법이며, 경도의 경우에는 인지 치료·인지 행동 치료를 중심으로 지원 계획을 세우는 것이 좋다.[32]하지만 인지 치료·인지 행동 치료는 '''중증 치매 또는 중증 지적장애인'''에게는 부적절하다.[34] 중증 행동장애인의 경우, 가족에 의한 가정 내 간호가 이루어지지만, 냉장고, 전자레인지 등 물건을 던져 파손하는 상황이 발생한다. 중증 행동장애를 가진 아들을 둔 부부는 전자레인지 10대, 샤워 헤드 5개, 전자 피아노 3대를 파손당했으며, 전자레인지는 매달 고장나고, 깨지거나 부서진 그릇 숫자는 기억할 수 없다고 밝혔다.[31]
5. 2. 중증 EBD
5. 3. 미국의 지원 서비스
미국에서는 행동장애(EBD) 학생들을 위해 다양한 지원 서비스가 제공된다. 개별 학생에게 1:1 지원(또는 보조교사)을 제공하여 일상생활과 학업 활동을 돕는 서비스가 있다. 행동 치료 서비스와 상담 지원을 제공하는 기관도 있다. 학생들의 기초 학습 능력을 강화하고 긍정적인 자아 발전을 돕는 데 중점을 둔 특수 교육 학급도 있다. 일부 주에서는 행동장애 학생들의 학업 성취와 지역 학교로의 복귀를 지원하는 다양한 자원을 갖춘 전문 학교를 운영하기도 한다.텍사스주는 상원 법안 1196호와 텍사스 행정 규정 제89.1053조에 따라 텍사스 행동 지원 계획(Texas Behavior Support Initiative, TBSI)을 시행하고 있다.[21] 이 계획은 건설적인 행동 개입 방법에 대한 지식을 제공하고 장애 학생을 포함한 모든 학생들을 돕도록 고안되었다.[21] TBSI는 구속 및 시간제한 사용에 대한 법적 요구 사항을 충족하며, 각 환경 전반에 걸쳐 행동 전략 및 예방을 위한 기본적인 작업을 제공한다.[21]
5. 4. 한국의 지원 서비스
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