강박장애

1. 개요

강박장애는 반복적인 사고, 충동, 이미지(강박 사고)와 반복적인 행동이나 정신적 행위(강박 행동)를 특징으로 하는 정신 질환이다. 이러한 증상은 사회적, 직업적, 학업적 기능에 손상을 초래하며, 진단 기준은 DSM에 따른다. 강박장애는 생물학적, 심리적 요인이 복합적으로 작용하여 발생하며, 뇌의 특정 부위 이상, 세로토닌 불균형 등이 관련된다. 치료 방법으로는 인지 행동 치료(CBT)와 약물 치료(주로 SSRI)가 사용되며, 심한 경우 뇌 수술이나 뇌심부 자극술과 같은 치료법이 고려될 수 있다. 아동 및 청소년의 경우 CBT와 가족 참여가 중요하며, 강박 장애는 다른 질환과 동반되기도 한다.

2. 진단 기준

정신 질환 진단 및 통계 편람(DSM)에 따르면, 강박 장애로 진단받으려면 강박 사고, 강박 행동 또는 둘 다 있어야 한다. 강박 사고와 강박 행동을 정상적인 행동에서 "임상적으로 유의미한" 행동으로 구별하는 몇 가지 특징은 다음과 같다.

* 환자의 일상생활을 침범하고 눈에 띄는 수준의 불안감을 유발하는 반복적이고 강력한 사고나 충동이 있어야 한다.
* 이러한 사고, 충동 또는 이미지는 일반적인 문제에 대한 걱정의 정상 범위를 벗어나는 정도 또는 유형을 보인다.
* 강박 사고를 경험하는 사람은 이를 무시하거나 억누르려 시도하거나, 다른 사고나 행동으로 중화하거나, 불안을 합리화하려 할 수 있다.
* 강박 장애 환자는 자신의 강박 사고가 비합리적임을 인식하는 경향이 있다.

강박 행동은 강박 사고에 대한 반응으로, 또는 엄격하게 적용해야 하는 규칙에 따라 강박 행동을 해야 한다고 느끼는 경우 임상적으로 유의미해진다. 이러한 행동은 심각한 고통을 유발하거나, 고통을 예방하거나 줄이거나, 어떤 끔찍한 사건이나 상황을 예방하는 것을 목표로 한다. 그러나 이러한 활동은 문제와 논리적 또는 실제적으로 관련이 없거나 과도하다. 강박 장애가 없는 사람들도 강박 장애와 자주 연관되는 행동(예: 찬장에 있는 물건을 높이별로 정리하는 것)을 할 수 있지만, 임상적으로 유의미한 강박 장애와의 차이점은 강박 장애 환자가 심각한 심리적 고통을 피하기 위해 이러한 행동을 해야 한다는 것이다.

강박사고나 강박행위는 불편감을 유발하거나 하루에 한 시간 이상 소요되며, 개인의 일상생활, 직업, 학업, 사회적 관계 등에 상당한 지장을 일으킨다. 강박 증상은 물질의 생리적 효과나 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니다.

강박 장애 진단 시, 의료 전문가는 환자가 복용하고 있을 수 있는 약물(처방약 또는 기분 전환용 약물)의 결과가 강박 사고와 강박 행동의 징후가 아닌지 확인한다.

DSM-IV의 진단 기준 E, DSM-5의 진단 기준 C는 강박 증상이 약물이나 신체 질환의 영향이 아니어야 함을 요구한다. 물질/의약품 유발성 강박 관련 장애(DSM-5)에는 약물 사용 후 생기고 사용을 중단하면 그 반감기에 따라 증상이 멈추는 코카인을 포함한 정신 자극제의 약물 중독, 중금속이나 독소가 포함된다. 다른 의학적 질환에 의한 강박 관련 장애(DSM-5)는 생리학적으로 강박 증상을 일으키는 질병(예: 선조체 손상)에 걸린 것이 확인된 경우이다.

강박 장애는 때때로 강박-강박 스펙트럼이라는 장애 그룹에 속한다.

진단의 또 다른 측면은 강박 사고의 진실성에 대한 개인의 통찰력 정도이다. 세 가지 수준은 다음과 같다.

* 좋음/보통: 환자가 자신이 가지고 있는 강박 사고가 사실이 아니거나, 아마도 사실이 아니라는 것을 알고 있다.
* 나쁨: 환자가 자신의 강박적 믿음이 아마도 사실이라고 믿는다.
* 없음/망상: 자신이 자신의 강박적 사고를 완전히 사실이라고 믿는다. 강박 장애 환자의 약 4% 이하가 없음/망상으로 진단될 것이다.

다음의 경우 명시해야 한다.

* 좋거나 양호한 병식: 강박적 믿음이 진실이 아니라고 확신하거나 진실 여부를 확실하게 인지하지 못한다.
* 좋지 않은 병식: 강박적 믿음이 아마 사실일 것으로 생각한다.
* 병식 없음/망상적 믿음: 강박적 믿음이 사실이라고 완전하게 확신한다.

다음의 경우 명시해야 한다.

* 틱 관련: 현재 또는 과거 틱장애 병력이 있다.

3. 발생 원인

강박장애는 생물학적 요인, 심리적 요인, 환경적 요인 등 다양한 원인이 복합적으로 작용하여 발생하는 것으로 알려져 있다. 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았지만, 환경적 요인과 유전적 요인이 모두 작용하는 것으로 보인다. 아동 학대 경험이나 스트레스 유발 사건 등이 위험 요인으로 작용할 수 있다.

일부 약물, 독소 노출, 메스암페타민이나 코카인과 같은 약물은 강박 증상을 유발할 수 있다. 올란자핀, 클로자핀과 같은 비정형 항정신병 약물은 특히 정신분열증 환자에게 강박장애를 유발할 수 있다.

강박장애 발병에는 유전적 요소도 관여하는 것으로 보인다. 일란성 쌍둥이가 이란성 쌍둥이보다 강박장애 발병률이 높고, 강박장애 환자의 직계 가족 또한 같은 질환을 가질 가능성이 높다. 특히 소아기에 강박장애가 발병하는 경우 가족력이 더 강하게 나타난다. 유전적 요인은 아동 강박장애 증상 변동성의 45~65%를 차지한다.

거식증과 강박장애 사이에는 유전적 상관관계가 있으며, 강박장애 환자의 친척은 유전적 관련성이 높을수록 거식증 발생 위험이 더 크다.

인간 세로토닌 수송체 유전자 hSERT의 돌연변이가 강박장애와 관련이 있다는 연구 결과도 있다. SLC1A1의 다형성과 강박장애 사이의 연관성을 발견한 메타 분석도 보고되었다. 카테콜-O-메틸전달효소(COMT)와 강박장애의 관계는 연구마다 결과가 다르지만, 일부 연구에서는 남성에게서만 유의미한 연관성이 보고되기도 했다.

진화 심리학자들은 위생, 난로, 적 등에 대한 지속적인 확인과 같은 적절한 수준의 강박적 행동이나 저장 강박이 진화적 이점을 가졌을 수 있다고 가정한다. 강박장애는 이러한 행동의 극단적인 형태로, 여러 유전자의 영향을 받을 수 있다.

PANDAS 가설은 소아 및 청소년 강박장애의 일부 사례가 A군 연쇄상구균 감염(GABHS)과 관련된 증후군에 의해 발생할 수 있다고 주장하지만, 논란의 여지가 있다. 강박장애와 틱 장애가 연쇄상구균 감염 후 자가면역 과정의 결과로 발생한다는 추정도 있지만, PANDAS 가설은 확정되지 않았고, PANS(소아 급성 발병 신경정신과 증후군) 및 CANS(소아 급성 신경정신과 증후군)와 같은 새로운 범주가 제안되었다. PANDAS, PANS, CANS는 아직 연구 중이며, PANDAS가 다른 틱 장애나 강박장애와 구별되는 질환인지에 대해서는 논쟁이 있다.

항 기저 신경절 항체를 조사한 연구에 따르면 강박장애 환자는 일반 인구보다 항 기저 신경절 항체를 가질 위험이 더 높다.

강박장애는 괴롭힘, 학대, 방치, 사별과 같은 중요한 인생 사건을 경험한 사람들에게 더 흔하게 나타날 수 있다. 어린 시절의 외상과 강박 증상 간의 연관성이 보고되었지만, 추가 연구가 필요하다.

강박 관념이나 강박 행동으로 인해 환자는 심신이 피폐해져 강박 증상을 유발하는 상황을 회피하려는 경향을 보인다. 이를 회피라고 하며, 이로 인해 생활 반경이 좁아지고 사회생활, 직장 생활, 학업 등에 어려움을 겪을 수 있다.

휩쓸림은 강박 행동이 자신에게만 국한되지 않고 가족이나 친구에게 간청하거나 강요하는 현상을 말한다. 주변 사람들이 환자의 강박 행동을 돕는 것은 환자의 병세를 유지하거나 악화시킬 수 있으므로 피해야 한다. 하지만 갑작스러운 중단은 환자에게 고통을 주고 증상을 악화시킬 수 있으므로 치료자와 가족이 상의하여 단계적으로 중단해야 한다.

강박장애는 정신 질환으로, 세균이나 바이러스에 의한 물리적 감염은 일어나지 않는다. 그러나 다른 강박장애 환자의 영향을 받아 새로운 증상이 나타나는 정신적 감염은 발생할 수 있다.

강박장애는 인종, 국적, 성별에 관계없이 발병하며, 전체 인구의 2-3% 정도가 강박장애를 겪는 것으로 추정된다. 20세 전후 청년기에 발병하는 경우가 많지만, 유년기나 장년기에 발병하는 경우도 있다. 개나 고양이와 같은 동물에게서도 털 고르기를 반복하는 강박 증상이 나타날 수 있다.

데이비드 베컴과 같은 유명인 중에도 강박장애를 가진 경우가 있으며, 이들은 겉으로 보기에 일상생활에 큰 영향을 받지 않는 것처럼 보일 수 있다.

강박장애 환자는 자신이 병을 앓고 있다는 것을 인지하고 있지만, 스스로 고치기 어렵다는 특징이 있다. 중증 환자를 제외하고는 사회생활에 지장이 없는 수준의 환자는 다른 사람에게 병을 숨기기 위해 의식적인 행동을 참기도 한다.

강박장애는 신경증의 일종이지만, 심리적, 환경적 요인보다는 대뇌 기저핵, 변연계 등 뇌의 특정 부위 장애나 세로토닌, 도파민 등 신경전달물질의 기능 이상이 발병 원인으로 유력하게 여겨진다. 스트레스가 많은 사건 후에 발병하기도 하지만, 대부분 특별한 계기 없이 서서히 발병한다.

성실하고 꼼꼼한 성격(강박 성격)을 가진 사람에게서 강박장애가 많이 나타나는 경향이 있다.

* 대뇌 기저핵 가설: 대뇌 기저핵 장애가 강박장애 발병과 관련이 있을 수 있다는 보고가 있다.
* 측두엽・변연계 가설: 반복적인 행동을 억제하는 뇌 기능에 이상이 생겨 강박 증상이 나타나며, 세로토닌 계통이 크게 관여한다는 보고가 있다.
* 전두엽 가설: 안와 전두 피질의 제어 기능 저하가 강박 증상을 유발한다는 모델이 제시되었다.

레온 살즈만에 따르면 강박 성격은 모든 것을 통제하려는 경향과 그것이 가능하다는 만능적인 자기상을 갖는 특징을 보인다. 강박 관념과 강박 행동은 자기 불신이라는 근원적인 불안을 방어하고 자기 완전성을 유지하기 위한 행동으로 해석된다. 정신 병리학자 카사하라는 강박증을 "인생의 불확실성, 예측 불가능성, 애매함에 대한 방어"라고 설명하며, "단순 명쾌한 생활 신조, 협소화된 생활 양식을 설정하여 확실하고 예측 가능한 세계를 구축할 수 있다는 공상적 만능감을 품고 있다"고 말했다. 정신 분열증 환자가 인격 해체의 위기에 직면하여 강박 증상을 보이는 것은 내적 불확실감을 방어하기 위한 기제로 볼 수 있다. 심리적 측면에서 강박적 행동 패턴은 무력감과 자기 불확실성을 극복하려는 시도로 여겨진다.

하지만 자폐 스펙트럼을 가진 사람이 강박장애를 동반하는 경우가 많다는 보고가 있어, 심리적 요인만으로 강박장애가 발병하는 것은 아니다. 뇌의 특정 부위에서 세로토닌 농도가 높아지면 강박 증상이 심해지는 것이 확인되었으며, 현재는 강박장애를 뇌 자체의 생물학적 병태로 보는 것이 주류 학설이다.

3.1. 생물학적 요인

연구 결과 강박장애는 생물학적인 기제(機制)가 관여하고 있다고 알려져 있다. 강박장애는 두뇌의 신경전달물질 중 ‘세로토닌’이 충분히 공급되지 못해서 발생하기도 하고, 뇌의 전두엽과 기저핵 부위를 잇는 신경망의 기능에 이상이 있어서 나타나기도 한다. 세로토닌은 충동성, 공격성, 자살, 불안 등과 밀접한 관련이 있는 것으로 밝혀졌다.

영상 연구에 따르면 강박 장애 환자의 전두엽 및 대뇌 피질의 피질하 구조에서 차이점이 나타난다. 강박 장애 증상과 뇌의 특정 영역의 이상 사이에는 관련성이 있는 것으로 보이지만, 이러한 연관성은 명확하지 않다. 일부 강박 장애 환자는 뇌의 특정 영역에서 비정상적으로 높은 활동 수준을 보이거나 화학 물질인 세로토닌의 수치가 낮다. 세로토닌은 일부 신경 세포가 서로 소통하는 데 사용하는 신경 전달 물질이며, 여러 기능을 조절하고 감정, 기분, 기억 및 수면에 영향을 미치는 것으로 생각된다.

기능적 신경 영상은 증상 유발 중 안와전두피질(OFC), 좌측 배외측 전전두피질(dlPFC), 우측 전운동피질, 좌측 상부 상측두이랑, 바깥창백핵, 해마 및 우측 갈고리(uncus)에서 비정상적인 활동을 관찰했다. 좌측 꼬리핵, 후대상피질 및 상두정소엽에서도 약한 비정상 활동 초점이 발견되었다. 그러나 강박 장애의 기능적 신경 영상을 분석한 이전의 메타 분석에 따르면, 유일하게 일관된 기능적 신경 영상 소견은 안와이랑과 꼬리핵 머리 부분의 활동 증가였으며, 전대상피질(ACC) 활성 이상은 너무 일관성이 없었다.

강박 장애 환자는 양측 렌즈핵에서 회백질 부피가 증가하고, 꼬리핵까지 확장되며, 양측 등쪽 내측 전두이랑/전대상피질 이랑에서 회백질 부피가 감소하는 경향을 보인다. 강박 장애에서는 전방 정중선 신경로에서 백질 부피가 증가하고 부분적 이방성이 감소하는 현상이 관찰되었는데, 이는 섬유 교차 증가를 나타낼 수 있다.

도파민과 강박 장애 사이에는 복잡한 관계가 관찰되었다. 도파민 수용체 길항제로 작용하는 항정신병 약물은 일부 강박 장애를 개선할 수 있지만, 다른 경우에는 증상을 악화시키는 경우가 많다. 강박 장애 치료에 사용되는 저용량의 항정신병 약물은 자가수용체를 억제하여 전전두엽 피질에서 도파민의 방출을 실제로 증가시킬 수 있다. 더욱 복잡한 것은 암페타민의 효과, 강박 장애에서 관찰된 도파민 수송체 활성 감소, 선조체에서 낮은 수준의 D2 수용체 결합이다. 또한, 뇌심부 자극 후 측좌핵에서 도파민 방출 증가가 증상 개선과 관련이 있으며, 이는 선조체에서 도파민 방출 감소가 증상 생성에 역할을 한다는 것을 시사한다.

글루타메이트 신경전달의 이상은 강박 장애와 관련되어 있다. 뇌척수액 글루탐산 증가, 신경 영상 연구에서 관찰된 일관성이 덜한 이상, 일부 글루타메이트 약물(예: 글루타메이트 억제제인 릴루졸)의 효과와 같은 연구 결과는 글루타메이트가 강박 장애에 관련되어 있음을 시사한다.

3.2. 심리적 요인

강박장애는 심리적, 환경적 요인이 복합적으로 작용하여 발생하는 것으로 알려져 있다. 스트레스는 강박장애의 직접적인 원인은 아니지만, 강박 증상을 유발하거나 악화시키는 요인이 될 수 있다. 아동 학대 경험이나 스트레스 유발 사건 또한 위험 요인으로 작용한다.

강박장애 모델은 크게 두 가지 범주로 나뉜다.

* 집행 기능 결함 모델: 전두엽, 선조체, 시상 등의 뇌 구조 및 기능 이상에 기반한다.
* 기능 부전 조절 제어 모델: 주로 전대상피질(ACC), 내측 전전두피질(mPFC), 안와전두피질(OFC) 등의 기능 및 구조적 차이에 기반한다.

안와전두피질(OFC)의 기능 부전은 부적절한 행동 평가와 행동 제어 감소를 유발하고, 편도체 활성 변화는 과장된 공포와 부정적 자극에 대한 반응을 유발한다는 모델도 제시되었다.

강박 증상의 다양성을 구별하기 위한 연구도 진행되었다. 확인 의식과 관련된 증상에서는 미상핵과 ACC의 과잉 활동이, 오염 관련 증상에서는 피질 및 소뇌 영역의 활동 증가가 발견되었다. 침투적 사고의 내용 차이에 따른 뇌 영상 연구에서는 공격적인 사고와 금기 사고 간의 차이가 발견되었는데, 공격적 증상에서는 편도체, 복측 선조체, 복내측 전전두피질의 연결성이 증가하고, 성적 또는 종교적 침투적 사고에서는 복측 선조체와 섬엽 간의 연결성이 증가하는 것으로 나타났다.

정동 조절 부전이 강박 증상과 관련된다는 모델도 제시되었다. 강박장애 환자는 금전적 보상을 예상할 때 복측 선조체의 활성이 감소하고, 복측 선조체와 OFC 간의 기능적 연결성이 증가하는 경향을 보인다. 또한, 파블로프식 공포 소거 과제 수행 능력이 감소하고, 공포 자극에 대한 편도체의 과잉 반응과 긍정적 자극에 대한 편도체의 저반응을 보인다. 측좌핵 자극은 강박 관념과 강박 행동을 완화하는 효과가 있어 정동 조절 부전이 강박 증상 발생에 영향을 미친다는 것을 시사한다.

강박장애 환자는 강박 관념이나 강박 행동으로 인해 심신이 피폐해져 강박 증상을 유발하는 상황을 회피하려는 경향을 보인다. 이를 회피라고 하며, 이로 인해 생활 반경이 좁아지고 사회생활, 직장 생활, 학업 등에 어려움을 겪을 수 있다.

휩쓸림은 강박 행동이 자신에게만 국한되지 않고 가족이나 친구에게 간청하거나 강요하는 현상을 말한다. 주변 사람들이 환자의 강박 행동을 돕는 것은 환자의 병세를 유지하거나 악화시킬 수 있으므로 피해야 한다. 하지만 갑작스러운 중단은 환자에게 고통을 주고 증상을 악화시킬 수 있으므로 치료자와 가족이 상의하여 단계적으로 중단해야 한다.

강박장애는 정신 질환으로, 세균이나 바이러스에 의한 물리적 감염은 일어나지 않는다. 그러나 다른 강박장애 환자의 영향을 받아 새로운 증상이 나타나는 정신적 감염은 발생할 수 있다.

강박장애는 인종, 국적, 성별에 관계없이 발병하며, 전체 인구의 2-3% 정도가 강박장애를 겪는 것으로 추정된다. 20세 전후 청년기에 발병하는 경우가 많지만, 유년기나 장년기에 발병하는 경우도 있다. 개나 고양이와 같은 동물에게서도 털 고르기를 반복하는 강박 증상이 나타날 수 있다.

데이비드 베컴과 같은 유명인 중에도 강박장애를 가진 경우가 있으며, 이들은 겉으로 보기에 일상생활에 큰 영향을 받지 않는 것처럼 보일 수 있다.

강박장애 환자는 자신이 병을 앓고 있다는 것을 인지하고 있지만, 스스로 고치기 어렵다는 특징이 있다. 중증 환자를 제외하고는 사회생활에 지장이 없는 수준의 환자는 다른 사람에게 병을 숨기기 위해 의식적인 행동을 참기도 한다.

강박장애는 신경증의 일종이지만, 심리적, 환경적 요인보다는 대뇌 기저핵, 변연계 등 뇌의 특정 부위 장애나 세로토닌, 도파민 등 신경전달물질의 기능 이상이 발병 원인으로 유력하게 여겨진다. 스트레스가 많은 사건 후에 발병하기도 하지만, 대부분 특별한 계기 없이 서서히 발병한다.

성실하고 꼼꼼한 성격(강박 성격)을 가진 사람에게서 강박장애가 많이 나타나는 경향이 있다.

* 대뇌 기저핵 가설: 대뇌 기저핵 장애가 강박장애 발병과 관련이 있을 수 있다는 보고가 있다.
* 측두엽・변연계 가설: 반복적인 행동을 억제하는 뇌 기능에 이상이 생겨 강박 증상이 나타나며, 세로토닌 계통이 크게 관여한다는 보고가 있다.
* 전두엽 가설: 안와 전두 피질의 제어 기능 저하가 강박 증상을 유발한다는 모델이 제시되었다.

레온 살즈만에 따르면 강박 성격은 모든 것을 통제하려는 경향과 그것이 가능하다는 만능적인 자기상을 갖는 특징을 보인다. 강박 관념과 강박 행동은 자기 불신이라는 근원적인 불안을 방어하고 자기 완전성을 유지하기 위한 행동으로 해석된다. 정신 병리학자 카사하라는 강박증을 "인생의 불확실성, 예측 불가능성, 애매함에 대한 방어"라고 설명하며, "단순 명쾌한 생활 신조, 협소화된 생활 양식을 설정하여 확실하고 예측 가능한 세계를 구축할 수 있다는 공상적 만능감을 품고 있다"고 말했다. 정신 분열증 환자가 인격 해체의 위기에 직면하여 강박 증상을 보이는 것은 내적 불확실감을 방어하기 위한 기제로 볼 수 있다. 심리적 측면에서 강박적 행동 패턴은 무력감과 자기 불확실성을 극복하려는 시도로 여겨진다.

하지만 자폐 스펙트럼을 가진 사람이 강박장애를 동반하는 경우가 많다는 보고가 있어, 심리적 요인만으로 강박장애가 발병하는 것은 아니다. 뇌의 특정 부위에서 세로토닌 농도가 높아지면 강박 증상이 심해지는 것이 확인되었으며, 현재는 강박장애를 뇌 자체의 생물학적 병태로 보는 것이 주류 학설이다.

3.3. 기타

강박장애는 생물학적인 기제(機制)가 관여한다고 알려져 있다. 강박장애는 두뇌의 신경전달물질 중 ‘세로토닌’이 충분히 공급되지 못하거나, 뇌의 전두엽과 기저핵 부위를 잇는 신경망의 기능에 이상이 생겨서 나타나기도 한다. 세로토닌은 충동성, 공격성, 자살, 불안 등과 밀접한 관련이 있는 신경전달물질이다. 아직은 강박장애의 원인이 무엇인지 명확하게 설명하기는 어렵다. 스트레스는 강박장애의 원인은 아니지만, 강박장애를 유발시키는 요인이 될 수 있다.

원인은 정확히 알려져 있지 않지만, 환경적 요인과 유전적 요인이 작용하는 것으로 보인다. 위험 요인으로는 아동 학대 이력이나 스트레스 유발 사건 등이 있다.

강박 관념이나 강박 행위는 환자를 피폐하게 만들기 때문에, 환자는 강박 증상을 일으키는 상황을 피하려 하고, 이로 인해 생활 반경이 좁아지는 경우가 있다. 이를 회피라고 한다. 증상이 심해지면 집에 틀어박히거나, 매우 좁은 범위에서만 생활하게 될 수 있다. 회피는 강박 행위와 마찬가지로 환자의 사회생활을 저해하고, 직장 생활이나 학업을 지속하는 것을 어렵게 만든다.

강박 행위가 자기 자신의 행위로 끝나지 않고, 가족이나 친한 친구에게 간청하거나 강요하는 경우가 있는데, 이를 휩쓸림, 또는 휩쓸림형이라고 한다. 이로 인해 환자뿐만 아니라 주변 사람들도 강박 증상 대응에 지쳐버리는 경우가 있다. 휩쓸림처럼 주변 사람들이 환자의 강박 행위를 돕는 행위는 환자의 병세를 유지하거나 오히려 악화시키므로, 최대한 피해야 한다. 다만, 이를 갑자기 중단하는 것은 환자에게 고통이 크고, 일시적으로 증상이 악화될 수 있으므로, 환자와 치료자, 가족이 필요성에 대해 상의한 후, 단계적으로 휩쓸림을 중단해 나갈 필요가 있다.

강박 장애는 정신적인 질병이며, 박테리아나 바이러스 등의 병원체가 원인이 아니므로, 물리적으로 감염될 수는 없다. 그러나 다른 강박 장애 환자로부터 영향을 받아, 본래 자신이 가지고 있지 않던 다른 증상이 발병하는 정신적인 감염은 있을 수 있다.

강박장애는 인종이나 국적, 성별에 관계없이 발병하는 경향이 있다. 조사에 따르면 전체 인구의 2-3% 전후가 강박 장애로 추정된다.

20세 전후의 청년기에 발병하는 경우가 많다고 알려져 있지만, 유년기, 장년기에 발병하는 경우도 있기 때문에 청년기 특유의 질병이라고 단정할 수는 없다. 또한, 동물에서는 개나 고양이 등도 발병하여, 털 고르기를 빈번하게 반복하기도 한다.

데이비드 베컴과 같은 유명인 중에도 이러한 장애를 가진 경우가 있는데, 겉으로는 일상생활에 큰 영향이 없어 보이는 경우도 있다. 일반적으로 지장이 없는 경우는 "장애"가 아니다.

이 병의 환자의 특징은 다른 정신 질환과 달리 본인이 병을 자각하고 있다는 것이다. 본인도 알고 있지만, 고칠 수 없는 것이 이 병이라고 할 수 있다. 중증 환자를 제외하고 사회생활에 지장이 없는 수준의 환자는 밖에서는 다른 사람에게 병임을 들키지 않도록 의식도 남들 앞에서 참아가며 하지 않고 병을 숨긴다. 그리고 다른 사람에게 보일 걱정이 없는 집 안에서 증상을 숨기지 않고 드러내며 의식 행위를 마음껏 하는 경우가 많다고 보인다.

신경증의 한 유형이지만, 신경증의 원인으로 여겨지는 심인(심리적·환경적 원인)보다는 대뇌 기저핵, 변연계, 뇌 내 특정 부위의 장애, 세로토닌이나 도파민을 신경전달물질로 하는 신경계의 기능 이상이 추정되어 발병 메커니즘으로 유력하게 여겨지고 있다. 스트레스가 많은 사건 후에 발병하는 경우도 있지만, 대부분 특별한 계기 없이 서서히 발병한다.

또한, 원래 성실하고 꼼꼼한 등의 성격(강박 성격)을 가진 사람에게서 많이 나타나는 경향이 있다.

대뇌 기저핵 장애가 강박 장애 발병과 관련이 있을 가능성이 보고되고 있다. 인간은 반복할 필요가 없는 것에 대해 대뇌가 억제를 가하지만, 그것이 기능하지 않을 때 강박 증상이 나타나며, 세로토닌 계통이 크게 관여하고 있다는 보고가 있다. 안와 전두 피질이 가진 제어 기능이 저하되면 강박 증상이 나타난다는 모델이 제창되고 있다.

레온 살즈만은 강박 성격은 오늘날 가장 흔하게 나타나는 성격이며, 모든 것을 통제하려고 하고, 그것이 가능하다는 만능적인 자기상을 갖는다는 점이 특징이라고 지적했다. 강박이란, 같은 사고를 반복할 수밖에 없는 강박 관념과, 같은 행위를 반복할 수밖에 없는 강박 행동을 가리키지만, 이러한 증상의 배후에는 강박증 환자가 가진 자기 불신감이 관여하고 있다. 행위나 사고를 강박적으로 반복하여 완전을 기하는 것은 자기 불신이라는 근원적인 불안을 방어하고, 자기의 완전성을 유지하는 데 이어진다. 정신 병리학자 카사하라는 "인생에서의 불확실성, 예측 불가능성, 애매함에 대한 방어"라고 강박증을 파악하고, 그러한 불안에 대해 "단순 명쾌한 생활 신조, 협소화된 생활 양식을 설정하여 확실하고 예측 가능한 세계를 구축할 수 있다는 공상적 만능감을 품고 있다"고 말했다. 정신 분열증 환자가 인격 해체의 위기에 직면하여 적지 않게 강박 증상을 나타내는 것은, 착실하게 증가하는 내적 불확실감을 "강박"에 의해 방어하고 있다고 생각되며, 이 기제는 다양한 정신 질환에서 나타날 수 있다. 심리적 측면에서 본 강박적 행동 패턴은 무력감과 자기 불확실성을 극복하려는 시도로 여겨진다.

다만 자폐 스펙트럼을 가진 인물이 강박성 장애를 병발하기 쉽다는 보고가 있는 등, 위와 같은 심리적 메커니즘에 의해서만 강박성 장애가 발병하는 것은 아니다. 또한 세로토닌의 농도가 뇌의 특정 부위에서 높아지면 강박 증상이 강해지는 것이 확인되었으며, 강박성 장애는 뇌 자체의 생물학적 병태라고 파악하는 것이 현재의 주류 학설이다.

4. 증상

강박장애는 강박사고 또는 강박행동이 나타나는 것이 특징이다. 강박사고는 반복적이고 지속적인 사고, 충동, 이미지의 형태로 나타나며, 개인에게 침투적이고 원치 않는 방식으로 경험되어 불안이나 괴로움을 일으킨다. 강박행동은 강박사고에 대한 반응이거나 엄격한 규칙에 따라 수행되는 반복적인 행동 또는 정신적인 행위이다.

강박행동은 불안감이나 괴로움을 예방하거나 감소시키고, 두려운 사건이나 상황을 방지하려는 목적으로 수행되지만, 실제로는 그 대상과 현실적인 방식으로 연결되지 않거나 과도하다.

강박사고나 강박행위는 하루 1시간 이상 소요되거나 일상생활, 직업, 학업, 사회적 관계에 상당한 지장을 초래한다. 이러한 증상은 물질의 생리적 효과나 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니어야 한다.

강박장애는 다양한 증상으로 나타나며, 예일-브라운 강박 증상 척도(Y-BOCS)에서는 13개의 증상 범주를 정의하고 있다. 이러한 증상은 대칭, 금지된 생각, 청결, 저장의 4가지 요인으로 그룹화할 수 있다.

강박장애의 평균 발병 연령은 25세 미만이며, 남성과 여성 간에 차이가 있을 수 있다. 조기 발병은 더 심각한 증상과 관련이 있을 수 있지만, 모든 연구에서 일관된 결과가 나타나는 것은 아니다. 주의력 결핍 과잉 행동 장애(ADHD)나 자폐 스펙트럼 장애(ASD)와 같은 다른 정신 질환과 함께 나타날 수 있다. 강박 증상은 스트레스에 의해 악화되는 경향이 있다.

대부분의 강박장애 환자는 자신의 강박 증상이 비합리적이라는 것을 인지하고 있지만, 강박사고나 강박행동을 멈추기 어렵다고 느낀다.

강박 증상의 구체적인 내용은 개인마다 다를 수 있지만, 일반적으로 다음과 같은 유형으로 분류할 수 있다.

4.1. 강박 사고

강박 사고는 반복적이고 지속적인 사고, 충동, 이미지의 형태로 나타나며, 이는 개인에게 침투적이고 원치 않는 방식으로 경험된다. 대부분 현저한 불안이나 괴로움을 일으킨다. 이러한 강박 사고는 단순히 실생활 문제에 대한 과도한 걱정이 아니며, 이를 경험하는 사람은 이를 무시하거나 억압하려 하거나, 다른 생각이나 행동(강박 행동)을 통해 중화시키려고 노력한다. 강박 사고를 겪는 사람은 이것이 자신의 마음에서 비롯된 것이며 외부에서 강제된 것이 아님을 인지한다.

강박 관념은 무시하거나 직면하려는 노력에도 불구하고 반복되고 지속되는 스트레스 유발 사고이다. 강박 장애 환자는 강박 관념과 관련된 불안을 해소하기 위해 종종 과제나 강박 행위를 수행한다. 초기 강박 관념은 명확성과 생생함이 다양하며, 비교적 모호한 강박 관념은 삶의 불균형이 지속되는 동안 정상적으로 진행될 수 없다는 믿음과 함께 전반적인 혼란이나 긴장감을 수반할 수 있다. 더 강렬한 강박 관념은 가까운 가족이나 친구가 죽는다는 생각이나 이미지에 대한 집착, 또는 관계의 정당성과 관련된 침투적인 생각일 수 있다.

다른 강박 관념은 신, 악마 또는 질병과 같이 자신 이외의 사람이나 사물이 환자 또는 환자가 소중히 여기는 사람이나 사물을 해칠 가능성에 관한 것이다. 다른 강박 장애 환자는 신체에서 발산되는 보이지 않는 돌출부의 감각을 경험하거나 무생물에 영혼이 깃든 듯한 느낌을 받을 수 있다. 또 다른 흔한 강박 관념은 결벽증으로, 도덕적 또는 종교적 문제에 대한 병적인 죄책감/불안이다. 결벽증에서 개인의 강박 관념은 악한 사람에 대한 두려움이나 죄에 대한 신의 보복에 대한 두려움과 같은 도덕적 또는 종교적 두려움에 집중된다. 결벽증은 오염과 미생물에 대한 병적인 공포와 또 다른 흔한 강박 관념 주제이다.

일부 강박 장애 환자는 "낯선 사람, 지인, 부모, 자녀, 가족 구성원, 친구, 동료, 동물 및 종교적 인물"과의 "키스, 접촉, 애무, 구강 성교, 항문 성교, 성교, 근친상간 및 강간"에 대한 침투적인 생각이나 이미지를 포함할 수 있는 성적 강박 관념을 경험할 수 있으며, 연령에 관계없이 사람들과의 이성애 또는 동성애 접촉을 포함할 수 있다. 다른 침투적인 생각이나 이미지와 마찬가지로, 일부 불안한 성적 생각은 때때로 정상적이지만, 강박 장애 환자는 그러한 생각에 특별한 의미를 부여할 수 있다. 예를 들어, 성적 지향에 대한 강박적인 두려움은 영향을 받은 개인과 주변 사람들에게 성 정체성의 위기로 나타날 수 있다. 또한, 강박 장애를 동반하는 의심은 문제적인 생각에 따라 행동할 수 있는지에 대한 불확실성으로 이어져 자기 비판이나 자기 혐오를 초래한다.

강박 장애 환자 대부분은 자신의 생각이 현실과 일치하지 않는다는 것을 이해하지만, 이러한 생각이 옳거나 현실적인 것처럼 행동해야 한다고 느낀다.

강박 증상은 스트레스에 의해 악화되는 경향이 있다. (스트레스 관리 참조)

* 강박 관념(Obsessions)이란, 본인의 의지와 관계없이 머릿속에 떠오르는 불쾌감이나 불안감을 유발하는 관념(침투 사고)을 가리킨다. 강박 관념의 내용이 현실이 되는 일은 없으며, 사실인 것도 아니다. 강박 관념의 내용은 대부분 일반 사람들에게서도 나타나는 것이지만, 일반인들은 그것을 크게 신경 쓰지 않고 넘어갈 수 있는 데 반해, 강박성 장애 환자의 경우에는 이것이 강하게 느껴지거나 오래 지속되기 때문에 강한 고통을 느낀다. 단어, 숫자와 같이 그 자체로는 별 의미가 없는 것이 집요하게 떠오르는 경우도 있다.

대부분의 환자는 자신의 강박 증상이 기이하거나 부조리하다는 것을 알기 때문에 남몰래 고민하거나 수치심을 느끼는 경우가 많다. 또한, 강박 관념의 내용에 따라 죄의식을 느끼는 경우도 있다.

강박 증상의 내용에는 개인차가 있으며, 인간이 갖는 온갖 걱정이 요인이 될 수 있다. 그러나 비교적 자주 보이는 특징적인 증상이 있기 때문에 아래에 제시한다. 이러한 증상에 대해서도 환자 자신의 대처 방식(강박 행동)은 다르며, 한 명의 환자가 여러 강박 증상을 가질 수도 있다.

* 불결 공포·세척 강박
* 확인 행위
* 가해 공포
* 피해 공포
* 자살 공포
* 질병 공포
* 징크스 공포
* 불완전 공포
* 보존 강박 (강박적 호딩)
* 숫자 암송 강박
* 공포 강박
* 성적인 강박 관념

이 외에도 사소하거나 시시한 일, 신경 써도 어쩔 수 없는 일들을 자신과 타인 모두가 인정하는 상태에 있어도, 이것에 사로잡혀(강박 관념) 그 고통을 피하기 위해 생활에 지장이 생길 정도로 과도하게 확인하거나 추궁을 한다(강박 행위).

4.2. 강박 행동

강박 행동은 강박 사고에 대한 반응으로 나타나거나 엄격한 규칙에 따라 수행되는 반복적인 행동이다. 여기에는 손 씻기, 정리정돈, 확인하기와 같은 외적인 행동뿐만 아니라 기도하기, 숫자 세기, 속으로 단어 반복하기와 같은 정신적인 행위도 포함된다. 이러한 행동은 불안감이나 괴로움을 줄이거나, 두려운 사건이나 상황을 방지하기 위한 목적이지만, 실제로는 그 대상과 현실적인 연결이 없거나 과도한 경우가 많다. 어린 아동의 경우에는 이러한 행동의 목적을 명확하게 인식하지 못할 수도 있다.

강박 장애를 가진 사람들은 다음과 같은 행동을 하는 경향이 있다.

* 강박적인 씻기 행동: 오염에 대한 불안감이나 먼지, 세균에 대한 염려 때문에 과도하게 손을 씻거나 샤워를 하는 행동이다. 죽음이나 질병에 대한 두려움에서 비롯된 예방적 행위일 수도 있고, '이미 오염되었다'는 불안감에서 벗어나기 위한 행동일 수도 있다.
* 강박적인 확인 행동: 실수나 사고를 방지하기 위해 문 잠금, 가스레인지 확인 등을 반복하는 행동이다.
* 강박적인 정리정돈: 물건의 위치나 대칭에 대한 강박적인 욕구로 인해 물건을 항상 반듯하게 정리하는 행동이다. 완벽주의적인 성향과 관련이 깊다.
* 강박적인 지연 행동: 양치질이나 목욕 등에 지나치게 많은 시간을 소모하는 행동이다.
* 강박적인 수집 행동: 쓸모없는 물건에 대한 집착으로 인해 물건을 버리지 못하고 모아두는 행동이다.

강박 장애는 다양한 증상으로 나타나며, 예일-브라운 강박 증상 척도(Y-BOCS)에서는 13개의 증상 범주를 정의하고 있다. 이러한 증상은 대칭, 금지된 생각, 청결, 저장의 4가지 요인으로 그룹화할 수 있다.

강박 장애의 평균 발병 연령은 25세 미만이며, 남성과 여성 간에 차이가 있을 수 있다. 조기 발병은 더 심각한 증상과 관련이 있을 수 있지만, 모든 연구에서 일관된 결과가 나타나는 것은 아니다.

강박 장애의 하위 유형에 따라 특정 인지 기능의 차이가 나타날 수 있으며, 치료 반응에도 차이가 있을 수 있다.

강박 장애는 주의력 결핍 과잉 행동 장애(ADHD)나 자폐 스펙트럼 장애(ASD)와 같은 다른 정신 질환과 함께 나타날 수 있다.

강박 장애를 가진 일부 사람들은 강박적인 생각에서 비롯되는 불안을 완화하기 위해 강박 행동을 한다. 과도한 피부 뜯기, 머리카락 뽑기, 손톱 물어뜯기 등도 강박-충동 스펙트럼에 속한다. 강박 행동은 기억 불신과 관련될 수 있다.

일반적인 강박 행동에는 손 씻기, 청소, 확인, 반복, 정리정돈, 안심 요구 등이 있다. 강박 행동은 습관과 구별되며, 강박 행동은 삶을 방해하는 경향이 있다. 강박 행동은 틱이나 상동적 움직임과 구별될 수 있지만, 때로는 구별하기 어려울 수 있다.

강박 행동은 일시적인 안도감을 주지만, 침투적인 생각은 다시 돌아온다. 강박 행동은 피부염과 같은 부작용을 일으킬 수 있다.

인지 행동 치료(CBT)에서는 강박 행동을 하지 않음으로써 침투적인 생각을 극복하도록 돕는다. 습관 반전 훈련과 같은 행동적 개입도 강박 행동 치료에 권장된다.

강박 증상은 스트레스에 의해 악화되는 경향이 있다. 강박 관념은 불쾌감이나 불안감을 유발하는 생각이며, 강박 행동은 강박 관념을 없애기 위한 행동이다. 강박 증상의 내용은 개인마다 다르지만, 불결 공포, 확인 행위, 가해 공포, 피해 공포, 자살 공포, 질병 공포, 징크스 공포, 불완전 공포, 보존 강박, 숫자 암송 강박, 공포 강박, 성적인 강박 관념 등이 흔하게 나타난다.

4.3. 기타 증상

강박사고는 반복적이고 지속적인 사고, 충동 및 이미지로 나타나며, 이는 침투적이고 원치 않는 방식으로 경험되어 대부분 불안이나 괴로움을 일으킨다. 강박사고의 내용은 단순한 실생활 문제에 대한 과도한 걱정이 아니며, 이를 경험하는 사람은 무시하거나 억압하려 하거나, 다른 생각이나 행동(강박행동)으로 중화시키려 한다. 스스로 이러한 것들이 자기 마음의 산물이며 외부에서 강제된 것이 아님을 인식한다.

강박행동에는 손 씻기, 정리정돈, 확인하기와 같은 반복적인 행동과 기도하기, 숫자 세기, 속으로 단어 반복하기 등 정신적인 행위가 포함된다. 이는 강박사고에 대한 반응 또는 엄격한 규칙에 따라 수행되며, 불안감이나 괴로움을 줄이거나 두려운 사건을 방지하려는 목적이지만, 현실적으로 연결되지 않거나 과도하다.

강박증상은 물질의 생리적 효과나 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니어야 한다.

강박장애는 매우 다양한 증상으로 나타날 수 있으며, 특정 증상군은 함께 발생하는 경향이 있다. 예일-브라운 강박 증상 척도(Y-BOCS)는 13개의 미리 정의된 증상 범주를 가지고 있으며, 이는 3~5개의 그룹으로 나뉜다. 메타 분석적 검토 결과, 대칭 요인, 금지된 생각 요인, 청결 요인 및 저장 요인이라는 4가지 요인 그룹 구조가 가장 신뢰할 수 있는 것으로 나타났다.

강박 증상은 스트레스에 의해 악화되는 경향이 있다.

강박 관념은 본인의 의지와 관계없이 떠오르는 불쾌감이나 불안감을 유발하는 관념(침투 사고)으로, 그 내용이 현실이 되는 일은 없으며 사실도 아니다. 강박 행동은 불쾌한 강박 관념을 없애기 위한 행동으로, 비합리적이지만 멈추면 불안이나 불쾌감이 따르기 때문에 쉽게 멈출 수 없다.

대부분의 환자는 자신의 강박 증상이 기이하거나 부조리하다는 것을 알기 때문에 남몰래 고민하거나 수치심을 느끼며, 강박 관념의 내용에 따라 죄의식을 느끼기도 한다.

강박 증상의 내용은 개인차가 크지만, 비교적 자주 보이는 특징적인 증상은 다음과 같다.

* 불결 공포·세척 강박: 결벽증이라고도 하며, 손이나 몸의 오염이 신경 쓰여 반복해서 씻거나, 샤워나 목욕을 반복한다. 심한 경우 손 습진이 발생하기도 한다.
* 확인 행위: 확인 강박이라고도 하며, 외출이나 취침 시 열쇠, 가스 잠금, 창문 등을 반복해서 확인한다.
* 가해 공포: 자신의 부주의로 타인에게 해를 끼치는 것을 두려워하며, 확인을 위해 그 장소로 돌아가거나 경찰에 전화하기도 한다.
* 피해 공포: 자신이나 다른 것에 의해 해를 입는 것을 두려워하며, 날카로운 것을 피하는 등의 행동을 보인다.
* 자살 공포: 자신이 자살할 것을 두려워한다.
* 질병 공포: 질병 공포증이라고도 하며, 중병이나 HIV 바이러스 감염 등을 두려워한다.
* 징크스 공포: 징크스 강박이라고도 하며, 종교적, 사회적으로 부도덕한 행위를 두려워하거나, 특정 행위를 하지 않으면 불행이 온다고 믿는다.
* 불완전 공포: 불완전 강박이라고도 하며, 물건을 질서 있게 정돈하거나 대칭을 유지해야 안심하며, 특정 순서를 지켜야 불안하지 않다.
* 보존 강박 ([[강박적 호딩]]): 불필요한 물건을 버리지 못하고 쌓아두며, 쓰레기 집이 되기도 한다.
* 숫자 암송 강박: 불길한 숫자나 집착하는 숫자를 피하거나 반복한다. (예: 숫자 4는 "죽음"을 연상시켜 피함)
* 공포 강박: 특정 공포, 단어, 사건을 입 밖에 내면 무서운 일이 일어날 것이라고 생각한다.
* 성적인 강박 관념: 동성애, 근친상간 등 원치 않는 성적인 이미지가 떠오른다. (HOCD라고도 함)

이 외에도 사소한 일에 사로잡혀(강박 관념) 생활에 지장이 생길 정도로 과도하게 확인하거나 추궁하는(강박 행위) 증상이 나타날 수 있다.

5. 치료

강박장애는 심리적인 문제인지, 뇌의 이상과 관련된 문제인지 명확하게 밝혀지지 않았기 때문에, 정신건강의학과 전문의나 임상심리사 등 의료 전문가의 진단이 우선되어야 한다. 강박장애를 극복하기 위해서는 지속적인 치료 과정이 필요하며, 정확한 행동 평가와 조기 중재가 효과적이다.

강박장애 치료법으로는 크게 약물치료와 행동지원이 있으며, 이 두 가지를 병행하는 것이 더 효과적일 수 있다는 견해가 있다. 강박 장애는 유전적 요인이 일부 작용하는 것으로 보이며, 일란성 쌍둥이가 이란성 쌍둥이보다 더 자주 영향을 받는 경향이 있다. 또한, 강박 장애 환자는 대조군보다 같은 질환을 가진 직계 가족이 있을 가능성이 높다. 특히 소아기에 강박 장애가 발병하는 경우, 성인기에 발병하는 경우보다 가족력이 더 강하게 나타난다. 연구에 따르면 유전적 요인은 강박 장애로 진단받은 아동의 강박 증상 변동성의 45~65%를 차지한다.

인지 행동 치료(CBT)와 정신과 약물은 강박 장애의 주요 치료법이다.

정신 외과 수술은 다른 치료법으로 호전되지 않는 사람들에게 마지막 수단으로 사용될 수 있다. 심부 뇌 자극술과 미주 신경 자극술은 뇌 조직을 파괴할 필요가 없는 가능한 수술적 선택 사항이다.

5.1. 인지 행동 치료 (CBT)

강박장애를 극복하는 방법으로는 크게 약물치료와 행동지원이 있다. 일반적으로 이 두 가지를 병행하는 것이 치료 효과가 더 좋다고 알려져 있다. 행동지원은 자신의 생각이나 불안과 같은 감정을 변화시키기 위한 방법으로, 여러 단계로 나누어 시행할 수 있다.

* 1단계: 자신의 강박사고나 강박행동을 정확히 파악하고 변화시키는 방법을 배운다.
* 2단계: 강박사고로 인해 발생하는 불편함을 가라앉히는 방법과 강박행동을 줄이는 방법을 배운다.

강박사고와 강박행동을 줄이는 데 가장 효과적이라고 알려진 방법은 노출 및 반응 방지법(ERP)이다. 노출 및 반응 방지법은 두려워하는 대상이나 상황에 직접적으로 자신을 노출시키고(노출), 그로 인해 발생하는 강박행동을 참는(반응방지) 행동지원 방법이다.

예를 들어, 세균 오염을 두려워하는 사람에게 더러워 보이는 문손잡이를 만지게 하고(노출), 일정 시간 동안 손을 씻지 못하게 하는 것이다(반응 방지). 이러한 과정을 통해 불안이 점차적으로 줄어들고, 강박행동 없이도 괜찮다는 것을 경험하게 된다.

ERP는 강박장애에 가장 효과적인 치료법으로 널리 알려져 있지만, 모든 환자에게 효과가 있는 것은 아니며, 일부 환자들은 치료를 중단하기도 한다.

최근에는 원격 기술을 활용한 CBT나 스마트폰 앱을 이용한 치료법도 개발되어, 치료 접근성이 높아지고 있다.

수용전념치료(ACT) 또한 강박장애 치료에 효과적인 것으로 알려져 있다. ACT는 불쾌한 생각이나 감정에 과도하게 반응하지 않고, 가치 있는 행동을 하도록 돕는 치료법이다.

추론 기반 치료(IBT)는 강박장애 환자가 상상 속의 가능성을 현실과 혼동하는 '추론적 혼란'을 겪는다는 점에 착안한 치료법이다. IBT는 환자가 자신의 감각을 신뢰하고 현실과 올바르게 관계 맺도록 돕는다.

정신역동 치료나 정신분석과 같은 다른 형태의 심리 치료는 강박장애의 일부 측면을 관리하는 데 도움이 될 수 있지만, 핵심 증상을 다루는 데에는 효과가 제한적이라는 연구 결과가 있다.

영국 국립 보건 임상 연구소(NICE)는 성인 강박장애의 초기 치료로 낮은 강도의 심리 치료(개인 CBT/ERP 셀프 헬프, 전화 CBT/ERP, 그룹 CBT/ERP)를 제안하고, 중간 정도의 강박장애에는 SSRI 또는 더 강도 높은 CBT/ERP를, 심각한 경우에는 SSRI와 CBT/ERP 병행을 권고한다. 아동 청소년의 경우에는 경증에는 가이드가 제공되는 셀프 헬프를, 중증에서 심각한 경우에는 CBT/ERP를 제안한다.

CBT에서는 노출과 의례 방해를 조합한 Exposure and response prevention^영어(ERP)이 사용된다. 노출은 불안이나 불쾌감을 유발하는 상황에 의도적으로 자신을 노출시키는 것이고, 의례 방해는 불안이나 불쾌감이 발생해도 강박 행위를 하지 않는 것이다. 치료자는 환자가 "시간이 지나면 불안이나 불쾌감이 자연스럽게 줄어든다", "강박 행위를 하지 않아도 두려워하는 일은 일어나지 않는다", "강박 관념은 실제로는 신경 쓸 필요가 없다"는 것을 체감하도록 돕는다.

치료자가 먼저 노출과 의례 방해를 실제로 해 보이는 모델링 기법도 유용하다. 또한, 강박 행위를 그만두면 얻을 수 있는 이익을 인식하도록 돕는 등, 치료 동기를 유지하는 것도 중요하다. 강박 관념이 강한 경우에는 약물 치료와 병행하는 것이 더 효과적일 수 있다.

불쾌한 단어가 반복되는 유형의 강박 관념은 행동 치료가 어렵기 때문에, 강박 관념의 내용을 현실적으로 재해석하거나, 강박 관념을 그대로 두는 치료 방법이 효과적이다.

강박 관념이나 강박 행위가 언제 일어나기 쉬운지, 또는 어려운지를 파악하여 조절 가능성을 높이는 것도 중요하다. 또한, 환자가 강박 행위를 하지 않거나 활기차게 지낼 때 칭찬을 통해 자기 긍정감을 높이고, 강박과 관련 없는 소통을 늘리거나, 환자의 좋은 점을 인정하여 자존감을 높이는 관계 맺음도 효과가 있을 수 있다. 강박 행위의 횟수나 시간이 줄어들었을 때, 사소한 변화라도 간과하지 않고 환자의 노력을 인정하는 것이 중요하다.

5.2. 약물 치료

여러 약물들은 증상 경험이 없는 환자에게도 강박장애를 유발할 수 있다. 정신질환 진단 및 통계 편람 2013년판(DSM-5)에는 약물 유발 강박장애(drug-induced OCD)를 포함하는 새로운 장이 추가되었다.

올란자핀(olanzapine) 혹은 지프렉사(Zyprexa)와 같은 비정형성 항정신병약(제2세대 항정신병약)은 환자에게서 새로운 강박장애를 유발한다고 증명되었다.

강박장애 극복 방안으로는 크게 약물치료와 행동지원이 있다. 두 가지를 병행하는 것이 치료 효과가 더 좋을 수 있다는 견해가 있다. 뇌의 세로토닌을 조절하도록 개발된 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 중 플루옥세틴, 설트랄린, 에스시탈로프람은 항우울제로 알려져 있지만, 뇌에서 세로토닌 기능을 정상화시켜 강박장애 치료에 효과가 있다. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제는 여러 종류가 있으며, 개인의 체질에 따라 약물 선택과 용량이 조절되어야 하므로 전문가와 상의해야 한다. 약물치료는 적어도 몇 주 혹은 몇 달이 지나야 효과가 나타난다.

도파민과 강박 장애 사이에는 복잡한 관계가 있다. 도파민 수용체 길항제로 작용하는 항정신병 약물은 일부 강박 장애를 개선할 수 있지만, 다른 경우에는 증상을 악화시키기도 한다. 강박 장애 치료에 사용되는 저용량 항정신병 약물은 자가수용체를 억제하여 전전두엽 피질에서 도파민 방출을 실제로 증가시킬 수 있다.

강박 장애 치료에 가장 자주 사용되는 약물은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)와 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI)를 포함한 항우울제이다. 설트랄린과 플루옥세틴은 소아 및 청소년의 강박 장애 치료에 효과적이다.

클로미프라민은 삼환계 항우울제 계열의 약물로 SSRI만큼 효과가 있는 것으로 보이지만 부작용 발생률이 더 높다.

2006년 영국 국립보건임상연구원(NICE) 지침은 치료 저항성 강박 장애에 대한 보조적인 2세대(비정형) 항정신병 약물을 권장했다. 비정형 항정신병 약물은 단독으로 사용할 때는 유용하지 않으며, 1세대 항정신병 약물 사용을 뒷받침하는 증거는 없다. 특히 강박 장애 치료와 관련하여 리스페리돈에 대한 잠정적인 증거가 있으며, 올란자핀에 대한 증거는 불충분하다. 퀘티아핀은 1차 결과와 관련하여 위약보다 더 나은 효과를 보이지 않았지만, Y-BOCS 점수 측면에서는 작은 효과가 발견되었다.

일본에서는 강박 관념을 억제하는 세로토닌 계열에 작용하는 항우울제로 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)인 염산 파록세틴, 말레산 플루복사민, 염산 설트랄린 또는 삼환계 항우울제인 염산 클로미프라민 등이 사용된다.

5.3. 기타 치료

강박장애는 약물치료와 행동지원을 병행하는 것이 효과적이라는 견해가 있다. 인지 행동 치료(CBT) 기술 중 하나인 노출 및 반응 방지 치료(ERP)는 강박적인 생각과 두려움을 유발하는 상황에 의도적으로 노출시키고, 강박 행위를 하지 않도록 하는 치료법이다. 이 방법은 환자가 불안을 견디는 능력을 키워주며, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 등의 약물 치료가 효과가 없을 때 추가적인 치료법으로 사용된다. ERP는 강력한 증거 기반을 가진 효과적인 치료법으로 간주되지만, 일부 연구자들은 그 효과에 의문을 제기하기도 한다.

최근에는 원격 기술을 활용한 CBT나 스마트폰 중재 치료도 개발되어 치료 접근성이 높아지고 있다. 수용전념치료(ACT)는 수용과 마음챙김 전략을 통해 불쾌한 생각과 감정에 과도하게 반응하지 않고 가치 있는 행동을 하도록 돕는 치료법으로, 강박장애에도 효과가 있는 것으로 밝혀졌다. 추론 기반 치료(IBT)는 강박적 사고가 현실과 상상된 가능성을 혼동하는 '추론적 혼란'에서 비롯된다고 보고, 감각을 신뢰하도록 돕는 인지 치료의 한 형태이다.

정신역동 및 정신분석과 같은 다른 형태의 정신 요법은 강박장애의 일부 측면 관리에 도움이 될 수 있지만, 핵심 증상 치료 효과에 대한 과학적 근거는 부족하다. 신체 반복 행동(BFRB)의 경우, 습관 반전 훈련 등이 권장된다.

심한 강박장애의 경우, 심리 치료와 정신과 약물 치료를 병행하는 것이 더 효과적일 수 있다. 전기 충격 요법(ECT)이나 경두개 자기 자극도 일부 난치성인 경우에 효과가 있을 수 있다.

정신 외과 수술은 다른 치료법으로 호전되지 않는 환자들에게 마지막 수단으로 사용될 수 있다. 심부 뇌 자극술과 미주 신경 자극술은 뇌 조직 파괴 없이 가능한 수술적 선택 사항이다.

영국 국립 보건 임상 연구소(NICE)는 성인 강박장애의 초기 개입으로 낮은 강도의 심리 치료를 제안하고, 중간 정도의 강박장애에는 SSRI 또는 더 강도 높은 CBT/ERP를, 심각한 경우에는 SSRI와 CBT/ERP 병행을 제안한다. 아동 청소년의 경우, 경미한 경우에는 가이드가 제공되는 셀프 헬프를, 중증에서 심각한 경우에는 CBT/ERP를 제안한다.

한방약으로 시호가룡골모려탕 등도 증상에 따라 효과가 있는 경우가 있다. 강박장애 환자의 약 10%는 치료 후 악화되기도 하는데, 이 경우 뇌신경외과 치료나 뇌심부 자극술(DBS)이 시행되기도 한다.

실로시빈이 중증 강박장애에 유용하다는 연구 결과도 있으며, NMDA형 글루탐산 수용체 길항제가 치료 효과를 가질 수 있다는 예측도 있다. 미노사이클린과 SSRI 병용 임상 시험에서 긍정적인 결과가 보고되기도 했다. 이노시톨은 공황 장애나 강박장애 증상 완화에 효과가 있다는 보고가 있다.

5.4. 아동 및 청소년 강박 장애 치료

강박장애를 겪는 아동 및 청소년은 약물치료와 행동지원을 병행하는 것이 효과적일 수 있다는 견해가 있다. 소아 강박 장애는 어린이의 약 1~2%에게 영향을 미치며, 가족력이 높은 질환으로 알려져 있다.

어린이 예일-브라운 강박 척도(CY-BOCS)는 소아 강박 장애 평가의 표준 척도이다. 긍정적인 치료 반응은 CY-BOCS 총점의 25% 감소로, 진단적 관해는 총 심각도 점수의 45%-50% 감소(또는 점수 <15)와 관련이 있다.

인지 행동 치료(CBT)는 소아 강박 장애의 경증에서 중등도 사례에 대한 1차 치료법이며, 중등도에서 중증 사례에는 약물 치료와 CBT를 병행하는 것이 권장된다. 세로토닌 재흡수 억제제(SRIs)는 소아 강박 장애의 1차 약물이다.

가족 참여는 치료 성공에 중요한 역할을 하며, 부모의 개입은 강박적인 반응 대신 적절한 행동을 보이는 아동에게 긍정적인 강화를 제공하기도 한다. 가족 중심 개별 CBT는 아동 및 청소년 강박 장애 환자를 위한 주요 심리 사회적 치료법 중 하나로 자리 잡았다.

임상 시험 결과 강박 장애를 겪는 아동 및 청소년은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 단독 사용보다는 CBT와 SSRI를 병용하거나 CBT 단독 치료를 시작해야 하는 것으로 나타났다.

영국 국립 보건 임상 연구소(NICE)는 아동 청소년의 강박 장애에 대한 초기 개입으로, 경미한 경우에는 가이드가 제공되는 셀프 헬프를 제안하고, 중증에서 심각한 경우에는 CBT/ERP를 제안해야 한다고 권고한다. 이러한 심리 치료가 효과를 보이지 않는 경우에는 SSRI가 선택 사항이 될 수 있지만, 자살 위험 증가가 지적되므로 부작용을 주의 깊게 관찰해야 한다.

6. 한국 사회와 강박 장애

강박장애를 겪지 않았거나 잘 모르는 사람은 강박장애 환자의 생각이나 행동을 이해하기 어렵고, 확인 요청을 받으면 귀찮아질 수 있다. 그러나 환자의 행동은 절대 고의가 아니므로 비난하거나 꾸짖지 말고, 저항하려는 노력을 격려해야 한다. 환자를 안심시키면 일시적으로는 편안해지지만, 시간이 지나면 강박적인 염려가 심하게 되살아나므로 장기적으로는 좋지 않다. 주변 사람들은 환자를 무조건 안심시키기보다 강박장애를 극복하도록 지원해야 한다. 가족 간 상의를 통해 서로 지킬 수 있는 약속을 함께 생각해 볼 수도 있다.