사시 (눈)

3. 증상

사시가 있는 사람을 보면 눈이 나란히 정렬되지 않은 것을 알 수 있다. 사시 정도가 심하면 눈에 잘 띄지만, 정도가 약하거나 간헐적인 사시는 알아차리기 어려울 수 있다. 안과 전문의는 가림 검사 등 여러 검사를 통해 사시 여부와 정도를 정확히 진단할 수 있다.

사시는 다운 증후군, 로이 디에츠 증후군, 뇌성 마비, 에드워드 증후군과 같은 질환과 함께 나타나기도 한다.

사시의 주요 증상으로는 복시(사물이 둘로 보이는 현상)와 안정 피로(안구 피로)가 있다. 복시를 피하려고 뇌가 한쪽 눈의 정보를 받아들이지 않는 억제 현상이 나타날 수 있다. 억제가 일어나면 미세한 깊이 인식 능력 저하 외에는 특별한 증상을 느끼지 못할 수도 있다. 특히 태어날 때부터 혹은 어린 시절에 사시가 있었던 사람은 한쪽 눈만으로 얻는 정보를 이용해 깊이나 거리를 파악하는 데 익숙해져 불편함을 못 느낄 수 있다. 그러나 한쪽 눈에만 지속적으로 사시가 나타나 억제가 계속되면, 특히 어린이의 경우 시력 발달이 저해되어 약시가 발생할 위험이 커진다. 이를 사시 약시라고도 한다.

사시 각도가 작거나 간헐적으로 나타나는 경우 오히려 시각적인 불편 증상을 더 많이 유발할 수 있다. 두통이나 안구 피로 외에도 편하게 글을 읽기 어렵거나, 읽을 때 쉽게 피로해지고, 시야가 불안정하거나 떨리는 느낌을 받을 수 있다.

눈의 정렬이 바르지 않아 외관상 문제뿐 아니라, 두 눈의 양안시차를 이용해 입체시(원근감)를 느끼기 어려워진다. 입체시 기능은 보통 생후 2개월에서 2세 사이에 발달하는데, 이 시기에 지속적인 사시가 있으면 나중에 수술로 눈의 위치를 바로잡아도 입체시 기능을 얻기 어려울 수 있다. (드물지만 성인이 되어 입체시 기능을 얻는 경우도 있다.)

원래 사람은 두 눈으로 사물을 보며 입체시를 하지만, 사시로 인해 양안시 기능이 없으면 주로 사용하는 눈(주시안)이 양쪽 눈의 역할을 모두 하게 된다. 이로 인해 주시안에 부담이 커지고, 다른 쪽 눈(비주시안)의 영상은 뇌에서 혼란을 일으키므로 억제되어 잘 사용되지 않는다. 정상적인 양안시 상태에서는 두 눈이 시각 정보를 거의 동등하게 받아들이지만, 한쪽 눈에 사시가 있으면 주시안이 더 많은 역할을(예: 70%) 담당하게 된다.

사시가 있는 사람 중 일부는 자신이 어느 쪽 눈을 주로 사용하는지(주시안) 인식할 수 있으며, 의식적으로 사용하는 눈을 바꿀 수도 있다. 만약 먼 곳을 볼 때와 가까운 곳을 볼 때 사용하는 눈을 다르게 하는 습관이 생기면, 양쪽 눈의 시력 차이가 더 벌어질 수 있다.

어린이가 사시일 경우, 주로 사용하는 손과 주시안이 다르면 글씨를 쓰거나 선을 똑바로 긋는 데 어려움을 겪기도 한다. 선천성 사시는 태어날 때부터 그런 상태에 익숙해져 본인이 이상을 느끼지 못하는 경우가 많아, 주변 사람이 발견하기 전까지 진단이 늦어지기도 한다.

4. 진단

사시가 있는 경우, 양쪽 눈의 정렬이 맞지 않는 것을 관찰할 수 있다. 사시의 정도가 심하면 눈에 띄게 나타나지만, 정도가 약하면 알아차리기 어려울 수 있다. 정확한 진단을 위해서는 안과 전문의가 가림 검사(cover test) 등 여러 검사를 시행한다.

사시는 다운 증후군, 로이 디에츠 증후군, 뇌성 마비, 에드워드 증후군과 같은 질환과 동반되어 나타날 수 있다.

사시의 주요 증상으로는 물체가 둘로 보이는 다시증과 눈의 피로인 안정 피로가 있다. 뇌는 다시증을 피하기 위해 한쪽 눈의 시각 정보를 억제하기도 한다.

눈 검사 시에는 가림 검사나 히르쉬베르크 검사 등을 통해 사시 여부, 정도, 시력에 미치는 영향을 평가한다. 어린이의 경우, 망막 복굴절 스캔을 이용해 눈 정렬 이상을 선별 검사하기도 한다. 여러 진단 검사를 분석한 코크란 리뷰에 따르면, 사진을 이용한 선별 검사는 질환이 없는 사람을 잘 찾아내지만(높은 특이도), 질환이 있는 사람을 찾아내는 데는 한계가 있다(낮은 민감도).^[32]

사시 진단 시에는 여러 기준에 따라 유형을 분류한다.

5. 분류

사시는 눈이 돌아가는 방향, 원인, 나타나는 시기, 지속되는 양상 등 여러 가지 기준에 따라 나눌 수 있다. 자세한 분류는 아래 하위 문단에서 설명한다.

5. 1. 방향에 따른 분류

• 수평 편위: 눈이 수평 방향으로 벗어나는 경우이다.
• 내사시 (Esotropia): 눈이 안쪽, 즉 코 쪽으로 몰리는 경우를 말한다. 접두사 '내-'(eso-)는 안쪽으로 향하는 수렴성 편위를 의미한다.
• 외사시 (Exotropia): 눈이 바깥쪽으로 벌어지는 경우를 말한다. 접두사 '외-'(exo-)는 바깥쪽으로 향하는 발산성 편위를 의미한다.
• 수직 편위: 눈이 수직 방향으로 벗어나는 경우이다.
• 상사시 (Hypertropia): 한쪽 눈이 다른 쪽 눈보다 위쪽을 향하는 경우이다. 접두사 '상-'(hyper-)은 위쪽 편위를 의미한다.
• 하사시 (Hypotropia): 한쪽 눈이 다른 쪽 눈보다 아래쪽을 향하는 경우이다. 접두사 '하-'(hypo-)는 아래쪽 편위를 의미한다.
• 윤회사시 (Cyclotropia): 눈이 시축을 중심으로 회전하여 정렬되지 않는 드문 경우이다. 접두사 '윤회-'(cyclo-)는 이러한 회선 편위를 나타낸다.

5. 2. 발병 시기에 따른 분류

5. 3. 지속성에 따른 분류

• 항상성 사시: 항상 눈의 정렬이 어긋나 있는 상태를 말한다.
• 간헐성 사시: 평소에는 눈 정렬이 정상이지만, 피곤하거나 집중하지 않을 때 등 특정 상황에서 가끔 눈의 정렬 이상이 나타나는 경우이다.

• 겉으로 드러나는 사시 (-tropia|-트로피아^la): 두 눈으로 동시에 물체를 볼 때 눈의 정렬이 어긋나 있으며, 각 눈이 받아들인 상을 하나로 합치는 융합 능력이 부족한 상태이다. 종류로는 내사시(eso-|에소-^la), 외사시(exo-|엑소-^la), 상사시(hyper-|하이퍼-^la), 하사시(hypo-|하이포-^la), 회선사시(cyclotropia|키클로트로피아^la) 및 이들의 조합이 있다.
• 잠복 사시 (-phoria|-포리아^la, 이위증): 평소에는 눈의 정렬을 유지하지만, 한쪽 눈을 가리는 등 양안시(두 눈으로 보는 것)가 방해받을 때 정렬 이상이 나타나는 경우이다. 잠복 사시가 있는 사람은 일반적으로 융합 능력을 가지고 있다.

5. 4. 기타 분류

• 마비성 사시와 비마비성 사시
• 마비성 사시: 하나 또는 여러 개의 외안근 마비로 인해 발생한다.
• 비마비성 사시: 외안근 마비가 원인이 아닌 경우이다.

• 동반성 사시와 비동반성 사시
• 동반성 사시 (동시성 사시): 시선이 어느 방향을 향하든 편위 정도가 일정한 사시이다. 비마비성 사시는 대부분 동반성이며^[42], 유아 및 소아 사시의 다수가 여기에 해당한다.^[43]
• 비동반성 사시 (비동시성 사시): 위, 아래, 옆 등 시선을 옮길 때 편위 정도가 달라지는 사시이다. 주로 외안근 마비나 안구 운동 제한으로 인해 발생하며^[43], 마비성 사시에서 나타날 수 있다. 시선 방향에 따라 필요한 교정 정도가 다르기 때문에 프리즘 안경만으로는 완전히 교정하기 어렵다.^[44]
• 알파벳 패턴: 내사시 또는 외사시 유형의 비동반 사시는 시선을 위아래로 움직일 때 수렴 또는 발산 정도의 변화에 따라 '알파벳 패턴'으로 분류되기도 한다. 안구 운동 패턴이 특정 알파벳 문자와 유사하여 이름 붙여졌다.^[45]
• A-패턴: 위를 볼 때 수렴이 더 심하고, 아래를 볼 때 발산이 더 심하다.
• V-패턴: 아래를 볼 때 수렴이 더 심하고, 위를 볼 때 발산이 더 심하다.
• λ-, Y-, X-패턴: 정면을 볼 때는 사시가 거의 없거나 없지만, 위 또는 아래를 볼 때 발산이 나타난다.
• 비동반 사시의 종류: 듀안 증후군, 수평 주시 마비, 선천성 외안근 섬유화 등이 있다.^[46]

• 편위 각도에 따른 분류
• 대각도 사시: 눈의 정렬 불량이 크고 명확하게 나타나는 경우이다.
• 소각도 사시: 눈의 돌아간 정도가 덜 심한 경우이다.
• 사시의 정도는 보는 대상이 멀리 있는지 가까이 있는지에 따라 달라질 수 있다.

• 기타 분류
• 연속 사시: 사시 수술 후에도 눈의 정렬 불량이 남아있는 경우를 말한다.
• 교대성 사시: 왼쪽 눈과 오른쪽 눈이 번갈아 가며 사시가 되는 상태이다.
• 단안 사시: 주로 한쪽 눈에만 사시가 나타나는 상태이다.
• 폐용성 외사시: 실명한 눈이 외전근의 작용으로 인해 바깥쪽으로 돌아가는 경향 때문에 발생한다.
• 고정 내사시
• 조절성 내사시
• 뇌종양에 의한 사시: 뇌간 부위에 뇌종양(특히 소아 뇌간 신경교종)이 발생하면 내사시와 함께 사물이 둘로 보이는 복시 증상이 나타날 수 있다.

6. 치료

사시 치료는 원인에 따라 다르며, 일반적으로 안경, 시각 훈련, 수술 등을 조합하여 시행한다. 다른 양안시 이상과 마찬가지로, 치료의 주요 목표는 모든 거리와 시선 방향에서 편안하고 단일하며 선명하고 정상적인 양안 시력을 확보하는 것이다.^[47] 안과 전문의와 시능훈련사의 검사를 통해 원인을 명확히 파악하고 치료 계획을 세우는 것이 중요하다.
비수술적 치료

• 굴절 교정: 조절 내사시와 같이 눈이 초점을 맞추려는 노력으로 인해 발생하는 사시는 굴절 이상 교정이 필수적이다. 주로 안경이나 콘택트 렌즈를 통해 교정하며, 이것만으로 사시가 해결되는 경우도 있다. 강한 부동시(두 눈의 굴절력 차이가 큰 상태)가 있는 경우, 안경 착용 시 상의 크기 차이(부등상시)로 인한 불편함을 줄일 수 있는 콘택트 렌즈가 더 선호될 수 있다.^[48] 드물게 부동시성 약시가 동반된 어린이에게 사시 수술 전 굴절 수술을 시행하기도 한다.^[48] 안경은 초점 조절 방식을 변화시켜 눈의 위치에 영향을 준다.^[34]
• 프리즘 안경: 프리즘은 빛의 경로를 굴절시켜 눈으로 들어오는 이미지의 위치를 조절함으로써 눈 정렬을 돕는다.^[34]
• 약시 치료: 사시는 약시를 유발할 수 있으며, 약시는 보통 만 7세 이전에 치료해야 영구적인 시력 저하를 막을 수 있다고 알려져 왔다.^[33] 아기 때 사시를 조기에 발견하고 치료하면 약시 및 깊이 인식 문제 발생 가능성을 줄일 수 있다. 그러나 사시 예방 목적으로 교정 안경을 사용하는 것은 현재 연구에서 그 효과가 입증되지 않았다.^[49] 현재 약시 치료 전후에 사시 수술을 시행하는 것의 차이에 대해서는 명확히 밝혀진 바가 없다.^[50]
• 시각 훈련: 물체를 보는 능력을 향상시키는 시각 훈련을 통해 사시를 개선하는 경우도 있다.
• 약물 치료: 특정 상황에서는 보툴리눔 독소 치료법이 사용될 수 있다. 1989년 미국 FDA에서 12세 이상 환자의 사시 치료용으로 승인했으며,^[53][54] 주로 성인에게 사용되지만 영아 내사시 치료에도 활용된다.^[55][56][57] 상대적으로 강한 근육에 독소를 주사하여 일시적으로 부분 마비를 유발하는 원리다. 효과는 3~4개월 지속되므로 반복 치료가 필요할 수 있다. 복시, 눈꺼풀 처짐, 과교정 등의 부작용이 나타날 수 있으나 대개 3~4개월 내에 사라진다. 양안 시력이 있는 환자에서는 수술과 비슷한 성공률을 보이지만, 양안 시력이 없는 경우에는 수술보다 성공률이 낮은 것으로 보고되었다.^[58]

7. 합병증

사시는 다운 증후군, 로이 디에츠 증후군, 뇌성 마비, 에드워드 증후군과 같은 질환에서 나타날 수 있다.

사시의 증상으로는 다시증(복시)과 안정 피로가 있다. 뇌는 다시증을 피하기 위해 한쪽 눈에서 오는 정보를 무시하려는 경향을 보이기도 한다. 특히 선천성 사시이거나 유아기에 발생한 사시는 뇌가 돌아간 눈에서 오는 시각 정보를 무시하게 만들어 약시를 유발할 수 있다. 약시 치료를 받더라도 입체시 부전(사물을 입체적으로 인식하는 능력 저하)이 발생할 수 있다.

사시의 외관은 미용적인 문제를 일으킬 수 있으며, 이는 사회생활이나 심리적인 부분에도 영향을 미칠 수 있다. 한 연구에 따르면 사시가 있는 성인의 85%가 사시 때문에 직장, 학교, 스포츠 활동에서 어려움을 겪었다고 답했으며, 70%는 자아상에 부정적인 영향을 받았다고 보고했다.^[59] 경우에 따라 눈을 바르게 정렬하기 위해 추가적인 수술이 필요할 수도 있다.^[31]

'''수술 중'''

• 드물게 눈 근육을 조작할 때 맥박이 느려지거나 멈추는 경우가 발생할 수 있다.
• 근육을 봉합하는 과정에서 안구에 구멍이 생길 수도 있다.

• 수술 전 사시 정도가 심했던 경우, 한 번의 수술만으로는 완전히 교정되지 않을 수 있다.

8. 심리사회적 영향

뚜렷한 사시를 가진 모든 연령대의 사람들은 심리사회적 어려움을 겪을 수 있다.^[10][11][12] 사시가 외관상 두드러지기 때문에 발생하는 잠재적인 사회 경제적 영향에 대한 관심도 높아지고 있다. 사시 치료 결정,^[10][11][12] 특히 양안 시력 회복 및 입체시 회복 가능성을 고려할 때 사회 경제적 요인이 중요하게 작용할 수 있다.^[13]

한 연구에 따르면, 사시 아동은 일반 아동에 비해 억제, 불안, 정서적 고통을 더 많이 느끼는 경향이 있으며, 이는 명백한 정서 장애로 이어지기도 한다. 이러한 어려움은 외모 변화뿐 아니라, 사회적 상호작용에서 중요한 역할을 하는 눈과 응시에 대한 또래의 부정적인 인식과 관련이 깊다. 일부 아동은 사시 수술 후 이러한 문제가 크게 개선되는 모습을 보였다.^[14] 특히 사시는 정상적인 눈 맞춤을 방해하여 당혹감, 분노, 어색함을 유발하고 사회적 의사소통에 근본적인 영향을 미치며, 자존감에도 부정적인 영향을 줄 수 있다.^[15][16] 심한 경우 따돌림이나 차별의 대상이 되거나, 사람들과 눈을 마주치기 어려워 대인 공포증이나 의사소통 장애를 겪기도 한다.

사시가 있는 어린이, 특히 눈이 바깥쪽으로 향하는 외사시 아동은 정상 시력을 가진 아동보다 정신 건강 문제 발생 가능성이 더 높다는 연구 결과가 있다. 해당 연구에서는 내사시(눈이 안쪽으로 향하는 경우) 아동에게서는 이러한 경향이 뚜렷하게 나타나지 않았는데, 연구자들은 이것이 내사시 그룹의 추적 관찰 기간이 외사시 그룹(평균 20.3세까지 관찰)보다 짧았기(평균 15.8세까지 관찰) 때문일 수 있다고 추정했다.^[17][18]

사시는 전반적인 삶의 질에 영향을 미친다.^[19] 사시 환자와 비사시 환자의 이미지를 비교한 연구에서는 사시가 있는 사람에 대한 강한 부정적 편견이 드러났으며, 이는 취업 가능성 저하 등 사회 경제적 어려움으로 이어질 수 있음을 시사한다.^[20][21] 성인 및 아동 관찰자 모두 오른쪽으로 벗어난 사시를 왼쪽 사시보다 더 불쾌하게 여기는 경향이 있었고, 아동 관찰자는 내사시를 외사시보다 "더 나쁘다"고 인식했다.^[22] 다행히 성공적인 사시 교정 수술은 성인과 아동 모두의 심리적 안정감에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다.^[23][24] 최근에는 심리적 안정을 위해 외관만을 개선하는 수술을 선택하는 경우도 있다.

사시 환자들이 사용하는 대처 전략에 대한 연구는 아직 부족하다. 한 연구에서는 회피(활동 참여 자제), 주의 분산(상황에서 주의 돌리기), 적응(다른 방식으로 활동 접근)의 세 가지 대처 방식을 확인했다. 연구진은 사시 환자들이 대인 관계 기술 훈련과 같은 심리사회적 지원을 통해 도움을 받을 수 있다고 제안했다.^[25] 그러나 심리사회적 개입이 사시 수술을 받는 환자에게 구체적으로 어떤 이점을 제공하는지에 대한 평가는 아직 이루어지지 않았다.^[26]

선천적이거나 유아기에 발생한 사시는 뇌가 돌아간 눈의 시각 정보를 무시하게 만들어 약시를 유발할 수 있으며, 약시 치료 후에도 입체시 부전이 남을 수 있다. 사시의 외관 자체도 미용적인 고민거리가 될 수 있다. 한 연구에 따르면 사시가 있는 성인의 85%가 "사시 때문에 직장, 학교 및 스포츠 활동에 문제가 있었다고 보고했다." 또한 같은 연구에서 사시가 70%의 "자아상에 부정적인 영향을 미쳤다"고 답했다.^[59] 때로는 눈을 정렬하기 위해 추가 수술이 필요할 수도 있다.^[31]

양안시 기능은 보통 3세경까지 발달하지 못하면 이후 획득하기 매우 어렵다. 따라서 외관을 수술로 교정하더라도 양안시 기능이 회복되지 않아 물체가 둘로 보이거나, 뇌가 사시안의 정보를 억제하여 사용하지 않게 되면서 몇 년 안에 다시 원래 상태로 돌아가는 경우도 많다. 그럼에도 불구하고, 감수성이 예민한 시기에 타인과 눈을 맞추고 소통하는 데 어려움을 겪는다는 점을 고려하면, 정신적으로 성숙해질 때까지 정기적인 외과 수술을 통해 외관을 교정하는 것도 고려해볼 만한 선택지이다.

양안시차를 이용한 입체시(원근감) 능력이 부족하면 물건을 집거나 구기 종목을 할 때 거리 측정이 어렵게 느껴질 수 있으며, 계단 등에서 발을 헛디딜 위험도 있다. 하지만 대부분의 경우 물체의 크기 등으로 거리감을 보완하며 일상생활에 큰 불편 없이 적응한다. 입체 영화나 3차원 영상처럼 좌우 영상 차이를 이용한 입체감을 느끼지 못하는 경우가 많지만, 사시가 있더라도 3D 영상의 입체감을 느낄 수 있는 사람도 있다. 일반적으로 한쪽 눈은 좌우 편차를, 다른 쪽 눈은 깊이를 감지하는 역할을 분담하지만, 어릴 때 사시가 된 경우 주시안이 두 역할을 모두 수행하게 되어 운전과 같이 비교적 평면적인 시야가 중요한 활동은 문제없이 수행할 수 있는 경우가 많다.

9. 후천적으로 양안시를 획득한 사례

마운트 홀리오크 대학교 신경생물학 교수인 수전 R. 배리(Susan R. Barry^eng)는 48세에 양안시 기능을 획득한 사례가 있다. 그녀는 자신의 경험을 저서 《Fixing My Gaze》(한국어판 제목: 시각은 되살아난다 : 삼차원의 퀄리아)에 상세히 기술했다. 배리는 어린 시절부터 사시로 인해 입체시 능력이 없었으나, 양안시 기능 및 시각 치료 전문가인 테레사 루지에로(Teresa Ruggiero^eng)에게 특별한 시각 훈련을 받은 후 양안시 기능을 얻게 되었다. 이 사례와 저서는 뇌가 새로운 경험과 학습을 통해 구조와 기능을 변화시키는 능력, 즉 '뇌 가소성'(또는 신경 가소성)에 대한 대중적 관심을 높이는 계기가 되었다.

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