식도정맥류
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1. 개요
식도 정맥류는 식도의 정맥이 비정상적으로 확장된 상태를 말하며, 주로 문맥 고혈압으로 인해 발생한다. 간경변증과 같은 질환이 원인이 되어 문맥압이 상승하면 식도 정맥류가 생길 수 있으며, 위, 십이지장, 직장 등 다른 부위에도 정맥류가 나타날 수 있다. 식도 정맥류는 파열 시 대량 출혈을 일으켜 토혈, 흑색변, 쇼크 등의 증상을 유발할 수 있으며, 상부 소화관 내시경을 통해 진단한다. 치료는 출혈을 멈추고 혈액량을 유지하는 데 중점을 두며, 내시경적 치료, 약물 치료, 수술적 치료 등이 시행된다. 예방을 위해 베타 차단제를 사용할 수 있으며, 과거에는 출혈로 인한 사망률이 높았지만, 현재는 간 상태에 따라 예후가 달라진다.
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| 식도정맥류 | |
|---|---|
| 질병 정보 | |
 | |
| 다른 이름 | 식도 정맥, 식도 정맥류 |
| 진료 과목 | 소화기내과, 혈액학, 간장학 (간 질환) |
| 증상 | 토혈, 흑색변 |
| 합병증 | 내출혈, 저혈량성 쇼크, 심정지 |
| 원인 | 문맥고혈압 (간문맥 및 간 기반 순환의 관련 혈관에서 높은 혈압) |
| 진단 | 내시경 |
| 외부 링크 | |
| DiseasesDB | 9177 |
| ICD-10 | I85 |
| ICD-9 | 456.0-456.2 |
| MeSH | D004932 |
| MedlinePlus | 000268 |
| eMedicine 주제 | med/745 |
| eMedicine 다중 | radio/269 |
2. 병태 생리
식도 정맥류는 주로 문맥압 항진으로 인해 발생한다. 문맥압이 비정상적으로 높아지면, 본래 간을 통해 문맥으로 유입되어야 할 정맥혈이 압력이 낮은 다른 혈관으로 길을 바꾸어 흐르게 되는데, 이를 측부 순환이라고 한다. 이 과정에서 식도 하부에 위치한 정맥들이 늘어나고 부풀어 오르면서 정맥류가 형성되는 것이다.[3]
문맥압 항진증을 유발하는 다양한 질환이 식도 정맥류의 근본적인 원인이 된다. 문맥압이 높아지면 혈류가 역류하여 위의 정맥을 거쳐 식도 정맥으로 흐르고, 최종적으로 상대정맥으로 이어지는 새로운 혈액 순환 경로가 만들어진다. 이로 인해 식도 정맥이 과도하게 확장되어 정맥류가 나타난다.
드물지만 상대정맥이나 기정맥이 막혀 혈류가 정체되면서 정맥류가 발생하는 경우도 있다.
2. 1. 원인
식도의 정맥 배액 경로는 위치에 따라 다르다. 식도 상부 2/3의 혈액은 식도 정맥을 통해 무명 정맥으로 흘러 들어가 최종적으로 상대 정맥으로 배액된다. 이 정맥들은 식도 정맥류 발생과는 직접적인 관련이 없다. 반면, 식도 하부 1/3은 점막 아래의 표재성 정맥을 통해 좌위 정맥으로 배액되며, 이는 직접 문맥으로 연결된다. 정상 상태에서 직경 약 1mm인 이 표재성 정맥들은 문맥압이 높아지면 최대 1cm에서 2cm까지 확장될 수 있다.정상적인 문맥압은 약 9 mmHg이며, 하대 정맥압은 2~6 mmHg 수준이다. 이로 인해 문맥과 하대 정맥 사이에는 약 3~7 mmHg의 압력 차이(경사)가 유지된다. 그러나 문맥압이 12 mmHg 이상으로 상승하면 압력 경사는 7~10 mmHg 이상으로 증가한다.[5] 압력 경사가 5 mmHg를 초과하면 문맥 고혈압으로 진단한다. 10 mmHg 이상의 경사에서는 간 문맥계를 통해 흐르던 혈액이 압력이 낮은 다른 정맥 경로, 즉 측부 순환 경로를 찾아 흐르게 된다. 이러한 측부 순환은 주로 하부 식도, 복벽, 위, 직장 등에서 발생하며, 해당 부위의 작은 혈관들이 늘어나고 얇아져 정맥류를 형성하게 된다.
간경변증과 같이 문맥압이 비정상적으로 높아지는 질환이 식도 정맥류의 가장 흔한 원인이다. 문맥압 항진으로 인해 원래는 문맥으로 유입되어야 할 정맥혈이 역류하여 위의 정맥을 경유하여 식도의 정맥에서 상대정맥으로 유입되도록 혈행 경로가 형성된다. 그 결과 식도에 정맥류가 발생한다.
드물게 비장 정맥 혈전증이 문맥압 상승 없이 식도 정맥류를 유발하기도 한다. 이 경우 비장 절제술을 통해 정맥류 출혈을 치료할 수 있다. 또한, 주혈흡충증 감염도 식도 정맥류의 원인이 될 수 있다. 매우 드물지만, 상대정맥이나 기정맥이 막혀서 정맥류가 형성되는 경우도 있다.
정맥류는 식도 외에도 위(위 정맥류), 십이지장(십이지장 정맥류), 직장(직장 정맥류) 등 다른 부위에도 발생할 수 있으며, 각 부위의 정맥류 치료법은 다를 수 있다.
2. 2. 조직학적 특징
확장된 점막하 정맥은 식도 정맥류의 가장 두드러진 조직학적 특징이다. 점막 아래 조직이 부풀어 오르면서 점막이 주변 조직 위로 솟아오르게 되는데, 이는 내시경 검사 시 관찰되는 주요 진단 특징이다. 최근에 정맥류 출혈이 있었다면 점막의 괴사나 소화성 궤양이 조직 검사에서 나타날 수 있다. 과거에 출혈이 있었던 경우에는 염증이나 정맥 혈전증의 흔적이 발견될 수 있다.3. 증상
식도정맥류 자체만으로는 특별한 증상이 나타나지 않는 경우가 대부분이다. 증상은 주로 정맥류가 파열되어 출혈이 발생할 때 나타나며, 자세한 내용은 합병증 섹션에서 다룬다.
3. 1. 합병증
정맥류 자체의 증상은 잘 나타나지 않는다. 하지만 정맥류가 파열되면 많은 양의 피를 토하는 토혈이 발생할 수 있으며, 출혈량이 과다할 경우 쇼크 상태에 이를 수 있다. 또한, 대변이 검은색으로 나오는 흑색변 증상이 나타나기도 한다.[1] 간경변이 식도정맥류의 원인인 경우, 출혈이 잘 멈추지 않는 경향이 있어 특히 주의해야 한다.[1]문맥압 항진증으로 인한 다른 증상들이 동반될 수 있다. 복벽에 정맥이 확장되어 나타나는 메두사의 머리나 직장 주변의 정맥류인 치핵 등이 합병증으로 발생하기도 한다.[1]
4. 진단
식도정맥류 진단에는 여러 가지 검사 방법이 활용된다. 가장 중요한 검사는 상부 소화관 내시경으로, 이를 통해 정맥류의 크기와 형태 등을 직접 눈으로 확인할 수 있다.[12] 내시경 검사는 다른 검사로는 확인하기 어려운 작은 정맥류까지 발견할 수 있으며, 진단과 동시에 치료를 시행할 수도 있다는 장점이 있다.
이 외에도 X선 촬영을 통해 식도 점막의 융기 등을 확인하거나, 문맥 조영, CT, MRI 등의 영상 검사를 통해 측부 혈행로의 상태를 파악하여 진단에 도움을 받을 수 있다. 때로는 다른 이유로 검사를 받다가 우연히 식도정맥류가 발견되기도 한다.
4. 1. 상부 소화관 내시경
상부 소화관 내시경은 육안으로 정맥류의 크기나 형태 등을 직접 확인할 수 있어 식도정맥류 진단에 있어 가장 중요한 검사 방법이다.[12] 다른 검사로는 발견하기 어려운 작은 크기의 정맥류까지 진단할 수 있다는 장점이 있다. 또한, 검사를 진행하면서 동시에 내시경을 이용한 치료를 시행할 수도 있다.4. 2. 영상 검사
'''상부 소화관 내시경'''육안으로 정맥류의 크기나 형태 등을 직접 확인할 수 있어 주요 검사 방법이다.[12] 다른 검사로는 발견하기 어려운 작은 크기의 정맥류까지 진단할 수 있다. 또한, 내시경 검사와 동시에 정맥류에 대한 치료를 시행할 수도 있다.
'''X선 촬영'''
바륨과 같은 조영제를 사용하여 식도를 촬영하면, 정맥류로 인해 부풀어 오른 식도 점막의 융기 등을 확인할 수 있다.
'''문맥 조영'''
문맥에 조영제를 주입하여 촬영하는 방식으로, 정맥류를 형성하는 측부 혈행로(비정상적으로 발달한 우회 혈관)의 상태를 자세히 파악할 수 있다.
'''CT''', '''MRI'''
CT나 MRI 검사를 통해서도 측부 혈행로의 상태를 확인할 수 있다.
5. 치료
식도 정맥류 치료의 목표는 크게 두 가지로 나눌 수 있다. 첫째는 현재 발생한 출혈을 멈추는 것(대증 요법)이고, 둘째는 정맥류 자체를 없애 재출혈을 막는 것(근본 치료법)이다. 궁극적인 목표는 정맥류를 완전히 없애는 것이다.
치료 방법은 환자의 상태와 출혈 유무에 따라 다양하게 적용된다.
- 응급 치료: 정맥류 파열로 인한 상부 위장관 출혈은 생명을 위협할 수 있는 응급 상황이므로, 신속한 지혈과 환자 안정화가 최우선이다. 혈압 및 혈액량 유지, 응고 장애 교정, 감염 예방 등이 포함된다.
- 내시경적 치료: 현재 가장 중요한 치료법으로, 정맥류 결찰술(EVL)과 경화요법(EIS)이 대표적이다. 내시경을 통해 직접 정맥류를 묶거나 약물을 주입하여 혈류를 차단한다.
- 약물 치료: 문맥압을 낮추어 출혈을 예방하거나 지혈을 돕기 위해 사용된다. 바소프레신, 베타 차단제, 테리프레신, 옥트레오티드 등이 사용될 수 있다.[11][13]
- 방사선학적 중재 시술: 경정맥 간내 문맥정맥 단락술(TIPS)은 문맥 고혈압을 완화하기 위해 간 내부에 새로운 혈관 통로를 만드는 시술이다.
- 수술적 치료: 내시경 치료나 약물 치료로 효과를 보지 못하거나, 근본적인 치료가 필요한 경우 고려된다. 스기우라 수술과 같은 정맥류 직접 제거 수술이나, 간 이식 등이 있다.
이 외에도 출혈이 심할 경우 일시적인 지혈을 위해 풍선 지혈법이 사용될 수 있으며, 장기간 식사가 어려운 환자에게는 영양 보충이 필요하다.[10]
5. 1. 출혈 시 응급 치료
식도 정맥류는 심각한 상부 위장관 출혈로 이어질 수 있는 응급 상황이다. 출혈이 발생하면 응급 치료는 출혈을 멈추고, 혈장량을 유지하며, 간경변으로 인해 발생한 응고 장애를 교정하고, 감염 예방을 위해 퀴놀론 항생제나 세프트리악손과 같은 적절한 항생제를 사용하는 데 중점을 둔다.혈액량 소생술은 신속하고 주의 깊게 이루어져야 한다. 치료 목표는 환자의 혈역학적 안정을 유지하고, 헤모글로빈 수치를 8g/dL 이상으로 유지하는 것이다. 그러나 손실된 혈액량 전체를 보충하려고 하면 오히려 문맥압이 상승하여 출혈이 더 심해질 수 있으므로 주의해야 한다. 과도한 수액 소생술 역시 복수를 악화시키고 문맥압을 증가시킬 수 있다. (AASLD 가이드라인)
응급 치료에서 가장 중요한 방법은 치료적 내시경 검사이다. 주요 접근법으로는 다음 두 가지가 있다.
- 정맥류 결찰술(Endoscopic Variceal Ligation, EVL): 내시경을 통해 특수한 고무 밴드(O링)로 정맥류를 직접 묶어 혈류를 차단하는 방법이다. 비교적 간편하게 시행할 수 있다.
- 경화요법(Endoscopic Injection Sclerotherapy, EIS): 내시경을 통해 정맥류나 그 주변에 올레산 에탄올아민과 같은 경화제를 주사하여 혈관을 막아 지혈하는 방법이다. 90% 이상의 높은 지혈 성공률을 보인다.
내시경 치료로 출혈이 조절되지 않는 난치성 출혈의 경우, 다음과 같은 방법을 고려할 수 있다.
- 풍선 지혈법: Sengstaken–Blakemore 튜브와 같은 특수 제작된 튜브를 식도에 삽입하여 풍선을 부풀려 출혈 부위를 직접 압박하는 방법이다. 장기간 사용 시 압박 부위에 괴사가 발생할 수 있어 일시적인 지혈 수단으로 사용되며, 이후 다른 치료법으로 완전한 지혈을 해야 한다.
- 자가 확장형 금속 스텐트 삽입: 완전히 덮개형으로 된 식도 스텐트를 삽입하여 출혈 부위를 막는다. 이는 추가적인 내시경 치료나 근본 원인(예: 문맥 고혈압) 치료를 위한 임시 방편(다리 역할)으로 사용된다.
- 수술 요법: 스기우라 수술과 같은 식도 혈관 제거 수술은 복잡한 출혈을 멈추기 위해 시행될 수 있다. 이 수술은 중하부 식도 주변의 혈관을 제거하고 식도를 절단 후 재봉합하며, 비장 절제, 복부 식도 및 위 분문부 혈행 차단 등을 포함한다.
문맥 고혈압 자체를 치료하는 방법으로는 경정맥 간내 문맥정맥 단락술(TIPS), 원위 비장신장 단락술, 또는 간 이식 등이 있다. TIPS는 간 내부에 문맥과 간정맥 사이에 인공적인 통로(션트)를 만들어 문맥압을 낮추는 시술이지만, 션트가 다시 막힐 가능성이 있다.
약물 요법도 사용된다.
- 출혈이 없는 경우(비파열 시): 바소프레신을 사용하여 문맥압을 낮추어 출혈을 예방한다. 베타 차단제나 ARB도 효과가 있는 것으로 알려져 있다.
- 출혈이 있는 경우(파열 시): 바소프레신과 니트로글리세린을 함께 사용하기도 한다.[13] 테리프레신과 옥트레오티드도 1~5일 동안 사용될 수 있다.[11]
치료는 크게 정맥류 출혈을 멈추는 것(지혈, 대증 요법)과 정맥류 자체를 없애는 것(근본 치료법)으로 나눌 수 있으며, 최종 목표는 정맥류의 소실이다.
환자가 4일 이상 식사를 할 수 없는 경우에는 영양 보충이 필요하다.[10]
5. 2. 내시경적 치료
치료적 내시경 검사는 식도 정맥류로 인한 응급 출혈 시 주된 치료 방법으로 사용된다. 주요 내시경 치료 접근법으로는 정맥류 결찰술(밴딩)과 경화요법 두 가지가 있다.- 내시경적 경화 요법 (Endoscopic Injection Sclerotherapy, EIS)
- 내시경을 통해 정맥류 혈관 안이나 주변에 경화제(올레산 에탄올아민 등)를 직접 주사하여 혈관을 굳히는 방법이다. 이를 통해 출혈을 멈추거나 예방할 수 있으며, 약 90% 이상의 높은 지혈 성공률을 보인다.
- 내시경적 정맥류 결찰술 (Endoscopic Variceal Ligation, EVL)
- 내시경 기구를 이용하여 튀어나온 정맥류를 특수한 고무 밴드(O링)로 묶는 시술이다. 밴드로 묶인 정맥류는 혈류가 차단되어 시간이 지나면서 자연스럽게 사라지게 된다. 이 방법은 시술이 비교적 간편하다는 장점이 있다.
5. 3. 수술적 치료
난치성 출혈의 경우, 스기우라 수술과 같은 식도 혈관 제거 수술을 통해 복잡한 출혈을 멈출 수 있다. 또한, 문맥 고혈압을 치료하기 위한 방법으로 경정맥 간내 문맥정맥 단락술(TIPS), 원위 비장신장 단락술, 또는 간 이식 등이 고려될 수 있다.식도 정맥류에 대한 대표적인 수술 요법으로는 식도 절단술이 있다. 이 수술은 중하부 식도 주변의 혈관을 정리하고(곽청), 식도를 절단한 후 다시 봉합하는 과정을 포함한다. 필요에 따라 비장 절제, 복부 식도 및 위 분문부 혈행 차단술이 함께 시행되기도 한다.
5. 4. 약물 치료 (비파열 시)
정맥류가 아직 파열되지 않은 상태에서는 바소프레신과 같은 약물을 사용하여 문맥압을 낮추어 출혈을 예방하는 것을 목표로 한다. 베타 차단제나 ARB 역시 문맥압을 낮추는 데 효과가 있는 것으로 알려져 있다.6. 예방
일부 상황에서는 이미 정맥류가 있는 것으로 확인된 환자에게 출혈 위험을 줄이기 위한 치료가 필요하다.[6] 2차 예방 목적으로 비선택적 베타 차단제(예: 프로프라놀롤, 티몰롤, 나돌롤)와 질산염(예: 이소소르비드 모노나이트레이트)의 효과가 평가되었다. 이 중 비선택적 베타 차단제가 선호되는데, 이는 β1 수용체 차단을 통해 심박출량을 줄이고, 내장 혈관에서 혈관 확장을 유발하는 β2 수용체를 차단하여 내장 혈류를 감소시키기 때문이다. 반면, 아테놀롤과 같은 심장 선택적 베타 차단제는 이러한 효과가 상대적으로 적다. 비선택적 베타 차단제의 치료 효과는 여러 연구를 통해 입증되었다.[7]
그러나 비선택적 베타 차단제가 식도 정맥류 자체의 형성을 막지는 못한다.[8]
심각한 반응성 기도 질환 등 베타 차단제를 사용할 수 없는 의학적 이유가 있는 경우에는 예방적으로 내시경 정맥류 결찰술을 시행하기도 한다.[9]
7. 예후
과거에는 첫 번째 출혈로 약 40%가 사망했으나, 현재는 출혈 자체로 인한 사망은 크게 줄어들었다. 이제 예후는 출혈보다는 간 기능, 특히 간 예비능과 같은 간의 상태에 더 큰 영향을 받는다.
참조
[1]
서적
Rubin's Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine
https://archive.org/[...]
Lippincot Williams & Wilkins
[2]
간행물
Chapter 44 - Portal Hypertension and Esophageal Varices
http://www.sciencedi[...]
Elsevier
2018-01-01
[3]
간행물
Chapter 75B - Esophageal varices: Acute management of portal hypertension
http://www.sciencedi[...]
W.B. Saunders
2012-01-01
[4]
논문
The role of endoscopy in portal hypertension
[5]
논문
The critically ill liver patient: the variceal bleeder
[6]
논문
Propranolol for prevention of recurrent gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: a controlled study
[7]
논문
An evidence-based medicine approach to beta-blocker therapy in patients with cirrhosis
[8]
논문
Beta-Blockers to Prevent Gastroesophageal Varices in Patients with Cirrhosis
http://discovery.ucl[...]
[9]
논문
Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis
[10]
논문
Early feeding or enteral nutrition in patients with cirrhosis after bleeding from esophageal varices? A randomized controlled study
[11]
논문
Terlipressin vs. octreotide in bleeding esophageal varices as an adjuvant therapy with endoscopic band ligation: a randomized double-blind placebo-controlled trial
2009-03
[12]
문서
Garcia-Tsao G, et al. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N Engl J Med 2010 Mar 4;362(9):823-32.
[13]
문서
市田勝ほか. β遮断薬の位置付け:心疾患以外の適応はないのか？. Cardiac Practice 2009;20(2):189-193.
[14]
서적
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[17]
논문
The role of endoscopy in portal hypertension
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