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선별

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목차

1. 개요

선별은 질병의 조기 발견을 위해 무증상자들을 대상으로 검사를 실시하는 것을 의미한다. 1968년 세계 보건 기구는 '질병 선별의 원칙과 실제'에 대한 지침을 발표했으며, 이는 윌슨과 정거 기준이라고 불린다. 선별 검사는 대량 선별 검사, 고위험 선별 검사, 다단계 선별 검사 등 다양한 유형으로 나뉘며, 대책형 검진과 임의형 검진으로 구분되기도 한다. 선별 검사는 질병 조기 발견과 치료 기회를 제공하지만, 과잉 진단, 위양성 및 위음성 결과, 그리고 다양한 편향과 같은 한계점을 가지고 있다. 따라서 선별 검사 프로그램의 도입과 시행은 과학적 근거를 기반으로 효과를 검증하고, 잠재적 위험을 최소화하며, 개인의 자율성을 존중하는 방향으로 이루어져야 한다.

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선별
개요
정의질병의 유무를 가리기 위해 특정 검사를 사용하는 것
목적조기 진단 및 치료를 통해 질병의 진행을 늦추거나 완치 가능성을 높임
질병의 확산을 방지
건강 상태를 평가하고 건강 위험 요인을 식별
선별 검사의 종류
신생아 선별 검사대상: 신생아
목적: 선천성 대사 이상, 갑상선 기능 저하증, 페닐케톤뇨증 등의 질환 조기 진단
성인 선별 검사대상: 특정 연령 또는 위험 요인을 가진 성인
목적: 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 암 등의 질환 조기 진단
산전 선별 검사대상: 임산부
목적: 기형아, 다운 증후군, 에드워드 증후군 등의 질환 위험 평가
고려 사항
검사의 유용성검사 자체가 환자에게 이득이 되는지 고려
조기 진단 및 치료가 질병의 경과를 개선하는지 평가
검사의 정확성민감도와 특이도를 고려하여 검사의 정확성을 평가
검사의 안전성침습적인 검사 방법은 부작용 발생 가능성을 고려
검사의 비용검사 비용과 효과를 고려하여 효율성을 평가
장점 및 단점
장점질병의 조기 진단 및 치료 가능성 증가
질병의 확산 방지
건강 상태에 대한 정보 제공
단점위양성 또는 위음성 결과 발생 가능성
불필요한 추가 검사 및 치료로 인한 부담 증가
심리적 불안감 유발 가능성

2. 도입 원칙

선별 검사는 단순한 진단이 아니라, 검사 결과에 따라 추가적인 정밀 검사, 치료, 그리고 근거 기반 의사 결정을 위한 정보를 제공하는 과정이다. 따라서 선별 검사의 도입은 세계 보건 기구(WHO)에서 제시한 원칙들을 고려하여 신중하게 결정되어야 한다.[40][41][42][43]

WHO는 1968년에 '질병 선별의 원칙과 실제'에 대한 지침(일명 '윌슨과 정거 기준')을 발표했고,[8] 2008년에는 새로운 유전체 기술의 등장에 따라 수정된 기준을 제시했다.[9]

선별 검사는 조기 진단과 치료, 근거 기반 의사 결정을 위한 자료를 제공하지만,[40] 과잉 진단, 위양성, 위음성 등으로 인한 불이익도 발생할 수 있다.[40][44][45] 따라서 유방암, 자궁경부암, 대장암 검진 등과 같이 공적으로 권장되는 검사 외에는 효과 검증이 필요하다.[47][48] 메타보 검진이나 후쿠시마현 갑상선암 검진처럼 효과가 검증되지 않은 사례도 있으며,[49][50] 의료기관에서 유효성이 증명되지 않은 고가의 암 검사를 시행하는 경우도 있다.[51][52][53]

2022년 '국민 모두의 치과 검진'이 검토되었으나, 선별 검사 체계는 중단하기 어려우므로 효과 검증과 중지 시스템 마련이 요구된다.[54][55]

2. 1. 윌슨과 정거 기준 (Wilson and Jungner Criteria)

1968년 세계 보건 기구(WHO)는 '질병 선별의 원칙과 실제'에 대한 지침을 발표했으며, 이는 '윌슨과 정거 기준'이라고 불린다.[8] 이 기준은 의학적 선별 검사의 기본적인 국제 기준으로 현재까지 널리 적용되고 있다.[62][63][59]

윌슨과 정거 기준은 다음과 같다.[62][63][64]

  • 그 질병은 중요한 건강 문제여야 한다.
  • 질병에 대해 치료가 필요하다.
  • 진단 및 치료를 위한 시설이 이용 가능해야 한다.
  • 질병의 잠복기가 있다.
  • 그 질병에 대한 적절한 검사 또는 시험 방법이 있다.
  • 그 검사는 주민들이 받아들여야 한다.
  • 질병의 잠복기나 발병 후 기간을 포함한 자연 경과가 충분히 이해되어야 한다.
  • 누구를 치료할지에 대한 합의된 방침이 있다.
  • 사례 발견을 위한 총 비용은 의료비 전체와 비교하여 경제적으로 균형을 이루어야 한다.
  • 사례 발견은 "일회성"이 아닌, 지속적인 과정이어야 한다.[65]


1968년의 윌슨 기준 이후, 40년 동안 기준의 개선이 이루어졌다. 2008년, 새로운 게놈 기술의 출현에 따라 WHO는 이들을 새로운 이해를 바탕으로 다음과 같이 통합·수정했다.[66][67]

  • 선별검사 프로그램은 인식된 필요에 부응해야 한다.
  • 선별검사의 목적은 처음부터 정의되어야 한다.
  • 대상 집단의 정의가 정해져 있어야 한다.
  • 선별검사 프로그램의 유효성을 보여주는 과학적 증거가 있어야 한다.
  • 프로그램은 교육, 검사, 임상 서비스, 프로그램 관리를 통합해야 한다.
  • 선별검사의 잠재적인 위험을 최소화하기 위한 메커니즘이 있어야 하며, 품질 보증이 있어야 한다.
  • 프로그램은 정보에 관한 권리와 기밀성, 자율성의 존중을 보장해야 한다.
  • 프로그램은 대상자 전원에 대한 공정성과 선별검사를 받을 기회를 증진해야 한다.
  • 프로그램에 대한 평가는 사전에 계획되어야 한다.
  • 선별검사로 얻을 수 있는 이익은 해를 넘어야 한다.[67]

2. 2. 2008년 WHO의 새로운 선별 기준

2008년, WHO는 새로운 유전체 기술의 등장에 따라, 기존의 윌슨과 정거 기준을 보완하고 새로운 이해를 바탕으로 다음과 같은 기준을 제시했다.[9][66][67]

  • 선별 프로그램은 인식된 요구에 부응해야 한다.
  • 선별의 목표는 처음에 정의되어야 한다.
  • 대상 집단이 정의되어야 한다.
  • 선별 프로그램의 효과에 대한 과학적 증거가 있어야 한다.
  • 프로그램은 교육, 검사, 임상 서비스 및 프로그램 관리를 통합해야 한다.
  • 선별의 잠재적 위험을 최소화하기 위한 메커니즘을 통해 품질 보증이 이루어져야 한다.
  • 프로그램은 정보에 입각한 동의, 기밀 유지 및 개인 및 신체적 자율성에 대한 존중을 보장해야 한다.
  • 프로그램은 전체 대상 집단에 대한 선별의 형평성과 접근성을 증진해야 한다.
  • 프로그램 평가는 처음부터 계획되어야 한다.
  • 선별의 전반적인 이점이 해악보다 커야 한다.


요약하면, "부족한 자원을 할당할 때 '정의, 형평성, 개인의 자유, 정치적 타당성, 그리고 현행법의 제약'과 같은 개념과 함께 경제적 고려 사항이 고려되어야 한다."[9]

3. 선별 검사의 유형

선별 검사는 그 목적과 대상에 따라 다양한 유형으로 나눌 수 있다.


  • 대량 선별 검사: 전체 인구 또는 특정 하위 그룹을 대상으로 하는 검사로, 개인의 위험 상태와 관계없이 모든 사람에게 제공된다.
  • 고위험 또는 선택적 선별 검사: 고위험군에서만 수행되는 검사이다.
  • 다단계 선별 검사: 단일 질병에 대한 개별 검사 대신, 두 개 이상의 선별 검사를 대규모 인구에게 한 번에 적용하는 것이다.
  • 위험 요소 식별: 신중하게 수행되고 연구에 기반을 둔 경우, 위험 요소 식별은 의료 선별 검사를 위한 전략이 될 수 있다.[10]


한 번의 기회에 여러 검사를 수행하는 경우가 있는데, 예를 들어 회사나 학교의 건강검진, 집단 검진 등이 있다.[78] 특정 위험이 의심되는 집단을 대상으로 한 번만 시행되는 검사도 있는데, 예를 들어 감염증 유행 지역의 주민 건강 검진이나 2015년 에볼라 출혈열 발생 국가의 출국 선별 검사[79] 등이 있다.[80]

탄광 노동자를 대상으로 하는 정기적인 폐 검진과 같이 특정 위험 요인을 가진 집단을 대상으로 일회성이 아닌 정기적으로 실시되는 선별 검사도 있다. 다른 목적으로 진찰을 받으러 온 환자를 대상으로 제한적인 선별 검사를 실시하는 경우도 있는데,[78] 2001년부터 2003년까지 영국에서 65세 이상 내원 환자를 대상으로 실시된 무작위 대조 시험에서는 심전도 검사를 규칙적으로 실시하는 "체계적 선별 검사"와 맥박 진찰에서 이상이 있을 때만 기회적으로 심전도 검사를 실시하는 "기회적 선별 검사"를 비교 검토했다.[81]

3. 1. 대책형 검진과 임의형 검진

탄광부 폐질환 위험에 있는 탄광부들을 선별하는 데 사용되는 이동식 진료소

  • '''대책형 검진:''' 집단 전체의 사망률 감소를 목적으로, 일정 연령 범위의 주민 등 모두에게 공공 정책으로 실시한다.[68][69] 유효성이 확립된 검진이며, 이익이 불이익을 상회하는 것이 기본 조건이다.[69][39] 일본에서 실시되고 있는 대책형 검진의 암 검진은 위암, 대장암, 폐암, 유방암, 자궁경부암 5종이다.[68]
  • '''임의형 검진:''' 무증상의 개인이 자비로 실시한다.[68] 인간 도크 등이 있다.[68][69][39]


대책형 암 검진과 임의형 암 검진
대책형 암 검진 (주민 검진 등)임의형 암 검진 (인간 도크 등)
일본위암, 대장암, 폐암, 유방암, 자궁경부암여러 종류
목적대상 집단 전체의 사망률을 낮춘다.개인의 사망 위험을 낮춘다.
검진 제공자시구정촌 (시, 구, 읍, 면, 동)특정되지 않음
검진 대상자검진 대상으로 특정된 집단 구성원 전원(일정 연령 범위의 주민 등). 단, 무증상일 것. 증상이 있어 진료 대상이 되는 자는 해당하지 않음.정의되지 않음. 단, 무증상일 것. 증상이 있어 진료 대상이 되는 자는 해당하지 않음.
검진 비용무료 또는 일부 소액의 자기 부담이 설정됨.전액 자기 부담. 단, 건강 보험 조합 등에서 일정의 보조를 하고 있는 경우도 있음.
제공 체제공공성을 중시하고, 개인의 부담을 가능한 한 경감한 후, 수진 대상자에게 동등하게 수진 기회가 있는 것이 기본이 됨.제공자의 방침과 이익을 우선하여, 의료 서비스가 제공됨.
수진 권장 방법해당 암의 사망률 감소 효과가 확립된 방법을 실시함.일정한 방법은 없음.
검진 방법해당 암의 사망률 감소 효과가 확립된 방법을 실시함.해당 암의 사망률 감소 효과가 확립된 방법이 선택되는 것이 바람직함. 단, 개인 또는 검진 실시 기관에 따라 사망률 감소 효과가 명확하지 않은 방법이 선택되는 경우가 있음.
이익과 불이익이익과 불이익의 균형을 고려함. 이익이 불이익을 상회하고, 불이익을 최소화함.검진 제공자가 적절한 정보를 제공한 후, 개인 수준에서 판단함.
수진의 판단암 검진의 필요성과 이익·불이익에 대해, 홍보 등으로 충분한 정보 제공이 이루어진 후, 개인이 판단함.암 검진의 한계와 이익·불이익에 대해, 문서나 구두로 충분히 설명을 받은 후, 개인이 판단함.
민감도・특이도특이도가 중시되어, 불이익을 최소화하는 것이 중시되므로, 가장 민감도가 높은 검진 방법이 반드시 선택되지 않음.가장 민감도가 높은 검사가 우선시되는 경향이 있으므로, 특이도가 중시되지 않고, 불이익을 최소화하는 것이 어려움.
정밀도 관리암 등록을 이용하는 등, 추적 조사를 포함하여, 일정한 기준과 시스템 하에, 지속적으로 실시됨.일정한 기준이나 시스템은 없고, 제공자의 재량에 맡겨져 있음.
구체적인 예건강 증진 사업에 의한 시구정촌의 주민 대상 암 검진(특정 검진 시설이나 검진차에 의한 집단 방식과, 검진 실시 주체가 인정한 개별 의료 기관에서 실시하는 개별 방식이 있음)검진 기관이나 의료 기관에서 실시하는 인간 도크 및 종합 건강 검진, 보험자가 복리 후생을 목적으로 제공하는 인간 도크


3. 2. 기타 유형


  • 대량 선별 검사: 전체 인구 또는 하위 그룹을 대상으로 하는 선별 검사이다. 개인의 위험 상태와 관계없이 모든 사람에게 제공된다. 예를 들어 신생아 선별 검사는 국내에서 태어난 신생아 전원을 대상으로 선별 검사를 실시하는 것을 목표로 한다.[77]
  • 고위험 또는 선택적 선별 검사: 고위험군에서만 수행된다.
  • 다단계 선별 검사: 단일 질병에 대한 개별 선별 검사를 수행하는 대신, 두 개 이상의 선별 검사를 대규모 인구에게 한 번에 적용하는 것이다.
  • 신중하게 수행되고 연구에 기반을 둔 경우, 위험 요소의 식별은 의료 선별 검사를 위한 전략이 될 수 있다.[10]
  • 모니터링: 위험이 높은 무증상 개인을 대상으로, 장기간의 건강 상태를 관찰하는 것이다. 대상자 모집을 적극적으로 하지 않고, 검사를 받을지 여부나 검사 방법을 결정할 때 개별적으로 의료 기관과 상담을 진행한다.[59][70] 더 위험한 개인을 위한 선택적인 활동이며, 검사와 이상이 발견된 경우의 정밀 검사 수검 여부, 나아가 그 방법을 선택할 수 있다.


선별 검사 프로그램과 모니터링 프로그램의 특징
특징선별 검사 프로그램모니터링 프로그램
목적무증상자의 질병 조기 발견무증상자의 질병 조기 발견
목표공중 보건상의 이익이 불이익을 상회하는 조건으로, 사망률을 억제하고, 가능하다면 이환율을 낮춤더 위험한 개인이 충분한 설명을 바탕으로 자신에게 이익이 불이익을 상회하는지 스스로 판단하고 결정할 수 있도록 함
수진자 모집 방법적극적인 모집소극적인 모집
수진자 모집의 목적선별 검사 프로그램의 유효성 확보를 위해, 높은 수진율을 달성하는 것가족과 임상의 간에 공유되는 의사 결정
수진자질 높은 과학적 근거에 기초하여 정의되는 대상 집단공유형 의사 결정 프로세스를 거쳐, 수진을 희망하는 사람
프로세스치료와 연계된 호출 시스템을 갖춘 선별 검사 절차치료와 연계된 호출 시스템을 갖춘 선별 검사 절차
유효성의 근거유방암, 자궁경부암, 대장암에 대해서는 확립되어 있음없음



2018년, IARC는 선별 검사 프로그램과 모니터링 프로그램의 특징이 기술된 "원자력 사고 후의 갑상선 건강 모니터링에 대한 보고서"를 공표하고, 원자력 사고 후의 갑상선 건강 모니터링의 장기 전략에 관해 두 가지 제언을 했다.

국제 암 연구 기구(IARC) 전문가 그룹의 제언은 다음과 같다.


  • 제언 1: 원자력 사고 후, 특정 지역의 전 주민을 대상으로 한 갑상선 선별 검사는 권장하지 않는다.[71]
  • 제언 2: 원자력 사고 후, "위험이 높은 개인(태아기, 소아기 또는 사춘기에 100mSv - 500mSv 이상의 갑상선 선량을 피폭한 사람)"에 대해서는 장기간의 "갑상선 모니터링 프로그램"을 검토할 것.[72][73]


2020년, 유엔의 방사선 전문 부서인 유엔 방사선 영향 과학 위원회(UNSCEAR)는 후쿠시마에서는 갑상선 피폭 선량이 최대 100mGy(100mSv)보다 훨씬 낮고, 후쿠시마현 전체의 성인에서는 평균 5.5mSv 이하였다고 밝히고 있다.[74] 이 수치는 암으로 사망하는 사람이 확실히 증가한다고 여겨지는 100mSv를 크게 밑돌며, 후쿠시마 제1원자력 발전소 사고에 기인하는 피폭에 의해 장래 건강 영향이 확인될 가능성은 낮다고 평가하고 있다.[75][76]

4. 선별 검사의 예시

암 검진에는 자궁경부 세포 검사나 액상 세포 검사(자궁경부암), 유방 촬영술(유방암), 대장 내시경 및 잠혈 검사(대장암), 피부과 검사(흑색종), PSA 검사(전립선암)가 있다.

PPD 검사 (결핵), 벡 우울증 검사(우울증), SPAI-B, 리보비츠 사회 불안 척도, 사회 공포증 척도(사회 불안 장애) 검사도 시행된다.

임산부 대상 알파 태아 단백, 혈액 검사, 초음파 검사(태아 이상), 교익 방사선 사진(치아 우식증), 검안경 검사나 디지털 촬영술 및 이미지 등급 평가(당뇨병성 망막병증), 초음파 검사(복부 대동맥류)도 있다.

SARI 선별 도구 (코로나19, MERS)[11], 정자 은행 기증자 선별 검사, 대사 증후군 선별 검사, 신생아 청력 선별 검사(신생아 청력 손실)도 시행된다.

4. 1. 일반적인 선별 검사 프로그램

많은 국가에서 인구 기반 선별 검사 프로그램이 시행되고 있다. 영국과 같은 일부 국가에서는 정책이 국가적으로 결정되고 프로그램은 전국적으로 균일한 품질 기준으로 제공된다. 일반적인 선별 검사 프로그램은 다음과 같다.

  • 암 검진
  • 자궁경부 세포 검사 또는 액상 세포 검사를 통해 잠재적 전암 병변을 감지하고 자궁경부암을 예방
  • 유방 촬영술을 통해 유방암을 감지
  • 대장 내시경 및 잠혈 검사를 통해 대장암을 감지
  • 피부과 검사를 통해 흑색종을 감지
  • PSA 검사를 통해 전립선암을 감지
  • PPD 검사를 통해 결핵 노출 여부를 선별
  • 벡 우울증 검사를 통해 우울증을 선별
  • SPAI-B, 리보비츠 사회 불안 척도 및 사회 공포증 척도를 통해 사회 불안 장애를 선별
  • 알파 태아 단백, 혈액 검사 및 초음파 검사를 통해 임산부의 태아 이상을 감지
  • 교익 방사선 사진을 통해 치아 사이의 치아 우식증을 선별
  • 검안경 검사 또는 디지털 촬영술 및 이미지 등급 평가를 통해 당뇨병성 망막병증을 검사
  • 초음파 검사를 통해 복부 대동맥류를 검사
  • SARI 선별 도구를 통해 코로나19 및 MERS를 검사[11]
  • 정자 은행 기증자 선별 검사
  • 대사 증후군 선별 검사
  • 신생아 청력 선별 검사를 통해 신생아의 잠재적 청력 손실을 검사

4. 2. 학교 기반 선별 검사

미국 대부분의 공립학교 시스템은 학생들의 청력 및 시력 결함과 치아 문제를 정기적으로 선별 검사한다. 척추측만증과 같은 척추 및 자세 문제에 대한 선별 검사가 때때로 수행되지만, 척추측만증은 (시력 또는 치아 문제와 달리) 일반 인구의 극히 일부에서만 발견되며, 학생들은 선별 검사를 위해 상의를 벗어야 하기 때문에 논란의 대상이 된다. 많은 주에서는 더 이상 척추측만증 선별 검사를 의무화하지 않거나, 학부모에게 통보하면 면제할 수 있도록 허용한다. 현재 미국 여러 주에서 공립학교에 다니는 학생들을 대상으로 정신 건강 선별 검사를 의무화하여 자해 및 동료에게 해를 끼치는 것을 예방하기 위한 법안이 발의되고 있다. 이러한 법안을 제안하는 사람들은 우울증과 불안과 같은 정신 질환을 진단하고 치료하기를 희망한다.

4. 3. 건강의 사회적 결정 요인에 대한 선별 검사

사회적 결정 요인은 개인과 집단의 건강 상태 차이에 영향을 미치는 경제적, 사회적 조건이다.[12] 이러한 조건은 건강과 웰빙에 부정적인 영향을 줄 수 있다. 이러한 부정적 영향을 완화하기 위해, 미국 환자 보호 및 부담 적정 법안 (2010년)과 같은 특정 보건 정책은 사회적 결정 요인을 정기적으로 선별하는 프로그램과 같은 예방 프로그램에 대한 관심을 높였다.[13] 선별 검사는 사회적 결정 요인 프레임워크 내에서 환자의 기본적인 요구를 파악하여 더 나은 서비스를 제공하는 데 가치 있는 도구로 여겨진다.[14][15]

미국에서 제정된 건강보험개혁법(Affordable Care Act)은 지역 사회 기반 건강과 의료 치료로서의 의료 서비스 간의 격차를 해소하여 사회적 건강 결정 요인을 선별하는 프로그램으로 이어졌다.[13] 건강보험개혁법은 "예방적 지역 사회 건강 활동"을 수립하고 "건강 불평등을 해결"하기 위해 지역 사회에 위임된 지역 사회 변환 보조금과 같이 사회적 결정 요인에 대한 관심 또는 보다 다양한 고객에게 개방적인 여러 서비스를 설립했다.[16]

건강의 사회적 결정 요인에는 사회적 지위, 성별, 민족, 경제적 지위, 교육 수준, 서비스 접근성, 교육, 이민자 지위, 성장 환경 등이 포함되며, 이 외에도 훨씬 더 많은 요인들이 있다.[17][18] 미국 전역의 여러 클리닉에서는 환자의 건강 사회적 결정 요인과 관련된 특정 위험 요소를 선별하는 시스템을 사용하고 있다.[19] 이러한 경우는 특정 위험 요인에 장기간 노출되었을 때 나타나는 유해한 영향을 완화하거나, 이미 특정 개인에게 나타난 부정적인 영향을 해결하기 위해 예방 조치로 수행된다.[15][20] 온라인 또는 대면 방식 등 다양한 방식으로 구성될 수 있으며, 환자의 응답에 따라 다양한 결과를 얻을 수 있다.[15] UCSF 베니오프 어린이 병원의 FIND 데스크와 같은 일부 프로그램에서는 환자를 사회 서비스 및 지역 사회 자원과 연결하여 환자에게 더 큰 자율성과 이동성을 제공하기 위해 건강의 사회적 결정 요인을 선별한다.[21]

5. 선별 검사에 사용되는 의료 장비

선별 검사에 사용되는 의료 장비는 일반적으로 진단 검사에 사용되는 장비와 다르다. 선별 검사는 증상이 없는 사람들에게 질병이나 상태의 존재 가능성을 나타내기 위해 사용되는 반면, 진단 의료 장비는 의심되는 질병이나 상태를 확인하고 진행 상황을 파악하기 위해 정량적인 생리적 측정을 수행하는 데 사용된다. 의료 선별 장비는 많은 사례를 빠르게 처리할 수 있어야 하지만, 진단 장비만큼 정밀할 필요는 없을 수 있다.

6. 선별 검사의 한계 및 문제점

선별 검사는 질병을 초기 단계에서 발견하여 치료 효과를 높이고, 최상의 경우 생명을 구할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 모든 의학적 검사와 마찬가지로 선별 검사에도 한계가 존재한다.[22]
선별 검사의 한계


  • 비용 및 의료 자원 소모: 치료가 필요 없는 사람들에게까지 선별 검사를 시행하면 불필요한 비용과 의료 자원이 소모될 수 있다.
  • 부작용: 선별 검사 절차 자체로 인해 스트레스, 불안, 불편함, 방사선 노출, 화학 물질 노출 등의 부작용이 발생할 수 있다.
  • 과잉 진단: 질병에 대한 지식만 연장되고 실제 치료 효과는 없는 '과잉 진단'으로 인해 불필요한 스트레스와 불안을 겪을 수 있다.
  • 거짓 양성: 질병이 없는데도 양성으로 잘못 판정되는 '거짓 양성'은 불필요한 추가 검사 및 치료, 스트레스, 불안을 유발한다. (즉, 제1종 오류)
  • 거짓 음성: 질병이 있는데도 음성으로 잘못 판정되는 '거짓 음성'은 잘못된 안도감을 주어 진단과 치료를 지연시킬 수 있다. (즉, 제2종 오류)


영국 NHS에서는 치매 선별 검사가 환자에게 과도한 불안을 유발하고 지원 서비스를 과도하게 사용할 수 있다는 이유로 논란이 되고 있다. 한 일반의는 "그러한 진단의 결과가 무엇이며 실제로 환자를 돕기 위해 무엇을 사용할 수 있는지"에 대한 우려를 제기했다.[23]
과잉 진단 (Overdiagnosis)선별 검사는 평생 문제를 일으키지 않을 이상을 발견할 수 있다. 예를 들어 전립선암 검진의 경우, 부검 연구에서 다른 원인으로 사망한 노인 남성의 14~77%에서 전립선암이 발견되었다.[25] 이는 전립선암으로 사망하는 남성보다 전립선암을 가지고 사망하는 남성이 더 많다는 것을 의미한다.[24]

과잉 진단은 무해한 이상을 가진 사람들이 불필요하게 치료를 받게 만들고, 선별 검사가 실제보다 더 효과적인 것처럼 보이게 하는 악순환을 초래할 수 있다.[26] 이를 선별 검사의 인기 역설이라고 하는데, 과잉 진단 및 과잉 치료로 인한 피해가 클수록 사람들이 선별 검사 덕분에 건강을 유지하거나 생명을 구했다고 믿게 된다.[27]

신경모세포종 선별 검사는 이러한 문제를 잘 보여주는 사례이다. 1981년 일본에서 시작된 이 프로그램은 2003년 위원회 평가 결과 과잉 진단을 초래한다는 증거는 있지만 사망률 감소 효과는 없다는 결론이 내려져 중단되었다.[28]

갑상선암의 경우, 미국에서는 1975년부터 2009년 사이에 발병률이 3배 증가했지만 사망률은 일정했다.[29] 대한민국에서는 1993년부터 2011년까지 발병률이 15배 증가했지만 사망률은 안정적으로 유지되었으며, 이는 초음파 검사 선별 검사의 도입과 관련이 있었다.[30][31]

암 선별 검사에서 과잉 진단의 문제는 진단 당시에는 무해한 병변과 치명적인 병변을 구별할 수 없다는 것이다.[32] 따라서 거의 모든 환자가 치료를 받게 되는데, 이를 과잉 치료라고 한다. 연구자들은 과잉 진단과 그에 따른 불필요한 치료가 암 조기 발견과 관련된 가장 중요한 피해라고 지적한다.[32]
선행 시간 편향 (Lead Time Bias)
선행 시간 편향은 질병의 경과가 바뀌지 않더라도 선별 검사를 통해 인지되는 생존 기간을 늘립니다.


선별 검사는 질병을 증상이 나타나기 전(선별 검사를 받지 않았을 때)보다 더 빨리 진단하게 한다. 환자가 같은 시점에 사망하더라도, 선별 검사를 통해 질병이 더 일찍 진단되었기 때문에 '진단 후 생존 기간'은 더 길어진다. 이는 '수명'이 연장되지 않은 경우에도 발생하며, 환자는 자신의 질병을 더 오래 인지하고 살아야 하므로 불안감이 커질 수 있다.

선별 검사가 효과가 있으려면 '선행 시간'이 도입되어야 한다. 따라서 진단 후 생존 기간 통계는 선별 검사가 아무런 이점을 제공하지 않더라도 증가하는 경향이 있다. 생존 통계는 이러한 편향의 영향을 받기 때문에, 선별 검사를 받은 집단과 받지 않은 집단의 질병 사망률(또는 모든 원인에 의한 사망률)을 비교하는 것이 더 의미 있다.
길이 시간 편향 (Length Time Bias)
길이 시간 편향은 질병의 경과가 변경되지 않더라도 선별 검사를 통해 더 나은 생존율을 보이게 한다.


선별 검사는 암 발견과 관련이 깊다. 그런데, 선별 검사는 더 느리게 성장하는 종양(전임상 체류 시간이 더 길기 때문에)을 감지할 가능성이 더 높다. 반면 공격적인 암은 예정된 선별 검사 사이에 증상을 나타내는 경향이 있어 선별 검사에서 감지될 가능성이 낮다.[33]

즉, 선별 검사에서 자주 감지되는 사례는 증상이 있는 사례보다 예후가 더 좋다. 따라서 더 느리게 진행되는 사례가 암으로 분류되어 발생률이 증가하고, 예후가 더 좋아지면서 선별 검사를 받은 사람의 생존율이 더 좋아질 수 있다. 이는 선별 검사가 아무런 차이를 만들지 않더라도 나타나는 현상이다.
선택 편향 (Selection Bias)선별 검사 프로그램 참여 여부는 개인의 특성에 따라 달라진다. 질병 위험이 높은 사람들이 검사를 받을 가능성이 더 높을 경우(예: 유방암 가족력이 있는 여성), 선별 검사 결과는 실제보다 더 나쁘게 보일 수 있다.

반대로, 검사가 젊고 건강한 사람들에게 더 쉽게 접근 가능하다면, 선별 검사를 받는 집단에서 음성적인 결과를 보이는 사람이 더 적어져 검사가 긍정적인 효과를 내는 것처럼 보일 수 있다.

연구에 따르면 선별 검사에 참여하는 사람들은 그렇지 않은 사람들보다 더 건강한 경향이 있다. 이를 '건강한 선별 대상 효과'라고 하며, 건강하고, 부유하며, 신체적으로 건강하고, 흡연하지 않으며, 장수하는 부모를 둔 사람들이 검사를 받을 가능성이 더 높기 때문이다.

선택 편향의 예로, 클러스터 무작위 배정을 사용한 에든버러 유방 촬영술 선별 검사 시험에서는 심혈관 사망률 감소가 발견되었는데, 이는 대조군과 연구군의 사회경제적 지위 차이 때문이었다.

심혈관 위험 선별 검사는 전 세계 심혈관 질환 발생률을 줄이는 데 중요한 도구이지만, 선택 편향의 영향을 받을 수 있음을 인지해야 한다.
결론선별 검사는 조기 진단 및 치료를 통해 질병 관리에 기여할 수 있지만, 여러 한계와 문제점을 가지고 있다. 과잉 진단, 거짓 양성 및 거짓 음성, 선행 시간 편향, 길이 시간 편향, 선택 편향 등은 선별 검사의 효과를 왜곡하고 불필요한 의료 행위를 유발할 수 있다. 따라서 선별 검사의 이점과 위험을 균형 있게 고려하고, 개인의 상황에 맞는 의사 결정을 내리는 것이 중요하다.

7. 선별 검사 프로그램 연구 설계

선별 검사 프로그램 시행은 그것이 해를 끼치는 것보다 더 많은 이점을 가져올 것인지 확인하기 위해 검토되어야 한다. 선별 검사가 인구의 건강을 증진하는지 평가하기 위한 최선의 연구는 엄격한 무작위 대조 시험이다. 사례-대조 연구나 코호트 연구를 사용하여 선별 검사 프로그램을 연구할 때, 다양한 요인들이 선별 검사가 실제보다 더 성공적인 것처럼 보이게 할 수 있다. 연구 방법 자체에 내재된 여러 가지 편향이 결과를 왜곡할 것이다.

선별 편향을 최소화하는 가장 좋은 방법은 무작위 대조 시험을 사용하는 것이지만, 관찰 연구, 자연주의적 연구 또는 후향적 코호트 연구도 어느 정도 가치가 있을 수 있으며 일반적으로 수행하기가 더 쉽다. 모든 연구는 선별 검사 프로그램의 실제 가치를 평가할 수 있는 검정력을 갖추기 위해 충분히 크고(많은 환자 포함) 충분히 길어야(환자를 수년간 추적 관찰) 한다. 드문 질병의 경우 선별 검사의 가치를 실현하고(치료 가능한 질병을 충분히 발견), 선별 검사 프로그램이 사망률에 미치는 영향을 평가하려면 수십만 명의 환자가 필요할 수 있으며, 연구에서 수십 년 동안 코호트를 추적 관찰해야 할 수 있다. 이러한 연구는 시간이 오래 걸리고 비용이 많이 들지만, 선별 검사 프로그램을 평가하고 근거 중심 의학을 실천하는 데 가장 유용한 데이터를 제공할 수 있다.[106][107] 표본 선택 방법, 제외 기준, 무작위화, 완전한 추적 관찰, 진단, 사망 원인을 이중 맹검법으로 확인하는 등의 방법으로 편향을 줄일 수 있다.[62]

7. 1. 전체 사망률 vs 질병 특이 사망률

암 선별 검사 연구의 주요 결과는 일반적으로 선별 검사를 받는 질병으로 인한 사망자 수이며, 이를 질병 특이 사망률이라고 한다. 예를 들어, 유방암에 대한 유방 촬영술 선별 검사 임상 시험에서 보고되는 주요 결과는 종종 유방암 사망률이다. 그러나 질병 특이 사망률은 선별 검사에 유리하게 편향될 수 있다. 유방암 선별 검사의 예에서 유방암 과잉 진단을 받은 여성은 방사선 치료를 받을 수 있으며, 이는 폐암 및 심장 질환으로 인한 사망률을 증가시킨다.[36] 문제는 이러한 사망이 종종 다른 원인으로 분류되며, 선별 검사로 예방된 유방암 사망자 수보다 더 많을 수도 있다는 것이다. 따라서 편향되지 않은 결과는 전체 사망률(All-cause mortality)이다. 문제는 전체 사망률의 유의미한 감소를 감지하려면 훨씬 더 대규모의 임상 시험이 필요하다는 것이다. 2016년, 연구원 비나이 프라사드(Vinay Prasad)와 동료들은 암 선별 검사 임상 시험에서 전체 사망률 감소를 보여주지 못했기 때문에 ''BMJ''에 "암 선별 검사가 생명을 구하는 것으로 증명된 적이 없는 이유"라는 제목의 논문을 게재했다.[37]

8. 결론

선별 검사는 질병을 조기에 발견하고 국민 건강을 증진하기 위한 중요한 도구이다. 선별 검사를 통해 진단을 위한 추가 정밀 검사가 필요한지 알 수 있으며, 조기 치료나 근거 기반 의사 결정을 위한 판단 자료를 제공받을 수 있다[40]。

하지만 모든 검사가 유익한 것은 아니다. 과잉 진단이나 위양성에 의한 불필요한 검사, 치료로 인한 건강 위험, 불필요한 심리적 스트레스 (과잉 의료) 및 위음성에 의한 그릇된 안도감으로 인해 필요한 의료가 이루어지지 않는 것(과소 의료) 등은 선별 검사의 잠재적 악영향이다[40][44][45]。

유방암이나 자궁경부암 검진, 분변 잠혈 검사를 이용한 대장암 검사 등은 불이익보다 이익이 더 크기 때문에 공적으로 권장되고 있다[47][48]。 그러나 메타보 검진이나 후쿠시마현에서 실시되는 갑상선암 검진 등, 효과가 검증되지 않은 채 계속되는 사례도 있다[49][50]。

따라서 선별 검사 도입 및 시행은 과학적 근거를 기반으로 한 효과 검증, 잠재적 위험 최소화, 그리고 개인의 자율성을 존중하는 방향으로 이루어져야 한다.

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