이뇨제
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1. 개요
이뇨제는 심부전, 고혈압 등 다양한 질환의 치료에 사용되는 약물로, 신장의 네프론에서 나트륨과 물의 재흡수를 억제하여 작용한다. 이뇨제는 작용 기전에 따라 고리 이뇨제, 티아지드계 이뇨제, 칼륨 보존성 이뇨제, 삼투성 이뇨제, 탄산 탈수 효소 억제제 등으로 분류되며, 각 종류는 작용 부위와 효과, 부작용에 차이가 있다. 주요 부작용으로는 혈량 감소, 전해질 불균형 등이 있으며, 스포츠에서는 체중 감량을 목적으로 오용되기도 한다.
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| 이뇨제 | |
|---|---|
| 약물 정보 | |
 | |
| 용도 | 강제 이뇨, 고혈압 |
| ATC 코드 | C03 |
| MeSH ID | D004232 |
| 일반 정보 | |
| 영어 | Diuretic [ˌdaɪjʊˈrɛtɪk] |
| 문화어 | 리뇨제 |
2. 의학적 용도
이뇨제는 심부전, 간경변, 고혈압, 인플루엔자, 수분 중독 및 특정 신장 질환의 치료에 사용된다.[1][2] 아세타졸아마이드와 같은 일부 이뇨제는 소변을 더 알칼리성으로 만들어 약물 과다 복용이나 중독의 경우 아스피린과 같은 물질의 배설을 증가시키는 데 도움이 된다. 이뇨제는 때때로 섭식 장애가 있는 사람들, 특히 신경성 식욕부진이 있는 사람들이 체중 감량을 목적으로 남용하기도 한다.
이뇨제는 작용 기전과 효과에 따라 여러 종류로 분류된다. 주요 이뇨제 종류는 다음과 같다.
일부 이뇨제(특히 티아지드계와 고리 이뇨제)의 항고혈압 작용은 이뇨 효과와는 무관하다. 즉, 혈압 감소는 소변 생성 증가로 인한 혈액량 감소 때문이 아니라 다른 기전을 통해, 그리고 이뇨 작용을 일으키는 데 필요한 용량보다 낮은 용량에서 발생한다. 인다파마이드는 특히 이 점을 고려하여 설계되었으며, 대부분의 다른 이뇨제보다 고혈압에 대한 치료 범위(뚜렷한 이뇨 작용 없이)가 더 크다.
3. 종류
이 외에도, 에탄올은 바소프레신 분비를 억제하여 이뇨작용을 일으킨다.[1] 알코올 음주를 통해 섭취할 수 있다. 물 섭취 또한 바소프레신 분비를 억제하여 이뇨 작용을 일으킨다. 산성화 염에는 염화칼슘, 염화암모늄이 있으며, 이들은 신장에서 이뇨 작용을 돕는다.
아르기닌 바소프레신 수용체 2에 작용하는 약물에는 암포테리신 B, 리튬[13][14]이 있으며, 이들은 바소프레신 작용을 억제하여 집합관에서 이뇨 작용을 일으킨다. 선택적 바소프레신 V2 길항제(수분이뇨제)에는 톨바프탄,[15] 코니바프탄이 있으며, 이들은 경쟁적 바소프레신 길항 작용을 통해 신장 집합관에서 수분 재흡수를 감소시킨다.[16]
Na-H 교환체 길항제인 도파민[17]은 Na+ 배설을 촉진하여 근위 세뇨관에서 이뇨 작용을 일으킨다.[17] 크산틴 계열 약물인 카페인, 테오필린, 테오브로민은 Na+ 재흡수를 억제하고 사구체 여과율을 증가시켜 세뇨관에서 이뇨 작용을 나타낸다.
일반적인 이뇨제의 분류 및 작용 기전은 다음과 같다.
| 분류 | 예시 | 기전 | 위치 (네프론) |
|---|---|---|---|
| 에탄올 | 알코올 음주 | 바소프레신 분비 억제 | |
| 물 | 바소프레신 분비 억제 | ||
| 산성화 염 | 염화칼슘, 염화암모늄 | 1. 근위 세뇨관 | |
| 아르기닌 바소프레신 수용체 2 작용 약물 | 암포테리신 B, 리튬[13][14] | 바소프레신 작용 억제 | 5. 집합관 |
| 선택적 바소프레신 V2 길항제 | 톨바프탄,[15] 코니바프탄 | 경쟁적 바소프레신 길항 작용, 아쿠아포린 채널 수 감소 | 5. 집합관 |
| Na-H 교환체 길항제 | 도파민[17] | Na+ 배설 촉진 | 2. 근위 세뇨관[17] |
| 탄산탈수효소 억제제 | 아세타졸아마이드,[17] 돌졸아마이드 | H+ 분비 억제, Na+ 및 K+ 배설 촉진 | 2. 근위 세뇨관 |
| 루프 이뇨제 | 부메타니드,[17] 에타크린산,[17] 푸로세미드,[17] 토르세미드 | Na-K-2Cl 동반수송체 억제 | 3. 수질 두꺼운 상행각 |
| 삼투성 이뇨제 | 포도당 (조절되지 않은 당뇨병), 만니톨 | 삼투성 이뇨 촉진 | 2. 근위 세뇨관, 하행각 |
| 칼륨 보존 이뇨제 | 아밀로라이드, 스피로노락톤, 에플레레논, 트리암테렌, 칼륨 카레노에이트 | Na+/K+ 교환체 억제 | 5. 피질 집합관 |
| 티아지드 | 벤드로플루메티아지드, 히드로클로로티아지드 | Na+/Cl− 동반수송체 재흡수 억제 | 4. 원위 곡세뇨관 |
| 크산틴 | 카페인, 테오필린, 테오브로민 | Na+ 재흡수 억제, 사구체 여과율 증가 | 1. 세뇨관 |
3. 1. 고리 이뇨제 (Loop diuretics)
헨레 고리에서 나트륨(Na⁺)과 염소(Cl⁻)의 재흡수를 억제한다. 신기능에 악영향을 미치지 않기 때문에, 이뇨제의 첫 번째 선택으로 사용된다. 또한, 심부전과 고혈압의 치료제로도 사용된다. 헨레 고리 상행각 두꺼운 부분에서 Na⁺의 재흡수율은 30%이지만, 고리 이뇨제는 그 중 25%를 억제한다.[25]고용량 이뇨제는 여과된 염화나트륨(소금)과 물의 최대 20%에 달하는 상당한 이뇨 작용을 일으킬 수 있다.[3] 이것은 정상적인 신장 나트륨 재흡수와 비교했을 때 상당히 큰 수치이다. 정상적인 경우 여과된 나트륨의 약 0.4%만 소변으로 배출된다. 고리 이뇨제는 이러한 능력을 가지고 있기 때문에 종종 고용량 이뇨제와 동의어로 사용된다. 푸로세미드와 같은 고리 이뇨제는 신장의 네프론 상행각에서 나트륨의 재흡수 능력을 억제하여 소변으로 물의 배출을 유도한다. 일반적으로 물은 나트륨을 따라 세포외액으로 다시 이동한다. 다른 고용량 고리 이뇨제의 예로는 에타크린산과 토라세미드가 있다.
고리 이뇨제의 종류는 다음과 같다.
| 약품명 | 상품명 | 비고 |
|---|---|---|
| 부클레마이드 | 라식스, 오이텐신 | 제네릭 있음 |
| 토라세미드 | 루프락 | |
| 아조세미드 | 다이아트 | 장시간 작용형 |
| 피레타니드 | 알레릭스 | 작용 시간은 부클레마이드와 유사 |
3. 2. 티아지드계 이뇨제 (Thiazide diuretics)
티아지드계 이뇨제는 하이드로클로로티아지드와 같이 원위 꼬인 세뇨관에서 작용하여 나트륨-염소 동시수송체를 억제함으로써, 소변에 물이 정체되도록 한다. 이는 물이 일반적으로 삼투성 용질을 따라 이동하기 때문이다. 빈뇨는 나트륨 손실과 관련하여 신체에서 보유되지 않은 물의 손실이 증가하기 때문이다.[1]단기적인 항고혈압 효과는 티아지드가 전부하를 감소시켜 혈압을 낮추는 데 기초한다. 반면 장기적인 효과는 혈압 저항을 감소시키는 알려지지 않은 혈관확장제 효과 때문이다.[4]
티아지드계 이뇨제는 소변으로 배출되는 칼슘의 양을 감소시킨다.[7] 소변 내 칼슘 농도 감소는 혈청 내 칼슘 농도 증가로 이어질 수 있다.
원위 세뇨관에서 Na+와 Cl−의 재흡수를 억제한다. 고혈압 치료제로도 사용된다. 대규모 임상시험에서 다른 약제와 비슷한 결과를 얻었으며, 현재도 고혈압 치료제의 대표적인 약물이다.[26]
하지만, 티아지드계 이뇨제를 복용하면 종종 심각한 저나트륨혈증에 빠진다. 티아지드계 이뇨제는 신수질의 농도 구배에는 영향을 주지 않기 때문에, 수질 집합관에서 작용하는 바소프레신(ADH)의 반응이 일어나기 어렵고, 그 결과 자유수의 재흡수가 일어나 나트륨이 희석되기 쉽다. 이 계열 약물의 기전으로는 "나트륨 배설 약물"의 측면을 가지고 있으며, 염분 민감성 고혈압의 치료에 적합하다.
다음은 티아지드계 이뇨제의 예시이다.
- 히드로클로로티아지드(HCTZ, 다이크로토라이드는 판매 중지되었고, 2023년 현재 동화약품의 제네릭만 일본에서 유통)
- 트리클로르메티아지드(플루이트란)
- 인다파미드(나트릭스)
- 트리파미드(노르모나르, 2023년 일본 국내에서는 판매 중지)
- 클로르탈리돈(하이글로톤, 2008년 일본 국내에서는 판매 중지)
3. 3. 칼륨 보존성 이뇨제 (Potassium-sparing diuretics)
칼륨 보존성 이뇨제는 소변으로 칼륨의 배출을 촉진하지 않는 이뇨제이다. 따라서 다른 이뇨제와 달리 칼륨이 체내에 유지되고 손실이 적다. "칼륨 보존성"이라는 용어는 기전이나 위치가 아닌 효과를 가리키지만, 거의 항상 유사한 위치에서 효과를 나타내는 두 가지 특정 계열을 가리킨다.- 알도스테론 길항제: 스피로노락톤은 알도스테론의 경쟁적 길항제이다. 알도스테론은 일반적으로 신장 단위의 집합관과 원위세뇨관의 주세포에 나트륨 채널을 추가한다. 스피로노락톤은 알도스테론이 주세포로 들어가는 것을 막아 나트륨 재흡수를 방지한다. 유사한 약물로는 에플레레논과 칼륨 카르보네이트가 있다.
- 상피 나트륨 채널 차단제: 아밀로라이드와 트리암테렌이 있다.
알도스테론 길항제는 원위세뇨관에서 알도스테론(항이뇨 호르몬)의 작용을 길항하여 Na⁺의 재흡수를 억제하는 동시에 K⁺의 요중 배설을 억제한다. 루프 이뇨제 등과 함께 간경변, 울혈성 심부전 등에 사용된다.
- 트리암테렌
- 스피로노락톤
- 카넬레논산
- 에플레레논 - 고혈압증·심부전 치료제
- 에사키세레논 - 고혈압증 치료제
- 피넬레논 - 2형 당뇨병을 합병하는 만성 신장병 치료제
3. 4. 삼투성 이뇨제 (Osmotic diuretics)
만니톨과 같은 삼투성 이뇨제는 사구체에서 여과되지만 세뇨관에서 재흡수되지 않아 여과액의 삼투압을 증가시킨다. 이로 인해 삼투압 균형을 위해 물이 소변으로 배출된다.[10] 삼투성 이뇨제는 세포외액과 혈장 용량을 늘려 신장, 특히 세뇨관 주위 모세혈관으로의 혈류를 증가시킨다. 이는 수질 삼투압을 낮춰 헨레 고리에서 소변 농축을 방해한다.[10]포도당도 삼투성 이뇨제처럼 작용할 수 있다. 당뇨병과 같은 상황에서 혈액 내 포도당 농도(고혈당)가 신장의 재흡수 능력을 초과하면, 포도당이 여과액에 남아 물을 소변으로 배출시킨다. 당뇨병은 고장액 상태를 유발하여 점막 건조, 저혈압, 빈맥 등의 증상을 일으킬 수 있다.
삼투성 이뇨제는 세뇨관 내 삼투압을 높여 수분 재흡수를 억제한다. 뇌압 상승 시 등에 사용된다.
- D-만니톨
- 이소솔비드
- 고농도 글리세린(글리세롤)
3. 5. 탄산 탈수 효소 억제제 (Carbonic anhydrase inhibitors)
탄산탈수효소 억제제는 근위 세뇨관에서 발견되는 탄산탈수효소 효소를 억제한다. 이는 소변 내 중탄산염 축적 및 나트륨 흡수 감소를 포함한 여러 효과를 초래한다. 이 약물 계열에는 아세타졸아마이드(acetazolamide)와 메타졸아마이드(methazolamide)가 포함된다.[1]3. 6. 기타 이뇨제
4. 작용 기전
이뇨제는 신장의 네프론 각 부위에서 나트륨과 물의 재흡수를 억제하는 방식으로 작용한다. 루프 이뇨제와 티아지드 이뇨제는 근위 세뇨관에서 유기 음이온 수송체-1을 통해 분비되며, 각각 두꺼운 상행각에서 Na(+)-K(+)-2Cl(-) 공동 수송체 2형에 결합하고, 원위 곡세뇨관에서 Na(+)-Cl(-) 공동 수송체에 결합하여 이뇨 작용을 나타낸다.[12]
일반적인 이뇨제의 분류와 그 작용 기전은 다음과 같다.
| 분류 | 예시 | 기전 | 위치 (네프론) |
|---|---|---|---|
| 탄산탈수효소 억제제 | 아세타졸아마이드,[17] 돌졸아마이드 | H+ 분비 억제, 그 결과 Na+ 및 K+ 배설 촉진 | 2. 근위 세뇨관 |
| Na-H 교환체 길항제 | 도파민[17] | Na+ 배설 촉진 | 2. 근위 세뇨관[17] |
| 삼투성 이뇨제 | 포도당 (특히 조절되지 않은 당뇨병), 만니톨 | 삼투성 이뇨 촉진 | 2. 근위 세뇨관, 하행각 |
| 아르기닌 바소프레신 수용체 2 | 암포테리신 B, 리튬[13][14] | 바소프레신 작용 억제 | 5. 집합관 |
| 선택적 바소프레신 V2 길항제 | 톨바프탄,[15] 코니바프탄 | 경쟁적 바소프레신 길항 작용은 신장 집합관의 근위 세포막에서 아쿠아포린 채널 수 감소를 유발하여 수분 재흡수 감소 | 5. 집합관 |
| 크산틴 | 카페인, 테오필린, 테오브로민 | Na+ 재흡수 억제, 사구체 여과율 증가 | 1. 세뇨관 |
| 물 | 바소프레신 분비 억제 | ||
| 에탄올 | 알코올 음주 | 바소프레신 분비 억제 | |
| 산성화 염 | 염화칼슘, 염화암모늄 | 1. |
카페인은 처음 섭취 시 이뇨제이자 나트륨 배설 증가제이지만,[18] 만성적으로 섭취하면 이러한 효과는 사라진다.[19][20][21]
4. 1. 상세 기전
루프 이뇨제는 헨레 고리 상행각에서 Na+-K+-2Cl- 공동수송체를 억제한다.[12] 헨레 고리 상행각 두꺼운 부분에서 Na+ 재흡수율은 30%이지만, 루프 이뇨제는 그 중 25%를 억제한다.[25] 티아지드계 이뇨제는 원위 세뇨관에서 Na+-Cl- 공동수송체를 억제한다.[12] 티아지드계 이뇨제는 신수질의 농도 구배에는 영향을 주지 않아 바소프레신(ADH)의 반응이 어렵고, 자유수 재흡수로 인해 중증의 저나트륨혈증을 일으키기 쉽다. 칼륨 보존성 이뇨제는 집합관에서 알도스테론 수용체를 억제하거나(알도스테론 길항제), 상피 나트륨 채널(ENaC)을 억제한다(ENaC 차단제).[17] 삼투성 이뇨제는 세뇨관 내 삼투압을 증가시켜 수분 재흡수를 억제한다. 뇌압 상승 등에 사용된다. 탄산 탈수 효소 억제제는 근위 세뇨관에서 탄산탈수효소를 억제하여 중탄산염 재흡수를 억제한다.일반적인 이뇨제의 분류와 상세 기전은 다음과 같다.
| 분류 | 예시 | 기전 | 위치 (네프론) |
|---|---|---|---|
| 루프 이뇨제 | 부메타니드,[17] 에타크린산,[17] 푸로세미드,[17] 토르세미드 | Na-K-2Cl 동반수송체 억제 | 3. 수질 두꺼운 상행각 |
| 삼투성 이뇨제 | 포도당 (특히 조절되지 않은 당뇨병), 만니톨 | 삼투성 이뇨 촉진 | 2. 근위 세뇨관, 하행각 |
| 칼륨 보존 이뇨제 | 아밀로라이드, 스피로노락톤, 에플레레논, 트리암테렌, 칼륨 카레노에이트 | Na+/K+ 교환체 억제: 스피로노락톤은 알도스테론 작용을 억제하고, 아밀로라이드는 상피 나트륨 채널을 억제한다.[17] | 5. 피질 집합관 |
| 티아지드계 이뇨제 | 벤드로플루메티아지드, 히드로클로로티아지드 | Na+/Cl− 동반수송체에 의한 재흡수 억제 | 4. 원위 곡세뇨관 |
| 탄산탈수효소 억제제 | 아세타졸아마이드,[17] 돌졸아마이드 | H+ 분비 억제, 그 결과 Na+ 및 K+ 배설 촉진 | 2. 근위 세뇨관 |
| Na-H 교환체 길항제 | 도파민[17] | Na+ 배설 촉진 | 2. 근위 세뇨관[17] |
| 아르기닌 바소프레신 수용체 2 | 암포테리신 B, 리튬[13][14] | 바소프레신 작용 억제 | 5. 집합관 |
| 선택적 바소프레신 V2 길항제 | 톨바프탄,[15] 코니바프탄 | 경쟁적 바소프레신 길항 작용은 신장 집합관의 근위 세포막에서 아쿠아포린 채널 수 감소를 유발하여 수분 재흡수 감소 | 5. 집합관 |
| 에탄올 | 알코올 음주 | 바소프레신 분비 억제 | |
| 물 | 바소프레신 분비 억제 | ||
| 산성화 염 | 염화칼슘, 염화암모늄 | 1. | |
| 크산틴 | 카페인, 테오필린, 테오브로민 | Na+ 재흡수 억제, 사구체 여과율 증가 | 1. 세뇨관 |
5. 부작용
이뇨제의 주요 부작용으로는 혈량감소증, 저칼륨혈증, 고칼륨혈증, 저나트륨혈증, 대사성 알칼리증, 대사성 산증, 고요산혈증이 있다.[17]
저칼륨혈증·저나트륨혈증, 고요산혈증의 경우, 혈압에 미치는 영향을 고려하여, 고요산혈증 치료제인 알로푸리놀, 페부크소스타트, 토피록소스타트 등을 추가하는 것이 아니라, 이뇨제를 감량한 후, 로살탄이나 실니디핀을 병용하는 것이 좋다.[27][28]
복싱 등의 체급제 경기에서 체중 조절의 최후 수단으로 이뇨제가 사용되는 경우가 있지만, 도핑 검사에서도 이뇨제는 금지 약물로 지정되는 경우가 많다. 부작용도 크고, 치료 이외의 목적으로 이뇨제를 사용하는 것은 위험을 수반하므로, 절대 피해야 한다.
6. 스포츠에서의 악용
이뇨제는 약물 테스트를 무효화하기 위한 목적으로 이용된다.[29] 소변량을 증가시켜 도핑 약물과 그 대사산물을 희석시키기 때문이다.[22] 권투, 레슬링과 같이 체급이 있는 스포츠에서 체중을 빠르게 줄이기 위해 사용되기도 한다.[23][24][30][31]
복싱 등의 체급제 경기에서 체중 조절을 위해 이뇨제가 사용되는 경우가 있지만, 도핑 검사에서 이뇨제는 금지 약물로 지정되는 경우가 많다. 부작용도 크고, 치료 이외의 목적으로 이뇨제를 사용하는 것은 위험하므로, 절대 피해야 한다.
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