잠복 결핵

3. 전염

잠복 결핵은 전염성이 없다.^[4] 결핵균은 활동성 결핵 환자의 기침, 재채기, 말하기, 노래 등을 통해 공기 중으로 배출되어 전파된다.^[4] 잠복 결핵 감염자는 결핵균이 비활성화된 상태이므로 다른 사람에게 전염시키지 않는다.

결핵균은 통풍 및 기타 요인에 따라 몇 시간 동안 공중에 떠 있을 수 있는 작은 비말 형태로, 활동성 결핵 환자에게서 나온다. 다른 사람이 이 비말을 들이마시면 결핵에 감염될 수 있다.^[6] 그러나 상점이나 짧은 시간의 사회적 접촉과 같이 몇 분 동안의 노출로는 결핵에 감염될 가능성은 매우 낮다.^[4] 일반적으로 활동성 결핵 환자에게 장기간 노출되어야 감염될 수 있다.^[4]

전파 확률은 결핵 환자의 전염성, 노출 환경, 노출 기간 및 숙주의 감수성과 관련이 있다.^[6] 실제로 결핵은 전염성이 있는 사람에게 장기간 지속적으로 노출되어야 하므로, 낯선 사람보다 친척에게서 결핵에 걸릴 가능성이 더 높다.^[7]

일단 노출되면 사람들은 매우 흔하게 잠복 결핵을 갖게 된다. 활동성 결핵으로 전환되기 위해서는 세균이 활성화되어야 한다.

당뇨병 환자는 활동성 결핵으로 전환될 확률이 18%일 수 있다.^[9] HIV와 잠복 결핵을 함께 앓고 있는 사람은 매년 활동성 결핵이 발병할 확률이 10%이다.^[10] HIV 감염은 잠복 결핵균 감염이 활동성 결핵으로 진행되는 가장 큰 위험 요소이다.^[10]

4. 재활성화 위험 요인

잠복 결핵이 활동성 결핵으로 진행되는 것을 '재활성화'라고 한다. 다음과 같은 요인들이 재활성화 위험을 높인다.^{[14][15][16][17][18]}

• 면역계에 영향을 미치는 질병 (예: AIDS) 또는 면역계에 영향을 미치는 질병 치료 (예: 암의 화학 요법, 천식의 전신 스테로이드, 류마티스 관절염의 Enbrel, Humira, Orencia)
• 영양 결핍 (\[\[소화계]]에 영향을 미치는 질병이나 부상의 결과일 수 있음), 장기간의 식사 부족, 기근, 난민 또는 강제 수용소 거주와 같은 음식 가용성 장애
• 노화로 인한 면역 체계 저하
• 당뇨병과 같은 특정 전신 질환
• 쇠약성 질환 (특히 혈액 질환 및 일부 고형암), 장기간의 스테로이드 약물 사용, 말기 신부전, 규폐증, 위 절제술 및 공장-회장 우회술
• 고령
• 어린 나이

5. 진단

잠복 결핵 진단에는 일반적으로 널리 사용되는 투베르쿨린 피부 반응 검사(TST)와 인터페론 감마(IFN-γ) 분비 검사(IGRA) 두 가지 검사가 있다.

피부 반응 검사에는 만투 반응 검사와 히프 검사 두 가지가 있다. IFN-γ 검사에는 T-SPOT.TB, QuantiFERON-TB 골드 세 가지가 있다.^[25]

IFN-γ 검사는 이전의 BCG 백신 접종에 영향을 받지 않으며, 다른 형태의 미코박테리아에는 없는 특정 결핵 항원에 대한 신체의 반응을 확인한다. 현재 QuantiFERON-TB 골드와 T-SPOT.TB가 상업적으로 이용 가능하다.^[25]

미국 질병통제예방센터(CDC)와 영국 보건안전청(HPA)은 의료 종사자에게 IGRA 검사 사용을 권장하기도 한다.

5. 1. 투베르쿨린 피부 반응 검사 (TST)

• 0등급: 반응 없음 또는 3개 이하의 천자점 경결
• 1등급: 4개 이상의 천자점 경결
• 2등급: 6개의 천자점 경결이 합쳐져 원을 형성함
• 3등급: 5mm 이상 경결
• 4등급: 10mm 이상 경결, 또는 궤양

5. 2. 인터페론 감마 분비 검사 (IGRA)

5. 3. 투베르쿨린 전환과 부스팅

5. 3. 1. 투베르쿨린 전환

5. 3. 2. 부스팅

6. 치료

잠복 결핵 치료는 활동성 결핵 발병을 예방하는 가장 효과적인 방법이다. 잠복 결핵은 10%의 경우(면역 저하 환자의 경우 더 높은 비율) 활동성 결핵으로 전환되기 때문이다.^[29]

일반적으로 아이소니아지드(Isoniazid, INH) 단독 요법 또는 리팜핀(Rifampicin)과의 병합 요법이 사용된다. 치료 기간은 6개월에서 9개월이며, 약물 부작용 발생 여부를 정기적으로 관찰해야 한다.

'예방 치료'와 '화학 예방'이라는 용어가 수십 년 동안 사용되어 왔으며, 현재 건강하고 질병이 없는 사람에게 약물을 투여하는 것을 포함하므로 영국에서 선호된다. 약물을 투여하는 주된 이유는 사람들이 아프게 되는 것을 예방하기 위해서이다. 미국에서는 의사들이 '잠복 결핵 치료'에 대해 이야기하는데, 이는 약물이 실제로 감염을 예방하는 것이 아니기 때문이다. 즉, 이미 감염된 사람에게 기존의 잠재적 감염이 활동성 질환으로 발전하는 것을 예방하기 위한 것이다. 어느 용어를 선호해야 할지에 대한 설득력 있는 이유는 없다.

잠복 결핵 감염 후 활동성 감염으로 진행될 위험이 증가하는 집단은 다음과 같다.

• 최근 결핵 감염자 (지난 2년 이내 감염자)
• 선천적 또는 후천적 면역 저하 환자 (특히, HIV 양성 환자)
• 불법 정맥 주사 약물 사용자, 알코올 및 기타 만성 약물 사용자
• 어린이 (특히 4세 미만)
• 동반 질환이 있는 사람 (예: 만성 신부전, 당뇨병, 악성 종양, 혈액암, 체중이 이상 체중보다 10% 이상 적은 경우, 규폐증, 위 절제술, 공장 회장 우회술, 천식 또는 코르티코스테로이드 또는 기타 면역억제제의 장기 사용이 필요한 기타 질환)

6. 1. 치료 요법

6. 2. 치료 효과

7. 논란

잠복 결핵에 감염된 후 오랜 시간이 지난 사람들에게서 질병 발생 위험이 유의미하게 있는지에 대한 논란이 존재한다(재감염 없이).^[38] 일부 연구자와 공중 보건 관계자는 이러한 검사 양성 인구가 미국 및 기타 부유한 국가에서도 "미래의 결핵 사례의 원천"이며, 이 "시한폭탄"에 관심과 자원을 집중해야 한다고 주장한다.^[38]

반면, 마르셀 베어, 폴 에델스타인, 그리고 라리타 라마크리슈난은 결핵에 감염된 사람이 향후 언제든지 질병을 유발할 수 있는 평생 감염을 가지고 있는지 확인하기 위해 잠복 결핵 개념에 관한 연구를 검토했다. 2018년과 2019년에 모두 ''영국 의학 저널''(BMJ)에 게재된 이 연구들은 결핵의 잠복기가 짧으며, 일반적으로 감염 후 몇 달 이내이고, 감염 후 2년 이상인 경우는 매우 드물다는 것을 보여준다.^[39][40] 또한, 면역 체계가 심각하게 억제된 경우에도 2년 이상 ''M. tuberculosis''에 감염된 사람의 90% 이상이 결핵에 걸리지 않는다는 것을 보여준다.^[41] 투베르쿨린 피부 반응 검사 및 인터페론 감마 분비 검사(IGRA)와 같은 결핵 감염에 대한 면역 검사는 과거 감염만을 나타내며, 이전에 감염된 사람들의 대다수는 더 이상 결핵에 걸릴 가능성이 없다는 것이다. 라마크리슈난은 뉴욕 타임스와의 인터뷰에서 "수억 달러를 잠복기를 쫓는 데 썼지만, 전 세계 인구의 4분의 1이 결핵에 감염되었다는 생각은 근본적인 오해에 근거하고 있다"고 말했다.^[42]

과학 저널리스트 캐서린 J. 우는 ''The Atlantic''에 기고하여 다음과 같이 설명한다:^[43]

If the germs remained, researchers would expect to see a big bump in disease in later years as people who tested positive on the skin-prick test saw their immune systems naturally wane. They’d also expect to see high rates of progression to full-blown tuberculosis among people taking immunosuppressive drugs or infected with HIV. But those trends don’t show up. At most, 5 to 10 percent of people who test positive on the skin-prick test get tuberculosis in about three to five years after their immune systems take a hit, which is a hint that, for almost everyone else, the MTB may not be sticking around. “If there’s a definitive experiment, that’s it,” William Bishai, a tuberculosis researcher at Johns Hopkins University, told me.|세균이 남아 있다면, 연구자들은 피부 반응 검사에서 양성 반응을 보인 사람들의 면역 체계가 자연적으로 약해지면서 말년에 질병이 크게 증가하는 것을 예상할 것이다. 또한 면역 억제제를 복용하거나 HIV에 감염된 사람들 사이에서 완전한 결핵으로 진행되는 높은 비율을 예상할 것이다. 그러나 이러한 추세는 나타나지 않는다. 기껏해야, 피부 반응 검사에서 양성 반응을 보인 사람들 중 5~10%가 면역 체계에 타격을 입은 후 약 3~5년 안에 결핵에 걸린다. 이는 거의 모든 다른 사람들에게는 MTB가 남아 있지 않을 수 있다는 힌트이다. "만약 확실한 실험이 있다면, 그게 바로 그것이다." 존스 홉킨스 대학교의 결핵 연구자인 윌리엄 비샤이가 나에게 말했다.^영어

광범위한 잠복성을 반박하는 첫 번째 BMJ 기사에는 세계 보건 기구 부사무총장인 소우미야 스와미나탄 (과학자) 박사가 작성한 사설이 함께 실렸으며, 그는 이 결과를 지지하고 부유한 국가에만 비교적 사소한 문제에 과도한 관심을 기울이기보다는 세계에서 가장 큰 피해를 입은 지역에 대한 결핵 연구에 더 많은 자금을 지원할 것을 촉구했다.^[42]

세계 보건 기구는 더 이상 과거 결핵 감염의 면역학적 증거가 있는 모든 사람이 현재 감염되어 있으며, 미래 어느 시점에 결핵에 걸릴 위험이 있다는 개념을 지지하지 않는다. 2022년, WHO는 전 세계 감염된 사람들의 부담에 대한 추정치를 명확히 하기 위해 2021년 세계 결핵 보고서에 정오표를 발행했다.^[44] 이 정오표는 "전 세계 인구의 약 4분의 1이 ''M. tuberculosis''에 감염되었다"는 문구를 삭제하고 "전 세계 인구의 약 4분의 1이 ''M. tuberculosis''에 감염된 적이 있다"로 대체했다. 또한, 과거 결핵 감염의 증거가 있는 사람들 중 평생 결핵 위험이 5~10%라는 이전 추정치를 삭제하여, 면역 검사 결과가 양성인 사람들 중 상당수가 질병에 걸릴 것이라는 이전 추정치를 더 이상 신뢰하지 않음을 나타냈다.

참조

_[1] 논문 Clinical practice. Latent tuberculosis infection http://jasoncartermd[...]
_[2] 웹사이트 Tuberculosis http://who.int/media[...] World Health Organization
_[3] 서적 Robbins Basic Pathology Saunders Elsevier
_[4] 웹사이트 Detailed Explanation of Tuberculosis (TB) https://www.niaid.ni[...] Niaid.nih.gov 2009-03-06
_[5] 웹사이트 CDC issues Important info about TB exposure, explains tests here http://www.democrati[...] Democratic Underground 2015-10-05
_[6] 웹사이트 Chapter 3—The Facts About Tuberculosis – The Tuberculosis Epidemic – NCBI Bookshelf https://www.ncbi.nlm[...] Ncbi.nlm.nih.gov 2015-10-05
_[7] 웹사이트 Tuberculosis | University of Maryland Medical Center http://umm.edu/healt[...] Umm.edu 2015-03-24
_[8] 문서 For example, if you work in the Retirement Home industry in Ontario, Canada you are required by law to have a TB test to confirm that you do not have active TB cite - Ontario Regulation 166/11 s. 27 (8) (b)
_[9] 논문 Impact of diabetes mellitus on treatment outcomes of patients with active tuberculosis
_[10] 웹사이트 Latent TB: FAQ's — EthnoMed http://ethnomed.org/[...] Ethnomed.org 2015-10-05
_[11] 웹사이트 WHO | Tuberculosis https://www.who.int/[...] Who.int 2015-03-09
_[12] 웹사이트 Tuberculosis Symptoms, Causes & Risk Factors http://www.lung.org/[...] American Lung Association 2015-10-05
_[13] EMedicine Tuberculosis
_[14] 논문 The prognosis of a positive tuberculin reaction in childhood and adolescence
_[15] 웹사이트 Diabetes and tuberculosis http://www.idf.org/d[...] International Diabetes Federation 2013-09-05
_[16] 웹사이트 Risk Factors http://www.patient.c[...] The Mayo Clinic 2013-09-05
_[17] 웹사이트 Tuberculosis | Doctor http://www.patient.c[...] Patient 2014-05-21
_[18] 웹사이트 Tuberculosis http://www.mayoclini[...] Mayo Clinic 2014-08-01
_[19] 웹사이트 CDC | TB | Testing & Diagnosis https://www.cdc.gov/[...] Cdc.gov 2015-10-05
_[20] 웹사이트 http://health.nytime[...]
_[21] 논문 The Multiple-Puncture Tuberculin Test 1951-07
_[22] 웹사이트 Booster Phenomenon http://www.mass.gov/[...] Mass.gov 2015-10-05
_[23] 웹사이트 CDC | TB | Fact Sheets – Tuberculin Skin Testing for TB https://www.cdc.gov/[...] Cdc.gov 2015-10-05
_[24] 웹사이트 CDC | TB | LTBI – Diagnosis of Latent TB Infection https://www.cdc.gov/[...] Cdc.gov 2015-10-05
_[25] 웹사이트 How the T-SPOT.''TB'' Test Works http://www.tspot.com[...] 2012-09-25
_[26] 웹사이트 CDC | TB | Fact Sheets | Multidrug-Resistant Tuberculosis (MDR TB) https://www.cdc.gov/[...] Cdc.gov 2015-10-05
_[27] 웹사이트 CDC | TB | Fact sheets | Extensively Drug-Resistant Tuberculosis (XDR TB) https://www.cdc.gov/[...] Cdc.gov 2015-10-05
_[28] 웹사이트 Doctors Report Tuberculosis Now 'Virtually Untreatable' | Incurable TB Antibiotics http://www.livescien[...] Livescience.com 2015-10-05
_[29] 웹사이트 Does Latent TB Need Treatment? – Ask Dr. Weil http://www.drweil.co[...] Drweil.com 2015-10-05
_[30] 웹사이트 Tuberculosis https://www.clinical[...] 2013-09-06
_[31] 문서 Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: five years of follow-up in the IUAT trial. International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis. Bull World Health Organ. 1982;60(4):555-64.
_[32] 논문 Weekly rifapentine/isoniazid or daily rifampin/pyrazinamide for latent tuberculosis in household contacts
_[33] 논문 Three months of rifapentine and isoniazid for latent tuberculosis infection
_[34] 웹사이트 Recommendations for Use of an Isoniazid-Rifapentine Regimen with Direct Observation to Treat Latent Mycobacterium tuberculosis Infection https://www.cdc.gov/[...] cdc.gov 2013-11-22
_[35] ClinicalTrialsGov Study 33: Adherence to Latent Tuberculosis Infection Treatment 3HP SAT Versus 3HP DOT (iAdhere)
_[36] 논문 Recent developments in treatment of latent tuberculosis infection http://www.ijmr.org.[...]
_[37] 논문 Tuberculosis: Latency and Reactivation
_[38] 논문 Shorter treatment found for latent tuberculosis https://www.latimes.[...] 2011-05-17
_[39] 논문 Revisiting the timetable of tuberculosis 2018-08-23
_[40] 논문 Rethinking the burden of latent tuberculosis to reprioritize research https://www.nature.c[...]
_[41] 논문 Is Mycobacterium tuberculosis infection life long? 2019-10-24
_[42] 논문 'Latent' tuberculosis? It's not that common, experts find https://www.nytimes.[...] 2018-09-20
_[43] 논문 A big misconception about the world's greatest infectious killer https://urldefense.c[...]
_[44] 서적 Corrigenda (25 May 2022) Global tuberculosis report 2021 https://cdn.who.int/[...] World Health Organization 2021-10-14