래드브룩그로브 철도 충돌 사고
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1. 개요
래드브룩그로브 철도 충돌 사고는 1999년 10월 5일 템스 철도 열차가 패딩턴 역을 출발하여 래드브룩그로브 분기점을 지나던 중, 적색 신호를 무시하고 진행하여 마주 오던 열차와 정면으로 충돌한 사고이다. 이 사고로 31명이 사망하고 417명이 부상했으며, 신호 불량, 운전자 교육 문제, 열차 보호 시스템의 부재 등이 복합적으로 작용하여 발생했다. 사고 이후 열차 방호 시스템 도입 의무화, 철도 안전 관리 및 규제 개선, 사고 조사 기구 분리 등의 변화가 있었으며, 사고 현장에는 기념 정원이 조성되었다.
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| 래드브룩그로브 철도 충돌 사고 | |
|---|---|
| 사고 개요 | |
| 사고 명칭 | 래드브룩그로브 철도 충돌 사고 |
 | |
| 발생 일시 | 1999년 10월 5일 |
| 발생 시간 | 오전 8시 8분 |
| 발생 위치 | 런던 래드브룩그로브, 잉글랜드 |
| 사고 유형 | 충돌, 탈선 |
| 노선 | 그레이트 웨스턴 본선 |
| 운영 | 템스 철도 & 퍼스트 그레이트 웨스턴 |
| 원인 | 신호 위험 통과 |
| 피해 상황 | |
| 열차 수 | 2 |
| 사망자 | 31명 |
| 부상자 | 417명 |
| 관련 정보 | |
| 좌표 | 51°31′30″N 0°13′03″W |
| 관련 목록 | 영국 철도 사고 목록 (연도별) |
| 추가 정보 | Paddington rail disaster: 'Her last words to me were goodbye, Daddy' |
2. 사건
1999년 10월 5일 영국 하계 시간 오전 8시 6분, 31세의 마이클 호더가 운전하는 템스 트레인스 소속 165형 "터보" 디젤 동차(DMU) 165 115호 열차(3량 편성)가 패딩턴 역을 출발하여 윌트셔의 베드윈 역으로 향했다. 패딩턴 역에서 래드브룩 그로브 분기점(서쪽으로 약 3.2km 또는 약 3.22km)까지의 선로는 양방향 운행이 가능하도록 신호가 설치되어 있었다. 래드브룩 그로브 이후부터는 런던에서 사우스 웨일스 및 잉글랜드 서부로 가는 간선으로, 방향별(상행/하행) 각 2개의 선로(고속 및 완행)를 사용하는 일반적인 방식으로 운영되었다.
사고의 직접적인 원인은 터보 열차가 정지해야 했던 적색 신호(SN109)를 통과했기 때문이다.[80] 사고로 해당 열차 운전자인 마이클 호더가 사망하여 그가 신호를 무시한 정확한 이유는 알 수 없으나,[80] 여러 요인이 복합적으로 작용한 것으로 분석된다.
베드윈 행 열차는 래드브룩 그로브에서 하행 간선으로 진입해야 했으며, 안전한 경로 확보를 위해 포토벨로 분기점의 정지 신호 앞에서 정지해야 했다. 그러나 이 열차는 정지 신호를 통과했고(SPAD), 약 600m 앞의 선로 전환기가 이 열차를 래드브룩 그로브의 상행 간선으로 향하게 했다. 오전 8시 9분경, 상행선으로 들어서던 이 열차는 첼튼엄 스파 역에서 오전 6시 3분에 출발하여 패딩턴으로 향하던 퍼스트 그레이트 웨스턴 소속 인터시티 125 고속 열차(HST)와 거의 정면 충돌했다. 당시 HST는 52세의 브라이언 쿠퍼가 운전하고 있었으며, 충돌 시 두 열차의 합산 속도는 약 130mph에 달했다.[2]
HST는 43형 동력차 2량(선두 43 011호)이 마크 3 객차 8량을 앞뒤로 견인하는 편성으로, 차체 구조가 165형 DMU보다 훨씬 견고했다. 이 때문에 충돌로 인해 165형 DMU의 선두 차량은 완전히 파괴되었다. 충돌 충격으로 유출된 다량의 디젤 연료가 발화하여 격렬한 화재로 이어졌으며, 특히 HST의 선두 객차였던 H 객차는 전소되었다.
이 사고로 두 열차의 운전사 마이클 호더와 브라이언 쿠퍼를 포함하여 총 31명이 사망했다(템스 트레인스 열차 24명, 퍼스트 그레이트 웨스턴 열차 7명).[78][3] 또한 417명이 부상을 입었다.[3] 당시 HST에는 421명, DMU에는 147명의 승객과 승무원이 탑승하고 있었다. HST 운전사 브라이언 쿠퍼의 시신은 충돌 시 약간 비껴간 정렬 덕분에 운전실 밖으로 튕겨 나가 네 번째 객차 옆에서 발견되었다.[79]
3. 원인
우선, 호더 운전자는 사고 발생 불과 2주 전에 자격을 취득한 신입이었으며,[81] 그의 운전 훈련 과정에는 상황 대처 능력 평가나 신호 위반(SPAD, Signals Passed at Danger)이 잦았던 지역 위험 요소(SN109 포함)에 대한 고지 등 여러 측면에서 미흡했던 점이 지적되었다.[83]
또한, 사고가 발생한 SN109 신호기는 이전 6년간 8번의 신호 위반이 발생했을 정도로 문제가 있었던 신호였으나,[82] 이에 대한 특별한 경고는 이루어지지 않았다.[83] 사고 당일 아침의 낮은 햇빛이 신호등 렌즈에 반사되어 운전자가 황색 신호로 오인했을 가능성[84][85] 및 복잡한 선로 구조와 신호기 배치로 인한 시야 방해 문제[86] 역시 원인으로 제기되었다.
이 외에도 운전석 경보 시스템의 문제점(적색 신호와 황색 신호 경보가 동일)과 관제소 직원의 대응 지연 등도 사고 발생에 영향을 미친 요인으로 꼽힌다. 전반적으로 신호 시스템의 설계 및 관리 문제, 운전자 교육 시스템의 부실, 안전 규제 및 절차 미준수 등 시스템적인 문제가 사고의 근본적인 원인으로 지적된다.
3. 1. 즉시 원인
사고의 직접적인 원인은 터보 열차가 정지해야 했던 빨간색 신호(갠트리 8번 위의 SN109)를 통과했기 때문이다.[80] 해당 신호는 빨간색을 표시하고 있었고, 이전 신호(SN87)는 단일 황색을 표시하고 있었으므로 운전자는 SN109에서 정지할 준비를 해야 했다. 이 사고로 터보 열차 운전자 마이클 호더(31세)가 사망했기 때문에, 그가 왜 위험 신호를 통과했는지는 명확히 밝혀지지 않았다.[80]
하지만 호더는 사고 발생 불과 2주 전에 운전 자격을 취득하여 경험이 부족했다.[81][4] 그의 운전 훈련 과정에서 상황 처리 능력 평가가 미흡했고, 신호 위험 통과(SPAD, Signals Passed at Danger) 관련 지역 사고에 대한 정보 전달도 제대로 이루어지지 않는 등 결함이 있었던 것으로 밝혀졌다.[5]
사고 지점의 신호 체계는 이전에도 문제를 일으킨 것으로 알려졌다. 특히 SN109 신호는 지난 6년간 8번의 신호 위험 통과(SPAD)가 발생했지만,[82][6] 호더는 이에 대해 특별한 경고를 받지 못했다.[83][7]
또한, 사고 당일인 1999년 10월 5일은 맑은 날이었고, 사고 시각인 오전 8시 직후에는 해가 낮게 떠 있었다. 이때 낮은 각도의 햇빛이 호더의 뒤에서 비춰 황색 신호등에 반사되었을 가능성이 있다.[84][85][8] 이전 서행 열차의 기관사는 그날 아침 7시 50분경 갠트리 6에서 "모든 신호가 크리스마스 트리처럼 켜졌다"고 보고하기도 했다.[9] 신호기의 배치가 좋지 않아, 호더가 SN109의 황색 신호는 볼 수 있었지만 빨간색 신호는 아직 보기 어려운 위치에 있었을 수 있다는 점도 지적되었다.[86][10]
조사 결과, SN109 신호 자체의 시인성 문제와 더불어 갠트리 8번의 다른 신호들과의 배치 문제, 그리고 낮은 각도의 햇빛 반사 등이 복합적으로 작용하여 호더가 신호를 오인했을 가능성이 높다고 결론지었다.[87][11] 실제로 1998년부터 SN109 신호의 배치를 개선하려는 노력이 있었고, 브리스톨행 HST 운전자들은 해당 신호를 피하기 위해 경로를 변경하기도 했다.
결론적으로 운전자의 신호 오인 가능성(햇빛 반사), 운전석 경보 시스템의 문제, 관제소 직원의 고속 열차 측에 대한 신호 전환 지연 등이 복합적인 원인으로 지목되었다.
3. 2. 기여 요인
조사 결과, 패딩턴역을 드나드는 선로는 신호 위반(SPAD, Signal Passed at Danger) 사고가 발생하기 쉬운 곳으로 알려져 있었으며, 특히 사고 지점의 신호기 SN109에서는 이전 6년 동안 8건의 SPAD가 발생하는 등 문제가 집중된 것으로 나타났다.[88][6] 이러한 배경 속에서 사고의 근본적인 원인을 파악하려는 노력이 이루어졌다.
사고의 직접적인 원인은 템스 트레인스 소속 165형 터보 열차가 정지해야 했던 신호기 SN109의 적색 신호를 통과한 것으로 밝혀졌다. SN109는 적색 신호를 현시하고 있었고, 그 앞의 신호기는 단일 황색 신호를 보여 운전자에게 다음 신호기가 적색임을 예고했어야 했다. 그러나 사고 열차를 운전한 마이클 호더 기관사가 충돌로 사망했기 때문에 그가 왜 위험 신호를 통과했는지 정확히 알 수는 없었다.[4]
다만, 호더 기관사는 사고 발생 불과 13일 전에 기관사 자격을 취득한 신입이었고,[4] 그의 훈련 과정은 상황 대처 능력 평가나 SPAD가 빈번했던 지역 위험 요소(SN109 포함)에 대한 고지 등 여러 측면에서 미흡했던 것으로 드러났다.[5][7]
또한, 사고 당일 아침의 낮은 햇빛이 신호등 렌즈에 반사되어 황색 신호의 시인성을 떨어뜨렸을 가능성도 제기되었다.[8] 복잡한 선로 구조와 신호기 배치, 가공 전차선 설비 등으로 인한 전반적인 신호 가시성 문제 역시 운전자의 오판 가능성을 높이는 요인으로 지적되었다.[90][97][10][11] 조사 보고서는 SN109 자체의 시야 불량 문제와 더불어 주변 신호기의 배치, 햇빛 반사 등이 복합적으로 작용하여 호더 기관사가 진행해도 된다고 잘못 판단했을 수 있다고 결론지었다.[11]
3. 2. 1. 신호 가시성 문제
패딩턴역 접근 선로는 1990년대 초 영국 국유 철도(British Rail)에 의해 복선 양방향 운행이 가능하도록 신호 시스템이 개편되었다.[12] 신호기 수가 많고 선로변 공간이 제한되어 대부분의 신호기가 선로 위의 갠트리(Gantry)에 설치되었다.[13] 또한 선로의 곡선 때문에 특정 신호기가 어느 선로에 해당하는지 항상 명확하지 않은 문제가 있었다.[14] 이를 해결하기 위해 반사형 선로 식별 표지판이 추가되었으나, 조사 보고서에 따르면 이 표지판들이 오히려 혼란을 줄 수 있는 위치(해당 선로의 신호기보다 오른쪽에 있는 신호기에 더 가깝게)에 설치된 경우도 지적되었다.[15] 하지만 사고 당시 다른 모든 서쪽 방향 갠트리 8 신호기들이 정지 신호(적색)를 표시하고 있었기 때문에, 신호기 오인이 직접적인 충돌 원인은 아니었다.[16]
신호기와 분기기 사이의 간격은 화물 열차의 빠른 통과를 고려하여 설계되었는데,[17] 이로 인해 갠트리 8번 신호기는 도로 교량 서쪽으로 100m도 안 되는 지점에 위치하게 되었다.[18] 이는 패딩턴역을 출발하는 열차 운전자가 신호를 인지할 수 있는 거리를 상당히 감소시키는 결과를 낳았다. 상위 신호(진행 신호)를 더 빨리 볼 수 있도록 하기 위해, 표준적인 수직 배열 신호기 대신 적색 신호가 아래쪽 황색 신호의 왼쪽에 위치하는 비표준 '역 L' 형태 신호기가 설치되었다.[19] 이 신호 체계 변경은 사고 당시 여왕 폐하 철도 감찰관(HMRI, Her Majesty's Railway Inspectorate)의 공식 승인을 기다리고 있는 상태였다.[20]
1994년 히스로 익스프레스 운행을 위해 선로가 전철화되면서 설치된 가공 전차선 설비는 운전자의 신호 시야를 더욱 방해하는 요인이 되었다.[21] 조사 보고서는 다음과 같이 지적했다:
: ... 처음부터 여행객의 안전에 결정적으로 의존하는 신호 시야 확보와 관련하여 운전자가 직면하게 될 어려움에 대한 적절한 전체적인 고려가 이루어지지 않았다. 둘째, 어려움이 발생했을 때, 계획에 대한 적절한 재고가 이루어지지 않았다. 이미 완료된 것에 의문을 제기하는 것에 대한 저항이 있었다. 비용, 지연 및 성과 목표에 대한 간섭이 그러한 저항의 근본 원인이었다.
특히 사고 열차가 정지 신호를 무시하고 통과한 SN109 신호기의 적색 신호는 가공 전차선 설비에 의해 심하게 가려져 있었으며, 패딩턴역에서 접근하는 165형 열차 운전자에게 갠트리 8의 모든 신호등 중 가장 늦게 명확하게 보이는 신호였다.[22]
사고 당일은 맑은 날이었고 시각은 오전 8시 직후여서, 운전자의 등 뒤에서 비추는 낮은 각도의 햇빛이 황색 신호등의 반사광을 강하게 만들어 시야를 방해했을 가능성이 제기되었다.[8] 이전 열차의 운전사는 사고 당일 오전 7시 50분경 갠트리 6에서 "모든 신호가 크리스마스 트리처럼 켜졌다"고 보고하기도 했다.[9] 신호등 배치 불량과 햇빛 반사가 결합되어, 운전자가 SN109의 적색 신호가 아직 명확히 보이지 않는 지점에서 반사된 황색 신호를 보고 진행 신호로 오인했을 수 있다는 분석이 나왔다.[10][11] 조사 결과, SN109 자체의 시야 불량뿐만 아니라 갠트리 8의 다른 신호기 위치 및 햇빛 반사 등이 복합적으로 작용하여 운전자가 진행해도 된다고 판단했을 가능성이 있다고 결론지었다.[11]
3. 2. 2. 신호 가시성 관리 문제
패딩턴을 오가는 노선은 신호 위반(SPAD) 사고가 자주 발생하는 것으로 알려져 있었으며, 특히 신호기 SN109에서는 이전 6년 동안 8건의 SPAD가 집중적으로 발생했다.[99] 이러한 문제의 근본 원인을 파악하려는 노력이 있었다.
규정에 따르면, 새롭게 설치되거나 변경된 신호기[99] 또는 여러 차례 SPAD가 발생한 신호기[100]는 '신호 조준 위원회(Signal Sighting Committee)'에서 가시성 문제를 검토해야 했다. 그러나 레일트랙(Railtrack)이 1994년 4월 이 업무를 맡은 이후, 패딩턴 주변 신호기에 대한 위원회는 단 한 번도 열리지 않았다. 1999년 3월 내부 감사에서 이 문제가 지적되었지만, 같은 해 9월에 실시된 후속 감사에서도 개선 조치가 이루어졌다는 증거는 발견되지 않았다.[101] 조사 보고서는 신호 조준 위원회를 소집하지 못한 것이 지속적이고 심각한 문제였다고 지적하며,[102] 이는 무능한 관리와 부적절한 프로세스가 결합된 결과였고, 특히 위원회를 소집할 책임이 있는 사람들이 실제로 소집했는지 확인할 상위 수준의 프로세스가 부재했기 때문이라고 분석했다.[103]
수년에 걸쳐 패딩턴 지역 신호 체계에 대한 위험 평가를 제안하거나 권고하는 목소리가 여러 차례 있었지만, 실제로 시행된 것은 없었다.[104] 1998년 8월 신호기 SN109에서 여러 건의 SPAD가 발생했을 때 위험 평가가 이루어졌어야 했지만, 아무런 조치도 취해지지 않았다. 이미 1998년 2월 SN109에서 발생한 SPAD 조사에서도 패딩턴-래드브룩그로브 양방향 노선의 신호 체계에 대한 위험 평가를 권고한 바 있다. 그러나 이 권고를 포함한 다른 많은 조사 권고 사항들은 이행되지 않았다.[105] 조치 이행을 추적할 공식적인 책임이 있던 레일트랙 직원은, 누군가 조치를 수락하면 자신의 책임은 거기서 끝나며, 실제로 조치가 이행되었는지 확인할 필요는 없다는 말을 들었다고 진술했다.[106] 이는 레일트랙의 안전 관리 시스템에 심각한 문제가 있었음을 보여준다.
3. 2. 3. SPAD 축소 이니셔티브 문제
1998년 2월부터 사고 발생 시점까지 신호 위반(SPAD) 발생을 줄이기 위한 목적으로 4개의 서로 다른 그룹이 만들어졌으나, 이 그룹들은 존재 이유, 구성원, 기능 면에서 서로 중복되는 문제를 안고 있었다.[107][31]
당시 상황에 대해 레일트랙(Railtrack)의 한 관리자는 1998년 10월 부임했을 때 "그렇게 많은 좋은 사람들이 있었음에도 왜 그토록 적은 성과밖에 내지 못했는지" 이해하기 어려웠다고 조사 과정에서 증언했다. 그는 "사람들이 너무 복잡한 업무 부담을 안고 있었고, 우선순위를 제대로 정하지 못했으며", "능력에 맞지 않는 자리에 있는 사람들"이 있었고 "일부는 무능했다"고 지적하며, 조직 문화가 "수년 동안 심각하게 방향을 잃고 표류해 왔다"고 요약했다.
레일트랙의 최고 경영자 역시 조직 내에 만연한 안일함과 행동하지 않는 문화를 지적하며, 이는 과거 영국 국유 철도(British Rail) 시절의 문제점을 그대로 답습한 것이라고 비판했다. 그는 "의사 결정이 상부로만 미뤄지는 문화"였으며, "권한 위임은 거의 이루어지지 않았고, 사람들은 주도적으로 나서기보다 수동적으로 문제를 처리하는 경향이 있었다"고 말했다. 또한 "‘계획-실행-검토’라는 기본적인 관리 원칙조차 조직 하부로 내려갈수록 지켜지지 않았다"고 덧붙였다.[108][32]
3. 2. 4. 운전자 교육 문제
템스 철도는 영국 국유 철도로부터 운전사 교육 프로그램을 물려받았다.[33] 그러나 1999년 2월, 새로 부임한 훈련 관리자가 프로그램에 대한 우려로 외부 감사를 의뢰했고, 감사 결과 여러 문제점이 드러났다.[34]
감사 보고서에 따르면, 강사들은 교육 과정 강의 요강과 지원 노트를 '목적에 맞지 않는다'고 판단하여 제대로 따르지 않았으며, 일부 세션에는 시간이 부족하게 배정되었다. 또한, 훈련 과정의 주행 관련 부분이 연장되었고, 6주간의 경로 학습 세션이 본래 목적과 달리 추가적인 실무 운전 훈련으로 활용되고 있었다.[34]
실제로 사고 당시 열차를 운전했던 마이클 호더의 16주 실무 훈련을 담당했던 강사는 "나는 경로를 가르치기 위해 온 것이 아니라, 터보 열차 운전법을 가르치기 위해 왔다"고 생각했으며, 훈련 관리자는 이러한 사실을 인지하지 못했다.[35] 또한, 반복적으로 SPAD(Signals Passed at Danger)가 발생했던 위험 신호(사고 지점의 SN109 신호 포함)에 대한 정보가 강사들에게 제공되었음에도 불구하고 훈련생들에게 제대로 전달되지 않았다.[36] 호더의 실무 강사조차 SN109 신호가 여러 차례 SPAD가 발생했던 위험한 신호라는 사실을 몰랐다.
훈련생에 대한 평가 역시 체계적이지 못했다. 시험은 구조화되지 않았고 표준화되지 않았으며, 명확한 합격 또는 불합격 기준이 없었다.[37] 이는 과거 영국 국유 철도 시절의 훈련 방식과 대조적이었다. 당시에는 훈련생들이 훨씬 더 긴 기간 동안 훈련을 받았고, 자격을 취득한 후에도 최소 2년 이상의 경험을 쌓기 전까지는 패딩턴역 접근과 같이 복잡하고 어려운 노선 운행이 허용되지 않았다.[38]
사고 운전자였던 마이클 호더는 사고 발생 불과 13일 전에 운전사 자격을 취득했다.[39] 그는 해군 출신으로 철도 분야 근무 경험이 전혀 없었지만, 훈련 과정이나 최종 평가에서 이러한 경력 부족이 특별히 고려되지 않았다.[39]
사고 조사 보고서는 다음과 같이 결론 내렸다.
:따라서 [운전사]의 훈련이 그가 준비하고 있던 업무에 적합하지 않았다는 결론을 내려야 한다. 그의 다양한 교사들이 그의 발전에 대해 긍정적인 언급을 한 것은, 그의 교사들이 완벽하지 않은 훈련 프로그램을 가지고 일했다는 배경을 고려해야 한다.[40]
3. 3. 기타 문제
조사 결과, 사고가 발생한 패딩턴 역을 드나드는 구간은 이전부터 신호 위반(SPAD) 사고가 자주 발생하는 취약 지점으로 알려져 있었다. 특히 문제가 된 SN109 신호기에서는 사고 이전 6년 동안 8건의 신호 위반 사고가 집중적으로 발생했던 것으로 드러났다.
3. 3. 1. 열차 보호
사고가 발생한 165형 열차에는 자동 경고 시스템(AWS)이 장착되어 있었다. 이 시스템은 운전자가 녹색 신호가 아닌 신호에 접근할 때마다 경고를 확인하도록 요구한다.[41] 하지만 자동 열차 보호(ATP) 시스템은 장착되지 않았다. 만약 ATP 시스템이 장착되어 작동했다면, 열차가 정지 신호(빨간색)를 지나치려 할 경우 자동으로 브레이크를 작동시켜 사고를 방지할 수 있었을 것이다.[41]
영국 철도에서 선호했던 열차 보호 시스템인 ATP의 전국적인 도입은 클래팜 정션 철도 충돌 사고 이후 권고된 바 있다. 그러나 안전상의 이점이 막대한 비용을 정당화할 만큼 충분히 크지 않다는 비용 편익 분석(CBA) 결과에 따라 도입 계획은 결국 포기되었다.[116][41] 래드브룩그로브 사고 이전에 발생했던 다른 신호 위반 사고(SPAD) 이후, 템스 트레인은 패딩턴 구간에 특화된 자체적인 비용 편익 분석 연구를 의뢰했으나, 역시 ATP 도입의 경제성이 부족하다는 동일한 결론에 도달했다.[117][42]
래드브룩그로브 사고는 이러한 ATP 미도입 결정의 적절성에 대해 심각한 의문을 제기하게 만들었다. 하지만 사고 후 진행된 컬렌 조사에서도 비용 편익 분석 결과는 템스 트레인의 ATP 도입을 뒷받침하지 못한다는 점이 다시 확인되었다.[118][43]
한편, 패딩턴 접근 구간의 신호 시스템에는 '측면 보호' 기능이 포함되어 있지 않았다. 측면 보호는 열차가 정지 신호를 통과했을 경우, 자동으로 선로 전환기를 작동시켜 충돌 위험이 있는 경로에서 열차를 벗어나게 하는 안전 장치이다. 만약 SN109 신호기에 측면 보호 기능이 있었다면, 신호를 위반한 열차를 하행 완행선(Down Relief line)으로 유도했을 가능성이 있다.[119] 설계 단계에서 이 기능이 고려되었어야 했지만, 설치되지 않은 정확한 이유는 기록되지 않았다. 다만, 당시 ATP 시스템의 도입이 임박했다고 여겨졌기 때문에 측면 보호 기능의 필요성이 낮게 평가되었을 수 있다.[120] 측면 보호 기능은 신호기 너머의 안전거리인 '오버랩'(열차가 라인을 오염시키기 전에 신호를 지나갈 수 있는 거리)을 늘리는 효과도 있었을 것이다.
3. 3. 2. 신호원의 대응
슬라우에 위치한 레일트랙(Railtrack) 신호 센터 직원에 대한 서면 지침은 명확했다. 열차가 위험 신호를 통과한 것을 인지하는 즉시, 해당 신호를 위험 상태로 설정하고 열차 보안 무선 통신(CSR)을 통해 열차 운전자에게 무선으로 "긴급 정지" 신호를 보내야 했다.[46][121]
하지만 실제 상황에서는 이러한 지침이 제대로 이행되지 않았다. 템스 열차가 문제의 신호를 200m나 지나간 후에야 신호 담당자는 무선 "긴급 정지" 신호 전송을 시작했다.[47][122] 심지어 이 신호가 충돌 전에 실제로 운전자에게 전달되었는지조차 불분명하다.[47][122]
신호 담당자들은 운전자가 스스로 열차를 멈추는지 먼저 확인한 후에 연락을 시도해야 하는 것으로 지침을 잘못 이해하고 있었으며, 이러한 잘못된 해석은 직속 관리자에 의해서도 지지받았다.[48][123] 더 큰 문제는 해당 신호 담당자들이 CSR 사용법에 대한 교육을 받은 적이 없었고, 이전의 신호 위반(SPAD) 상황 발생 시에도 CSR을 사용해 본 경험이 전무했다는 점이다.[49][124]
결국 조사 보고서는 당시 상황을 다음과 같이 지적했다.
: 전반적인 상황은 SPAD의 잠재적인 심각한 결과나 신호수들이 그러한 상황에 대처하기 위해 취할 수 있는 조치에 대해 인식하지 못하는, 느슨하고 자기 만족적인 체제였다.[50][125]
3. 3. 3. 규제상의 단점
보건안전국(HSE) 산하의 HM 철도 검사국(HMRI) 역시 검사 절차상의 문제로 비판을 받았다.[126][51] 당시 HSE 책임자는 조사 과정에서 HSE가 여러 측면에서 우려를 표명했다고 증언했다. 주요 문제점은 다음과 같다.[127][52]
이러한 문제들로 인해 위험 상황에 더 신속하게 대처하지 못했으며, 보건 및 안전 법규를 더 강력하게 집행할 수 있었다는 지적이 나왔다. HSE 책임자는 이러한 규제 실패의 원인을 다음 세 가지로 분석했다.[127][52]
4. 더 넓은 파장
래드브룩그로브 철도 충돌 사고는 단순히 열차 운행상의 실수를 넘어 영국 철도 시스템 전반의 안전 문제에 대한 심각한 경각심을 불러일으켰다. 이 사고는 특히 열차를 자동으로 보호하는 시스템의 필요성과 영국 철도 민영화 이후 나타난 구조적인 문제점들에 대한 광범위한 논의를 촉발하는 계기가 되었다.
사고 이후, 열차 방호 시스템에 대한 국가 정책은 중요한 전환점을 맞이했다. 사고 열차에 설치되었던 자동 경고 장치(AWS)의 한계와, 비용 문제로 도입되지 못했던 자동 열차 보호 장치(ATP)의 부재가 사고의 주요 원인 중 하나로 지목되면서, 기존의 안전 정책 결정에 대한 근본적인 재검토가 이루어졌다. 결과적으로, 더 저렴한 비용으로 일정 수준의 안전 강화를 기대할 수 있는 TPWS의 도입이 앞당겨졌으며, 장기적으로는 유럽 표준인 ETCS 도입의 필요성까지 제기되었다.
또한, 이 사고는 영국 철도 민영화 과정에서 발생한 여러 문제점을 수면 위로 드러냈다. 철도 산업이 여러 회사로 나뉘면서 발생한 소통 부재와 책임 분산, 안전보다는 레일트랙과 같은 회사의 상업적 이익이나 열차 운행 성과가 우선시되는 경향, 안전 관련 업무를 담당하는 계약업체에 대한 관리 부실 등이 주요 문제로 지적되었다. 이러한 문제들은 컬렌 조사위원회를 통해 심층적으로 분석되었고, 철도 안전 관리 및 규제 시스템의 구조적인 개편과 독립적인 사고 조사 기구 설립의 필요성으로 이어졌다. 또한, 내부 고발 시스템인 CIRAS의 전국적인 확대 도입도 이 사고의 중요한 파장 중 하나이다.
4. 1. 열차 방호 시스템 국가 정책
165형 전동차에는 운전자가 녹색 신호가 아닌 신호에 접근할 때마다 경고에 응답해야 하는 자동 경고 장치(AWS)가 장착되어 있었다.[41] 만약 자동 열차 보호 장치(ATP) 시스템이 장착되어 작동했다면, 열차가 정지 신호를 통과하지 않도록 자동으로 제동을 걸었을 가능성이 높다. 클래펌 정션 철도 사고 이후, 영국 철도에서 선호하는 열차 보호 시스템으로 ATP의 전국적인 도입이 권장되었으나, 안전상의 이점이 비용을 정당화할 만큼 크지 않다는 비용 편익 분석(CBA) 결과에 따라 도입 계획은 폐기되었다.[41] 이전의 신호 위반 사고 이후, 템스 트레인(Thames Trains) 역시 패딩턴(Paddington) 상황에 특화된 CBA 연구를 의뢰했으나 동일하게 ATP 도입이 어렵다는 결론에 도달했다.[42] 래드브룩그로브 사고는 이러한 과거 결정들의 타당성에 심각한 의문을 제기하는 계기가 되었다. 그러나 컬렌 조사에서는 CBA 결과 자체는 템스 트레인의 ATP 도입을 뒷받침하지 않는다는 점을 확인했다.[43]사고 발생 2주 전, 보건안전청(HSE)은 2004년까지 TPWS의 도입을 의무화할 방침을 발표했다. TPWS는 AWS의 업그레이드 버전으로, 정지 신호의 중첩 거리 내에서 시속 70마일 미만으로 주행하는 열차를 정지시킬 수 있으며, ATP가 제공하는 안전 효과의 약 3분의 2를 훨씬 저렴한 비용으로 달성할 수 있다고 평가되었다. 사고 발생 1주일 후, TPWS 도입 완료 목표 시기는 2003년으로 앞당겨졌다.[53]
한편, 열차 방호 시스템 문제 전반에 대한 별도의 공동 조사에서는 ATP와 1958년경부터 도입된 AWS(및 이를 기반으로 한 TPWS)가 지속적인 신뢰성 문제를 안고 있으며, 유럽 연합(EU) 차원에서 표준화가 진행 중인 ETCS와 호환되지 않는 구식 기술이라는 점을 지적했다. 래드브룩그로브 사고와 공동 조사 사이의 1년 동안 철도 산업계(일반 대중과는 별개로)는 TPWS 도입에 집중하는 경향을 보였다. 이에 공동 조사는 TPWS의 효과에 대해 상당한 유보적 입장을 표명하면서도 그 채택에는 동의했다.[54]
공동 조사는 또한 대규모 철도 사고에 대한 대중의 반응이 철도 안전 관련 의사 결정 과정에서 중요하게 고려되어야 하지만, 이것이 CBA 결과와는 종종 일치하지 않는다는 점에 주목했다. 보고서는 "향후의 ATP[55] 시스템 도입은 CBA 기반 접근 방식이 제시하는 수준보다 훨씬 높은 비용을 수반할 것"이라고 예상하면서도, "비용 문제에도 불구하고 ATP 도입에 대한 일반적인 합의가 있는 것으로 보인다"고 덧붙였다. 공동 조사는 TPWS와 ETCS 모두 결국 의무화될 것이므로, 관련 비용 문제는 영국 정부와 EU 집행위원회를 제외한 다른 기관들이 고려할 사항은 아니라고 결론지었다.
4. 2. 철도 안전 관리 및 규제
조사 결과, 영국 철도 민영화 자체보다는 민영화 방식에 대한 우려가 제기되었다. 철도 안전 통계가 민영화 이후 악화되지 않았다는 증거가 있었지만[131][56], 다음과 같은 문제점들이 지적되었다.- 산업의 단편화: 수많은 복잡한 인터페이스가 생겨났고, 이는 방어적이거나 배타적인 태도로 인해 더욱 악화되었다. 특히 BR에서 풍부한 경험을 가진 관리자들이 시스템에서 물러나면서 향후 문제가 더 심화될 것으로 예상되었다. 이는 대규모 프로젝트의 관리, 개발, 구현에 어려움을 초래했으며, 실질적인 연구 개발 부족으로 이어졌다.[132][57]
- 안전 리더십 및 소통 부족: 민영화 이후 분리된 여러 조직 간 안전 리더십과 소통의 질이 일정하지 않았다.
- 성과 위주의 운영: 성과 목표 달성에 대한 압박으로 안전의 중요성이 희석되었다. 컬렌 조사위원회는 열차 시간 엄수 위반에 대한 수백만 파운드의 벌금과 심각한 안전 위반에 대한 훨씬 낮은 벌금을 비교하며 이 문제를 지적했다.[133][58]
- 미흡한 프랜차이즈 운영: 열차 운영 회사(TOC) 프랜차이즈 계약 기간이 너무 짧았고, 안전 측면에 대한 고려 없이 수여되었다.[134][59]
- 계약업체 의존 및 관리 부실: 당시 철도 인프라 관리 주체였던 레일트랙은 안전 관련 중요 작업을 수행하기 위해 계약업체에 과도하게 의존했다. 계약업체 수가 너무 많았고, 계약 기간은 짧았으며, 레일트랙의 감독 역시 부적절했다.
컬렌 조사위원회는 단순히 더 나은 노력을 촉구하는 것을 넘어 산업 구조의 변화를 권고했다. 당시 레일트랙은 철도 인프라뿐만 아니라 각 TOC의 안전 사례 승인 및 시스템 전체의 안전 표준인 "철도 그룹 표준" 설정 등 안전에 대한 주도적인 책임을 맡고 있었는데, 이는 상업적 이해관계와 얽혀 TOC의 불만을 샀다.[135][60] 이에 컬렌은 안전 사례 승인은 향후 보건안전청(HSE)이 직접 담당하고, 철도 그룹 표준 관리를 위한 새로운 기구를 설립해야 한다고 권고했다.[136][61]
한편, 1996년 스코트레일은 주로 스트래스클라이드 대학교의 독립적인 패널로 구성된 기밀 철도 안전 보고 시스템(CIRAS)을 만들었다. 다른 TOC들도 관심을 보였고 스코틀랜드 내 다른 회사들도 자발적으로 참여했다. 래드브룩그로브 충돌 사고 이후, 당시 부총리였던 존 프레스콧은 영국의 모든 간선 철도가 CIRAS에 의무적으로 참여하여 모든 철도 직원이 안전 과정에 기여하도록 했다.[137][62] CIRAS는 현재 잉글랜드, 스코틀랜드, 웨일스 전역의 모든 철도 근로자와 운영 부문에 서비스를 제공하고 있다.[138][63][139][64]
또한, 철도 안전 문제에 대한 조언과 검사를 담당하고 심각한 철도 사고 조사를 수행하던 철도 검사국(HMRI)에 대해서도 컬렌은 "실질적이고 인지된 독립성을 누리는 조사 기관에 대한 강력한 근거"가 있다며, 철도 사고 조사는 별도의 독립 기관이 책임져야 한다고 권고했다.[140][65]
5. 여파
컬렌 경의 사고 조사 권고는 2003년 철도 안전 및 표준 위원회(RSSB)의 설립과 2005년 철도 사고 조사국(RAIB)의 설립을 이끌었다.[66][67] 이후 표준 설정, 사고 조사, 규제 기능은 항공 산업 모델을 기반으로 명확하게 분리되었다.
2004년 4월 5일, 템스 열차는 사고와 관련하여 건강 및 안전 법률 위반을 인정하여 200만파운드의 기록적인 벌금을 부과받았고, 7.5만파운드의 소송 비용을 지불하라는 명령을 받았다.[68]
2006년 10월 31일, 네트워크 레일(헤트필드 열차 충돌 사고 이후 설립된 레일트랙의 후속 기관)은 사고와 관련하여 1974년 건강 및 안전법에 따른 혐의에 대해 유죄를 인정했다. 2007년 3월 30일 400만파운드의 벌금을 부과받았으며, 22.5만파운드의 소송 비용을 지불하라는 명령을 받았다.[69]
신호 SN109는 2006년 2월에 다시 사용되었다.[70] 이 신호와 패딩턴 지역의 다른 많은 신호는 현재 단일 렌즈형 신호이다.
기념 정원과 위령탑이 사고 현장을 부분적으로 내려다보는 곳에 조성되었으며, 슈퍼마켓 주차장(북위 51.5251°, 서경 0.2160°)에서 접근할 수 있다.
동력차 43011의 심각한 손상은 폐차로 이어졌으며, 1999년 11월에 공식적으로 폐차되었다. 조사 완료 후 2002년 6월 체셔주 크루의 심스 메탈에서 절단되었다.[71] 터보 유닛은 폐차되었고, 앞쪽 두 차량은 고철 처리되었으며, 뒤쪽 차량은 손상되지 않아 예비 부품으로 사용할 수 있었다.
사고 피해자 중 한 명인 케리 그레이가 외상 후 스트레스 장애를 겪고 보행자를 살해한 후 발생한 과실치사 사건에서, 불법 행위가 손해 배상 청구의 근거가 될 수 없다는 원칙인 ''불법 행위 불법 원칙''(ex turpi causa non oritur actio)과 관련된 법적 문제가 제기되었다. 그레이 씨는 심신 미약으로 인한 과실치사 혐의로 유죄 판결을 받았고, 그 결과 정신과 치료를 받았다. 그는 이후 템스 열차와 네트워크 레일을 상대로, 그가 범죄를 저지르지 않고 구금되지 않았다면 벌었어야 할 소득과 이후에 벌 수 있었을 소득에 대한 보상을 요구하는 소송을 제기했다. 고등 법원과 항소심을 맡은 상원 사법 위원회는 템스 열차와 네트워크 레일의 손을 들어주며, 그레이 씨의 청구가 2001년 8월 19일 과실치사 행위 이후 발생한 손실과 관련이 있는 한, 해당 청구는 법원에서 인정될 수 없다고 판결했다.[72][73]
팸 워렌은 사고 당시 경험, 회복 과정, 그리고 그것이 그녀의 삶과 관계에 미친 영향을 이야기하는 책 ''마스크 뒤에서''를 저술했다.[74]
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The Reading Post
2014-03-04
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