외상 후 스트레스 장애

1. 개요

외상 후 스트레스 장애(PTSD)는 극심한 외상적 사건을 경험한 후 나타나는 정신 질환으로, 재경험, 회피, 과각성, 인지 및 감정 변화 등의 증상을 보인다. 이러한 증상은 사건의 반복적인 재현, 관련 기억이나 상황 회피, 과도한 경계심, 부정적인 감정 변화 등으로 나타나며, 진단은 DSM-5 또는 ICD-11의 기준에 따른다. PTSD는 신경생물학적, 유전적, 환경적 요인 등 다양한 원인에 의해 발생하며, 전쟁, 자연 재해, 폭력, 사고, 성폭력 등 다양한 외상 사건과 관련이 있다. 치료에는 인지 행동 치료, 노출 치료, EMDR, 약물 치료 등이 사용되며, 조기 개입과 심리적 응급처치가 중요하다. 한국 사회는 집단적 트라우마 경험이 많아 PTSD에 대한 사회적, 문화적 이해가 필요하다.

2. 증상

외상 후 스트레스 장애(PTSD)의 주요 증상은 크게 네 가지 범주로 나눌 수 있다.

* 재경험: 외상적 사건을 반복적으로 떠올리거나 악몽을 꾸는 등 다시 경험하는 듯한 고통을 느낀다.
* 회피: 외상과 관련된 장소, 사람, 생각, 감정 등을 피하려 한다.
* 과각성: 작은 자극에도 쉽게 놀라고 예민해지며, 수면 장애, 집중력 저하 등을 겪는다.
* 인지 및 감정 변화: 자신과 세상에 대한 부정적인 믿음이 강해지고, 죄책감, 수치심, 고립감 등 부정적인 감정에 휩싸인다.

7개월 전 교통사고로 친구를 잃은 D 씨의 사례는 이러한 증상을 잘 보여준다. D 씨는 사고 이후 자동차 소리만 들어도 깜짝 놀라고, 죽은 친구가 나타나는 꿈을 꾸며, 피투성이였던 친구의 모습이 떠올라 심한 고통을 겪는다. 이는 재경험, 회피, 과각성 증상이 복합적으로 나타나는 전형적인 PTSD 사례이다.

PTSD 환자는 트라우마 관련 사건, 정서, 사건에 대한 논의 자체를 회피하고 사건에 대한 기억상실을 보이기도 한다. 그러나 사건은 반복적인 기억, 해리를 통한 트라우마 완화 에피소드(플래시백), 악몽 등을 통하여 환자에게 경감된다. 과민반응은 쉽게 깜짝 놀라고 불안해하며 잠을 자지 못하고 집중이 어려운 증상으로 나타난다. 베트남 참전 용사가 항상 벽 쪽에 등을 대고 있거나, 강간 피해자가 범인이 있는 것처럼 경계하는 것은 과각성의 예시이다. 감정 회피 또는 마비 증상은 정상적인 감정이 없어지는 것을 뜻하는데, 비현실적인 감정만 들기 때문에 분노, 피해의식, 수치심을 느끼게 된다.

두통, 소화불량, 구토, 위통, 수전증, 호르몬 변화로 인한 알레르기와 같은 현상도 생기고, 이별 불안, 학교 공포, 외부인 공포 등 다양하게 나타난다. 비현실적인 감정 때문에 알코올, 약물에 의존하여 남용 및 중독으로 이어지는 경우가 있고 자율신경계 장애가 나타난다. 때로는 환각이 보이고, 해리성 장애나 공황발작이 같이 나타난다. 나이가 어린 경우에는 경험에 대한 꿈이 아니라 귀신에 대한 꿈을 꾸기도 한다.

외상 후 증상이 생기지만, 이 증상은 트라우마가 PTSD로 밝혀진 후 1개월 이상 지속되며 일상생활에 지장을 주거나 임상 수준의 고통을 초래한다. 단, 1개월 이내로 임상적으로 유의미한 기능부전이나 스트레스는 급성 스트레스 장애일 수 있다. 일부는 외상 사건 이후 외상 후 성장을 경험하기도 한다.

2.1. 재경험

외상 후 스트레스 장애(PTSD) 환자는 외상적 사건을 반복적으로 떠올리거나 악몽을 꾸는 등, 마치 그 사건을 다시 경험하는 듯한 고통을 느낀다. 이러한 증상을 '재경험'이라고 한다.

재경험의 양상

* 반복적이고 침투적인 회상: 사건과 관련된 영상, 사고, 지각 등이 반복적으로 떠오르며 고통을 유발한다.
* 악몽: 사건과 관련된 꿈을 반복적으로 꾸며 고통을 느낀다. 어린이는 명확한 내용이 없는 혼란스러운 꿈을 꾸기도 한다.
* 플래시백: 마치 외상적 사건이 실제로 다시 일어나고 있는 것처럼 느끼거나 행동한다. 착각, 환각, 해리성 플래시백 삽화 등이 나타날 수 있으며, 각성 상태나 중독 상태에서 발생할 수 있다.
* 심리적 고통: 외상적 사건을 연상시키는 내적, 외적 단서에 노출될 때 심한 심리적 고통을 경험한다.
* 생리적 반응: 외상적 사건을 연상시키는 내적, 외적 단서에 노출될 때 생리적 반응을 보인다.

사례

7개월 전 친구와 밤낚시를 가던 중 교통사고를 당한 D 씨는 친구의 죽음을 목격한 후, 자동차 소리만 들어도 깜짝 놀라고 죽은 친구가 나타나는 꿈을 꾸는 등 심한 정신적 고통을 겪고 있다. 이는 PTSD의 재경험 증상에 해당한다.

진단 기준

외상 후 스트레스 장애(PTSD) 진단 기준(DSM-IV)에 따르면, 재경험 증상은 다음 중 하나 이상으로 나타나야 한다.

* 사건에 대한 반복적이고 침투적인 고통스러운 회상 (영상, 사고, 지각 포함)
* 사건에 대한 반복되는 고통스러운 꿈
* 외상적 사건이 실제로 일어나고 있는 것처럼 행동하거나 느낌 (경험이 되살아나는 기분, 착각, 환각, 해리적 플래시백 삽화 등)
* 외상적 사건의 일면과 유사하거나 상징하는 내적/외적 단서에 노출될 시 강한 심리적 고통
* 외상적 사건의 일면과 유사하거나 상징하는 내적/외적 단서에 노출될 시 생리적 반응

2.2. 회피

외상과 관련된 장소, 사람, 생각, 감정 등을 의도적으로 피하려 한다. 이러한 회피는 외상과 연관된 자극에 대한 지속적인 회피와 일반적인 반응 둔화로 나타나며, 다음 세 가지 이상의 증상으로 나타난다.

:1. 외상과 관련된 사고, 느낌, 대화를 피하려는 노력
:2. 외상을 떠올리게 하는 활동, 장소, 사람을 피하려는 노력
:3. 외상의 중요한 부분을 기억하지 못함
:4. 중요한 활동에 대한 흥미나 참여가 현저히 감소
:5. 다른 사람에게서 동떨어지거나 격리된 느낌
:6. 제한된 범위의 감정 (예: 사랑을 느끼지 못함)
:7. 미래가 단축된 느낌 (예: 직업, 결혼, 자녀, 정상적인 수명에 대한 기대가 없음)

D 씨의 사례에서 보듯, 교통사고 이후 자동차 운전을 두려워하고, 자동차 소리에 예민하게 반응하는 것은 회피 증상의 예시이다.

2.3. 과각성

작은 자극에도 쉽게 놀라거나 예민해지고, 수면 장애, 집중력 저하, 분노 조절 어려움 등을 겪는다. 과각성 증상으로는 불안, 불면 등이 있다. D 씨의 사례와 같이, 교통사고 후 자동차 소리에 깜짝 놀라는 반응이나, 베트남 참전 용사가 벽 쪽에 등을 대고 있는 행동, 강간 피해자가 범인을 경계하는 듯한 행동은 모두 과각성의 예시이다. 신경이 곤두서 흥분해 있는 상태로, 수면 장애, 짜증, 공격성, 무모하거나 자기 파괴적인 행동, 집중력 저하 등의 증상이 나타날 수 있다.

외상 전에는 없었던 증가된 각성에 의한 지속적인 증상들은 다음 두 가지(혹은 그 이상)로 나타난다.

2.4. 인지 및 감정 변화

자신과 세상에 대한 부정적인 믿음이 강해지고, 죄책감, 수치심, 고립감 등 부정적인 감정에 휩싸인다. 예전에 즐거워했던 활동에 대한 흥미를 잃고, 다른 사람으로부터 떨어져 있거나 단절되어 있다고 느낀다. 감정이 마비되어 사랑과 같은 긍정적인 감정을 경험할 수 없게 되기도 하며, 자신의 인생이 원래 예상했던 것보다 짧아질 것이라고 믿게 될 수도 있다.

정신적 불안정으로 인한 불안, 불면 등 과각성 증상과 함께, 트라우마의 원인이 된 장애나 관련 사물에 대한 회피 경향을 보인다. 사건 전후의 기억을 회피하거나 망각하는 경향, 행복감 상실, 감정 둔마 등의 증상이 나타나기도 한다.

3. 진단 기준

국제적으로 통용되는 진단 기준에 따라 외상 후 스트레스 장애(PTSD)를 진단한다. 대표적으로 DSM-5와 ICD-11 진단 기준이 사용된다.

DSM-5는 외상적 사건에의 노출, 재경험, 회피, 각성 증가 등의 증상이 1개월 이상 지속되고 사회적, 직업적으로 심각한 고통이나 기능 장애를 유발하는 경우를 기준으로 한다.

ICD-11은 과민반응, 충격의 재경험, 감정 회피 또는 마비의 세 가지 핵심 증상을 중심으로 하며, 이러한 증상들이 강한 공포, 무력감, 전율을 동반하는 사건 이후 1개월 이상 지속되고, 사회적, 정신적 기능 장애를 일으키는 경우를 기준으로 한다. 사건 발생 후 6개월 이내에 발병하는 것이 일반적이나, 6개월 이상 늦게 발병하는 지연형도 존재한다.

PTSD 환자는 종종 알코올 의존증이나 약물 의존증과 같은 중독 행동을 보이기도 하는데, 이는 심리적 외상에 대한 반응이거나 자가 치료적 시도로 여겨진다.

3.1. DSM-5 진단 기준

DSM-5에 따른 외상 후 스트레스 장애(PTSD)의 진단 기준은 다음과 같다.

A. 다음 두 가지가 존재하는 외상적 상황에 노출:

# 실제적인 죽음이나 생명을 위협하는 사건, 심한 부상, 자신과 타인의 신체적 온전성에 대한 위협을 경험, 목격하거나 직접 직면.
# 강한 두려움, 무력감, 혹은 공포를 포함하는 반응.

B. 다음 중 하나(또는 그 이상)로 외상적인 사건을 지속적으로 재경험:

# 영상, 사고, 지각 등을 포함하는 반복적이고 침습적인 고통스러운 회상.
# 반복되는 고통스러운 꿈.
# 실제 사건이 일어나고 있는 것처럼 행동하거나 느낌 (경험이 되살아나는 기분, 착각, 환각, 해리적인 플래시백 삽화 등. 각성상태 또는 중독상태에서 발생 가능).
# 외상적인 사건의 일면과 유사하거나 상징하는 내/외부적 단서에 노출 시 강한 심리적 고통.
# 외상적인 사건의 일면과 유사하거나 상징하는 내/외부적 단서에 노출 시 생리적 반응.

C. 외상과 연관된 자극에 대한 지속적 회피와 일반적 반응 둔화 (외상 전에는 없었음). 다음 중 세 가지(혹은 그 이상)로 나타남:

# 외상과 관련된 사고, 느낌, 대화 회피 노력.
# 외상에 대한 회상을 일으키는 활동, 장소, 사람 회피 노력.
# 외상의 중요한 측면 회상 불능.
# 중요한 활동에 대한 흥미 또는 참여의 현저한 감소.
# 다른 사람들로부터의 동떨어짐 또는 격리감.
# 제한된 범위의 감정 (예: 사랑의 감정 부재).
# 단축된 미래 감각 (예: 직업, 결혼, 자녀, 정상적 수명에 대한 기대 없음).

D. 증가된 각성에 의한 지속적인 증상 (외상 전에는 없었음). 다음 중 두 가지(혹은 그 이상)로 나타남:

# 입면이나 수면 유지 곤란.
# 흥분성 혹은 분노 표출.
# 집중 장애.
# 과도각성.
# 과도한 놀람 반응.

E. 장애 (기준 B, C, D의 증상) 기간이 한 달 이상.

F. 장애가 사회적, 직업적, 혹은 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 중요한 고통이나 장애 야기.

이러한 증상이 1개월 이상 지속되고, 사회적, 정신적 기능 장애를 일으키는 상태를 의미한다. 증상이 3개월 미만이면 급성, 3개월 이상이면 만성으로 진단한다.

3.2. ICD-11 진단 기준

과민반응과 충격의 재경험, 감정 회피 또는 마비의 세 가지 증상을 중심으로 외상 후 스트레스 장애(PTSD)를 진단한다. 이러한 증상은 강한 공포, 무력감 또는 전율을 동반하는 사건 이후 1개월 이상 지속되어야 한다. 1개월 미만인 경우에는 급성 스트레스 장애(ASD)로 진단한다. 사건 발생 후 6개월 이내에 발병하는 것이 일반적이지만, 6개월 이상 늦게 발병하는 "지연형"도 존재한다.

진단 기준은 다음과 같다:

* 공포·무력감: 자신이나 타인의 신체 보전에 위협이 되는 위험이나 사건을 직접 경험하거나 목격하고, 강한 공포, 무력감, 전율을 느낀다.
* 외상 관련 자극 회피 및 마비: 외상 체험을 기억하지 못하거나, 감정이 위축되고, 희망이나 관심을 잃으며, 외상과 관련된 인물이나 특징을 회피한다.
* 반복적이고 침투적인 고통스러운 회상: 악몽(어린이의 경우 명확하지 않은 혼란이 많음)이나 플래시백을 경험하고, 외상을 상징하는 계기로 인해 강한 고통을 느낀다.
* 과도한 각성: 외상 체험 이전에는 없었던 수면 장애, 분노 폭발이나 혼란, 집중 곤란, 과도한 경계심 및 놀람 반응을 보인다.

이러한 증상이 1개월 이상 지속되고, 사회적, 정신적 기능 장애를 일으키는 상태를 외상 후 스트레스 장애로 진단한다. 증상이 3개월 미만이면 급성, 3개월 이상이면 만성으로 구분한다.

외상 후 스트레스 장애(PTSD)를 겪는 사람의 절반 이상은 우울증, 불안장애 등을 함께 겪기도 한다.

4. 원인

외상 후 스트레스 장애(PTSD)는 극심한 스트레스 사건에 대한 뇌의 비정상적인 반응으로 발생한다. 개인이 실제적인 죽음이나 생명을 위협하는 사건, 심한 부상, 자신과 다른 사람의 신체적 온전성에 대한 위협을 경험, 목격하거나 직접 직면하고, 이에 대해 강한 두려움, 무력감, 공포를 느낄 때 발생할 수 있다.

이러한 외상적 사건은 반복되는 고통스러운 회상, 꿈, 플래시백 등으로 재경험될 수 있으며, 외상과 관련된 자극을 회피하고 일반적인 반응이 둔화되는 증상이 나타날 수 있다. 또한, 수면 곤란, 흥분, 분노 표출, 집중 장애, 과도 각성, 과도한 놀람 반응 등 증가된 각성 증상이 나타날 수 있다.

이러한 장애는 사회적, 직업적, 혹은 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 중요한 고통이나 장애를 일으키며, 호르몬 변화로 인한 두통, 식욕부진, 소화불량, 피부병 등 다양한 생리적, 임상적 현상이 발생할 수 있다.

4.1. 신경생물학적 요인

외상 후 스트레스 장애(PTSD) 환자는 정신적 충격으로 인해 뇌 기능이 일시적으로 마비되어, 사건 전후의 기억을 회피하거나 잊는 경향이 있다. 또한, 행복감을 상실하고, 감정이 둔마해지며, 사물에 대한 흥미나 관심을 잃고, 미래에 대한 희망을 잃을 수 있다. 신체적인 증상이나 운동 능력에 문제가 생기기도 한다. 특히 학대받은 아동에게는 감정 마비와 같은 증상이 자주 나타난다.

PTSD 환자에게 나타날 수 있는 증상은 다음과 같다.

* 트라우마와 관련된 이미지, 생각, 꿈 때문에 괴로워하며, 의지대로 떨쳐내기 어렵다.
* 트라우마 사건이 지금 일어나고 있는 것처럼 느껴진다.
* 심한 불안과 신체적 고통(호흡 곤란, 현기증, 가슴 두근거림, 땀)을 느낀다.
* 트라우마를 떠올리게 하는 것(생각, 사람, 대화, 활동)을 피한다.
* 트라우마에 대한 중요한 세부 사항을 기억하지 못한다.
* 자신이나 타인에 대해 매우 부정적인 믿음과 기대를 갖는다.
* 용서하지 못하는 부정적인 감정을 느낀다.
* 이전에 즐거웠던 활동에 흥미를 잃는다.
* 다른 사람과 멀어지거나 단절된 느낌을 받는다.
* 감정이 마비되어 사랑과 같은 긍정적인 감정을 느끼지 못한다.
* 자신의 인생이 예상보다 짧아질 것이라고 믿는다.
* 항상 위험을 경계하고 쉽게 놀란다.
* 신경이 곤두서 흥분 상태(잠을 잘 못 자거나, 짜증, 공격적, 무모하거나 자기 파괴적인 행동, 집중력 저하)를 보인다.

이러한 증상이 1개월 이상 지속되고, 가정, 직장, 사회생활에서 정상적인 기능을 하는 데 심각한 영향을 미치는 경우 PTSD로 진단할 수 있다.

4.2. 환경적 요인

7개월 전, D 씨는 친구와 함께 밤낚시를 하러 가던 중 큰 교통사고를 당했다. D 씨는 갈비뼈가 부러지는 등의 중상을 입었으나 운전하던 친구는 불행하게도 죽고 말았다. 그 이후로 D 씨는 두려움 때문에 자동차 운전을 할 수가 없을 뿐만 아니라 평소에도 신경이 예민해져서 자동차가 지나가는 소리만 들어도 깜짝깜짝 놀라게 되었다. 요즘은 죽은 친구가 나타나는 꿈을 자주 꾸면서 제대로 잠을 이루지 못하고 있으며, 교통사고 당시 피투성이 된 친구의 모습이 떠오르면서 심한 정신적 고통에서 헤어나지 못하고 있다.

외상(心的外傷)의 몇 가지 예는 다음과 같다.

* 전쟁 (전투 경험)
* 중대한 자동차 사고, 비행기 추락 사고, 보트 사고
* 산업 재해
* 자연 재해
* 강도
* 총기
* 강간, 근친상간, 아동 학대
* 인질 및 유괴
* 정치적 고문
* 투옥
* 난민 지위

미국에서는 신체적 폭행과 강간이 여성의 외상 후 스트레스 장애(PTSD)를 유발하는 가장 일반적인 스트레스 요인이며, 전쟁 (전투 경험)이 남성의 외상 후 스트레스 장애(PTSD)를 유발하는 가장 일반적인 스트레스 요인이다.

5. 치료

외상 후 스트레스 장애(PTSD)는 조기에 적절한 치료를 받으면 회복 가능한 질환이다. 치료 방법으로는 인지치료 및 행동치료, 최면치료, 집단치료, 약물치료, 신경차단 치료요법 등이 있다. 약물 치료에는 심환계 항우울제, 단가아민 산화효소억제제, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(프로작)같은 항우울제나 항경련제가 사용된다.

스트레스 관리법도 이용될 수 있지만, 인지 행동 치료가 더 효과적이다. MDMA을 심리 요법과 함께 사용하면 치료 결과가 향상된다는 임상 시험 결과가 있다. 미국 식품의약국(FDA)은 MDMA의 임상시험을 승인했으며, 영국, 캐나다, 이스라엘에서도 임상 시험이 진행 중이다. 2023년 7월, 호주에서는 PTSD 치료에 MDMA 처방을 세계 최초로 승인했다.

대마초 역시 PTSD 증상 완화에 효과가 있다는 증거가 있으며, 합성 칸나비노이드인 나빌론은 악몽 치료에 사용되기도 한다.

5.1. 심리 치료

외상 후 스트레스 장애의 심리 치료에는 다양한 방법이 있으며, 그 효과와 근거가 축적되고 있다. 대표적인 치료법으로는 인지 행동 치료, 지속적 노출 치료, 안구 운동 둔감화 및 재처리 요법(EMDR) 등이 있다.

치료의 기본은 환자의 고통과 괴로움에 공감하는 것이다. 환자는 자신의 증상을 약점으로 여기는 경우가 많으므로, PTSD는 누구에게나 발생할 수 있는 질환임을 설명해야 한다. 또한, 자책하는 환자에게는 잘못이 없음을 인지시켜 자책감을 줄여주는 것이 중요하다.

심리적 디브리핑(응급 상황 스트레스 관리)은 과거에 PTSD 예방 목적으로 제안되었지만, 현재는 오히려 해롭다는 연구 결과가 많아 강제적인 디브리핑은 중단해야 한다. 재해 직후의 경험을 묻는 상담은 권장되지 않으며, "해서는 안 된다"라고 명시되어 있다.

대인관계 치료는 트라우마 사건 자체가 아닌, 트라우마가 현재 대인관계에 미치는 영향에 초점을 맞춘다. 편안한 대인관계를 맺고 다양한 사회적 지지를 받도록 도와 트라우마로부터 벗어나도록 지원한다.

5.1.1. 인지 행동 치료 (CBT)

인지 행동 치료(CBT)는 외상과 관련된 부정적인 생각과 행동 패턴을 변화시켜 증상을 완화하는 치료법이다.

지속적 노출 요법은 치료사와의 대화를 통해 정신적 외상에 익숙해지는 심리 요법으로, 국제적으로 권장되는 인지 행동 치료의 일종이다. 하지만 유효성에 한계가 있고, 기법에 정통하지 않으면 스트레스 증상을 악화시킬 수 있으므로 주의가 필요하다.

지속적 노출 요법의 구성 요소 중 하나인 현실 노출은 트라우마 기억으로 인해 트라우마와 관련된 사물, 장소, 상황에 대한 공포와 회피가 있을 때 사용된다. 치료자의 지원 하에 이러한 사물, 장소, 상황에 단계적으로 직면함으로써 "다시는 같은 피해를 입지 않는다", "지금까지 회피해 온 사물, 장소, 상황 등이 안전했다"는 깨달음을 얻어 공포감을 완화시킨다.

치료 도입 시에는 세심한 심리 교육을 통해 트라우마 증상과 치료 원리를 이해시키고, 환자와의 라포(신뢰 관계)를 형성한다. 불안 시 사용할 수 있는 호흡법도 알려주는 것이 바람직하다. 환자가 괴로운 경험을 공유하고 있다는 것을 염두에 두고, 지지와 공감을 보이는 것이 중요하다.

인지 처리 요법(CPT)은 인지 재구성을 중심으로 한 치료 프로그램이다. 환자를 곤경에 빠뜨리고 회복을 방해하는 스택 포인트(자책감, 공포감, 절망감 등)를 찾아 완화하거나 수정하는 것이 목표 중 하나이다. 이를 통해 "나는 잘못하지 않았다(자책감 경감)", "현재 상황은 안전하고 안심할 수 있다(공포감 경감)", "나는 형편없는 인간이 아니고 앞으로 다양한 좋은 경험을 할 수 있다(절망감 경감)"와 같은 생각을 형성하도록 지원한다.

외상 집중 인지 행동 치료(TF-CBT)는 아동의 외상 치료에 사용되는 프로그램이다. 심리 교육 및 부모 역할 기술, 이완 기법, 감정 표현 및 조절, 인지 대처, 외상 이야기 및 처리, 실생활에서의 단계적 노출, 부모-자녀 공동 세션, 미래의 안전 및 발달 강화 등 8가지("PRACTICE"의 머리글자) 구성 요소로 이루어진다. 유효성이 충분히 입증된 프로그램이며, 향후 보급 및 발전이 기대된다.

5.1.2. 지속적 노출 치료 (PE)

지속적 노출 요법(PE)은 트라우마에 초점을 맞춘 인지 행동 치료의 일종으로, 치료사와의 대화를 통해 정신적 외상에 익숙해지도록 하는 심리 요법이다. 국제적으로 권장되지만, 효과에는 한계가 있을 수 있으며, 기법에 대한 충분한 이해 없이 시행할 경우 스트레스 증상을 악화시킬 수 있으므로 주의해야 한다.

PE는 안전한 환경에서 외상 기억에 반복적으로 노출시켜 불안 반응을 줄이는 것을 목표로 한다. 치료 도입 시에는 환자에게 트라우마 증상과 치료 원리를 자세히 설명하는 심리 교육을 실시하고, 환자와 라포(신뢰 관계)를 형성하는 것이 중요하다. 불안감을 다스리기 위한 호흡법을 알려주는 것도 좋다. 치료 과정 전반에 걸쳐 환자가 괴로운 경험을 공유하고 있다는 점을 염두에 두고, 지지와 공감을 표현하는 것이 중요하다.

PE의 구성 요소 중 하나인 현실 노출은 트라우마 기억이 자주 떠올라 트라우마와 관련된 사물, 장소, 상황에 대한 공포와 회피가 있는 경우에 사용된다. 치료자의 도움을 받아 이러한 사물, 장소, 상황에 단계적으로 직면함으로써, "다시는 같은 피해를 입지 않는다", "지금까지 회피해 온 것들이 안전하다"는 인식을 갖도록 돕는다. 이를 통해 트라우마에 대한 공포감을 완화시킨다.

5.1.3. 안구 운동 둔감화 및 재처리 요법 (EMDR)

EMDR (안구 운동 둔감화 및 재처리 요법)은 수면 중 안구가 움직이는 렘수면 시 기억이 처리된다는 점에 착안한 기법이다.

5.1.4. 기타 심리 치료

변증법적 행동 치료(DBT)는 원래 경계선 성격장애 치료법으로 개발되었으나, 외상 후 스트레스 장애(PTSD) 치료에도 효과가 있는 것으로 나타났다. 무작위 대조 시험을 통해 그 효과가 입증되었다.

대인관계 치료는 트라우마 사건 자체가 아니라, 그 트라우마가 현재 대인관계에 미치는 영향에 초점을 맞춘다. 편안한 대인관계를 맺고 다양한 사회적 지지를 받도록 도와 트라우마로부터 벗어나도록 지원한다. 예비 연구에 따르면, 14주간의 시험 결과 대인관계 치료를 받은 환자의 63%가 증상 점수(CAPS)에서 30% 이상 개선된 반면, 지속적 노출 치료를 받은 환자는 47%만이 개선되어 노출 없이 치료할 가능성을 보여주었다.

5.2. 약물 치료

SSRI 등의 항우울제가 외상 후 스트레스 장애(PTSD) 증상 완화에 도움이 될 수 있다. 그러나 벤조디아제핀 계열 약물은 의존성 위험이 있고 스트레스 증상을 증대시키며, 심리 치료 효과를 저해할 수 있으므로 사용에 신중해야 한다.

2013년 세계보건기구(WHO) 가이드라인에서는 트라우마에 초점을 맞춘 인지 행동 치료나 EMDR이 실패했을 때, 또는 그러한 자원을 이용할 수 없을 때 SSRI 투여를 고려할 수 있지만, 첫 번째 선택은 아니라고 명시하고 있다. 또한, 아동 및 청소년의 PTSD에는 항우울제를 사용해서는 안 된다고 권고한다. NICE 가이드라인에서도 심리 치료를 우선 권장하며, 약물 치료를 일상적으로 사용해서는 안 된다고 명시한다.

MDMA를 심리 요법과 함께 사용했을 때 치료 결과가 향상된다는 임상 시험 결과가 있다. 미국 식품의약국(FDA)은 MDMA의 3상 임상시험을 승인했으며, 영국, 캐나다, 이스라엘 등에서도 임상 시험이 진행 중이다. 2023년 7월, 호주에서는 PTSD 치료에 MDMA 처방을 세계 최초로 승인했다.

5.3. 기타 치료

MDMA는 1985년 미국에서 범죄화되기 전까지 다양한 환각 치료에 사용되었다. 범죄화에 대응하여 심리 요법의 보조제로 사용하기 위해 MDMA를 법적 처방 의약품으로 개발하기 위한 비영리 의약품 개발 기관인 'Psychedelic Studies를 위한 종합 협회'가 설립되었다. 이 약물은 두려움을 줄여 심리 요법을 촉진하고, 사람들이 감정적으로 압도되지 않고 외상적 기억을 재처리하고 받아들일 수 있도록 돕는다. 치료 과정에서 환자들은 약물의 급성 활동 기간 동안 확장 심리 치료 세션에 참여하고 치료 시설에서 밤을 보낸다. 약물 치료 세션에서 치료사는 지침을 주지 않고 환자의 내부 경험 탐구를 돕는다. 환자들은 약물 지원 세션 이전에 표준 심리 치료 세션에 참여하고, 약물 심리 요법 후에는 약물과 자신의 경험을 통합하도록 돕는다. 2016년 11월 말, MDMA 보조 정신 치료제의 2상 임상 시험 결과가 발표되었다.

대마초는 외상 후 스트레스 장애(PTSD)로 인한 불안과 플래시백의 영향을 약화시키고, PTSD 증상을 감소시킨다는 증거가 있다. 대마초를 사용한 80명을 대상으로 한 연구에서는 증상 척도(CAPS)가 75% 이상 감소했다. 합성 칸나비노이드인 나빌론을 사용한 소규모 시험에서는 악몽 치료에 사용되었으며, 47명 중 34명(72%)이 악몽의 빈도와 강도를 감소시켰고, 28명(59%)에서 악몽이 완전히 멈췄다. 대마초의 유효성을 평가하기 위한 미국의 임상 시험은 2017년에 제2상 시험이 진행 중이었다.

6. 예방

7개월 전, D 씨는 친구와 밤낚시를 가던 중 큰 교통사고를 당해 갈비뼈가 부러지는 중상을 입었고, 함께 가던 친구는 안타깝게도 사망했다. 그 후 D 씨는 자동차 운전을 두려워하고 자동차 소리에 예민하게 반응하며 악몽에 시달리는 등 심한 정신적 고통을 겪고 있다. 이는 외상 후 스트레스 장애(PTSD)의 전형적인 예시이며, PTSD 예방을 위해서는 외상 사건 발생 후 초기 개입이 중요함을 보여준다.

6.1. 심리적 응급처치

외상 후 스트레스 장애(PTSD)를 예방하기 위해 심리적 디브리핑(응급 상황 스트레스 관리)이 한때 제안되었다. 이는 재해 등의 발생 2~3일 후부터 1주일까지 진행되는 집단 치료로, 2~3시간에 걸쳐 사건을 재구성하거나, 감정을 발산하고, 외상 반응에 대한 심리 교육 등이 이루어지는 방법이다.

그러나 1990년대 후반부터 디브리핑의 효과에 의문을 제기하는 보고가 잇따랐으며, 현재는 고통 완화나 PTSD 예방에 도움이 되지 않으므로 강제적인 디브리핑은 중단해야 한다는 것이 일본 트라우마틱 스트레스 학회의 입장이다. 2003년 일본 후생 과학 연구에 따른 '재해 시 지역 정신 보건 의료 활동 가이드라인'에서도 재해 직후의 경험을 묻는 상담은 오래된 생각에 근거하여 해로우며, 국제 학회와 미국 국립 PTSD 센터의 가이드라인에서도 비권장되고 있으므로 "해서는 안 된다"라고 기록되어 있다.

6.2. 위험군 선별 및 조기 개입

피에르 자네는 환자와의 "대화"를 통해 외상적인 사건과 관련된 참기 어려운 감정 반응이 일종의 변성 의식을 일으키고, 이 변성 의식이 히스테리 증상을 낳는다는 결론을 내렸다. 미국에서는 설리번이 특히 과각성 및 회피 증상이 나타나는 것을 밝혀내어 진단학상의 기초를 만들었다.

7. 역학

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외상 후 스트레스 장애(PTSD) 연구는 크게 "히스테리 연구", "전투 스트레스 반응", "성적・가정 내 폭력"의 세 가지 흐름으로 나뉜다. 히스테리 증상은 강렬한 심리적 혼란을 일으키는 사건이 비정상적인 형태로 기억에서 억압되었기 때문에 나타나는 것으로 밝혀졌다. 1890년대 중반에는 외상 기억과 그에 수반되는 강렬한 감정을 되찾고 언어화함으로써 히스테리 증상이 경감된다는 사실도 발견되었다.

프로이트는 이를 제반응(Abreaktion) 또는 이야기 요법이라 불렀고, 브로이어는 카타르시스 요법이라고 불렀다. 이것은 현재의 내러티브 치료(Narrative therapy)의 원형이며, 정신분석학 치료의 기초가 되었다.

8. 사회적 관점

PTSD는 개인적인 문제로 치부되기도 하지만, 사회적 지지와 이해가 필요한 문제이다. D 씨의 사례처럼, 갑작스러운 사고나 재난은 누구에게나 일어날 수 있으며, 이로 인한 정신적 고통은 사회 전체가 함께 극복해야 할 과제이다.

8.1. 한국 사회의 특수성

한국은 과거 권위주의 정권 시절의 국가 폭력, 민주화 운동 과정에서의 희생, 세월호 참사와 같은 대형 재난 등 집단적 트라우마를 경험한 역사가 있다. 이러한 사회적 맥락을 고려하여 PTSD 문제에 접근해야 한다.

8.2. 사회적 낙인 해소

현대에는 인지 행동 치료의 일종인 지속 노출 요법이 PTSD 치료에 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 이는 안전한 환경에서 숙련된 상담자에 의해 이루어져야 하며, 그렇지 않으면 스트레스 반응을 강화할 수 있다.

제1차 세계 대전 당시 참호전 경험을 바탕으로, 전쟁 후 미국과 영국에서는 포탄 신경증(셸 쇼크) 또는 전투 스트레스 반응에 대한 연구가 시작되었다. 베트남 전쟁 이후에는 전쟁 자체에 대한 회의감으로 인한 스트레스 증상이 나타났다. 전투 스트레스 반응은 전쟁에서 정신적으로 붕괴되는 병사가 많아지면서 주목받기 시작했다. 미국에서는 전쟁에서 귀환한 병사들의 PTSD 발병률이 높아, 군 차원의 치료 가이드라인이 작성되기도 했다.

전쟁에서 병사들은 친구들의 죽음, 포로로 잡히는 것에 대한 두려움 등 극심한 공포를 경험하며, 이로 인해 히스테리 환자와 유사한 행동을 보이기도 했다. 신체적으로는 마비, 떨림 등의 증상이 나타났고, 정신적으로는 비명을 지르거나 흐느끼는 등의 증상, 또는 감정 마비, 건망증 등의 증상이 나타났다.

과거 군에서는 이러한 현상을 겁이 많기 때문이라고 보고 처벌과 협박을 동반한 전기 충격 치료를 시행했다. 그러나 진보적인 사람들은 이를 사기가 높은 병사에게도 나타날 수 있는 정신 장애로 보고 인도적인 치료를 주장했다. 이후 연구를 통해 이러한 상태에 대해 ASD나 PTSD라는 진단명이 붙여졌다.

최근에는 무인 항공기 조종사들의 PTSD 발병률이 높다는 사실이 알려졌다. 무인기 조종사는 기체에 직접 탑승하지 않아 위험에 노출되지 않고, 원격 조작으로 임무를 수행한 후 집으로 돌아갈 수 있다. 이러한 운용 방식은 조종사가 인간을 살상했다는 실감을 갖기 어렵게 하지만, 평화로운 일상과 전장을 오가는 생활, 적을 살상하는 순간을 선명한 화면으로 보는 것이 큰 정신적 스트레스를 유발한다는 의견도 있다. 국제 정치학자인 P. W. 싱어는 무인기 조종사가 실제로 이라크에 배치된 병사보다 높은 비율로 PTSD를 앓고 있다고 보고했다.

2012년부터 2017년까지 남수단에 파견된 일본 육상자위대원(자위대 남수단 파견)을 대상으로 한 연구에 따르면, 귀국 후 PTSD 증상을 보인 대원은 3.95%였다. 이들의 건강 조사 데이터를 분석한 결과, 수면 장애가 PTSD 발병의 공통적인 위험 요인으로 나타났다.