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마르틴에어 495편 충돌 사고

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목차

1. 개요

마르틴에어 495편 충돌 사고는 1992년 12월 21일 포르투갈 파루 공항에 착륙하던 마르틴에어 DC-10 여객기가 악천후 속에서 추락한 사고이다. 암스테르담에서 출발하여 파루로 향하던 이 여객기는 뇌우와 강풍 속에서 착륙을 시도하다가 활주로에 충돌하여 56명이 사망하고 284명이 부상당했다. 사고 조사 결과, 윈드시어, 조종사의 착륙 접근 불안정, 활주로 침수, 기상 정보 오류 등 여러 요인이 복합적으로 작용한 것으로 밝혀졌다. 이후 소송과 재조사가 진행되었으며, 네덜란드 정부의 일부 책임이 인정되었다.

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마르틴에어 495편 충돌 사고
사고 개요
사고 종류사고
날짜1992년 12월 21일
요약착륙 중 윈드시어 및 안개로 인한 경착륙
위치포르투갈 파루 공항
좌표00
항공편 정보
항공기 종류맥도넬 더글러스 DC-10-30CF
항공기 이름Anthony Ruys (안토니 루이스)
운영사마틴에어
IATA 코드MP495
ICAO 코드MPH495
콜사인MARTINAIR 495
등록번호PH-MBN
출발지암스테르담 스키폴 공항
목적지파루 공항
탑승자 정보
총 탑승객340명
승객327명
승무원13명
사망자56명
부상자106명
생존자284명
미디어
사고 현장 잔해
사고 현장 잔해

2. 사고 배경

사고 현장인 파루 공항에서 1985년에 촬영된 사고 항공기.


사고기는 1975년에 제작된 맥도넬 더글러스 DC-10-30CF 기종으로, 등록 번호는 PH-MBN이었다.[1][2] 항공기는 마르틴에어의 전직 임원 중 한 명인 앤서니 루이스(Anthony Ruys)를 기리기 위해 명명되었다.[3] 총 61,543시간의 비행 시간과 14,615회의 이착륙 사이클을 기록했으며, 3개의 제너럴 일렉트릭 CF6-50C 엔진을 장착했다.[1][2]

기장은 56세의 H. 빌렘 반 스타베렌으로, 1968년 1월부터 마르틴에어에 근무했다.[19] 그는 총 14,441시간의 비행 시간을 가진 DC-10 비행 교관이었다. 그는 이전에 1962년부터 1966년까지 네덜란드 해군에서 복무했으며, 1966년부터 1968년까지 슈라이너 항공에서 일했다. 마르틴에어에서는 맥도넬 더글러스 DC-10, 맥도넬 더글러스 DC-9, 에어버스 A310의 비행 교관도 맡았다.

부기장은 31세의 로날드 J. H. 클레멘코프였다. 그는 마르틴에어에서 3년 동안 근무했으며, 총 2,288시간의 비행 시간을 기록했고, 그 중 1,787시간을 DC-10에서 비행했다.

항공 기관사는 29세의 게리 W. 글랜스로, 1992년 2월부터 마르틴에어에서 8개월 동안 근무했다. 그는 1988년부터 1992년까지 캐나디안 항공과 스위스 항공에서 근무했다. 글랜스는 총 7,540시간의 비행 시간을 기록했으며, DC-10에서 1,700시간을 비행했다.

세 명의 조종사 모두 사고에서 생존했다.

2. 1. 사고 항공기

사고기는 1975년에 제작된 맥도넬 더글러스 DC-10-30CF 기종으로, 등록 번호는 PH-MBN이었다.[1][2] 항공기는 마르틴에어의 전직 임원 중 한 명인 앤서니 루이스(Anthony Ruys)를 기리기 위해 명명되었다.[3] 총 61,543시간의 비행 시간과 14,615회의 이착륙 사이클을 기록했으며, 3개의 제너럴 일렉트릭 CF6-50C 엔진을 장착했다.[1][2]

2. 2. 승무원

기장은 56세의 H. 빌렘 반 스타베렌으로, 1968년 1월부터 마르틴에어에 근무했다.[19] 그는 총 14,441시간의 비행 시간을 가진 DC-10 비행 교관이었다. 그는 이전에 1962년부터 1966년까지 네덜란드 해군에서 복무했으며, 1966년부터 1968년까지 슈라이너 항공에서 일했다. 마르틴에어에서는 맥도넬 더글러스 DC-10, 맥도넬 더글러스 DC-9, 에어버스 A310의 비행 교관도 맡았다.

부기장은 31세의 로날드 J. H. 클레멘코프였다. 그는 마르틴에어에서 3년 동안 근무했으며, 총 2,288시간의 비행 시간을 기록했고, 그 중 1,787시간을 DC-10에서 비행했다.

항공 기관사는 29세의 게리 W. 글랜스로, 1992년 2월부터 마르틴에어에서 8개월 동안 근무했다. 그는 1988년부터 1992년까지 캐나디안 항공과 스위스 항공에서 근무했다. 글랜스는 총 7,540시간의 비행 시간을 기록했으며, DC-10에서 1,700시간을 비행했다.

세 명의 조종사 모두 사고에서 생존했다.

2. 3. 사고 당시 기상 조건

3. 사고 발생 과정

3. 1. 출발 지연

사고 당일 오전, 해당 항공기는 작동 불량인 추력 역전 장치로 인해 암스테르담 스키폴 국제공항에서 출발이 지연되었다.[16] 이 문제는 해결되지 않았다. 그럼에도 불구하고, 해당 항공기는 04:52 UTC에 파루로 출발했다.[16] 마르틴에어 측에 따르면, 작동 불량인 추력 역전 장치는 사고의 원인이 아니었다. 495편은 네덜란드 암스테르담에서 포르투갈 파루로 향하는 부정기 국제 여객편이었다. 이륙 전에 제2 엔진의 역추진 장치에 문제가 발견되어, 예정보다 40분 늦게 출발했다. 파루 공항 도착은 7시 28분으로 예정되어 있었다. 이륙 후, 495편은 순항 고도인 37,000ft까지 상승했다.

3. 2. 착륙 시도

PH-MBN의 조종석 부분


뇌우가 파루 공항 근처에 발달하여 폭우, 윈드시어, 저고도 운무를 동반했다. 관제탑은 승무원에게 뇌우 활동에 대해 알렸고, 활주로에 물이 고여있다고도 말했다.[16] 포르투갈 최종 사고 보고서에 따르면, 소방관들은 항공기가 추락하기 22초 전에 항공기에서 폭발이 일어나는 것을 목격했다.

한 번의 착륙 시도가 실패한 후, 승무원은 활주로 11번(후에 활주로 10번)에 대한 VOR/DME 절차 접근을 시도했고, 이 과정에서 항공기는 최소 두 개의 마이크로버스트를 통과했다.

7시 31분, 고도 560ft 부근에서 자동 조종 모드가 CMD에서 CWS로 전환되었다.[20] 그 후, 고도 560ft에서 자동 조종이 해제되었다. 착륙 3-4초 전에 조종사는 플레어 조작을 실시하고, 엔진 출력을 올렸다. 7시 33분 20초, 495편은 활주로 11에 착륙했다. 착륙 시의 속도는 126kn였고, 오른쪽으로 5도 기울어진 상태였다. 착륙 2초 후에 착륙 장치의 경보가 울리고, 오른쪽 주착륙 장치가 붕괴되었다.

3. 3. 추락

뇌우가 파루 공항 근처에 발달하여 폭우, 윈드시어, 저고도 운무를 동반했다. 관제탑은 승무원에게 뇌우 활동에 대해 알렸고, 활주로에 물이 고여있다고도 말했다.[16] 한 번의 착륙 시도가 실패한 후, 승무원은 활주로 11번(후에 활주로 10번)에 대한 VOR/DME 절차 접근을 시도했고, 이 과정에서 항공기는 최소 두 개의 마이크로버스트를 통과했다. 포르투갈 최종 사고 보고서에 따르면, 소방관들은 항공기가 추락하기 22초 전에 항공기에서 폭발이 일어나는 것을 목격했다.

항공기는 제조사의 설계 한계를 초과하는 수직 속도로 거친 착륙을 했다. 이어서 우현 메인 기어가 붕괴되었고,[16] 우현 날개가 동체에서 분리되었으며, 우현 연료 탱크가 파열되어 내용물에 불이 붙었다. DC-10 동체는 두 동강으로 쪼개져 앞부분이 옆으로 누운 채로 멈췄다.

7시 31분, 고도 560ft 부근에서 자동 조종 모드가 CMD에서 CWS로 전환되었다. 그 후, 고도 560ft에서 자동 조종이 해제되었다. 착륙 3-4초 전에 조종사는 플레어 조작을 실시하고, 엔진 출력을 올렸다. 7시 33분 20초, 495편은 활주로 11에 착륙했다. 착륙 시의 속도는 126kn였고, 오른쪽으로 5도 기울어진 상태였다. 착륙 2초 후에 착륙 장치의 경보가 울리고, 오른쪽 주착륙 장치가 붕괴되었다. 기체는 오른쪽 엔진과 주익을 활주로에 접촉한 채 30m 정도 활주했고, 그 후 오른쪽 주익이 탈락하여 기체가 대파되었다.[16]

4. 사고 원인

포르투갈 항공 당국(DGAC)은 마르틴에어 495편 충돌 사고의 원인이 복합적이라고 결론지었다.[1] 주요 원인으로는 착륙 접근 마지막 단계에서의 높은 강하율과 오른쪽 랜딩 기어에 가해진 과도한 충격, 그리고 활주로 침수 상태에서 설계 한도를 초과하는 횡풍이 지목되었다.[1]

DGAC는 추가적인 요인으로 다음 사항들을 제시했다.[1]


  • 착륙 접근의 불안정성
  • 조종사들이 너무 일찍 스로틀을 줄여 항공기가 고도를 잃게 한 점
  • 공항 측에서 접근에 대한 잘못된 풍속 정보를 제공한 점
  • 접근 등화 시스템이 없었던 점
  • 승무원이 활주로 상태를 잘못 평가한 점
  • 착륙 직전에 자동 조종 장치를 해제하고 수동으로 조종한 점
  • 승무원의 고도 증가 조작 지연
  • 폭우로 인한 항공기 양력 감소


이러한 요인들이 복합적으로 작용하여 사고가 발생한 것으로 분석된다.

네덜란드 국가항공청 사고조사국(RLD)은 사고의 개연성 있는 원인으로 다음을 제시했다.[1]

  • 접근 마지막 단계에서 갑작스럽고 예상치 못한 풍향 및 풍속의 변화(윈드시어)
  • 높은 강하 속도와 극심한 측면 변위로 인해 오른쪽 착륙 장치에 과도한 하중 발생. 이는 항공기의 구조적 한계를 초과했다.


RLD는 다음 사항들이 추가 요인이 되었다고 밝혔다.[1][16]

  • 마르틴에어 495편 승무원은 기상 예보와 기상 조건을 바탕으로 윈드시어 발생을 예상하지 못했다.
  • 엔진 출력이 너무 일찍 감소했는데, 이는 승무원의 조치 때문일 가능성이 높다.
  • 착륙 직전에 자동 조종 장치를 해제하여 착륙의 중요한 단계에서 항공기를 수동으로 조종했다.


2011년 2월 14일, 알게민 다흐블라트는 유족들의 요청으로 연구원 해리 호링스(Harry Horlings)가 수행한 새로운 조사 결과를 보도했다.[4] 호링스는 파로 참사에 윈드 시어가 없었고 조종사들이 심각한 실수를 저질렀으며, 1993년 네덜란드 보고서에서 블랙 박스 데이터가 불완전했으며 마지막 몇 초가 누락되었다고 주장했다.[5][6][7] 미국 항공 서비스 보고서 표지에는 자동 조종 장치의 부적절한 사용과 조종사 훈련 개선 권고가 명시되어 있었다.[8]

네덜란드 안전 위원회는 호링스의 보고서를 검토하고 평가할 수 없어 대응할 수 없다고 밝혔다.[5] 생존 유족 일부를 돕고 있던 변호사 얀 빌렘 쿨만(Jan Willem Koeleman)은 마르틴에어에 책임을 인정하고 추가 보상을 지불할 것을 요구했다.[5]

KLM에 합병된 마르틴에어를 상대로 한 소송은 2014년 1월 13일 암스테르담에서 열렸으나,[10] 2014년 2월 26일 법원은 추가 손해 배상은 필요하지 않다고 판결했다.[11] 네덜란드 정부를 상대로 한 소송은 2014년 1월 20일 헤이그에서 열렸으며,[10] 헤이그 법원은 추가 조사가 필요하다고 판단하고 전문가의 증언을 듣기로 결정했다.[11] 2020년 1월, 헤이그 지방 법원은 네덜란드 정부가 사고에 부분적으로 책임이 있다고 판결했다.[12]

4. 1. 포르투갈 항공 당국의 조사 결과

포르투갈 항공 당국(DGAC)은 마르틴에어 495편 사고의 원인이 복합적이라고 결론지었다.[1] 주요 원인으로는 착륙 접근 마지막 단계에서의 높은 강하율과 오른쪽 랜딩 기어에 가해진 과도한 충격, 그리고 활주로 침수 상태에서 설계 한도를 초과하는 횡풍이 지목되었다.[1]

DGAC는 추가적인 요인으로 다음 사항들을 제시했다.[1]

  • 착륙 접근의 불안정성
  • 조종사들이 너무 일찍 스로틀을 줄여 항공기가 고도를 잃게 한 점
  • 공항 측에서 접근에 대한 잘못된 풍속 정보를 제공한 점
  • 접근 등화 시스템이 없었던 점
  • 승무원이 활주로 상태를 잘못 평가한 점
  • 착륙 직전에 자동 조종 장치를 해제하고 수동으로 조종한 점
  • 승무원의 고도 증가 조작 지연
  • 폭우로 인한 항공기 양력 감소


이러한 요인들이 복합적으로 작용하여 사고가 발생한 것으로 분석된다.

4. 2. 네덜란드 항공 당국의 조사 결과

네덜란드 국가항공청 사고조사국(RLD)은 사고의 개연성 있는 원인으로 다음을 제시했다.[1]

  • 접근 마지막 단계에서 갑작스럽고 예상치 못한 풍향 및 풍속의 변화(윈드시어)
  • 높은 강하 속도와 극심한 측면 변위로 인해 오른쪽 착륙 장치에 과도한 하중 발생. 이는 항공기의 구조적 한계를 초과했다.


RLD는 다음 사항들이 추가 요인이 되었다고 밝혔다.[1][16]

  • 마르틴에어 495편 승무원은 기상 예보와 기상 조건을 바탕으로 윈드시어 발생을 예상하지 못했다.
  • 엔진 출력이 너무 일찍 감소했는데, 이는 승무원의 조치 때문일 가능성이 높다.
  • 착륙 직전에 자동 조종 장치를 해제하여 착륙의 중요한 단계에서 항공기를 수동으로 조종했다.

4. 3. 2011년 재조사

2011년 2월 14일, 알게민 다흐블라트(Algemeen Dagblad)는 유족들의 요청으로 연구원 해리 호링스(Harry Horlings)가 수행한 새로운 조사 결과를 보도했다.[4] 호링스는 파로 참사에 윈드 시어가 없었고 조종사들이 심각한 실수를 저질렀으며, 1993년 네덜란드 보고서에서 블랙 박스 데이터가 불완전했으며 마지막 몇 초가 누락되었다고 주장했다.[5][6][7] 미국 항공 서비스 보고서 표지에는 자동 조종 장치의 부적절한 사용과 조종사 훈련 개선 권고가 명시되어 있었다.[8]

네덜란드 안전 위원회는 호링스의 보고서를 검토하고 평가할 수 없어 대응할 수 없다고 밝혔다.[5] 생존 유족 일부를 돕고 있던 변호사 얀 빌렘 쿨만(Jan Willem Koeleman)은 마르틴에어에 책임을 인정하고 추가 보상을 지불할 것을 요구했다.[5]

KLM에 합병된 마르틴에어를 상대로 한 소송은 2014년 1월 13일 암스테르담에서 열렸으나,[10] 2014년 2월 26일 법원은 추가 손해 배상은 필요하지 않다고 판결했다.[11] 네덜란드 정부를 상대로 한 소송은 2014년 1월 20일 헤이그에서 열렸으며,[10] 헤이그 법원은 추가 조사가 필요하다고 판단하고 전문가의 증언을 듣기로 결정했다.[11] 2020년 1월, 헤이그 지방 법원은 네덜란드 정부가 사고에 부분적으로 책임이 있다고 판결했다.[12]

5. 사고 여파 및 소송

495편 사고는 엘알 항공 1862편 추락 사고가 발생한 지 몇 달 후에 일어났다. 치명적인 사고였음에도 불구하고 언론은 이 사고에 그다지 주목하지 않았다. 생존자들은 비행에 관한 청취와 관찰이 너무 적다고 느꼈다. 사고 후, 생존자들은 사고기의 애칭에서 이름을 딴 "앤서니 루이스 재단"을 설립하여 2011년 5월까지 활동했다.

2016년 1월 16일, 네덜란드의 텔레비전 방송국인 NPO 1nl은 EenVandaagnl에서 이 사고에 대해 다루었다. 프로그램에서 마르틴에어의 전 기술 관리자는 압박 속에서 사고기의 착륙 장치 교체를 연기하는 서류에 세 번이나 서명했다고 증언했다.[31]

5. 1. 소송 및 법원 판결

5. 2. 언론 보도 및 대중의 관심

엘알 1862편 추락 사고가 암스테르담에서 발생한 지 몇 달 후 일어난 마르틴에어 495편 사고는 더 많은 사망자를 냈지만, 상대적으로 언론의 주목을 거의 받지 못했다.[13]

생존자들은 자신들의 경험에 대해 너무 적은 관심이 주어지고 있다고 느껴, 언론과 소통하기 위해 항공기 이름을 따서 "안토니 루이스 재단"을 설립했다. 이 재단은 2011년 5월에 해산되었다.[13]

2016년 1월 16일, 네덜란드의 시사 프로그램 ''EenVandaag''는 이 사고에 대한 에피소드를 방영했다. 방송에서 마르틴에어의 전 기술 관리자는 비행 날짜 전 어느 시점에 상사의 심한 압박을 받아 항공기 착륙 장치의 교체를 세 번째로 연기하는 양식에 서명했다고 진술했다. 이러한 연기는 두 번만 허용될 수 있었다.[14][31] 이 에피소드에는 피해자와 생존자를 도운 변호사 얀 빌렘 쾰먼과의 인터뷰가 포함되었으며, 그는 항공 위원회의 기록 보관소가 비밀로 유지되어야 한다는 사실을 발견했다고 자세히 설명했다. 기독교 민주당(CDA) 국회의원인 피터 옴치트는 이를 "매우 부적절하다"고 말하며 정부에 해명을 요구했다.[14]

6. 탑승자 명단

마르틴에어 495편에는 승객 327명과 승무원 13명이 탑승하고 있었다. 이 사고로 승객 54명과 승무원 2명을 포함하여 56명이 사망했고, 284명이 부상을 입었다.

6. 1. 탑승객 및 승무원

마르틴에어 495편에는 승객 327명과 승무원 13명이 탑승하고 있었다. 이 사고로 승객 54명과 승무원 2명을 포함하여 56명이 사망했고, 284명이 부상을 입었다.

6. 2. 피해 규모

마르틴에어 495편에는 승객 327명과 승무원 13명이 탑승하고 있었다. 탑승객 중 56명(승객 54명, 승무원 2명)이 사망하고 284명이 부상당했다.

7. 사고 이후의 변화

495편 사고는 엘알 항공 1862편 추락 사고가 발생한 지 몇 달 후에 일어났지만, 언론의 주목을 받지 못했다.[31] 생존자들은 비행에 관한 청취와 관찰이 너무 적다고 느꼈고, 사고 후 사고기의 애칭에서 이름을 딴 "앤서니 루이스 재단"을 설립하여 2011년 5월까지 활동했다.

2016년 1월 16일, 네덜란드의 텔레비전 방송국인 NPO 1nl은 EenVandaagnl에서 이 사고를 다루었다. 이 프로그램에서 마르틴에어의 전 기술 관리자는 압박 속에서 사고기의 착륙 장치 교체를 연기하는 서류에 세 번이나 서명했다고 증언했다. 원래 교체 연기는 최대 두 번까지만 허용되었다.[31]

참조

[1] 웹사이트 21 Dec 1992 DC-10 accident entry https://aviation-saf[...] Aviation Safety Network
[2] 웹사이트 PH-MBN Final Report https://www.vliegram[...] 2024-09-20
[3] 웹사이트 Martinair DC-10 verongelukt bij Faro (Portugal) http://www.aviacrash[...]
[4] 웹사이트 Analyse van ongeval Martinair DC-10-30F MP495 http://www.avioconsu[...] AvioConsult
[5] 뉴스 Echte oorzaak vliegramp Faro in doofpot gestopt http://www.ad.nl/ad/[...] 2011-02-14
[6] 웹사이트 Vliegramp Faro door fout piloten https://nos.nl/l/218[...] 2019-12-21
[7] 웹사이트 Vliegramp Faro door fout piloten https://nos.nl/l/218[...] 2020-05-28
[8] 웹사이트 Uitgebreid interview met Harry Horlings https://nos.nl/l/218[...] 2019-12-21
[9] 뉴스 Aanklacht om ramp Faro http://www.telegraaf[...] 2012-12-08
[10] 뉴스 Slachtoffers Faro-ramp gaan strijd aan http://www.ad.nl/ad/[...] 2014-01-13
[11] 웹사이트 Rechtbank Den Haag: nieuw deskundigenonderzoek in de Faro-ramp https://www.usa-advo[...] 2014-02-26
[12] 웹사이트 Dutch State partly liable in 1992 Faro plane crash, court rules https://nltimes.nl/2[...] NL Times 2020-01-08
[13] 웹사이트 Anthony Ruys Stichting https://www.vliegram[...] Vliegrampfaro 2019-12-21
[14] 뉴스 Toestel Faro-ramp vertrok na grote druk http://www.telegraaf[...] 2016-01-16
[15] 웹사이트 Martinair Flight 495 on IMDb https://www.imdb.com[...]
[16] 웹사이트 21 Dec 1992 DC-10 accident entry https://aviation-saf[...] Aviation Safety Network 2021-07-23
[17] 문서 airfleets.net – McDonnell Douglas DC-10 – MSN 46924 – PH-MBN http://www.airfleets[...]
[18] 웹사이트 Martinair DC-10 verongelukt bij Faro (Portugal) http://www.aviacrash[...] 2021-07-23
[19] 웹사이트 CRASH OF A DOUGLAS DC-10-30CF IN FARO: 56 KILLED https://www.baaa-acr[...] Bureau of Aircraft Accidents Archives 2021-07-23
[20] 웹사이트 中華航空公司所属 エアバス･インダストリー式300B4-622R型B1816 名古屋空港 平成6年4月26日 別添1 https://www.mlit.go.[...] 2021-08-17
[21] 웹사이트 Analyse van ongeval Martinair DC-10-30F MP495 http://www.avioconsu[...] AvioConsult 2021-07-23
[22] 뉴스 Echte oorzaak vliegramp Faro in doofpot gestopt http://www.ad.nl/ad/[...] 2011-02-14
[23] 웹사이트 Vliegramp Faro door fout piloten https://nos.nl/l/218[...] 2019-12-21
[24] 웹사이트 Vliegramp Faro door fout piloten https://nos.nl/l/218[...] 2020-05-28
[25] 웹사이트 Uitgebreid interview met Harry Horlings https://nos.nl/l/218[...] 2019-12-21
[26] 뉴스 Aanklacht om ramp Faro http://www.telegraaf[...] 2012-12-08
[27] 뉴스 Slachtoffers Faro-ramp gaan strijd aan http://www.ad.nl/ad/[...] 2014-01-13
[28] 웹사이트 Rechtbank Den Haag: nieuw deskundigenonderzoek in de Faro-ramp https://www.usa-advo[...] 2021-07-23
[29] 웹사이트 Dutch State partly liable in 1992 Faro plane crash, court rules https://nltimes.nl/2[...] NL Times 2020-01-08
[30] 웹사이트 Aircraft accident Faro https://www.onderzoe[...] Dutch Safety Board 2021-07-23
[31] 웹사이트 'Toestel Faro-ramp vertrok na grote druk' https://www.telegraa[...] De Telegraaf 2021-07-23


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